EMERGÊNCIAS PSQUIATRICAS - resumo docs

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Emergências Psiquiátricas 
 ▶ Conceito de emergências psiquiátricas 
 Emergências psiquiátricas podem ser caracterizadas como uma condição em que há 
 transtorno de pensamento, emoções ou comportamento, na qual um atendimento médico 
 se faz necessário imediatamente, objetivando evitar mais prejuízos à saúde psíquica, física 
 e social do indivíduo ou eliminar possíveis riscos à sua vida ou à de outros. Fazem parte 
 desse grupo tanto indivíduos que apresentam história de transtorno psiquiátrico crônico, que 
 se encontram em um momento de recaída, como pacientes sem história psiquiátrica 
 pregressa, que vivenciam uma crise aguda. 
 As situações de emergência psiquiátrica também podem ser definidas como qualquer 
 alteração de comportamento que não pode ser manejada de maneira rápida e adequada 
 pelos serviços de saúde, sociais ou judiciários existentes na comunidade. Essa definição 
 sugere que as emergências em Psiquiatria não são função exclusiva de determinada 
 alteração psicopatológica, mas também do sistema de serviços oferecidos por determinada 
 região, na qual o indivíduo está inserido. 
 ▶ Epidemiologia 
 Os principais motivos de atendimento, independentemente do diagnóstico, costumam ser: 
 ● agitação psicomotora e agressividade; 
 ● comportamento suicida e automutilação; 
 ● delirium ou estado confusional agudo; 
 ● surto ou episódio psicótico; 
 ● depressão grave; 
 ● transtornos por uso de substâncias (intoxicações, sín dromes de abstinência, 
 dependência grave e quadros induzidos); 
 ● transtornos ansiosos. 
 ▶ Tipos de locais de atendimento 
 |Serviço de Emergência Psiquiátrica, estrutura e equipe 
 SEP pode ser definido como uma unidade de atendimento em saúde destinada a prestar as 
 funções essenciais de acesso imediato para avaliação e tratamento, além de condições de 
 manejo dos mais graves casos psiquiátricos a qualquer hora. 
 No Brasil, porém, as referidas situações de emergência são atendidas principalmente nos 
 seguintes locais: 
 ● Serviços de emergência psiquiátrica vinculados a hospitais psiquiátricos: o 
 atendimento nessas unidades não tem como objetivo somente o controle das 
 alterações comportamentais que justificaram o atendimento emergencial e a tomada 
 de decisão sobre a necessidade de admissão hospitalar. Inclui também uma 
 avaliação pormenorizada para direcionar o tratamento mais adequado para o 
 paciente. Entretanto, o suporte é insuficiente para condições orgânicas, sejam elas 
 clínicas ou cirúrgicas. É comum, nesse contexto, que a equipe recorra à solicitação 
 de transferências para hospitais gerais ou de auxílio de unidades móveis 
 ● Unidades de emergência em hospitais gerais (UEHG): em sua imensa maioria, não 
 dispõem de psiquiatra nem de equipe multiprofissional treinada para atendimentos de 
 emergência/urgência psiquiátrica. Ademais, os leitos psiquiátricos em hospital geral 
 ainda são escassos na nossa realidade 
 ● Unidades móveis de urgência: considera-se nível pré-hospitalar móvel na área de 
 urgência o atendimento que procura chegar precocemente à vítima após a 
 ocorrência de agravo de natureza clínica, cirúrgica, traumática e psiquiátrica, que 
 possa levar a sofrimento, sequelas e mesmo a morte. 
 Uma rede de saúde mental ideal estruturada deverá ter SEP e UEHG conjugadas na mesma 
 unidade hospitalar. Essa relação pode individualizar o tratamento ofertado aos pacientes, 
 com enfoque nas alterações comportamentais, na doença física ou no acompanhamento 
 conjunto de ambas, quando necessário. Entretanto, há carência de leitos nos hospitais 
 gerais e a consequente falta de vagas para internação psiquiátrica, o que causa sobrecarga 
 de atendimentos no SEP. Nesse tipo de serviço é importante que os leitos masculino e 
 feminino sejam separados para limitar situações de conflitos e abusos físicos ou sexuais. 
 Alguns cuidados são necessários em relação a objetos que podem ser facilmente 
 destruídos. Nesses casos, eles precisam ser acondicionados em estruturas protetoras 
 adequadas. 
 Agitação psicomotora | Abordagem verbal, medicamentosa e 
 contenção 
 ▶ Causas da Agitação Psicomotora 
 Para abordagem de um paciente agitado, o primeiro passo é a avaliação, na qual o médico 
 deve realizar exame inicial de estado mental o mais rápido possível, com o objetivo de 
 determinar a causa mais provável dessa condição, de modo a orientar as intervenções 
 preliminares para acalmar o paciente. Uma vez que o paciente tenha sido acalmado, uma 
 avaliação psiquiátrica mais ampla pode ser completada. Os possíveis diagnósticos 
 diferenciais de um estado de agitação encontram-se na Tabela 46.5. 
 A abordagem sempre deve ser acompanhada de medidas de proteção ambiental para a 
 equipe e o paciente. Uma vez detectada a agitação e averiguada a necessidade de 
 intervenção, deve-se começar pela menos invasiva possível. Apesar de não ter 
 comprovação científica, por questões éticas é recomendável iniciar pela abordagem verbal. 
 De todas as técnicas, a mais mencionada na literatura é a técnica do verbal de-escalation 
 (técnica da desescalada verbal). Trata-se de uma abordagem verbal progressiva com o 
 intuito de atenuar as defesas e a agressividade do paciente. 
 Caso a abordagem verbal falhe, o próximo passo poderá ser a abordagem medicamentosa, 
 novamente, também seguindo a proposta de primeiro utilizar a medida menos invasiva, isto 
 é, medicações por via oral. Somente caso essa medida falhe, medidas mais invasivas 
 podem ser utilizadas, como medicações por via intramuscular e contenção física. O uso de 
 medicações por via intravenosa não é recomendável. Caso opte-se pela abordagem 
 medicamentosa por via oral, é importante lembrar que isso requererá a colaboração do 
 paciente, capacidade de deglutir e maior tempo de espera do efeito, em média 60 minutos. A 
 via parenteral tem efeito mais rápido, aproximadamente 30 minutos, entretanto pode 
 apresentar maior número de efeitos colaterais e monitoramento mais rigoroso. 
 PRINCÍPIOS GERAIS DA DESESCALADA VERBAL: 
 1. Respeitar o paciente e o seu espaço pessoal. 
 2. Não provocar. 
 3. Estabelecer contato verbal. 
 4. Ser conciso. 
 5. Identificar desejos e sentimentos. 
 6. Ouvir atentamente o que o paciente está dizendo. 
 7. Concordar ou concordar para depois discordar. 
 8. Ter regras e limites claros. 
 9. Oferecer opções e otimismo. 
 10. Informar o paciente e a equipe. 
 ▶ Contenção física 
 Uma abordagem controversa é a contenção física. Apesar de não ser recomendada por 
 alguns especialistas, às vezes, faz-se necessária para a própria proteção do paciente em 
 estado de agitação com ou sem agressividade grave. Quando for tomada a decisão de 
 utilizá-la, deve ser acompanhada da abordagem medicamentosa e o paciente precisa ser 
 liberado assim que estiver tranquilo. Essa conduta requer monitoramento rigoroso, a 
 cada 15 minutos na primeira hora, principalmente com medida de sinais vitais, e a 
 cada 30 minutos nas 4 horas subsequentes . A reclusão, isto é, a chamada seclusion, 
 que significa isolamento involuntário, no qual o paciente é colocado em ambiente fechado e 
 protegido, não demonstrou superioridade à contenção física. 
 PASSOS DA CONTENÇÃO FÍSICA 
 1.Falha das abordagens não medicamentosas e medicamentosas.2.Comunicar a equipe e planejar a intervenção. Mínimo de cinco pessoas. 
 3.Um interlocutor comunica o paciente. Após a comunicação, não é possível retroceder. 
 4.O interlocutor dá o sinal para a equipe. Cada profissional imobiliza um membro. O quinto 
 protege a cabeça do paciente. 
 5.O paciente deve ser colocado em decúbito dorsal. A contenção mínima deverá imobilizar 
 os dois antebraços e as duas pernas. 
