AIDS - diag., trat., PrEP, PEP, dçs assoc. e muito mais

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Fernanda F. Ferreira - TXI
AIDS
HIV:
· Retrovírus: RNA fita simples, mas tem enzimas replicativas e tem envelope lipoproteico, com a mesma composição da membr. Cel., o que facilita a invasão no organismo quando ele é apresentado ao linfócito TCD4, maestro da resposta imune que organiza imunização, e o principal alvo do HIV é linfócito TCD4, que é sequestrado, assim passamos a ter infecções e neoplasias mais facilmente
· HIV1: Brasil/ pandemia – grupo M (major)
· HIV2: África
· Principal alvo: linfócito TCD4
· AIDS: infecções e neoplasias oportunistas
Ciclo viral: HIV toca seu envoltório na membr. Da cel. vírus é puxado para dentro da cél. libera o RNA e enzimas replicativas transcriptase reversa – tem baixa fidelidade (AZT inibe essa enzima) transf. RNA em DNA integrase integra o DNA viral ao DNA da cél. protease monta as partículas virais milhões partículas virais saem e carregam consigo um pedaço da membr.
· Aumento da carga viral diminui contagem de CD4
· Ativação imune: infl. Crônica
· Envelhecimento precoce: aterosclerose/ neoplasias
Fluido genital pode pegar carona com linfócitos que ficam na mucosa genital (não precisa de lesão) ou mucosas lesionada entra direto na submucosa vírus encontra na submucosa céls. CD4+ e inicia os primeiros ciclos replicativos e as céls. São drenadas para os linfonodos regionais lá encontram mais céls. CD4 mais replicação viral ainda pico virêmico controle parcial da replicação viral 6-12m. após = set-point (carga viral basal que é quem vai ditar melhor o prognóstico) 
GALT – tec. Linfoide assoc. a mucosa gastrointestinal – é rico em céls. TCD4+, por isso ele é um dos mais destruídos pelo HIV queda de barreira intestinal maior translocação de bactérias, fungos, toxinas estruturais de microorganismo hiperestimulação do braço inato da imunidade
Excesso de citocinas pró-infl. Acaba ativando o corpo todo mesmo sem ter sido atingido pelo HIV, então antes mesmo de chegar o HIV “acaba ativando” e favorecendo a invasão
1. Transativação heteróloga do HIV: é um fenômeno de estímulo da replicação do HIV por um agente infeccioso que não o HIV – por isso qualquer coinfecção no HIV é ruim
2. Resist. Genética à infecção: mutações no gene do CCR5, receptor de citocinas pró-infl., 
História natural:
HIV se replica muito rapidamente e contagem de CD4 que é normalmente, freq. De 1000, na fase aguda da doença cai para 300. Ai inicia-se uma guerra imunológica fase aguda = mononucleose-like (febre, rash, linfonodomegalia e faringite) e a soroconversão leva cerca de 30d. e carga viral já positiva com 10d.
A resposta imune é parcial e a contagem de CD4 se recupera um pouco, e carga viral e a imunológica se “equiparam” e atingem uma espécie de platô e a carga viral que surgem no momento em que atinge esse “equilíbrio” chama-se set-point. E quanto maior for esse set-point viral, mais rápida será a evol. Da doença, então quanto menor esse set point viral melhor o prognóstico.
A partir do set-point a carga de CD4 vai caindo em média de 50 céls./ano e quando atinge-se esse set-point entramos na fase assintomática/latência e uma das únicas que pode acontecer é a linfadenopatia generalizada persistente (2 ou + cadeias extrainguinais >3m.). A LATÊNCIA É CLÍNICA E NÃO DO VÍRUS!
Passados alguns anos, quando a contagem de CD4 aprox. de 400+/- a guarda imune do organismo vai se abrindo começam a surgir doenças infecciosas como candidíase oral, leucoplasia pilosa (EBV – bordos da língua), diarreia e febre persistente . E quando a contagem chega em 200 inicia-se a fase sintomática do HIV = fase AIDS, leva em média de 10anos para chegar nessa fase e após, aprox.,11a. E 4m. a pessoa vai a óbito.
