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SAÚDE MENTAL – AULA TEÓRICA – TRANSTORNOS RELACIONADOS AO ÁLCOOL
1. INTRODUÇÃO
· As complicações relacionadas ao consumo de álcool não estão necessariamente relacionadas ao uso crônico.
· Intoxicações agudas, além de trazerem riscos diretos à saúde, deixam os indivíduos mais propensos a acidentes.
· Os problemas relacionados ao consumo de álcool podem acometer indivíduos de todas as idades.
· Eles devem ser investigados por todos os profissionais de saúde, em todos os pacientes.
· O diagnóstico precoce melhora o prognóstico entre esses indivíduos.
· Aqueles que possuem um padrão nocivo de consumo devem ser motivados para a abstinência ou a adoção de padrões mais razoáveis de consumo.
· Para aqueles que possuem diagnóstico de dependência de álcool, o encaminhamento para um serviço de tratamento especializado deve ser recomendado.
· Epidemiologia:
· A dependência de álcool acomete de 10% a 12% da população mundial e 11,2% dos brasileiros que vivem nas 107 maiores cidades do país, segundo levantamento domiciliar sobre o uso de drogas.
· O álcool é responsável por cerca de 60% dos acidentes de trânsito e aparece em 70% dos laudos cadavéricos das mortes violentas
2. TRIAGEM OU RASTREAMENTO
· Em serviços de atenção primária à saúde, recomenda-se a aplicação de questionários de triagem para determinar a presença de uso nocivo ou de risco. O CAGE (quadro 3) é um dos mais indicados porque é de rápida e fácil aplicação.
· O CAGE não é um questionário que faz diagnóstico, ele serve como uma triagem para verificar se o paciente tem um padrão de consumo de álcool nocivo.
· Ele possui boa sensibilidade e especificidade para duas respostas positivas Quando o paciente tiver duas respostas positivas ou mais, podemos orientá-lo a respeito do uso de álcool porque duas respostas positivas indicam padrão nocivo.
· A partir desta avaliação inicial, os critérios da Classificação Internacional das Doenças (CID 10) e do DSM V podem ser aplicados para o diagnóstico diferencial entre abuso e dependência de álcool.
3. ALGORITMO DE AVALIAÇÃO INICIAL, TRIAGEM E DIAGNÓSTICO
· Existem exames que podemos solicitar para o paciente que foram propostos como possíveis marcadores biológicos da dependência do álcool, sendo eles:
· Dosagem das enzimas hepáticas: TGO, TGP
· Gama GT
· Volume corpuscular médio (VCM)
· Transferrina
OBS: Devemos lembrar que estes exames podem ser alterados por outras patologias e condições.
4. SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ALCÓOLICA – MUITO IMPORTANTE!!!
4.1. CONCEITO
· Síndrome de abstinência do álcool (SAA): é o conjunto de sinais e sintomas que aparecem quando o paciente que faz uso crônico e para de ingerir ou diminui a ingestão de álcool.
4.2. BASES NEUROBIOLÓGICAS – MUITO IMPORTANTE!!! PROF DISSE QUE GOSTA DE PEDIR EM PROVA!!!
· A síndrome resulta de um processo neuroadaptativo do sistema nervoso central.
· Frente à presença constante da substância, elas se estabelecem em busca de um novo equilíbrio.
· Há dois tipos de adaptação:
· A adaptação de prejuízo é a diminuição do efeito da droga sobre a célula.
· A adaptação de oposição é a instituição de uma força no interior da célula, antagônica ao efeito da droga.
Explicando a figura:
· O álcool é uma droga depressora do SNC. Quando o paciente começa a consumir muito álcool, ele começa a deprimir o SNC (consumo de álcool + efeito agudo do álcool). Porém, quando o paciente começa a utilizar álcool todos os dias deprimindo diariamente o SNC, ele vai acabar dormindo muito.
· O organismo tenta se adaptar para que o paciente fique acordado, ativando uma adaptação adrenérgica (adaptação de oposição), que leva a tolerância ao álcool.
· Se de repente esse paciente ficar sem consumo de álcool, por exemplo, caso sofra um acidente e vá parar no hospital ficando muitas horas sem a substância, quer dizer que foi tirado dele o depressor do SNC, sobrando somente a adaptação adrenérgica ao depressor.
· Essa adaptação adrenérgica vai causar uma descarga adrenérgica simpática no paciente, levando ao aparecimento dos sinais e sintomas de abstinência: Sudorese, taquicardia, tremores, aumento de temperatura. Isso ocorre porque o corpo demora para entender que foi retirado o depressor do SNC e ele não precisa mais ficar fazendo esse forte estímulo adrenérgico para que o paciente fique acordado.
· Para controlar os sinais e sintomas de abstinência, devemos dar benzodiazepínico para o paciente (outro depressor do SNC). Nós vamos introduzir novamente um depressor do SNC porque assim ele vai sedar o paciente, e vamos diminuindo esse depressor (benzodiazepínico) aos poucos, para que assim o corpo entenda que não precisa mais dessa descarga adrenérgica e volte ao normal.