 6.Medicar assim que o paciente estiver contido. 
 7. Monitorar sinais vitais, grau de sedação, nível de agitação e circulação e sensibilidade dos 
 membros a cada 15 minutos na primeira hora e a cada 30 minutos nas 4 horas 
 subsequentes. 
 8. As contenções devem ser retiradas assim que o paciente estiver tranquilo. Não é 
 necessária sedação. 
 ▶ Abordagem medicamentosa da agitação psicomotora (sugestões). 
 Antipsicóticos de primeira geração (típicos) 
 ● Inibem a transmissão de dopamina cerebral, pelo antagonismo no receptor D2 
 ● Pode causar sintomas extrapiramidais 
 ● Os mais utilizados são: clorpromazina, levomepromazina e haloperidol 
 Antipsicóticos de segunda geração (atípicos) 
 ● São antagonistas da serotonina e dopamina, antagonistas parciais D2 ou 
 antagonistas da serotonina nos receptores H5T2A 
 ● Mais utilizados: aripiprazol, risperidona, olanzapina 
 ● Menores efeitos extrapiramidais 
 Benzodiazepínicos 
 ● Aumentam os efeitos do ácido gama-aminobutírico (GABA) no receptor GABA-A, 
 produzindo efeitos sedativos, hipnóticos (indutores do sono), ansiolíticos, 
 anticonvulsivantes e miorrelaxantes. 
 ● Os efeitos colaterais dos BZD incluem: tontura, fraqueza, perda de orientação, dor 
 de cabeça, confusão, irritabilidade, efeito paradoxal, comprometimento da memória, 
 falta de coordenação, risco de quedas, boca seca, visão turva, hipotensão, ataxia, 
 depressão respiratória e parada cardiorrespiratória. 
 Opções por via oral (VO) 
 ● Olanzapina 2,5 a 10 mg, orodispersível ou comprimidos 
 ○ Sintomas extrapiramidais, efeitos hemodinâmicos, convulsões, disfagia, 
 arritmia cardíaca, hipotensão, tontura 
 ● Risperidona 0,5 a 6 mg, solução oral ou comprimidos 
 ○ Sedação, tontura, sintomas extrapiramidais, efeitos hemodinâmicos, 
 convulsões, disfagia, náusea, arritmia cardíaca, hipotensão 
 ● Levomepromazina 10 a 100 mg, solução oral ou comprimidos 
 ● Clorpromazina 25 a 100 mg, solução oral ou comprimidos 
 ● Clonazepam 2 a 4 mg, solução oral ou comprimidos 
 ○ Amnésia, ataxia, sedação excessiva, tontura, efeito paradoxal 
 Opções por via intramuscular (IM) 
 ● Haloperidol 2,5 a 5 mg, podendo ser repetido a cada 30 min. Até 3 vezes em 24 h 
 ○ Convulsões, sintomas extrapiramidais, sonolência, cefaléia, tontura 
 ● Midazolam 5 a 15 mg, máximo de 0,35 mg/kg, repetição a cada 30 min 
 ○ Sedação excessiva, depressão respiratória 
 ● Lorazepam 2-4 mg, máximo 4 mg, repetição a cada 1h 
 ○ Dificuldade respiratória, náusea, tontura com lorazepam 
 ● Olanzapina 2,5-10 mg 
 ○ Sedação excessiva, sintomas extrapiramidais, hipotensão ortostática, 
 sonolência, hematúria 
 ● Ziprasidona 10 mg a cada 2 h ou 20 mg a cada 4 h, máximo 40 mg/dia 
 ○ Sedação excessiva, sintomas extrapiramidais 
 ● Aripiprazol 9,75 mg, máximo 30 mg, repetição a cada 2h 
 ○ Cefaleia, tontura, náusea, insônia, sintomas extrapiramidais, taquicardia 
 ● Droperidol 2,5-10 mg, máximo 20mg, repetição a cada 30 min 
 ○ Intervalo QT anormal, hipotensão, tontura, sintomas extrapiramidais 
 ● Flunitrazepam 1-2 mg, máximo 2 mg, repetição a cada 24h 
 ○ Parada respiratória, sedação excessiva, hipersalivação, tontura, amnésia, 
 sonolência 
 ● Levomepromazina 12,5-25mg, máximo 100mg, repetição a cada 6h 
 ○ Intervalo QT anormal, hipotensão, tontura, sintomas extrapiramidais 
 ● Clonazepam 1-2mg, máximo 8mg, repetição a cada 3h 
 ○ Parada respiratória, sedação excessiva, hipersalivação, sonolência, tontura, 
 amnésia 
 Associações 
 ● Haloperidol 2,5 a 5 mg + prometazina 50 mg IM 
 ● Haloperidol 2,5 a 5 mg + midazolam 5 a 15 mg IM 
 Comportamento suicida 
 O suicídio figura entre as três principais causas de morte de pessoas que têm de 15 a 44 
 anos. Segundo os registros da Organização Mundial da Saúde (OMS), ele é responsável 
 anualmente por 1 milhão de óbitos, o que corresponde a 1,4% do total de mortes. 
 Para a avaliação correta do risco de suicídio é importante lembrar-se de recorrer a um 
 ambiente sigiloso e tranquilo. O profissional deve ser amistoso e empático, e não fazer 
 pré-julgamentos sobre a atitude do paciente. Um erro comum é atribuir prontamente o ato 
 como uma atitude de chamar a atenção. Outro erro é achar que conversar sobre a tentativa 
 pode induzir o paciente a novos atos. Pelo contrário, a conversa aberta possibilita ao 
 paciente extravasar suas emoções e tornar mais efetivo seu pedido de ajuda. 
 Conceitos 
 ● Suicídio completo – Um comportamento autolesivo que resultou em fatalidade e foi 
 associado a pelo menos alguma intenção de morrer como resultado do ato. 
 ● Atos preparatórios ou plano de suicídio – O in divíduo toma medidas para ferir a si 
 mesmo, mas é impedido por ele mesmo ou outros de iniciar o ato autolesivo antes 
 que o potencial de dano tenha começado. 
 ● Tentativa de suicídio – Um comportamento potencialmente autolesivo, associado a 
 pelo menos alguma intenção de morrer, por causa do ato. A evidência de que o 
 indivíduo pretendia se matar, pelo menos até certo ponto, pode ser explícita ou 
 inferida do comportamento ou circunstância. Uma tentativa de suicídio pode ou não 
 resultar em lesão real. 
 ● Ideação suicida – Pensamentos passivos sobre querer estar morto ou pensamentos 
 ativos sobre se matar, não acompanhados de comportamento pre paratório. 
 Indicações e diretrizes para a contenção física. 
 ● Falha das abordagens não medicamentosas e medicamentosas 
 ● Comunicar à equipe e planejar a intervenção. Mínimo 5 pessoas 
 ● Um interlocutor comunica ao paciente. Após a comunicação, não é possível 
 retroceder 
 ● O interlocutor dá o sinal à equipe. Cada profissional imobiliza um membro. O quinto 
 protege a cabeça do paciente 
 ● O paciente deve ser colocado em decúbito dorsal. A contenção mínima deverá 
 imobilizar os dois antebraços e as duas pernas 
 ● Medicar assim que o paciente estiver contido 
 ● Monitorar sinais vitais, grau de sedação, nível de agitação, circulação e sensibilidade 
 dos membros a cada 15 min na primeira hora e a cada 30 min nas 4 h subsequentes 
 ● As contenções devem ser retiradas assim que o paciente estiver tranquilo. Não é 
 necessário sedação 
 Fatores de risco para o suicídio. 
