Acesso inicial às vias aéreas

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INTRODUÇÃO: 
O acesso as vias aéreas tem prioridade sobre todos os outros aspectos da reanimação em 
quase todos os pacientes graves. Durante o exame primário a avaliação das vias aéreas e 
respiração devem ser completadas em no máximo 15 segundos. O socorrista deve atuar 
imediatamente caso a via aérea se encontre obstruída, haja risco de broncoaspiração ou 
comprometimento respiratório. 
As causas mais comuns de obstrução alta de vias aéreas na medicina pré-hospitalar são: queda da língua 
sobre a parede posterior da faringe e corpos estranhos. Os indivíduos inconscientes têm relaxamento da 
musculatura da hipofaringe que sustenta a língua. O socorrista pode atuar com eficácia mesmo totalmente 
desprovida de equipamentos, através de simples manobras manuais. 
♥ INDICAÇÕES DE ACESSO AS VIAS AÉREAS: 
 Permeabilizar; 
 Proteger contra broncoaspiração; 
 Ventilar 
 
♥ PROTOCOLO XABCDE DO TRAUMA: 
 
O XABCDE é um mnemônico que padroniza o atendimento inicial ao paciente politraumatizado e define 
prioridades na abordagem ao trauma, no sentido de padronizar o atendimento. Ou seja, é uma forma rápida e 
fácil de memorizar todos os passos que devem ser seguidos com o paciente em politrauma. 
 
Ele foi pensado para identificar lesões potencialmente fatais ao indivíduo, e é aplicável a todos as vítimas 
com quadro crítico, independentemente da idade. O protocolo tem como principal objetivo reduzir índices 
de mortalidade e morbidade em vítimas de qualquer tipo de trauma. 
 
 (X) – Exsanguinação: 
Contenção de hemorragia externa grave, a abordagem a esta, deve ser antes mesmo do manejo das vias aérea 
uma vez que, epidemiologicamente, apesar da obstrução de vias aéreas ser responsável pelos óbitos em um 
curto período de tempo, o que mais mata no trauma são as hemorragias graves. 
 
 (A) - Vias aéreas e proteção da coluna vertebral: 
 
No A, deve-se realizar a avaliação das vias aéreas. No atendimento pré-hospitalar, 66-85% das mortes evitáveis 
ocorrem por obstrução de vias aéreas. Para manutenção das vias aéreas utiliza-se das técnicas: “chin lift”; uso de 
aspirador de ponta rígida; “jaw thrust”; cânula orofaríngea (Guedel). 
 
Acesso Inicial as Vias Aéreas Acesso Inicial as Vias Aéreas 
 
 
No A também, realiza-se a proteção da coluna cervical. Em vítimas conscientes, a equipe de socorro deve se 
aproximar da vítima pela frente, para evitar que mova a cabeça para os lados durante o olhar, podendo causar 
lesões medulares. A imobilização deve ser de toda a coluna, não se limitando a coluna cervical. Para isso, uma 
prancha rígida deve ser utilizada. 
 
Considere uma lesão da coluna cervical em todo doente com traumatismos multissistêmicos! 
 
 (B) – Boa Ventilação e Respiração: 
 
No B, o socorrista deve analisar se a respiração está adequada. A frequência respiratória, inspeção dos 
movimentos torácicos, cianose, desvio de traqueia e observação da musculatura acessória são parâmetros 
analisados nessa fase. Para tal, é necessário expor o tórax do paciente, realizar inspeção, palpação, ausculta e 
percussão. Verificar se a respiração é eficaz e se o paciente está bem oxigenado. 
 
 (C) – Circulação com Controle de Hemorragias: 
No C, a circulação e a pesquisa por hemorragia são os principais parâmetros de análise. A maioria das 
hemorragias é estancada pela compressão direta do foco. A Hemorragia é a principal causa de morte no trauma. 
 
A diferença entre o “X” e o “C” é que o X se refere a hemorragias externas, grandes hemorragias. Já o “C” 
refere-se a hemorragias internas, onde deve-se investigar perdas de volume sanguíneo não visível, analisando 
os principais pontos de hemorragia interna no trauma (pelve, abdomem e membros inferiores), avaliando sinais 
clínicos de hemorragia como tempo de enchimento capilar lentificado, pele fria e pegajosa e comprometimento 
do nível e qualidade de consciência. 
 
