Doenças da vesícula biliar e dos ductos biliares

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Doenças da vesícula biliar e dos ductos biliares
Conteúdo
Anatomia	1
Formação da bile	1
Colelitíase- doença calculosa biliar	1
Colecistite aguda calculosa	2
Colecistite aguda acalculosa	3
Coledocolitíase	4
Colangite aguda	5
Anatomia 
A árvore biliar composta pela vesícula biliar; ducto cístico; ducto hepático comum e ducto colédoco (ducto biliar comum). 
A vesícula biliar é um órgão que armazena a bile, cerca de 30 a 50 ml; sendo que a vesícula pode ser dividida em 4 porções (fundo, corpo, infundíbulo e colo).
Ducto hepático comum é responsável por drenar a bile produzida no fígado. 
A última porção do ducto colédoco se une ao ducto pancreático formando a ampola de Valter, que desemboca na papila maior do duodeno, que tem sua abertura controlada pelo esfíncter de Oddi.
Formação da bile 
Bile é uma mistura aquosa isotônica formada por eletrólitos, proteínas, sais biliares, colesterol, fosfolipídios e bilirrubina. Formada nos hepatocitos. 
Secreção estimulada pela secretina, colecistocinina (CCK) e gastrina. 
Formado cerca de 500 a 800 ml/dia.
A colecistocinina é liberada pela mucosa intestinal após as refeições. Estimula a concentração da vesícula e relaxa o esfíncter de Oddi para que a bile vá para o duodeno e assim, as gorduras sejam emulsificadas.
No jejum, o esfíncter de Oddi esta fechado, a bile reflui e fica armazena na vesícula biliar. Na alimentação, o esfíncter abre e há contração da vesícula biliar liberando a bile. 
Colelitíase- doença calculosa biliar
· Pedras na vesícula= colelitiase;
· Pedra no canal da bile= coledocolitiase;
Os cálculos são classificados de acordo com seus aspectos macroscópicos e composições química:
01. Cálculos de colesterol (amarelos)
75% dos casos. Únicos ou múltiplos, medem em geram 1 mm ate 4 cm. 
Composição maior é o colesterol (70%) tendo quantidades variáveis de sais de cálcio; sais biliares; proteínas e fosfolipídeos que se solidificam. 
Em condições normais o colesterol é solubilizado na bile. Assim, o excesso de colesterol ou por ter menos solubilizantes (como sais biliares) podem ser causas principais da formação de cálculos. 
02. Cálculos de cálcio e bilirrubina (pigmentados) 
Constituídos principalmente por sais de cálcio e bilirrubina. Podem ser cálculos pretos ou castanhos. 
Causas: cirrose (fígado não conjuga bilirrubina); anemia hemolítica (forma mais bilirrubina). 
Fatores de risco 
· Predisposição genética; 
· Dismotilidade vesicular;
· Fatores ambientais (alimentação); 
· Dieta. 
· Estrogênio e progesterona (predomínio em mulheres de 15 a 40 anos)
· Idade; (prevalência aumenta com a idade);
· Obesidade; (hipersecreção de colesterol bile hipersaturada).
· Ressecção ileal e doença de Crohn;
· Anemia hemolítica;
· Cirrose;
· Infecções. 
Manifestações clínicas 
Assintomáticos. Pode se tornar sintomático caso cálculo tente sair da vesícula. 
Cólica biliar: dor em epigástrio e hipocôndrio direito; irradiação para a escápula e para o ombro. Associada a náuseas e vômitos intensos. 
Dor auto limitada (dura cerca de 4 a 6 horas). Cálculo ou é eliminado ou volta para a vesícula. 
O início da dor geralmente ocorre após refeição com alimentos gordurosos ou após uma farta refeição que se segue a um jejum prolongado.
Diagnostico 
Exame padrão ouro: ultrassonografia abdominal. Sombras acústicas. 
Exames complementares para a identificação dos cálculos:
· Radiografia simples: cálculos vesiculares radiopacos;
· Ultrassonografia: permite a visualização dos sistemas biliares intra e extra-hepático, revelando se há dilatação dos ductos por cálculos ou não.
· Tomografia computadorizada;
· Colangiorressonância: permite visualização anatômica da árvore biliar, sendo capaz de detectar pequenos cálculos. 
Complicações:
· Colecistite aguda;
· Coledocolitiase;
· Pancreatite aguda;
· Colangite aguda;
· Vesícula em porcelana (calcificação da parede da vesícula);
· Íleo biliar; 
· Síndrome de Bouveret. 
Tratamento 
Para analgesia da “cólica biliar” o uso de AINEs é o mais aceito, porém quando a dor for intensa ou refratária aos AINEs, pode ser utilizado opiódes.