 Transtornos mentais 
 ● Transtornos do humor (p. ex., depressão) 
 ● Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substâncias 
 psicoativas (p. ex., alcoolismo) 
 ● Transtornos de personalidade (principalmente borderline, narcisista e antissocial) 
 ● Esquizofrenia 
 ● Transtornos de ansiedade 
 ● Comorbidade potencializa riscos (p. ex., dependência de álcool e transtorno 
 depressivo) 
 Condições clínicas incapacitantes 
 ● Doenças orgânicas incapacitantes 
 ● Dor crônica 
 ● Lesões desfigurantes perenes 
 ● Epilepsia 
 ● Traumatismo medular 
 ● Neoplasias malignas 
 ● Síndrome da imunodeficiência adquirida 
 Fatores sociodemográficos 
 ● Sexo masculino 
 ● Faixas etárias entre 15 e 35 anos e acima de 75 anos 
 ● Estratos econômicos extremos 
 ● Residentes em áreas urbanas 
 ● Desempregados (principalmente perda recente do emprego) 
 ● Aposentados 
 ● Isolamento social 
 ● Solteiros ou separados 
 ● MigrantesFatores psicológicos 
 ● Perdas recentes 
 ● Perdas de figuras parentais na infância 
 ● Dinâmica familiar conturbada 
 ● Datas importantes 
 ● Reações de aniversário 
 ● Personalidade com traços significativos de impulsividade, agressividade, humor lábil 
 Pacientes intoxicados por substâncias devem permanecer em observação e ter a avaliação 
 completada somente após passados seus sintomas e comportamentos pelo uso abusivo da 
 substância. Este deve ser levado em consideração para pacientes sedados, pacientes que 
 não colaboram, pacientes psicóticos, agitados ou cujo histórico, em especial do suporte 
 familiar ou comunitário, não é possível ser obtido. 
 O comportamento suicida é uma das poucas situações em que o médico pode indicar a 
 observação ou internação de maneira involuntária, mesmo que o paciente apresente-se 
 consciente, sem sintomas psicóticos, sem estar confuso ou intoxicado. Para isso, 
 novamente, devemos recorrer aos fatores de risco. Para os pacientes em que houve opção 
 pela alta é imprescindível o encaminhamento associado ao monitoramento ou, até mesmo, 
 solicitar retorno breve ao pronto-socorro, quando o acesso ao serviço de saúde não for 
 possível a curto prazo. 
 ■ O USO DE ANTIDEPRESSIVOS AUMENTA O RISCO DE SUICÍDIO? 
 Apesar de a literatura sugerir a associação de comporta mento suicida após o uso de 
 antidepressivos nos primeiros dias do tratamento, principalmente em jovens, tal relação se 
 mostrou contraditória: a melhora dos sintomas é protetora e sobrepõe o risco. Porém, 
 devido a tal possibilidade, é importante que se amplie a vigilância ao paciente nos primeiros 
 30 dias de tratamento. 
 ■ QUESTIONAR O PACIENTE SOBRE O COMPORTAMENTO SUICIDA AUMENTA O 
 RISCO DE SUICÍDIO? 
 Avaliar o suicídio em relação a resultados negativos não demonstrou efeitos iatrogênicos da 
 triagem. Portanto, tal abordagem não pode ser considerada de risco, mas um fator de 
 proteção. 
 ■ Fatores de proteção ao comportamento suicida 
 ● Conexão com a escola 
 ● Qualidade de sono satisfatória 
 ● Religiosidade 
 ● Tratamento antidepressivo para pacientes com depressão (principalmente adultos e 
 idosos) 
 ● Tratamento com clozapina, na esquizofrenia, e no transtorno esquizoafetivo 
 Avaliação do paciente com comportamento suicida 
 ● Descartar outras emergências médicas que requeiram atendimento imediato, como 
 traumas e intoxicações 
 ● Durante a avaliação, deve-se obter informações sobre a história do paciente e outros 
 antecedentes médicos e o estado mental atual. 
 ● Deve-se perguntar sobre pensamentos, planos e comportamento suicida; métodos 
 específicos considerados para suicídio, incluindo sua letalidade e a expectativa do 
 paciente sobre ela, bem como se as armas de fogo estão acessíveis; 
 ● Deve-se procurar evidência de desesperança, impulsividade, anedonia, ataques de 
 pânico ou ansiedade; motivos de vida e planos para o futuro; álcool ou outra 
 substância associada à apresentação atual; e pensamentos, planos ou intenções de 
 violência contra os outros. 
 ● Determinar a presença ou ausência de sinais e sintomas associados a diagnósticos 
 psiquiátricos específicos 
 ● Avaliar a história psiquiátrica (p. ex., diagnóstico/hospitalizações anteriores e outro 
 tratamento, ideação suicida anterior); revisar o histórico de tratamento médico (p. 
 ex., identificar tentativas de suicídio e diagnósticos médicos anteriores ou atuais); e 
 avaliar a força e estabilidade das relações terapêuticas atuais e passadas 
 ● Avaliar a história familiar de suicídio e tentativas de suicídio e hospitalizações 
 psiquiátricas ou doença mental, incluindo transtornos por uso de substâncias. 
 ● Avaliar reações emocionais severas ou estressores psicossociais crônicos que 
 podem aumentar o risco de suicídio 
 ■ Seguimento 
 1ᵃ semana: 
 ● Explicação do programa ao paciente e estabelecimento de relacionamento. 
 ● Obtenção da história (comportamento psiquiátri co e suicida). 
 ● Avaliação do estado atual (risco de suicídio, psiquiátrico, cuidadores). 
 ● Se necessário, desenvolvimento/revisão do Plano de Segurança. 
 ● Trabalho com o paciente na construção de valores e no começo de uma vida 
 baseada nesses valores. 
 2ᵃ semana: 
 ● Avaliação do estado atual do paciente (risco de suicídio, aumento dos sintomas 
 psíquicos e identificação de provedores de tratamento e adesão). 
 ● Se necessário, revisão do Plano de Segurança. 
 ● Continuação da discussão sobre a vida baseada em valores. 
 ● Ajuda ao paciente no desenvolvimento de um “Plano de Vida” para monitorar e 
 reduzir ou eliminar os fatores de risco potenciais identificados. 
 ● Obtenção de permissão do paciente para entrar em contato com outras pessoas 
 significativas, bem como dos dados necessários para tal contato. 
 ● Ênfase na importância do monitoramento colaborativo e da resolução de problemas 
 com outras pessoas importantes. 
 3ᵃ semana: 
 ● Explicação do programa ao paciente e estabelecimento de relacionamento. 
 ● Levantamento de outras preocupações em relação ao paciente. 
 ● Realização de psicoeducação breve em relação ao suicídio e fatores de risco. 
 ● Apresentação de plano de vida/segurança a outras pessoas. 
 4ᵃ, 10ᵃ, 22ᵃ, 34ᵃ e 48ᵃ semanas: 
 ● Avaliação do risco de suicídio e da presença de sintomas psiquiátricos. 
 ● Revisão do Plano de Segurança e adesão do paciente ao tratamento. 
 ● Discussão/resolução informal dos problemas/fatores de risco identificados. 
 8ᵃ, 20ᵃ e 32ᵃ semanas: 
 ● Revisão de outras preocupações e percepções significativas do paciente. 
 ● Revisão do Plano de Segurança e adesão do paciente ao tratamento. 
 ● Discussão/resolução informal dos problemas/fatores de risco identificados. 
 Abordagem ao paciente com intoxicação devido ao comportamento suicida 
 ● Manter o paciente em ambiente seguro até que haja certeza que a intoxicação 
 cessou 
 ● Oferecer uma breve intervenção terapêutica após o fim da intoxicação. Na verdade 
 se indivíduo estiver mais suscetível à discussão sobre o Plano de Segurança e 
 outras intervenções específicas para ele, deve-se deve incluir a eliminação do 
 acesso a armas de fogo e a outros meios de suicídio, incluindo objetos cortantes, 
 mangueiras, cordas ou fios, e a garantia de armazenamento ou distribuição segura 
 de medicamentos como alta prioridade. 
 ● Deve-se estar atento ao risco de complicações clínicas por intoxicação e lesões 
 físicas que podem surgir por piora de comportamento pelo uso excessivo de 
 substância ou medicamento. 
 Tratamento 
 ■ PSICOTERAPIAS SUGERIDAS PARA ABORDAGEM DO COMPORTAMENTO SUICIDA 
 ■ PSICOFÁRMACOS 
 ■ INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO FRENTE AO COMPORTAMENTO SUICIDA 
 Verbalização e manutenção do plano suicida 
 ● Várias tentativas prévias recentes 
 ● Falta de suporte familiar com falta de acesso a atendimento ambulatorial 
 ● Doença mental não compensada como transtorno psicótico, transtorno do humor, 
 uso e uso abusivo de substâncias 
 ● Impulsividade com histórico de autolesões, comportamento de risco ou uso abusivo 
 de substâncias 
 POSVENÇÃO 
 Uma posvenção é uma intervenção conduzida após um suicídio para gerenciar as suas 
 consequências e prevenir fatalidades. Combate o estigma da tragédia, operacionaliza as 
 consequências confusas e promove a recuperação do cuidador. No entanto, os estudos 
 sobre sua eficácia são mínimos. Com relação à eficácia das pós-intervenções, há poucas 
 evidências,pois há muitas diferenças em termos, modelos, níveis e foco.? 