 (D) – Disfunção Neurológica: 
No D, a análise do nível de consciência, tamanho e reatividade das pupilas, presença de hérnia cerebral, 
sinais de lateralização e o nível de lesão medular são medidas realizadas. Nessa fase, o objetivo principal é 
minimizar as chances de lesão secundária pela manutenção da perfusão adequada do tecido cerebral. 
Importante aplicar a escala de goma de Glasgow atualizada. 
 
 (E) – Exposição Total do Paciente: 
 
No E, a análise da extensão das lesões e o controle do ambiente com prevenção da hipotermia são as 
principais medidas realizadas. O socorrista deve analisar sinais de trauma, sangramento, manchas na pele etc. 
A parte do corpo que não está exposta pode esconder a lesão mais grave que acomete o paciente. 
 
♥ INDICAÇÃO DE SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO INVASIVO (VNI) E INVASIVO (VMI): 
A ventilação mecânica substitui total ou parcialmente a ventilação espontânea e está indicada na insuficiência 
respiratória aguda ou crônica agudizada. A ventilação mecânica propicia melhora das trocas gasosas e 
diminuição do trabalho respiratório, podendo ser utilizada de forma não-invasiva através de uma interface 
externa, geralmente uma máscara facial, e de forma invasiva através de um tubo endotraqueal ou cânula de 
traqueostomia. 
 
A ventilação não Invasiva utiliza uma pressão inspiratória para ventilar o paciente através de interface naso-
facial (IPAP e ou PSV) e uma pressão positiva expiratória para manter as vias aéreas e os alvéolos abertos para 
melhorar a oxigenação (EPAP e ou PEEP). No modo CPAP é administrado ao paciente através da interface naso-
facial somente uma pressão expiratória final contínua nas vias aéreas (CPAP) e a ventilação do paciente é feita 
de forma totalmente espontânea. 
AVALIAÇÃO CLÍNICA INICIAL: 
A avaliação inicial de um paciente com insuficiência respiratória tem enfoque nas vias aéreas (A) e na ventilação 
(B). 
♥ A - VIAS AÉREAS - Deve-se: 
 Verificar se paciente tem as vias aéreas pérvias: conversar com o paciente, procurar por sinais de 
obstrução (estridor, respiração ruidosa, cianose, corpo estranho); 
 Verificar se tem capacidade de proteger vias aéreas: escala de coma de Glasgow (feito do D) >9 é 
indicação para realização de intubação orotraqueal (IOT); 
 Se houver alterações, realizar manobras de liberação de vias aéreas: Chin-lift, Jaw-Thrust. Retirar corpos 
estranhos ou aspirar conteúdos que prejudiquem a perviedade das vias aéreas. 
Chin-lift, consiste na inclinação da cabeça com elevação do mento - é a manobra mais eficaz. O socorrista 
coloca uma de suas mãos na fronte da vítima e a utiliza para inclinar a cabeça para trás, os dedos da outra mão 
são colocados no mento da vítima e são 
utilizados para deslocar a mandíbula para cima e 
frente. Esta manobra não deve ser utilizada na 
suspeita de lesão cervical. 
 
 
 
Jaw-Thrust - manobra de elevação da mandíbula, o procedimento consiste na utilização das duas mãos do 
examinador, posicionando os dedos médios e indicadores no ângulo da mandíbula, projetando-a para frente, 
enquanto os polegares deprimem o lábio inferior, abrindo a boca e permitindo a pesquisa de corpos 
estranhos, próteses dentárias, sangramento, enfim, tudo que possa obstruir as vias aéreas superiores. Indicada 
no caso de suspeita de lesão cervical. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Posicionamento das mãos do 
socorrista no início do ângulo 
da mandíbula (bilateral) 
iniciando pelo dedo mínimo 
 