Cirurgia: colecistectomia videolaparoscópica 
Colecistectomia não é feito em pacientes assintomáticos. Porque nem todos terão sintomas futuros. 
Pode ser usado Ursodesoxicólico, que é um medicamento, para dissolver pequenos cálculos, evitando assim a cirurgia, porém a terapia de dissolução é ineficaz para cálculos pigmentados e muito ruim para cálculos maiores de 5 mm.
Colecistite aguda calculosa
Definição 
Inflamação da vesícula biliar pelo calculo impactado no infundíbulo. 
Epidemiologia 
Mulheres mais acometidas do que homens quando considerados os pacientes com ate 50 anos. 
Fisiopatologia 
A colecistite aguda se inicia com uma implantação de um cálculo no ducto cístico, que leva a um aumento da pressão intraluminal da vesícula, ocasionando uma obstrução venosa e linfática, edema, isquemia, ulceração da parede vesicular, que permite a infecção bacteriana secundária.
Caso o cálculo ultrapasse o ducto cístico ou retorne para a vesícula, a cadeia de eventos se interrompe, e não ocorre colecistite aguda.
A bile em vesículas normais é estéril, porém as bactérias são um achado comum quando os cálculos estão presentes, o que permite a infecção bacteriana da colecistite.
A E. coli é a bactéria mais frequentemente isolada em culturas de bile com cálculos, sendo seguida por Klebsiella, Enterococcus faecalis, Proteus e Clostridium. Ou seja, bastonetes gram-negativos, enterococo e anaeróbios.
Manifestações clínicas 
Dor > 6 horas. Dor mais localizada no HD
Além disso, anorexia, náuseas e vômitos são muito frequentes, mas o vomito em si raramente é grave.
Febre pode estar presente em baixa a moderada intensidade.
Exame físico 
Região subcostal direita está hipersensível a palpação, com defesa muscular e contratura involuntária do local, além de revelar sinal de Murphy.
Diagnostico 
Clínico + ultrassonografia 
Ultrassonografia 
· Demonstração de cálculos no colo da vesícula;
· Líquido perivesicular;
· Aumento da interface entre o fígado e a vesícula;
· Sinal de Murphy ultrassonográfico → Quando o transdutor está sobre a vesícula
· Aumento significativo do diâmetro transverso do fundo da vesícula
· Presença de inflamação = espessamento da parede biliar. 
Padrão ouro= cintigrafia biliar. 
O exame é feito com tecnécio 99 que é excretado na bile. Se houver enchimento da vesícula, o diagnóstico de colecistite aguda torna-se bastante improvável, mas se houver enchimento dos ductos biliares, mas não da vesícula, passa a haver um poderoso apoio a favor do diagnóstico
Exames laboratoriais: aumento discreto de bilirrubina; aumento discreto de FA e AST; aumento da amilase sérica. 
Diagnostico diferencial 
· Apendicite aguda; 
· Ulcera péptica perfurada
Tratamento 
Hidratação; analgesia; antibioticoterapia (ceftriaxona + metronidazol) 
01. Internação hospitalar;
02. Hidratação venosa;
03. Analgesia;
04. Dieta zero;
05. Antibioticoterapia. 
Tratamento definitivo: Cirurgia de colecistectomia videolaparoscópia 
Complicações 
· Perfurações e fistulas 
· Íleo biliar (É quando ocorre uma obstrução do delgado por um cálculo biliar volumoso (mais de 2,5 cm) que foi parar no intestino através de uma fístula.)
· Síndrome álgica pós- colecistectomia 
Colecistite aguda acalculosa
Definição 
A colecistite alitiásica (acalculosa) é infrequente, sendo responsável por 5 a 10% dos casos de colecistite aguda.
Epidemiologia 
 É mais comum em homens, ocorrendo principalmente em pacientes que precisam de cuidados intensivos, como politraumatizados graves, queimados ou pós- operatório de grande porte.
Fisiopatologia 
A estase biliar seja decorrente da falta de estímulo para contração da vesícula determinada pelo jejum prolongado e pela resposta inflamatória leve que concentra a bile, formando a lama biliar.
Essa lama acaba ocasionando a liberação dos mediadores inflamatórios ao lesar a mucosa da vesícula. O processo inflamatório localizado leva à congestão da parede, colonização bacteriana e necrose.
Manifestações clínicas
Febre e leucocitose empaciente grave pode ser sinais de colecistite alitiásica na UTI.
Diagnostico 
É semelhante a do tipo calculoso, porém os resultados são mais difíceis de interpretar pelas comorbidades presentes, o que faz com que a cintilografia caia para 88% de sensibilidade.
Tratamento 
É cirúrgico, através da colecistectomia em caráter emergencial. Além disso, a antibioticoterapia de amplo espectro também é indicada.
Coledocolitíase
Definição 
Calculo impactado no colédoco. Proveniente da vesícula ou pode ter sido gerado no próprio colédoco. 