 ● Psicoterapia 
 ● Intervenção escolar 
 ● Suporte on-line 
 ● Programa de tratamento residência 
 Delirium 
 Delirium pode ser definido como uma síndrome neurocognitiva marcada pela alteração da 
 consciência: obnubilação, redução da clareza quanto ao ambiente; e da atenção: redução 
 da capacidade de direcionar, focalizar, manter ou deslocar a atenção; acompanhada de 
 déficit cognitivo, como déficit de memória, desorientação, perturbação da linguagem; que 
 não pode ser explicado por um quadro demencial preexistente. A síndrome se desenvolve 
 em curto período de tempo, e a intensidade de sintomas tende a flutuar durante o dia. 
 Na 11ª edição da Classificação Internacional de Doenças (CID-11),24 divulgada em 2018, o 
 delirium (6D.70) está classificado nos transtornos neurocognitivos (6D.7) e é caracterizado 
 por perturbação de atenção (isto é, capacidade reduzida de dirigir, focar, sustentar e 
 deslocar a atenção) e de consciência (isto é, redução da orientação para o ambiente), que 
 se desenvolve em um curto período de tempo e tende a flutuar durante o curso de 1 dia, 
 acompanhada de outras deficiências cognitivas, como déficit de memória e desorientação 
 ou prejuízo na linguagem, na capacidade visuoespacial ou na percepção. Perturbação do 
 ciclo sono-vigília (redução do sono com despertar de início agudo ou perda do sono total 
 com reversão do ciclo sono-vigília) também pode estar presente. Os sintomas são 
 atribuíveis a um distúrbio por intoxicação ou abstinência de substâncias ou medicamentos, 
 ou a uma doença não classificada como mental e comportamental. 
 ▶Prevalência 
 A prevalência de delirium varia conforme as características individuais, o local de 
 atendimento e a sensibilidade do método de detecção. Sua prevalência na comunidade é 
 baixa (1 a 2%); entretanto, aumenta com a idade, chegando a 14% entre pessoas com mais 
 de 85 anos. Atinge entre 10 e 30% das pessoas idosas que vão a setores de emergência e 
 sua presença pode indicar doença clínica de base, que deve ser pesquisada. A prevalência 
 em pacientes admitidos em hospitais varia de 14 a 24%, com estimativas da incidência 
 dessa condição durante a hospitalização entre 6 a 56% em hospitais em geral. Ocorre ainda 
 em 15 a 53% dos idosos no pós-operatório e em 70 a 87% daqueles em unidades 
 intensivas; em até 60% das pessoas em instituições para idosos ou em locais de 
 atendimento pós-agudo; e em até 83% de todas as pessoas no fim da vida. 
 ▶Fatores de risco 
 Os fatores de risco ambientais são prejuízo funcional, imobilizações, história de quedas, 
 baixos níveis de atividade, uso abusivo de substâncias psicoativas, principalmente álcool e 
 medicamentos com propriedades psicoativas, como os anticolinérgicos. Os fatores 
 genéticos e fisiológicos são transtornos neurocognitivos maiores e leves. Nos idosos, 
 quando há concomitância com demência é referido como delirium sobreposto à demência 
 (DSD). Nesse caso, prejuízo cognitivo prévio dificulta o diagnóstico de delirium. A 
 prevalência de DSD em pacientes varia de 1,4 a 70%. 
 Outros fatores de risco que indicam vulnerabilidade são baixo nível de escolaridade, idade 
 avançada, presença de muitas comorbidades, deficiência visual, história de uso abusivo de 
 álcool, depressão, desnutrição e uso abusivo de opioides ou benzodiazepínicos. 
 ▶Avaliação 
 A abordagem ao paciente deve incluir a identificação de fatores predisponentes e 
 precipitantes, bem como intervenções adequadas visando à resolução do quadro de base. 
 O diagnóstico depende da avaliação clínica cuidadosa e que inclua coleta de história ampla: 
 doenças, medicações, início e curso dos sintomas, exame físico, neurológico e psíquico 
 acurados. Essa condição pode progredir até estupor, coma, convulsões ou morte, em 
 especial quando a causa subjacente continua sem tratamento. 
 Além das complicações das condições clínicas prévias, uma das principais causas de 
 delirium é a medicamentosa, principalmente em idosos, seja em razão do uso incorreto das 
 doses prescritas, seja de origem iatrogênica. É importante lembrar que o paciente idoso, por 
 exemplo, é mais sensível aos efeitos adversos dos medicamentos, principalmente os de 
 efeito sedativo e anticolinérgico. Também é importante ressaltar que esse grupo de 
 pacientes é mais propenso a prejuízos sensoriais como deficiência visual e auditiva, por 
 exemplo, imobilizações e maior risco de quedas. 
 O Confusion Assessment Method (CAM), desenvolvido por Inouye et al. em 1990 é um 
 instrumento para o diagnóstico de delirium com base nos critérios da 3a edição do Manual 
 Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-III). Trata-se de um instrumento que 
 avalia nove aspectos do delirium: início abrupto, alteração da atenção, pensamento 
 desorganizado, alteração do nível de consciência, desorientação, prejuízo da memória, 
 distúrbio da percepção, agitação ou retardo psicomotor e alteração do ciclo sono-vigília. O 
 diagnóstico de delirium pelo CAM exige a presença de início agudo e distúrbio da atenção 
 associados com a alteração do nível de consciência ou pensamento desorganizado. Para a 
 aplicação do instrumento, é necessário treinamento prévio, e o manual para treinamento em 
 inglês pode ser encontrado na internet. No momento, estão disponíveis as versões validadas 
 do CAM20 e CAM-ICU21 para o português. 
 A Escala de Avaliação de Delirium (Confusion Assessment Method – CAM) não é 
 autoaplicável, mas é um instrumento a ser respondido com base na observação de uma 
 entrevista com o paciente. Apresenta 10 perguntas, com quatro alternativas: 0 – nenhuma; 1 
 – leve; 2 – moderada; 3 – grave; pontuação máxima por questão de 3 e total do instrumento 
 de 30 pontos. O valor de corte para essa escala é 6, assim, pacientes que tiverem o 
 somatório dos pontos maior que 6 são considerados com delirium. Para facilitar a entrevista 
 e a observação, recomenda-se iniciar com as questões 2, 3 e 4, pois por meio destas 
 possibilita-se ao mesmo tempo avaliar os itens observacionais e subjetivos. Os itens a 
 avaliar são: 
 ● Redução do nível de consciência: caracteriza-se pelos diferentes níveis de 
 consciência e estado de alerta, hipervigilante, letárgico, comatoso. Pode ser 
 acompanhada de alterações da labilidade (mudança rápida de sintomas associados 
 ao humor). Deve-se observar a interação do paciente com o ambiente e outras 
 pessoas 
 ● Desorientação: caracteriza-se por confusão (não reconhece as pessoas, lugar, 
 tempo e situação) e, também, pensamento desorganizado (pensamentos confusos, 
 desconexos e vagos) 
 ● Perda de memória a curto prazo: refere-se a perda de memória de fatos recentes, 
 falta de atenção (inabilidade de foco e pensamento organizado) 
 ● Ordem dos números prejudicada (span de dígitos): refere-se a perda de memória 
 recente e pensamento desorganizado (pensamentos confusos, desconexos e 
 vagos) e falta de atenção do paciente 
 ● Capacidade reduzida de manter e desviar atenção: refere-se à inabilidade de foco 
 ● Pensamento desorganizado: refere-se a falta de atenção e alterações da 
 consciência,que podem ser acompanhadas ou não de psicose (perda de contato 
 com realidade) 
 ● Distúrbio de percepção: possibilidade de apresentar alucinações auditivas e/ou 
 visuais (percepção de objetos ou situações inexistentes) 
 ● Delírios: definido pela fixa e falsa crença, julgamento errôneo que não modifica e que 
 pode se apresentar como paranóia, persecutória ou de grandiosidade. O delírio pode 
 ser persecutório, de referência e/ou de grandiosidade 
 ● Diminuição ou aumento da atividade psicomotora: apresenta-se por agitação 
 psicomotora que pode ser incontrolável, excessiva, sem intenção cognitiva ou 
 atividade motora 
 ● Distúrbio do ciclo sono-vigília: alteração com início agudo que varia de minutos a 
 dias, oscilando ao longo do tempo. Essa variação pode ser crescente ou 
 decrescente e sofre alterações de intensidade e rapidez. 