Posicionamento das mãos do socorrista 
no início do ângulo da mandíbula 
(bilateral) iniciando pelo dedo mínimo, 
seguido pelo dedo anular 
Posicionamento das mãos do socorrista no início 
do ângulo da mandíbula (bilateral), iniciando pelo 
dedo mínimo seguido o dedo anular, médio e o 
indicador. Com os polegares sobre o osso 
zigomático 
Tração da mandíbulano trauma 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Abertura da Boca – Somente em vítima inconsciente. Colocar o 
polegar nos incisivos superiores da vítima e o indicador nos 
inferiores. Fazer um movimento de abertura em tesoura com estes 
dois dedos. Nunca usar em pacientes agitados, devido ao risco de 
ser mordido. 
Posição Lateral da Cabeça - Impede a queda da língua e permite que vômito, sangue e secreções saiam pela 
boca sem obstruir as vias aéreas. Indicada quando o socorrista tem várias vítimas de uma vez. Ajoelhe-se 
próximo a vítima do mesmo lado para qual vai virá-la. Estenda o braço do paciente perpendicular ao corpo. 
Pegue a mão contralateral do paciente e coloque a palma de sua mão sob a dele pressionando levemente o 
rosto. Segure pela região posterior ao joelho com a outra mão e puxe para o seu lado. 
Tração da mandíbula no 
trauma, mantendo a 
coluna cervical alinhada 
Tração da mandíbula no trauma permite ao 
socorrista abrir as vias aéreas, com pouco ou 
nenhum movimento da cabeça e da coluna 
cervical e visualizar a cavidade 
 
 
♥ B – Breathing - Deve-se avaliar: 
 simetria, expansibilidade, uso de musculatura acessória, padrão respiratório, frequência respiratória. 
 Havendo alterações patológicas é essencial o suporte de O2, seja ventilação não invasiva (VNI), IOT, 
ventilação mecânica ou outros dispositivos mais simples, a depender da gravidade do quadro clínico. 
VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA (VNI): 
Quando começar / Recomendação: 
 Não havendo contraindicação, os pacientes com incapacidade de manter ventilação espontânea (Volume 
minuto > 4 lpm, PaCO2 < 50 mmHg e pH > 7,25) devem iniciar uso de VNI com dois níveis de pressão, com 
a pressão inspiratória suficiente para manter um processo de ventilação adequada, visando impedir a 
progressão para fadiga muscular e/ou parada respiratória. 
 
 Sugestão: Pode-se usar VNI em pacientes com rebaixamento de nível de consciência devido a hipercapnia 
em DPOC. A melhora da consciência deve ser evidente dentro de 1 a 2 horas após o início da VNI. 
 
 Recomendação: Os pacientes que deterioram ou não melhoram devem ser imediatamente intubados pelo 
risco de perda de proteção da Via Aérea Inferior e Parada Respiratória. 
 
 
 
 
 
 
♥ DISPOSTIVOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVOS: 
 
 Cateter nasal - Baixos fluxos, máximo 5 L/min  reservado para casos 
menos graves  cada L/min aumenta em 3 a 4% a Fração inspirada de 
oxigênio (FiO2)  a 5 L/min: FiO2 entre 36 a 41%. 
 
 Máscara simples - Fluxos entre 5 e 8 L/min  Apresentam um 
reservatório de 100 a 200 mL de O2  Permite obter uma FiO2 entre 
40 e 60%. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Máscara de Venturi - Oferece mistura de oxigênio com ar  Altos 
fluxos: 3 a 15 L/min  FiO2 precisa (24 a 50%), a depender da 
cor da válvula utilizada  Indicado para pacientes com DPOC ou 
insuficiência respiratória mista. 
 
 
 
 
 
 
 Máscara não reinalante - Altos fluxos de O2  FiO2 alto 60 a 100%  Bolsa inflável que armazena O2 a 
100% com válvula unidirecional  Indicado para hipoxemia grave. 
 
 
 Dispositivo bolsa-válvula-máscara / AMBU - Oxigênio em alto 
fluxo  Conectado a fonte de O2 a 100%  Além de fornecer 
oxigênio, proporciona ventilação  Indicado para pacientes com 
redução ou sem drive respiratório. 
 
 
 
 
 
 Ventilação não invasiva - Exerce pressão positiva nas vias aéreas através 
de máscara facial: Bi- -PAP, CPAP  Circuito único, o que compensa 
vazamentos  Indicado para pacientes com DPOC exacerbado, 
insuficiência cardíaca congestiva, IR hipoxêmica. 
Contra-indicações: agitação psicomotora intensa, alterações do nível de 
consciência, arritmias graves, instabilidade hemodinâmica, choque, 
incapacidade de proteção das vias aéreas, baixa eficiência da tosse, hemorragia 
digestiva alta, grande quantidade de secreção, lesões faciais que impossibilitem 
uso da máscara. 
 