Sd. Retroviral aguda:
· Cerca de 4 semanas após contágio
· 50-90% dos pacientes
· Quadro “flu-like”
· Período de ALTA INFECTIVIDADE
Para uma pessoa ter AIDS por definição ela precisa estar infectada pelo HIV e:
· CD4<200
E/OU:
1. Fungos: candida em esôfago/via aérea PCR, histoplasmose disseminada
2. TB extrapulmonar
3. Vírus: CMV (exceto fígado, baço, linfo.), JC (LEMP)
4. Neoplasia: CA cervical invasivo, Kaposi (HHV8) e linfoma não-Hodgkin
5. Parasitos: neurotoxo, chagas agudo
Formas de transm.:
- Sexual:
· Forma mais comum no mundo – heterossexual
· Baixa eficiência (anal (mucosa anal mais final e propicia ao traumatismo)>vaginal>oral)
· Maior risco homem mulher
· Meninas jovens + vulneráveis
	MAIOR RISCO
	MENOR RISCO
	DSTs (pp ulcerativas)
	TARV
	CV alta
	Circuncisão 
	Uso de ACO – causa alt. tróficas na mucosa vaginal e favorece a invasão do HIV
	
- Contato sangue/tec.:
· Drogas ilícitas injetáveis
· Acid. (percutâneo > mucosa> pelo não íntegra)
· Hemotransfusão – raro: múltiplas barreiras screening lab – 2 testes
- Vertical
· Gestação 3°tri mais provável
· Parto – momento mais comum
· Amamentação
· Cuidado CV materna e TARV
· Compatibilidade HLA favorece
· Tempo de rotura de membr.
Epidemiologia:
· HIV é de notificação compulsória
· Estável no Brasil – equilíbrio dinâmico entre as regiões
Diag.:
· 18 meses – vírus: 2 carga viral (HIV-RNA) – e tem diferença se com ou sem profilaxia ARV SMX-TMP profilático da 4ª semana até a conclusão diag.
· >18m.:
· Anticorpo: imunoensaio (IE) ou teste rápido
Tradicional: 2IEs – janela diag. bem curta, bem sensível 
Situações especiais: 2 TR
Confirmação: HIV-RNA carga viral
Se testes discordantes western blot ou imunoblot
Aval. risco cardiovasc. E neurocognição
Rastreio de neoplasias:
· CA de mama: mamografia bianual mulheres 50-69anos
· CA de colo uterino: preventivo 6/6m (1° ano ou CD4<200) ou anual
· CA canal anal: toque + preventivo anual (sexo anal, HPV, preventivo, vagina, colo alterado)
· CA de fígado: USG +AFP semestral se HBsAg+ ou cirrose
Trat.: terapia antirretroviral
Conceitos gerais:
· TARV não é emergência exceções: estupro, acid. Ocupacional...
· Iniciou, não para mais..
· Mínimo 3 drogas – interromper o ciclo em pelo menos 3 momentos 
Indicação: Toda pessoa vivendo com HIV, independente de uma pessoa com uma ótima contagem de CD4
Zerar transm. sexual (i=i) – casal soro discordante, e a pessoa com HIV e contagem indetectável e trat. Sendo feito não transmite para o parceiro
Grupos prioritários:
· Sintomáticos
· CD4<350
· Gestantes
· TB
· Hepatite B ou C
· Risco CV elevado
Fazer genotipagem pré-trat., mas sem atrasar o início dele
Objetivo: manter a carga viral indetectável (melhora o prognostico) em 6m. de trat., se não conseguir atingir isso, provavelmente é pessoa é resistente ao trat. Escolhido considerar inibidores de fusão e antagonista CCR (maraviroque)
Drogas:
- Inibidores da transcriptase reversa:
· Tenofovir (TDF)
· Lamivudina (3TC)
· Efavirenz (EFV)
· Zidovudina (AZT)
- Inibidores de integrase (gravir):
· Dolutergravir (DTG) – não pode se estiver usando: fenitoína, fenobarbital, oxicarbamazepina, carbamazepina e dofetilida – defeito no tubo neural
· Raltegravir (RAL) – excelente para gestante
- Inibidores de protease (navir): Atazanavir/ritonavir(potencializa) (ATV/r)
Esquemas de trat.:
· Pop. Geral: 3TC, TDF + DTG
TDF: nefrotoxicidade (sd. De fanconi), perda de massa óssea
DTG: cefaleia
· TB: 3TC + TDF + EFV
EFV: efeito neuropsiquiátrico, rash
· GRALVIDA: 3TC + TDF + RAL
Profilaxia pós-exposição (PEP):
- Aval. acid.:
· Tempo: até 72h (ideal = 2h)
· Material infectante: sangue, fluido genital, líquidos (serosa, liquor...)
· Acid. De risco: percutâneos, mucosos, em pelo não íntegra
Aval. fonte e exposto (teste rápido):
· Exposto + ou fonte - : não fazer profilaxia
· Exposto – e fonte + ou desconhecida: profilaxia por 28d.
Esquemas: os mesmo para trat., se intolerância ao DTG: 3TC + TDF + atazanavir
Profilaxia pré-exposição (PrEP): 
- indicações:
· Homens que fazem sexo com homens mucosa anal tem muitos receptores para HIV
· Transexuais
· Profissionais do sexo
· Casais sorodiscordantes
· Nefropata crônico não tem como fazer
Esquema: TDF + entricitabina (FTC)
Modo de uso: 1 cp dia leva 7d. para alcançar concentração
Novo TR de 3/3m.