· Depois que o paciente se recupera e vai embora do hospital, se ele voltar a beber, todo o ciclo se inicia novamente.
· Na figura temos os efeitos neuroquímicos da síndrome de abstinência alcóolica.
· É um ciclo, onde temos os seguintes acontecimentos quando o álcool é retirado abruptamente do paciente:
1. Hipoatividade dopaminérgica: O paciente fica com disforia.
2. Hipoatividade Gabaérgica: O GABA é o principal neurotransmissor inibitório do SNC, e quando temos hipoatividade do GABA, o paciente começa a apresentar mais ansiedade, pode apresentar convulsões e hiperestimulação do neurotransmissor glutamato (principal neurotransmissor excitatório do SNC).
3. Hiperatividade glutamérgica: A hiperatividade do glutamato causa confusão mental, alucinações e até convulsões no paciente.
4. Aumento da densidade de canais de cálcio do tipo L e hiperatividade noradrenérgica: O paciente começa a apresentar aumento da atividade elétrica generalizada, levando aos sinais e sintomas da síndrome de abstinência alcóolica citados antes (aumento da temperatura, sudorese, taquicardia, tremores).
4.3. QUADRO CLÍNICO
· A maioria dos dependentes (70% a 90%) apresenta uma síndrome de abstinência entre leve a moderada, caracterizada por tremores, insônia, agitação e inquietação psicomotora.
· Ela se dá cerca de 24 e 36 horas após a última dose.
· Síndrome de abstinência alcóolica leve/moderada: Aplicamos somente medidas de manutenção geral dos sinais vitais.
· Por volta de 5% dos dependentes apresentarão uma síndrome de abstinência grave Devemos encaminhar para o hospital. 
· A síndrome de abstinência alcóolica grave é autolimitada, com duração média de 7 a 10 dias.
· Crises convulsivas aparecem em 3% dos casos e geralmente são autolimitadas, não requerendo tratamento específico (síndrome de abstinência grave – delirium tremens).
· Tremor:
· O sintoma de abstinência mais comum é o tremor (1º sintoma que surge), acompanhado de irritabilidade, náuseas e vômitos.
· Ele tem intensidade variável e aparece algumas horas após a diminuição ou parada da ingestão, mais observados no período da manhã.
· Acompanham os tremores: Hiperatividade autonômica, desenvolvendo-se taquicardia, aumento da pressão arterial, sudorese, hipotensão ortostática e febre (< 38ºC).
4.4. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA SINDROME DE ABSTINÊNCIA ALCÓOLICA
4.5. CRITÉRIOS DE GRAVIDADE DA SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ALCÓOLICA
· A síndrome de abstinência do álcool possui diferentes níveis de gravidade, que podem variar desde um quadro eminentemente psíquico (insônia, irritabilidade, piora das funções cognitivas) até outros, marcadamente autonômicos, com delirium e crises convulsivas.
· Quando o quadro é psíquico, é leve/moderado; 
· Quando o quadro é autonômico, é grave.
4.5.1. SAA NÍVEL I – LEVE E MODERADA
· Ela aparece nas primeiras 24 horas após a última dose.
· Instala-se em 90% dos pacientes e cursa com agitação, ansiedade, tremores finos de extremidades, alteração do sono e sensopercepção, do humor, do relacionamento interpessoal, do apetite, sudorese em surtos, aumento da frequência cardíaca, pulso e temperatura. Alucinações são raras.
4.5.1.1. TRATAMENTO DA SAA NÍVEL I
· O tratamento pode ser ambulatorial regular e domiciliar CASO:
· O paciente ESTEJA MOTIVADO, e tenha FAMÍLIA CONTINENTE que possa dar a medicação a ele.
· Se ele tiver ambas as coisas, vamos prescrever:Diazepam 10mg 1cp VO de 8/8h, e retorno em 2 dias
· Se o paciente não estiver motivado ou não tiver família continente, o que vamos fazer?
· Se o paciente estiver motivado, mas não tiver família continente, vamos institucionalizar o paciente e então começar esse tratamento
· Se a consulta for na UPA, e o paciente aceitar ser institucionalizado, podemos já dar Diazepam 10mg 1cp VO naquele momento para ajudar a controlar os sintomas de abstinência até que o paciente consiga a vaga. Ainda vamos prescrever hidratação e reposição de vitamina B1
· A reposição de vitamina B1 na PRIMEIRA SEMANA (primeiros 7 dias) é feita através de 1 ampola IM no glúteo, porque o álcool agride a mucosa gástrica e o paciente não terá fator intrínseco, logo não conseguirá absorver a vitamina se ela for dada por via oral
· Isso serve também para prevenir a Síndrome de Wernicke-Korsakoff:
· Wernicke: Alterações na cabeça (estado confusional), olhos (nistagmo) e pés (alterações de marcha) Se fizer suplementação de vitamina B1 é reversível
· Korsakoff: Também tem o estado confusional, nistagmo e alterações de marcha, porém é uma demência crônica, e não é reversível com a administração de vitamina B1
· Quadro resumindo o tratamento:
4.5.1.2. OBSERVAÇÃO SOBRE O OSCE
· Vamos nos apresentar para o paciente e seu familiar e perguntar o que o trouxe a consulta.