 
 Cânulas Orofaríngeas - de plástico ou borracha, sua função é evitar a 
queda da língua sobre a parede posterior da faringe e permitir a aspiração. A “Guedel” é a mais 
empregada. Só deve ser utilizada em pacientes inconscientes e com ausência de reflexo de proteção 
da via aérea. A cânula deve ser adequada as dimensões da vítima, comparando a distância entre a 
comissura labial e o ângulo da mandíbula. Deve ser introduzida com o lado côncavo para cima e efetuada 
rotação de 180º quando a extremidade distal atingir o palato mole. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Cânula Nasofaríngea - Consiste em um tubo macio com 15 cm de comprimento de borracha ou plástico. 
Está indicado em pacientes com trismo. O tamanho ideal deve ir do ângulo da mandíbula a narina. É 
introduzido pela narina, após ser lubrificado com geléia anestésica. Está contra-indicado em pacientes 
com trauma facial ou crânio. 
 
 
 
 
 
 
 
 Aspiração das vias aéreas - Tem como finalidade a remoção de sangue, vômito e de outros materiais. 
O vácuo pode ser criado com gás comprimido (O2 ou ar), elétrico ou manualmente e os dispositivos 
utilizados podem ser rígidos ou flexíveis. Os rígidos são mais úteis para 
aspiração de matéria particulada sendo os melhores para urgências. 
Os flexíveis são os cateteres de aspiração. 
 
 
 
 
 
 Comitube - Permite o acesso as vias aéreas e a ventilação sem a necessidade de intubação. O 
Combitubo representa um aperfeiçoamento do antigo obturador de esôfago porém agora em desuso 
pelo uso mais frequente da LMA. O Combitubo possui duas luzes e dois balonetes. A primeira luz 
funciona como um obturador de esôfago terminado em orifícios laterais acima de um balonete situado 
no terço superior do Combitubo. Os orifícios laterais permitem que o paciente seja ventilado quando o 
tubo está introduzido no esôfago. O balonete superior se destina a evitar o escapamento de ar pela 
orofaringe quando o tubo é posicionado no esôfago. A segunda luz funciona como um conduto de ar 
para os pulmões caso o tubo seja introduzido na traquéia, termina na extremidade distal do Combitubo. 
O balonete inferior pode ser utilizado para vedar o esôfago ou a traquéia dependo da posição obtida 
pelo tubo. 
 
 
 
 
 
Indicações: 
 Manutenção das vias aéreas e ventilação de pacientes arreativos e com respiração deficiente. 
Vantagens: 
 equipamento permite que profissionais de saúde não médicos ventilem o paciente através de bolsa com 
eficácia utilizando apenas uma das mãos; 
 Protege a via aérea do paciente da broncoaspiração maciça; 
 Segurança e facilidade da introdução do aparelho que é efetuada por técnica cega sem necessidade de 
laringoscopia; 
 Ausência de manipulação da coluna cervical; 
 Permite a ventilação não importando se o tubo é introduzido no esôfago ou na traquéia. 
Desvantagens: 
 Só pode ser utlizado em pacientes completamente arreativos. 
 
Técnica: 
 Efetuar tração da mandíbula para frente mantendo a cabeça e pescoço do paciente estabilizado em posição 
neutra; 
 Introduzir o tubo às cegas até a marcação; 
 Insuflar os dois balonetes com o volume de ar determinados nas instruções do fabricante; 
 Ventilar primeiro através da luz esofageana, pois o tubo geralmente se direciona para o esôfago; 
 Verificar se ocorre expansão torácica durante a ventilação com ausência de ruídos gástricos. Caso haja 
expansão torácica continuar ventilando o paciente por esta luz; 
 Tentar a ventilação pela luz traqueal caso haja ausência de expansão torácica e presença de ruídos abdominais 
com a ventilação pela luz esofageana. 
 
 Máscara Laríngea - A Máscara Laríngea (ML) é um dispositivo supraglótico das vias aéreas 
dispensando o uso de laringoscópio. Corretamente posicionada, a face convexa posterior da ML estará 
em contato com a parede da faringe e a anterior sobreposta às estruturas supraglóticas (laringe), de 
forma a permitir a ventilação. Sua ponta se aloja sobre o esfíncter esofagianosuperior. 
 