Profilaxia da transm. vertical:
- pré-natal = iniciarTARV o mais rápido possível
1°tri: TDF + 3TC + EFV
2°tri: TDF + TC + DTG
O parto é o principal momento de transm., então aval. CV após 34sem.
· CV>1000 ou desconhecida: AZT IV + cesária eletiva
Se 38sem., bolsa íntegar e dilatação 3-4cm
· CV<1000= AZT + indicação obstétrica
· CV indetectável = indicação obstétrica
No puerpério:
· Mãe mantém TARV, aleitamento contraindicado
· RN: AZT +3TC +RAL por 28d.
Sd. Da Imunodef. Adquirida
Manifestações: dçs comuns x oportunistas
· Pneumocistose (PCP) – pneumocystis jirovecci
- CD4<200, candidíase
- clínica: tosse seca e dispneia arrastadas, ausculta nl
- lab: gasometria (hipoexemia/ alcalose resp.), LDH>500 (sinaliza guerra imune)
- rx: infiltrado bilateral que começa mais nos hilos e vai descendo para bases, pneumatoceles
- sem adenopatia hilar ou derrame pleural 
- diag.: escarro (prata metamina/ grocott)	
Tto: SMX + TMP 21d.(graves: IV/ leves: VO)
PaO2 70 – iniciar corticoide para melhorar troca gasosa
- profilaxia 1ª SMX + TMP: CD4<200 ou candida oral ou febre >2m
Diag. diferencial com TB, já que a probabilidade de contrair essa é grande qualquer CD4, lesão apical
Tto: iniciar RIPE e TARV 2 sem depois
Manifestações neurológicas:
· Meningite: criptococose
· Encefalite – lesão focal: neurotoxoplasmose, linfoma primário do SNC e LEMP
· Encefalite – lesão difusa: complexo demencial de AIDS
Neurocriptococo: principal causa de meningite na AIDS
· Agente: crytococcus neoformans
· Clínica: subaguda, febre, cefaleia, raros sinais meníngeos e paralisia do sexto par (pela HIC muito alta)
· Diag.: punção lombar
· Aumento da pressão liquorica
· Aumento de céls. MONOnucleares
· Aumento de proteínas e queda de glicose
· Tinta nanquim – não consegue ultrapassar a capsula
· Cultura
· Antígeno critococócico
· Trat.: anfotericina B, punção de alívio se p>25 (retirar 20-30ml diariamente)
Neurotoxoplasmose: principal causa de lesão focal com efeito de massa e crise convulsiva
· Agente: toxoplasma gondii reativ. Dele no SNC
· Clínica: sinal focal (hemiparesia), convulsão, cefaleia 
· TC: melhor com contraste realce anelar, edema perilesional, lesões hipodensas em gânglios da base
· Trat.: sulfadiazina + pirimetamina + ac. Folínico – em geral melhora em 14d.
· Profilaxia 1ª SMX + TMP: CD4<100 + IgG= para toxo
Linfoma primário do SNC:
· Clínica: semelhante a neurotoxo, mas não melhora após 14d. de trat.
· Diag.: CD4 <50, PCR+ para EBV no liquor; RM com lesão única de localização periférica e biópsia
· Trat. Radioterapia paliativa
LEMP (Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva):
· Agente: vírus JC – quase todo mundo tem esse vírus
· Clínica: múltiplos AVCs
· Diag.: hiperintensidade em T2
· Trat.: TARV 
Lesão difusa: encefalopatia pelo HIV ou complexo demencial da AIDS
· Agente: HIV
· Clínica – Tríade: cognitiva (demência), comportamental e motora
· Trat. TARV, mas a perda cognitiva é irreversível 
Coinfecção HIV-TB: principal causa infecciosa de óbito no HIV+
· TB = teste rápido para HIV
· HIV+ = rastrear TB em TODAS as consultas de forma clínica procurando por 4 sinais cardinais: tosse, febre, sudorese noturna e perda ponderal
· HIV + TB = Aids = TARV obrigatória
· Paciente assintomático: pesquisar ILTB prova tuberculínica ( PPD), se PPD5mm = infecção latente por TB isoniazida + vit. B6
· Se paciente sintomático com CD4 próximo do nl; vai ser uma TB mais próxima do nl, se CD4 + baixo = TB mais atípica RIPE 6m., se meningoencefálica e osteoarticular RIPE 12m.
· Priorizar Rifampicina 
· RIPE 6m. 2m. RIPE e 4m. RI TARV em até 2sem.
Sarcoma de Kaposi HIV + HHV-8 + infl. Aberrante céls. Fusiformes , lesões cutâneas violáceas trat. TARV
Linfoma Não Hodgkin
Retinite por CMV
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