 A avaliação para identificar o delirium é um processo detalhado e contínuo, mas 
 obrigatoriamente deve observar os sinais e sintomas dessa síndrome e suas mudanças ao 
 longo do tempo, ter conhecimento da doença e comorbidades do paciente e os objetivos de 
 cuidados com o paciente e familiares e/ou cuidadores. Estudos de identificação de delirium 
 são de difícil avaliação por seus profissionais, resultando na alta variação de números na 
 prevalência e incidência do delirium. 
 Há duas escalas validadas para o portuguêspara o diagnóstico de delirium de pacientes de 
 unidade de cuidados intensivos sob diferentes graus de sedação (intubados ou não).. A 
 Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98) é a escala mais antiga e a mais tradicional, 
 criada para medir o grau de delírio em pacientes. Entre as escalas que possibilitam a 
 estratificação do delirium, a DRS-R-98 é uma das mais conhecidas e frequentemente usada 
 em idosos. A DRS-R-98 consiste em uma escala com 16 itens (3 deles utilizados apenas 
 no momento do diagnóstico e 13 utilizados para estratificação em avaliações sucessivas). 
 Cada item recebe pontuação de 0 a 2 ou 0 a 3, e, quanto maior o resultado final, maior a 
 gravidade da condição. Uma das dificuldades desta escala é a sua complexidade; ela requer 
 treinamento de profissionais qualificados, para que não gere resultados divergentes. A 
 DRS-R-8 já foi estudada e validada para o português por Negreiros et al. A escala mais 
 estudada e a melhor adequada para uso na unidade de terapia intensiva foi a Intensive Care 
 Delirium Screening Checklist (ICDSC) por sua praticidade, precisão e validação para a 
 língua portuguesa. 
 ▶ Manejo 
 O tratamento deve ser ágil, dados os altos índices de morbimortalidade relacionados com o 
 delirium, devendo ser principalmente dirigido à correção da etiologia, mas também 
 abordando os fatores agravantes. Devem-se considerar sempre, na estratégia terapêutica 
 adotada, os fatores precipitantes e predisponentes de cada caso. Administrar o delirium 
 implica identificar e gerir a causa subjacente. A maioria das evidências apoia o uso de 
 haloperidol, e as doses mais elevadas associadas a efeitos adversos. Se realmente for 
 necessário, recomenda-se o uso de medicações. É importante que seja realizado o 
 diagnóstico diferencial. 
 Tratamento farmacológico do delirium. 
 Via oral (preferência) 
 ● Risperidona 0,25 a 1 mg à noite 
 ● Lorazepam 0,5 a 1 mg à noite ou clonazepam 0,25 a 0,5 mg à noite 
 Via parenteral 
 ● Haloperidol 1 a 5 mg intramuscular (não ultrapassar 7,5 mg/dia) a cada 30 min até 
 tranquilização 
 Tratamento não farmacológico do delirium. 
 ● Reorientação dos pacientes 
 ● Correção dos déficits sensoriais 
 ● Medidas para normalizar o ciclo do sono 
 ● Evitar desidratação ou desnutrição 
 ● Mobilização precoce 
 ● Melhor adequação ambiental do quarto 
 ● Analgesia adequada e cuidados gerais 
 Uso e uso abusivo de substâncias 
 Entre as emergências relacionadas com o uso e o uso abusivo de substâncias temos as 
 intoxicações, a síndrome de abstinência, a dependência grave e sintomas induzidos como 
 psicose e mania. Na abordagem das intoxicações, a prioridade é o suporte de vida, iniciando 
 primeiro pela abordagem clássica da permeabilidade das vias respiratórias, respiração, 
 circulação e tratamento de condições clínicas adversas que venham a surgir como efeitos 
 da substância. Caso seja pertinente, algumas substâncias podem ter seus efeitos 
 amenizados pelo uso de algumas medicações. Ressalta-se que o diagnóstico de outras 
 condições de saúde mental só poderá ser realizado após 48 horas do uso da substância, e 
 não é prudente o diagnóstico imediato de sintomas psicóticos, maniformes, risco de 
 suicídio, depressão, transtorno ansioso, logo na admissão do indivíduo intoxicado. 
 No caso da dependência, casos com preservação da consciência e crítica, sem 
 repercussões físicas graves, devem ser encaminhados ao ambulatório. Casos moderados, 
 mas com certa colaboração do paciente, podem ser encaminhados para centros 
 especializados como hospital-dia, ambulatórios para dependência química ou CAPS. 
 Entretanto, qualquer encaminhamento só deve ocorrer após avaliação clínica e do estado 
 mental de maneira cuidadosa, descartando certas emergências ou indicações de 
 internação, como desnutrição grave, infecções, delirium, distúrbios metabólicos, traumas, 
 surto psicótico ou maniforme, ideação suicida, cardiopatias, entre outros. 
 Independentemente da condição de intoxicação, abstinência, dependência ou outro, 
 pacientes com certo grau de comprometimento nutricional devem sempre receber 
 reposição de tiamina, por via oral ou parenteral, antes de qualquer aporte de glicose para 
 evitar o desenvolvimento de síndrome de Wernicke ou futuro desenvolvimento de síndrome 
 de Korsakoff. 
 Sintomas psiquiátricos induzidos, como mania e psicose, devem receber tratamento 
 específico, além da abordagem relacionada com o uso abusivo de substâncias. 
 Sinais e sintomas das intoxicações e condutas sugeridas.* 
 Sinais e sintomas de abstinência e condutas sugeridas de acordo com a substância. 
 Síndrome da abstinência Alcoólica 
 O tremor de intensidade variável, que aparece algumas horas após a diminuição ou parada 
 da ingestão, mais pela manhã, acompanhado de irritabilidade, náuseas e vômitos, 
 hiperatividade autonômica (taquicardia, aumento da pressão arterial, sudorese, hipotensão 
 ortostática e febre menor que 38 °C). Os níveis de gravidade variam de um quadro biológico 
 de alterações do SNC (insônia, irritabilidade, piora das funções cognitivas, como a memória) 
 até outros, marca damente autonômicos, com delirium e crises convulsivas. Preditores de 
 gravidade, como história pregressa de SAA grave, alcoolemia alta sem sinais e sintomas de 
 intoxicação, alcoolemia de 300 mg/dL, uso concomitante de sedativos, comorbidades 
 (clínicas e psiquiátricas) e idade avançada agravam a SAA 
 ÁLCOOL E COVID-19 
 ● 43% aumentaram o consumo de álcool 
 ○ Desses, 36% aumentaram o consumo durante períodos iniciais da manhã 
 ○ 30% beberam em festividades virtuais 
 ● Transtornos Mentais: 41% aumentaram o consumo de álcool durante a pandemia 
 ○ Causas mais comuns: ansiedade, tempo livre e solidão 
 FATORES DE RISCO que predispõem um jovem a consumir bebida alcoólica: 
 1) genética; 
 2) exposição fetal; 
 3) prejuízo das funções parentais;4) TMs na infância e na adolescência; 
 5) amigos usuários; 
 6) estilo de vida; e 
 7) ambiente familiar e comunitário facilitador de consumo. 
 SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA NÍVEL I 
 SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA NÍVEL II 
 Álcool: encefalopatia de Wernicke 
 Cocaína, crack e anfetaminas: intoxicação 
 Cocaína, crack e anfetaminas: abstinência 
 O tratamento da abstinência por estimulantes tem como objetivo o alívio dos sintomas (1) 
 fissura, (2) agitação psicomotora, (3) sintomas depressivos e/ou ansiosos e (4) distúrbios 
 do sono. A retirada da metanfetamina, por exemplo, é relativamente segura, desde que não 
 haja fatores adicionais envolvidos, como o uso de múltiplas substâncias ou comorbidades 
 clínicas e psiquiátricas. 