 
 
 
 
 
Indicações: 
 PCR; 
 Apnéia e Insuficiência respiratória; 
 Depressão do sensório com perda da capacidade de proteger a via aérea; 
 Indicação de ventilação sob pressão positiva por poucas horas (cirurgias eletivas); 
 No Suporte Básico da Vida (BLS) em adultos, a ML é recomendada como uma alternativa ao sistema 
bolsa-válvula-máscara facial e é considerada a primeira escolha para assegurar via aérea para 
reanimadores que não estão treinados para intubação traqueal; 
 No Suporte Avançado da Vida em adultos (ACLS), a ML é recomendada como um dispositivo Classe IIb, 
definida como intervenção aceitável e possivelmente útil, sendo uma indicação nos casos de intubação 
traqueal difícil; 
 No Suporte Avançado da Vida em Pediatria (PALS), a ML é classificada como um dispositivo de classe 
indeterminada, definido como “intervenção pode ser recomendada, mas trabalhos precisam ser feitos 
para ter uma classe definitiva”. Portanto, na parada cardio-respiratória e na Reanimação Neonatal, a ML 
é uma alternativa importante na situação “não intubo, não ventilo”; 
 Via aérea difícil. 
Escolha o tamanho correto da ML para o paciente: 
 N.º 3 - crianças / adolescentes de 30 a 50 Kg; 
 N.º 4 - adultos de 50 a 70 Kg (geralmente mulheres / homens menor porte); 
 N.º 5 - adultos de 70 a 100 Kg (geralmente homens / idosos – ausência de dentes). 
Técnica de inserção da ML: 
 Posicione o paciente como para uma intubação traqueal (pequeno coxim sob a cabeça); 
 Com a mão esquerda segure a cabeça estendendo o pescoço e segure a ML como uma caneta com a 
mão direita mantendo o dedo indicador na junção do manguito e o tubo. Observe uma linha preta ao 
longo do tubo no lado posterior (convexo) da ML que aponta sempre em direção ao nariz do paciente; 
 Mantenha a cabeça com uma mão, enquanto que com a outra, inicie a passagem da ML, com sua abertura 
dirigida para frente e o dorso aplanado contra os dentes incisivos do paciente. A ML deve ser introduzida 
com a ponta pressionando o pálato duro, de forma que, sua progressão para a hipofaringe, se faça 
deslizando contra o palato duro. Antes de prosseguir verifique se a ponta da máscara não está dobrada; 
 Nesta fase, a ML deverá estar quase paralela em relação ao paciente. Com o dedo indicador ainda mantendo 
pressão contra o palato, empurre a ML para baixo, de preferência em um único movimento rápido e 
confiante o mais profundamente possível na hipofaringe. 
 Em seguida, com a ML em posição (use a mão livre para segurar o tubo), simultaneamente, retire o dedo 
indicador de dentro da cavidade oral do paciente e, ao mesmo tempo, introduza ainda mais a ML, até que 
se sinta uma resistência elástica. Neste ponto, a ML deverá estar corretamente posicionada, com seu extremo 
pressionando o esfíncter esofágico superior; 
 O manguito deve ser inflado com o volume recomendado para cada tamanho: 
N.º 3 - 20 ml; N.º 4 - 30 ml; N.º 5 - 40 ml; 
 Durante este enchimento, é normal se observar um retrocesso de 1 a 1,5 cm do tubo devido ao 
acomodamento do coxim sobre as estruturas supra-glóticas. Este é um dos sinais que a ML está 
adequadamente posicionada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
♥ REVISANDO... 
 
 
 
 
VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA OU DEFINITIVA: 
♥ INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL VERSUS NASOTRAQUEAL: 
A Intubação Orotraqueal (IOT) é o método usual de intubação. A via nasal está indicada quando o acesso à 
via oral é difícil ou impossível. As contraindicações à Intubação Nasotraqueal são apneia, coagulopatia, 
patologia intranasal severa, fraturas de face e de base de crânio e perda de fluido cerebroespinal. O determinante 
mais importante na escolha entre Intubação Orotraqueal ou Nasotraqueal é a experiência do médico. 
 
♥ INTUBAÇÃO NO PACIENTE ACORDADO: 
As indicações de intubação realizada no paciente consciente com sedação e anestésicos locais incluem 
história ou suspeita de intubação difícil, risco severo de aspiração ou instabilidade hemodinâmica. As razões 
devem ser explanadas ao paciente e devidamente documentadas. Analgésicos opioides são utilizados para 
facilitar a intubação nesses casos, uma vez que proporciona sedação suave, analgesia e redução de tosse e 
broncoespasmo. O uso de agentes anestésicos locais auxilia na diminuição dos reflexos da via aérea. 
 
♥ INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL: 
Indicações – 
 Incapacidade de manter as vias aéreas patentes; 
 Incapacidade de proteger a via aérea contra a aspiração; 
 Incapacidade de ventilar; 
 Incapacidade de oxigenar; 
 Antecipação de uma deterioração clínica iminente. 
 