Manifestações clínicas 
· Pode ser assintomáticos. 
· Cólica biliar 
· Icterícia. 
Metabolismo da bilirrubina
Degradação das hemácias -> hemoglobina é separada -> globina + grupamento M -> globina é reutilizado na síntese de proteína -> grupo M vai liberar ferro e o que sobre é a protoporfirina
Protoporfirina -> biliverdina-> bilirrubina 
Bilirrubina se liga a albumina. Hepatocitos por meio da conjugação transforma a bilirrubina indireta em direta (solúvel em meio aquoso). 
Essa bilirrubina direta participa da composição da bile. 
Bilirrubina + bactérias = urobilinogenio e estercobilina. 
Se tem calculo no colédoco, a bilirrubina não vai conseguir ser liberada no duodeno. Bilirrubina cai, então, na circulação sanguínea 
Síndrome colestática 
· Icterícia; 
· Prurido; (acumulo de sais biliares)
· Acolia fecal; (fezes brancas) 
· Colúria. (urina escura)
Diagnostico 
Diagnostico é clinico. 
Exames laboratoriais:
· Hiperbilirrubinemia; 
· Fosfatase alcalina elevada acima de 150 U/L 
· Alterações moderadas de aminotransferases acima de 100 U/L
Colangioressonância = padrão ouro 
A ultrassonografia transabdominal é o exame principal para investigação para encontrar uma colelitíase que pode levar a coledocolitíase, mas não confirma o diagnóstico, apenas serve para dividir os pacientes em quatro grupos de risco de ter coledocolitíase associada a colelitíase.
01. Muito baixo risco:
Se o paciente apresentar dor biliar recorrente, deve ser realizada a colecistectomia laparoscópica.
02. Baixo risco: 
Pode ser feita uma colecistectomia laparoscópica com colangiografia transoperatória durante o procedimento ou ultrassonografia intraoperatória para localizar os cálculos no colédoco.
03. Médio risco:
Deve ser solicitado um exame de colangiorressonância, que permite saber quem precisa ou não da colangiografia invasiva pré-operatória.
04. Alto risco:
São os pacientes que já tem o diagnóstico clínico, sendo feito o exame de padrão ouro colangiografia retrógrada endoscópica, que pode ser diagnóstico e terapêutico.
Tratamento 
A coledocolitíase deve ser sempre tratada, mesmo se for assintomática, pois tem grande risco de complicações potencialmente graves.
CPRE (desobstrução da via biliar)
Via endoscópica pela Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica, procedimento chamado de papilotomía endoscópica. 
Colangite aguda
Definição 
É a infecção bacteriana do trato biliar, estando quase sempre associada a uma síndrome obstrutiva.
Causada por bactérias do duodeno. 
Colangite mais comum na coledocolitiase.
Epidemiologia 
A maior incidência ocorre entre os 55 a 70 anos, que reflete a incidência das doenças associadas e a maior propensão a bacterbilina que ocorre naturalmente com a idade.
Etiologia e patogênese 
 Para ocorrer a colangite é necessário:
01. Presença de bactérias no trato biliar; 
02. Obstrução biliar parcial ou completa. 
Bactérias vêm do intestino, passando pelo sistema porta e alcançam o trato biliar passando pelo fígado.
A colangite clínica ocorre quando as bactérias, liberadas do trato biliar, ganham a circulação sistêmica junto com bile.
Sendo os organismos mais frequentes a E. coli; Klebsiella; Enterococcus faecalis.
Manifestações clínicas 
Tríade de charcot:
· Febre;
· Dor abdominal em HD;
· Icterícia;
+ 
· Confusão mental;
· Hipotensão.
(pêntade de Reynolds)
Diagnostico 
Exames laboratoriais:
· Leucocitose com desvio; 
· Hiperbilirrubinemia; 
· Aumento da fosfatase alcalina, GGT, AST e ALT
Tratamento 
Os princípios da terapia da colangite são:
1. Controlar o processo séptico (antibioticoterapia);
2. Corrigir a condição subjacente que levou ao quadro (desobstrução da árvore biliar).
Todos os pacientes que tiverem sintomas de colangite aguda devem receber antibioticoterapia. 
Monoterapia com droga de amplo espectro, como Beta Lactâmicos + inibidores de betalactamase OU associação de cefalosporina de terceira geração ou quinolona com metronidazol.
A desobstrução da árvore biliar deve ser feita apenas depois que a infecção tenha sido completamente controlada.
Caso a colangite seja por uma coledocolitíase, o método para descompressão do trato biliar pode ser a papilotomia endoscópica (CPRE).
Em caso de obstrução das vias biliares proximais, pode ser feito uma drenagem biliar trans-hepática percutânea (CTP).