· Ele vai dizer que bebe há muitos anos e que agora quer parar de beber porque perdeu a esposa, e os filhos não querem mais falar com ele. Diz que vai morar com outro familiar e que o familiar vai cuidar.
· Pedimos para o paciente mostrar as mãos e elas estão tremendo um pouco, mas o paciente nega alucinações.
· Perguntamos para o familiar se o paciente está mesmo disposto e se tem alguém que pode dar a medicação para o paciente.
· Perguntamos se o paciente quer mesmo, e se ele quiser, vamos prescrever: Diazepam 10mg 1cp VO de 8/8h, e retorno em 2 dias.
· Vamos explicar que esse medicamento é para que o paciente fique sonolento, e que ele deve continuar tomando.
· Lembrando que: SÓ vamos prescrever esse tipo de tratamento se o paciente tiver onde ficar e tiver família continente!
4.5.2. SAA NÍVEL II – GRAVE
· Cerca de 5% dos pacientes evoluem do estágio I para o II.
· Isso se dá cerca de 48 horas da última dose.
· Os sinais autonômicos são mais intensos, que os tremores generalizados, apresentam alucinações auditivas e visuais e desorientação em tempo e espaço.
· Lembrar que o paciente tem alucinações visuais com pequenos animais.
· Em um estágio ainda mais grave, cerca 3% dos pacientes do estágio II chegam ao Delirium Tremens, após 72 horas da última dose.
· O Delirium tremens piora ao entardecer (sundowning). Obs.: As demências também pioram ao entardecer.
· Há riscos de sequelas e morte entre aqueles que não recebem tratamento - 10% a 15% destes pacientes apresentam convulsões do tipo grande mal.
· Esta psicose orgânica é reversível, dura de 2 a 10 dias, cursa com despersonalização, humor intensamente disfórico, alternado da apatia até a agressividade.
· Devemos fazer diagnóstico diferencial com traumatismo craniano e doenças epileptiformes.
4.5.2.1. TRATAMENTO DA SAA NÍVEL II - GRAVE
· Devemos internar o paciente.
4.6. OBSERVAÇÕES SOBRE O TRATAMENTO DA SAA (AMBOS OS NÍVEIS)
· Além do diagnóstico de cada caso é necessária a checagem sobre a disponibilidade dos serviços de saúde em cada local.
· O ambulatório, além de menos custoso, não interrompe a vida do indivíduo, favorecendo sua permanência no trabalho e na vida familiar.
· A abordagem hospitalar destina-se aqueles com SAA nível II, por se tratar de um ambiente protegido e mais seguro para manejar HOSPITAL DIA INTEGRAL complicações. Neste local a recuperação pode ser mais rápida, em função do controle e dos recursos disponíveis.
· Clorpromazina e fenil-hidantoína aumentam o risco de convulsão
· Clonidina: Antagonista adrenérgico
4.7. APÓS RETIRAR O PACIENTE DA SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ALCOOLICA
· Dois medicamentos que utilizamos para continuar o tratamento crônico do paciente:
· Naltrexona: 
· É um antagonista opióide, ajudando o paciente a não sentir os efeitos prazerosos do álcool. Devemos lembrar que esse medicamento é um pouco hepatotóxico, e por isso devemos pedir dosagem de enzimas hepáticas para o paciente.
· Cada comprimido tem 50mg.
· Iniciar o tratamento com 50mg/dia (1cp VO) por 7 a 14 dias e observo se tem boa resposta.
· Resposta parcial: Aumentar para 100mg/dia (2cp VO) para ter resposta completa.
· Se não melhorar: NÃO devemos ultrapassar a dose de 100mg, e se continuar sem melhora, não devemos seguir com essa medicação.
· Dissulfiram: 
· Age no metabolismo hepático do álcool inativando a enzima acetaldeído-desidrogenase. Isso faz com que a conversão de acetaldeído em ácido acético seja inibida, acumulando acetaldeído, causando os efeitos antabuse (efeitos de ressaca).
· Cada comprimido tem 250mg.
· Iniciar o tratamento com dose 0de ataque de 500mg/dia (2cp VO) por 7 a 10 dias.
· Reduzir para dose de manutenção de 250mg/dia (1cp VO).
· Orientar o paciente que o dissulfiram causa uma reação aversiva ao álcool.
· Se o paciente tem muita dificuldade de tomar o remédio, podemos fazer um contrato dele com a família onde ele aceita que vai tomar.