: O tempo da manobra não deve ultrapassar 15 a 30 segundos. 
 
VANTAGENS: COMPLICAÇÕES IMEDIATAS POSSÍVEIS: 
Controle definitivo da via aérea Perda da habilidade se não for praticada 
Reduzir a incidência de aspiração pulmonar Colocação errada do tubo no esôfago com má ventilação e ine e 
e indução de vômito. 
Não causa distensão gástrica durante a ventilação Vômitos 
Possibilitar a ventilação sob pressão positiva Aumento da pressão intracraniana, hipoxemia e arritmias e d 
durante o procedimento 
Permite a toalete brônquica 
Administração de medicamentos 
 
Intubação Traqueal Eletiva - 
 Caracterizada quando não há sinais iminentes de falência nos mecanismos de proteção das vias 
aéreas, de ventilação e/ou oxigenação, podendo ser escolhido o melhor método para intubação traqueal 
de acordo cada paciente. Usar a laringoscopia direta com intubação orotraqueal como método de escolha. 
 Preparar o paciente adequadamente para intubação traqueal, por meio de pré-oxigenação, monitorização 
e posicionamento adequado durante o procedimento, visando uma laringoscopia ótima. 
 Utilizar preferencialmente o laringoscópio de lâmina curva de número apropriado. O laringoscópio de 
lâmina reta pode ser usado para exposição da laringe em intubações difíceis. 
 
Intubação Traqueal de Emergência - 
 Utilizar a técnica de intubação com sequência rápida para reduzir o risco de aspiração de conteúdo 
gástrico. Nessa técnica, posicionar o tubo orotraqueal no menor tempo possível, após a perda da 
consciência. 
 Utilizar agentes hipnóticos (propofol, etomidato, cetamina ou tiopental), opióides (fentanil, alfentanil ou 
remifentanil) e bloqueadores neuromusculares (rocurônio ou succinilcolina). 
Sequência rápida - Em situações de urgência, a IOT é procedida de acordo com a sequência rápida, já que 
oferece maior proteção, maior taxa de sucesso e menores complicações. Para isso se aplica a técnica dos 7 P’s: 
1º) PREPARAÇÃO – Deve-se conversar com o paciente e explicar o procedimento que será realizado, bem como 
captar os recursos humanos e estruturais que serão necessários. Deve-se iniciar separando o material que será 
necessário: 
 Ambu / máscara não reinalante + fonte de O2; 
 Laringoscópio com lâmina curva 3 ou 4 (checar luz e pilha); 
 Tubo orotraqueal do 6,5 ao 8,5 (para adultos 7,5 ou 8,0); 
 Carrinho de parada a postos; 
 Medicações: fentanil, etomidato, succinilcolina (mais utilizados); 
 Seringa; 
 Aspirador de ponta rígida; 
 EPI’s: óculos, máscara, luvas. 
 