 O manejo da fissura é essencial no tratamento da dependência de estimulantes, já que, 
 dada sua intensidade, é o principal fator que leva à volta ao uso em pacientes abstinentes. 
 Dado o alto risco de recidiva, a duração do tratamento deve ser de pelo menos 3 semanas, 
 principalmente no caso de consumo intenso e regular. 
 O tratamento da agitação psicomotora pode ser feito por meio de BZD, desde que 
 administrados por pouco tempo, dado o potencial de dependência dessa classe de 
 medicação. Uma alternativa aos BZD são os antipsicóticos sedativos, como olanzapina ou 
 risperidona. Contudo, essas recomendações são extrapolações do tratamento da agitação 
 psicomotora, não especificamente relacionada à abstinência de estimulantes. 
 De forma geral, os sintomas depressivos podem ser manejados com uso de 
 antidepressivos sedativos. No caso específico de sintomas agudos e que acarretam risco 
 de auto ou heteroagressividade, pode-se associar BZD durante um curto período. Sintomas 
 como hipersonia ou fadiga podem ser manejados com o uso de bupropiona ou 
 antidepressivos tricíclicos. 
 Por fim, no tratamento dos distúrbios do sono podem ser utilizados antidepressivos ou 
 antipsicóticos sedativos. No caso de insônia, recomenda-se fortemente não utilizar BZD, 
 dado o alto potencial de dependência. 
 Benzodiazepínicos: intoxicação 
 Podemos resumir o tratamento da intoxicação por BZD em duas medidas: suporte clínico e 
 flumazenil. O suporte clínico tem como principal objetivo manter o funcionamento pulmonar, 
 com as vias aéreas pérvias, a fim de garantir a ventilação e a oxigenação. Já o flumazenil 
 tem como objetivo manter o status neurológico, preservando o nível de consciência. O 
 flumazenil é um antagonista farmacológico dos efeitos do BZD no SNC. Pertence à classe 
 farmacológica dos imidazobenzodiazepínicos e se comporta como um antagonista dos 
 receptores GABA-A. Ele atua bloqueando competitivamente o sítio do receptor, onde se 
 ligaria, com menor afinidade, ao BZD. Como resultado, há diminuição no influxo de cloreto 
 para o interior do neurônio, revertendo, dessa forma, a ação do BZD. 
 O uso de flumazenil resulta em um despertar completo, com restauração dos reflexos 
 protetores das vias aéreas superiores, permitindo a realização de medidas clínicas, como 
 lavagem gástrica e carvão ativado. A retomada da respiração espontânea eficaz permite 
 extubação precoce, desmame da ventilação mecânica ou prevenção da IOT. 
 A medicação está disponível em ampolas de 50 mL, contendo 0,5 mg, ou seja, 0,1 mg/mL. 
 A dose inicial recomendada é de 0,1 a 0,2 mg, EV, administrada de forma lenta (30 
 segundos). A dose pode ser repetida após 1 minuto até a recuperação do nível de 
 consciência, não excedendo o máximo de 2 mg. O início da ação se dá em cerca de 1 a 2 
 minutos, sendo que 80% da resposta é observada nos primeiros 3 minutos. Paciente com 
 intoxicação por múltiplas substâncias podem necessitar de doses maiores, ou então da 
 manutenção de uma infusão contínua de 1 mg/h, a fim de manter o nível de consciência. 
 Contudo, a ausência de resposta a doses altas de flumazenil sugere fortemente uma 
 intoxicação por outras medicações, e não somente por BZD. 
 Benzodiazepínicos: síndrome de abstinência 
 O tratamento da síndrome de abstinência por BZD constitui um desafio na prática clínica. De 
 forma didática, podemos dividir o manejo dos sintomas de abstinência em: (1) prevenção da 
 dependência (ou uso racional); (2) prevenção da abstinência (ou redução gradual); (3) 
 psicoterapia adjuvante; e (4) farmacoterapia adjuvante. 
 Abordagem terapêutica 
 ● Retirada gradual do BZD em um período de semanas ou meses (Alto) 
 ● Se fizer uso de mais de um BZD, manter apenas um deles antes de iniciar o 
 desmame 
 ● Trocar por um BZD de ação prolongada (diazepam) (baixo) 
 ● Associar carbamazepina 
 ● Associar pregabalina, gabapentina e betabloqueadores (baixo) 
 ● Associar flumazenil 
 ● Associar psicoterapia 
 ● Tratamento dos distúrbios do sono com antidepressivos, anti-histamínicos, 
 melatonina, higiene do sono, restrição de sono, técnicas de relaxamento 
 Opióides: intoxicação 
 O tratamento preconizado para intoxicação por opióides pode ser resumido da seguinte 
 forma: 
 ● Manutenção dos sinais vitais, controle da pressão, temperatura e outras alterações 
 autonômicas e suporte ventilatório. 
 ● Caso haja edema pulmonar, não usar diuréticos, pois a fisiopatologia de edema está 
 relacionada ao extravasamento do conteúdo vascular através nos capilares 
 pulmonares, e não à sobrecarga volêmica. 
 ● Naloxona: iniciar com 0,8 mg, EV, e repetir a dose a cada 15 minutos, até o máximo 
 de 32 mg ou resposta satisfatória (midríase e melhora do nível de consciência) 
 Opióides: síndrome de abstinência 
 É preconizado o uso de metadona 10 mg. A dose total de metadona nas primeiras 24 horas, 
 que raramente é maior do que 50 mg, é definida como a dose de estabilização. No segundo 
 dia, a última dose é dividida em duas. A dose total diária de metadona é então reduzida em 
 variações de 5 mg/dia, até que se complete a retirada. Após a última dose de metadona, 
 pode ser utilizada clonidina em uma dose de 0,3 a 1,2 mg, objetivando evitar ou aliviar os 
 sintomas noradrenérgicos causados pela síndrome de abstinência 
 Ansiedade, trauma e vítimas de violência 
 Os transtornos ansiosos são basicamente de abordagem ambulatorial. Reservam-se à 
 emergência casos de agudização da ansiedade, com desconforto respiratório, palpitações, 
 sensação de perda de controle, tremores exacerbados, entre outros, muitas vezes fechando 
 diagnóstico de crise ou ataque de pânico. 
 O primeiro passo sempre é descartar sintomas ansiosos secundários a doenças físicas. 
 Uma vez descartado, deve-se tentar sempre a conduta não medicamentosa , como 
 respiração lenta e profunda, técnicas cognitivo-comportamentais, técnicas de 
 neurofeedback, entre outros. As medicações só deverão ser utilizadas em casos de 
 sintomas intensos, com falha de outras medidas e/ou recorrência dos sintomas nas últimas 
 horas ou dias. Entretanto, a escolha pela medicação deve sempre considerar, além dos 
 efeitos colaterais, o início de ação, que muitas vezes é superior à remissão espontânea da 
 crise ansiosa, como ocorre nas crises de pânico. A prescrição de antidepressivos deve ser 
 limitada ao ambulatório, visto que requer acompanhamento. 
 Sugestões de medicações para crise de ansiedade / TEPT na emergência 
 ● Alprazolamcomprimidos (1,5-6mg), intervalo de 8, 12 ou 24 h 
 ● Bromazepam comprimidos ou solução oral, intervalo de 12 ou 24 h 
 ● Clonazepam comprimidos ou solução oral (0,5-6mg), intervalo de 6, 8, 12 ou 24 h 
 ● Cloxazolam comprimidos, intervalo de 12 ou 24 h 
 ● Diazepam comprimidos (5-30mg), intervalo de 24 h 
 Situação do primeiro atendimento de vítimas de grandes catástrofes 
 Quando um clínico se defronta com um paciente que vivenciou trauma significativo, as 
 principais abordagens são: apoio, encorajamento para discutir o evento e educação sobre 
 uma variedade de mecanismos de enfrentamento como relaxamento. Ao encorajar as 
 pessoas a falarem sobre o que aconteceu, é imperativo que o clínico lhes possibilite avançar 
 conforme o próprio ritmo. Algumas não estarão dispostas a falar até que o evento tenha 
 passado, e sua vontade deve ser respeitada. Pressionar a pessoa aumenta o risco de 
 desenvolver transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) em vez de reduzir. Um apoio 
 adicional para o paciente e a família poderá ser obtido por meio de grupos de apoio local ou 
 nacional para pessoas com TEPT. 