Seleção do tubo - Os tubos endotraqueais estão disponíveis em diâmetros internos de 2,5 a 9,0 mm (variáveis 
a cada 0,5 mm). A escolha de um tubo com o tamanho apropriado é de grande importância. O emprego de um 
tubo muito fino aumenta o trabalho de respiração e pode levar a insuficiência respiratória, além de dificultar a 
toalete brônquica, já um tubo muito calibroso pode causar dano a laringe. Em geral quanto maior o paciente 
maior o tubo a ser utilizado. 
Diâmetro de tubos endotraqueais (adultos): 
 Homens – 7,5 a 9,5; 
 Mulheres – 7,0 a 8,5 
Faz parte também da preparação, a gradação da dificuldade da via aérea. Para isso pode ser utilizado o 
mnemônico: LEMON. 
L = Look Externally (olhe externamente): procure por características que levem a dificuldades na intubação ou 
na ventilação.E = Evaluate (examine as distâncias com a regra do 3-3-2): para alinhar os eixos da faringe, da laringe e da boca 
para uma intubação simples, as seguintes relações devem ser observadas: distância entre os dentes incisivos 
deve ser de pelo menos 3 dedos; distância entre o osso hioide e o mento deve ser de pelo menos 3 dedos; 
distância entre a proeminência tireoidea e o assoalho da boca deve ser de pelo menos 2 dedos. 
M = Mallampati: a hipofaringe deve ser visualizada de forma adequada. Um método tradicional é o uso da 
Classificação de Mallampati. Quando possível, solicita-se ao doente que se sente, abra totalmente a boca e 
realize a protrusão máxima da língua. O examinador irá avaliar o grau de visualização da hipofaringe com o 
auxílio de uma lanterna. Nos doentes em decúbito dorsal, o escore de Mallampati pode ser estimado ao solicitar 
que o doente abra a boca completamente e faça a protrusão da língua. A luz do laringoscópio é direcionada de 
cima para a hipofaringe. 
O = Obstruction (obstrução): qualquer condição que leve à obstrução da via aérea tornará a laringoscopia e 
ventilação difíceis. Essas situações incluem epiglotite, abscesso peritonsilar e trauma. 
N = Neck Mobility (Mobilidade Cervical - No peito encoste o queixo): a mobilidade do pescoço é importante 
para o sucesso da intubação. Ela é avaliada ao solicitar ao doente para flexionar o queixo no peito e, em seguida, 
estender como se fosse olhar para o teto. Os doentes com colar cervical, obviamente, não podem movimentar 
o pescoço e são, portanto, mais difíceis de intubar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2º) PRÉ-OXIGENAÇÃO - Oferecer oxigênio 100% por 3 a 5 minutos com máscara não reinalante ou ambu. 
Isso é importante para obter tempo de segurança para realizar a laringoscopia, já que com a pré-oxigenação o 
paciente pode ficar de 2 a 10 minutos em apneia, sem nenhum prejuízo. 
3º) PRÉ-TRATAMENTO - Tem o objetivo de reduzir os efeitos deletérios da laringoscopia, gerados por 
resposta adrenérgica do organismo: taquicardia, taquiarritmias, estresse do SNC, broncoespasmo. A principal 
droga utilizada é o fentanil, mas a lidocaína também pode ser aplicada. 
4º) PARALISIA COM INDUÇÃO - Primeiro se faz a indução, ou seja, a sedação (rebaixamento do nível de 
consciência) com etomidato, quetamina, propofol ou midazolam. Depois se efetua a paralisia por meio de 
bloqueador neuromuscular (succinilcolina ou rocurônio). O etomidato é o mais utilizado como indutor, 
principalmente porque pode ser utilizado em pacientes instáveis. A quetamina gera dois efeitos, promove 
 
vasodilatação (culminando em hipotensão), mas por outro lado estimula as suprarrenais a liberarem as 
catecolaminas (vasopressores), podendo levar à insuficiência da suprarrenal. O propofol leva a uma franca 
hipotensão, mas é a droga mais indicada para grávidas que precisam ser intubadas. O midazolam, por sua 
vez, além de promover vasodilatação, é cardiodepressor, sendo, portanto, prescrito para pacientes instáveis. 
5º) POSICIONAMENTO - Colocar o paciente na posição do “cheirador”: anteriorização do pescoço e extensão 
da cabeça com o auxílio do coxim occipital, afim de alinhar a boca, a laringe e a faringe. 
 
 
6º) PASSAGEM DO TUBO COM CONFIRMAÇÃO – Após o posicionamento adequado do paciente, o 
laringoscópio é mantido na mão esquerda e os dedos da mão direita são utilizados para abrir a boca 
gentilmente. Procede-se então à IOT através de laringoscópio comum. A sua lâmina deve ser introduzida ao 
longo do canto direito da boca para evitar o movimento de basculação e quebrar o dente do paciente e também 
para permitir que o rebordo da lâmina mantenha a língua à esquerda. Ao utilizar a lâmina de Macintosh (curva), 
deve-se inseri-la na valécula epiglótica, o espaço entre a base da língua e a superfície faríngea da epiglote. Ao 
pressionar o ligamento hioepiglótico, a epiglote eleva-se para expor a laringe. Caso seja utilizada a lâmina de 
Miller (reta), esta é passada para incluir a epiglote e sua ponta alcança a superfície laríngea da epiglote. A 
direção da força realizada é ao longo do eixo da manivela do laringoscópio, para puxá-lo para frente e para 
cima. 
Durante a passagem do tubo endotraqueal, este deve ser segurado com a mão direita do operador e inserido 
pelo canto direito da boca. A ponta do tubo é colocada logo abaixo das pregas vocais. O tubo inserido muito 
distante delas poderá causar intubação endobronquial, e se estiver muito próximo apresentará maior risco 
de extubação acidental. Passado o tubo orotraqueal, deve-se inseri-lo até esconder o balonete abaixo das 
cordas vocais, outra medida utilizada é a de 22 cm na altura dos incisivos. Por fim, infla-se o balonete e 
confirma-se o posicionamento do tubo. 
: Em caso de trauma outro socorrista posicionado abaixo da linha dos ombros da vítima mantém o 
alinhamento da cabeça. 
 
 
 
Em pacientes inconscientes, a oclusão do esôfago pela compressão da cartilagem cricoide (Manobra de 
Sellick), realizada pelo polegar e pelo indicador, é útil para evitar a aspiração. A gradação de Cormack Lehane 
mensura o quanto da laringe pode ser visualizado, por meio de 4 classes. Nas classes III e IV, é bem provável 
que o tubo seja inserido no esôfago. 
 
 
 
 
 
 
 
Verificação da posição do tubo - Deve ser efetuada com ausculta torácica (4 pontos) e do epigástrio (1 
ponto) durante ventilação, observando a expansibilidade torácica bilateral e simétrica e condensação de vapor 
no tubo. Também pode ser realizada a radiografia do tórax e a capnografia, sendo que a ausência de CO2 na 
capnografia indica que o tubo está posicionado no esôfago, exceto nos pacientes em PCR. 
A capnografia quantitativa (pressão parcial do dióxido de carbono exalado, PETCO2) com forma de onda é 
recomendada para a confirmação e a monitoração do posicionamento do tubo endotraqueal e a qualidade da 
RCP. Como o sangue deve circular pelos pulmões para que o CO2 seja exalado e medido, a capnografia também 
serve de monitor fisiológico da eficácia das compressões torácicas e para detectar o Retorno da Circulação 
Espontânea (RCE). Compressões torácicas ineficazes (devido ao paciente ou ao desempenho do socorrista) 
estão associadas a um baixo PETCO2. Débito cardíaco insuficiente ou nova PCR no paciente com RCE 
também causam redução no PETCO2. Por outro lado, o RCE pode causar um aumento abrupto no PETCO2. 
Caso não se obtenha sucesso após duas tentativas de intubação endotraqueal com laringoscópio comum, 
não se deve insistir com a manobra, uma vez que as tentativas aumentam o risco de edema e lesão de via aérea 
e de cansaço do operador – o que dificulta muito a obtenção por outro método. Neste momento, é 
 
recomendável solicitar auxílio de pessoa habilitada (anestesiologista ou internista). Pode-se considerar então o 
uso de laringoscópio articulado (Throughview) ou uma guia metálica maleável no interior do tubo para 
alcançar a glote - deve-se dobrar a mesma em formato de S. 
A manipulação da laringe através de pressão para trás, para cima e para o lado direito pode auxiliar na 
visualização das pregas vocais. Quando, apesar dos esforços, a visualização direta não for possível, a 
intubação deve ser feita às cegas. Dessa forma, pode-se utilizar um Guia Introdutor de Intubação – Gum elastic 
bougie ou GEB. Trata-se de um fio guia que é introduzido às cegas além da epiglote, com o laringoscópio locado. 
Ao atingir a posição traqueal, introduz-se o tubo endotraqueal e o GEB é removido. É fundamental confirmar 
sua posição. Outras técnicas que não requerem visualização direta incluem a Fibrobroncoscopia e a Intubação 
Retrógrada. 
A fibrobroncoscopia pode ser realizada no paciente acordado ou anestesiado, via oral ou nasal, e não requer 
uso de laringoscópio. Caso o tubo endotraqueal não possa ser posicionado e a situação ventilatória do doente 
esteja em perigo, deve-se tentar utilizar a ventilação com Máscara Laríngea ou outrodispositivo extraglótico. 
Cabe ressaltar que este dispositivo não se trata de uma via aérea definitiva e, portanto, é necessário manter o 
planejamento da obtenção de forma definitiva. 
 
7º) PÓS- INTUBAÇÃO - Após a garantia de obtenção da via aérea, deve-se, se necessário, utilizar relaxante 
muscular para melhor aceitação do respirador e analgésicos para aliviar a dor. Fixar o tubo da máscara laríngea 
(ML) - um protetor anti-mordedura feito com um pequeno rolo de gaze deve ser colocado entre os dentes e 
lateralmente à ML, de forma a evitar que o paciente morda o tubo da ML, o que poderia causar obstrução 
respiratória, ajustar a ventilação mecânica, encaminhar para a UTI e planejar as drogas de manutenção. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
♥ REVISANDO...