 Um indivíduo que sofre evento traumático grave ou aquele revitimizado deve ser submetido a 
 tratamento bastante integrado, nos quais todos os aspectos de sua saúde física e mental 
 estejam contemplados. O tratamento do TEPT inclui tanto medicações quanto tratamento 
 em psicoterapia. 
 O terapeuta precisa ser habilitado para, junto com o paciente, focar nos detalhes do evento 
 traumático e auxiliar para que o paciente possa processar cognições, emoções e reações 
 somáticas e memórias relacionadas com o evento. O efeito de melhora ocorre quando o 
 paciente consegue solucionar e integrar a vivência traumática e mudar de perspectiva 
 quanto ao trauma sofrido. Os sintomas diminuem ou até mesmo remitem por completo. 
 Com relação à psicofarmacologia, as melhores evidências de eficácia medicamentosa no 
 tratamento do TEPT são para os antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina, 
 seguidos pelos inibidores de recaptação de serotonina e norepinefrina e, ainda com poucas 
 evidências, mirtazapina e tricíclicos. Estratégias de potencialização com antipsicóticos 
 atípicos e prazosina (agente antiadrenérgico) podem ser recomendadas segundo alguns 
 guias de tratamento, mas não indicadas em outros, pois não há consenso. Importante 
 salientar que as medicações devem ser prescritas nos ambulatórios clínicos que ofereçam 
 o tratamento habitual, pois existe resposta às medicações, mesmo que limitada. 
 Os benzodiazepínicos são contraindicados na fase imediatamente posterior ao 
 trauma , a qual está relacionada com a fixação de memórias traumáticas. Em fases 
 posteriores, não mostraram benefícios para reduzir sintomas de hipervigilância e 
 revivescência, e não devem ser associados nos casos em que há comorbidade com uso 
 abusivo de substâncias. 
 Os primeiros socorros psicológicos parecem ser a alternativa segura de intervenção 
 preventiva nessas situações. O conhecimento do TEPT precisa evoluir para a 
 compreensão dos fatores de risco e resiliência para que se possa trabalhar com a 
 prevenção desse transtorno de alta prevalência. 
 SÍNDROME NEUROLÉPTICA MALIGNA (SNM) 
 O tratamento da SNM deve seguir dois princípios básicos: 
 ● Suspensão imediata do antipsicóticos. 
 ● Internação em unidade de terapia intensiva com o objetivo de garantir estabilidade 
 hemodinâmica, corrigir eventuais distúrbios hidroeletrolíticos, controlar a hipertermia 
 e fornecer hidratação vigorosa. Uma das consequências mais importantes dessas 
 medidas é a diminuição da rigidez muscular, reduzindo assim o risco de 
 rabdomiólise e consequente insuficiência renal aguda. 
 SÍNDROME SEROTONINÉRGICA (SS) 
 Prevenção da SS 
 A medida mais importante para SS é a prevenção. Os médicos devem evitar prescrever o 
 uso combinado de antidepressivos ou de associar antidepressivos a outras medicações 
 serotoninérgicas, como opioides. As trocas entre antidepressivos devem respeitar o período 
 de washout, (intervalo entre a suspensão de um medicamente e a introdução de outro), 
 principalmente quando se trata de inibidores irreversíveis da monoaminoxidase. 
 Retirada das medicações 
 A principal medida para o tratamento da SS já estabelecida é a retirada imediata de todas as 
 medicações com ação serotoninérgica. A maior parte dos sintomas da SS remitem 
 espontaneamente em até 24 horas, e uma minoria deles necessitará de suporte clínico e 
 psiquiátrico. Por ser uma condição dose-dependente, os casos graves são aqueles que 
 ingeriram a maior quantidade de medicamento ou que são metabolizadores lentos para 
 aquela medicação. Raramente, em casos extremos, o indivíduo pode necessitar de 
 internação em unidade de terapia intensiva, devido rebaixamento do nível de consciência e 
 instabilidade hemodinâmica. 
 Suporte clínico e ciproeptadina 
 Dentre as medidas de suporte clínico para o tratamento da SS grave, estão: 
 Controle pressórico: crises hipertensivas podem requerer tratamento com nitroprussiato, 
 uma vez que agentes de ação prolongada, como propranolol, não devem ser usados pelo 
 risco de hipotensão e de mascarar a taquicardia. Pacientes hipotensos devem receber 
 hidratação vigorosa e casos graves podem requerer o uso de drogas vasoativas. 
 Controle da hipertermia: minimizar o excesso de atividade muscular e o resfriamento são 
 medidas que podem ser usadas para tratar a hipertermia. Antipiréticos não são úteis nestes 
 casos, por se tratar de um aumento da atividade muscular e não de uma desregulação 
 hipotalâmica. Para temperaturas superiores a 41°C, o paciente deve ser sedado, paralisado 
 com um agente despolarizante, como o vecurônio ou rocurônio, e intubado. Succinilcolina 
 não deve ser usada devido a risco de hipercalemia e possível agravamento da 
 rabdomiólise12. 
 Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos. 
 Antagonistas 5HT2: casos refratários podem ser tratados com ciproeptadina, um 
 antagonista serotoninérgico. A dose inicial recomendada é de 12 mg, seguidos de 2 mg a 
 cada 2 horas, até estabilização clínica. A dose máxima preconizada é de até 32 mg/dia. 
 Pacientes que não apresentarem melhora poderão receber uma dose de manutenção de 8 
 mg a cada 6 horas, até controle dos sintomas. 
 Agitação psicomotora na SS 
 A principal medida de suporte psiquiátrico para o tratamento da SS grave é o controle da 
 agitação psicomotora. Nestes casos, os BZD são a medicação de escolha, como 
 lorazepam, diazepam ou midazolam. Deve-se evitar ao máximo a contenção física, pelo 
 risco de rabdomiólise. 
 Episódio psicótico 
 Psicose é um estado mental no qual o indivíduo apresenta um prejuízo claro do teste de 
 realidade, considerando seus próprios pensamentos e fantasias como acontecimentos 
 reais, independentemente da verificação objetiva e tendo como consequência a criação de 
 uma nova realidade particular. A psicose em si não é uma emergência, mas pode se 
 constituir se os sintomas ocasionarem agressividade, agitação psicomotora e ideação 
 suicida ou homicida. A tarefa do psiquiatra é identificar a causa e possíveis fatores 
 desencadeantes. 
 Em vários países, serviços de emergência psiquiátrica frequentementesão o primeiro 
 contato com o sistema de saúde ou a principal fonte de encaminhamento para tratamento 
 de pacientes em primeiro episódio psicótico. 
 Algumas características inerentes aos atendimentos de emergência psiquiátrica podem 
 interferir na precisão do diagnóstico. Geralmente, o diagnóstico psiquiátrico em contexto de 
 emergência é elaborado com base em uma avaliação única, em um corte transversal e sem 
 informações adicionais de acompanhantes. Além disso, não há a possibilidade de 
 seguimento do paciente, perdendo-se, com isso, a observação da evolução do quadro 
 clínico. 
 ▶Epidemiologia 
 No Brasil, estudo realizado na cidade de São Paulo verificou que serviços de emergência 
 foram o primeiro contato com o sistema de saúde em cerca de 70% dos pacientes em 
 primeiro episódio psicótico, 39% e em 50% dos casos esse contato é feito em até 4 
 semanas do início dos sintomas psicóticos. 
 ▶Avaliação 
 Na avaliação desse tipo de paciente, é de fundamental importância a diferenciação entre os 
 dois grandes grupos de síndromes com sintomatologia psicótica, psicoses orgânicas e 
 psicoses funcionais, bem como para avaliação de fatores auxiliares para o diagnóstico mais 
 assertivo possível. Deve-se saber sobre o curso da psicose (se abrupto ou insidioso), sinais 
 e sintomas e uso de substâncias psicoativas. 
 Diagnósticos diferenciais do episódio psicótico. 
 Médicos e neurológicos 
 ● Induzidos por substâncias: anfetamina, alucinógenos, alcaloides da beladona, 
 alucinose alcoólica, abstinência de barbitúricos, cocaína, fenciclidina (PCP) 
 ● Epilepsia: especialmente epilepsia do lobo frontal 
 ● Neoplasias, doença cerebrovascular ou trauma: especialmente frontal ou límbico 
 ● Outras condições: porfiria intermitente aguda, AIDS, deficiência de vitamina B12, 
 envenenamento por monóxido de carbono, lipoidose cerebral, doença de 
 Creutzfeldt-Jakob, doença de Fabry, doença de Fahr, doença de Hallervorden-Spatz, 
 envenenamento por metais pesados, encefalite herpética, homocistinúria, doença de 
 Huntington, leucodistrofia metacromática, neurossífilis, hidrocefalia de pressão 
 normal, pelagra, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Wernicke-Korsakoff, 
 doença de Wilson 
 Psiquiátricos 
 ● Psicose atípica, transtorno autista, transtorno psicótico breve, transtorno delirante, 
 transtorno factício com sinais e sintomas predominantemente psicológicos, 
 simulação, transtornos do humor, adolescência normal, transtorno 
 obsessivo-compulsivo, transtornos da personalidade – esquizotípica, esquizoide, 
 borderline, paranoide; transtorno esquizoafetivo; transtorno esquizofreniforme 
 Fatores auxiliares do diagnóstico da síndrome psicótica. 
 Curso 
 ● Início abrupto dos sintomas, duração de dias, sem pródromos: pensar em transtorno 
 afetivo. Frequentemente induzida por drogas ou secundária à condição clínica 
 ● Início insidioso, duração de semana ou meses, com pródromo: esquizofrenia, 
 transtorno delirante, retardo mental 
 Sinais e sintomas associados 
 ● Sintomas maníacos e/ou depressivos: transtorno do humor ou esquizoafetivo 
 ● Sinais neurológicos focais, alteração do sensório, déficit de memória, cefaleia, crises 
 epilépticas, febre, alteração de peso: epilepsia, massa intracraniana, acidente 
 vascular encefálico (AVE), demência, trauma cranioencefálico (TCE) 
 ● Doenças infecciosas (AIDS, sífilis, herpes, meningite) 
 ● Doenças inflamatórias, endócrinas e neoplasias 
 Uso de substâncias psicoativas 
 ● Drogas de abuso, intoxicações e abstinência: anfetaminas, cocaína, maconha, 
 álcool, alucinógenos 
 ● Medicamentos: agonistas dopaminérgicos, cimetidina, teofilina, opióides, hipnóticos 
 A entrevista com a família é importante para obter dados objetivos para determinar a 
 extensão do problema, o comprometimento funcional do paciente e os riscos existentes, e é 
 de grande auxílio na obtenção de dados de episódios prévios. 
 ▶Manejo 
 Deve-se identificar e tratar o fator desencadeante. Inicialmente devemos hierarquizar o 
 atendimento e focar no sintoma que oferece maior risco, como priorizar o tratamento da 
 agitação psicomotora, com medidas comportamentais e farmacológicas já mencionadas. É 
 importante ressaltar que um paciente paranóide e hipervigilante pode perceber de modo 
 equivocado a oferta de ajuda de um membro da equipe como agressão e partir para o 
 ataque em autodefesa. Alucinações auditivas de comando podem fazer o paciente negar 
 sintomas e jogar receitas médicas no lixo logo após deixar o setor de emergência. Deve 
 evitar o uso de celulares e fazer anotações adiáveis durante a entrevista, sob o risco de 
 interpretações delirantes. 
 Para o tratamento da agitação psicomotora, deve-se dar prioridade aos antipsicóticos típicos 
 ou atípicos, conforme recomendado no item sobre agitação. Os pacientes sem indicação de 
 internação, após resolução do quadro agudo, devem ser encaminhados para tratamento 
 psiquiátrico com a prescrição inicial do antipsicótico mais adequado a sua sintomatologia, a 
 eventuais comorbidades e a sua realidade financeira. 
 Transtornos do humor 
 Emergências nos transtornos do humor. 
 Episódio depressivo na depressão maior 
 ● Descartar doença orgânica ou comorbidade, avaliar estado nutricional, avaliar risco 
 de suicídio, avaliar sintomas psicóticos. Definir o local de tratamento e 
 acompanhamento. A conduta antidepressiva só deverá ser iniciada no local se a 
 mesma equipe fizer o acompanhamento longitudinal e a longo prazo 
 Episódio depressivo bipolar 
 ● Idem “Episódio depressivo na depressão maior”. Medicações sugeridas: lítio, 
 lamotrigina, quetiapina, lítio ou divalproato + ISRS, olanzapina + ISRS, lítio + 
 divalproato, lítio ou divalproato + bupropiona 
 Episódio de mania 
 ● Descartar doença orgânica ou comorbidade. Avaliar critérios de internação. 
 Descartar doença orgânica ou comorbidade, avaliar estado nutricional, avaliar 
 sintomas psicóticos, avaliar estado de agitação e agressividade. Medicações 
 sugeridas: lítio, divalproato, divalproato ER, olanzapina, risperidona, quetiapina, 
 aripiprazol, ziprasidona, asenapina, paliperidona, lítio ou divalproato + risperidona ou 
 quetiapina ou olanzapina ou aripiprazol ou asenapina. 
 Episódio misto do humor 
 ● Descartar doença orgânica ou comorbidade, avaliar estado nutricional, avaliar risco 
 de suicídio, avaliar sintoma psicótico, avaliar estado de agitação e agressividade. 
 Medicações sugeridas: idem “Episódio de mania” 
 Aspectos éticos e legais 
 Em relação aos aspectos éticos e legais do atendimento das emergências psiquiátricas, 
 alguns documentos são de referência: Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) 
 no 2.057/2013, Lei no 10.216/2001 e Código de Ética Médica. 
 Uma grande ressalva ética que deve ser considerada no atendimento de emergências é que 
 nenhum estabelecimento de hospitalização ou de assistência médica em geral, público ou 
 privado, poderá recusar atendimento médico sob a alegação de que o paciente seja portador 
 de doença mental. Como consta nos documentos mencionados e em diversos outros, os 
 portadores de transtorno psiquiátrico devem ser tratados sem diferencial perante outros. 
 Uma atitude frequente e que deve ser evitada é sobrepor a doença mental perante outras 
 doenças e queixas físicas, muitas vezes, o real motivo da buscapelo atendimento. 
 Um aspecto importante das emergências é o consentimento. Considerando a necessidade 
 de avaliação rápida, condutas imediatas em pacientes agudizados e na maioria das vezes 
 sem crítica e em risco à vida, alguns cuidados devem ser tomados. No artigo 14 da 
 Resolução CFM no 2.057/2013 consta que quando não é possível a obtenção do 
 consentimento, as condutas devem ser caracterizadas e justificadas em prontuário sob a 
 justificativa de evitar danos imediatos ou iminentes ao paciente ou a terceiro. Além disso, 
 deve-se buscar o consentimento do responsável legal. 
 Por sua vez, é dever do médico respeitar e garantir o direito ao sigilo profissional de todas 
 as pessoas com doença mental sob sua responsabilidade profissional, exceto nas 
 situações previstas em lei ou no Código de Ética Médica, como quando o sigilo pode colocar 
 o paciente e/ou terceiros em risco. É muito importante que a falta de crítica do paciente, 
 estados de agitação ou intoxicação, tenham igual cuidado na preservação do sigilo como 
 qualquer outra situação. 
 Por fim, os de internação por doença mental são previstos na Lei no 10.216/2001: 
 internação voluntária, isto é, com o consentimento do paciente; involuntária: sem seu 
 consentimento; e compulsória, quando determinada pela Justiça. A internação involuntária 
 requer apenas a indicação médica, porém deve ser minuciosamente registrada em 
 prontuário e os órgãos competentes como o Ministério Público devem ser comunicados da 
 entrada e saída do paciente. Uma dúvida sempre presente e importante é definir quais são 
 as indicações de internação que podem ser justificadas mesmo sendo involuntárias 
 (Resolução CFM no 2.057/2013): incapacidade grave de autocuidados; risco à vida ou de 
 prejuízos graves à saúde; risco de autoagressão ou de heteroagressão; risco de prejuízo 
 moral ou patrimonial; risco de agressão à ordem pública. 
 Para finalizar, a avaliação psiquiátrica deve ter respondido cinco questões antes que 
 se decida um planejamento: 
 ● É seguro para o paciente estar no pronto-socorro? 
 ● O problema é orgânico, funcional ou uma combinação dos dois? 
 ● O paciente está psicótico? 
 ● O paciente está suicida ou homicida? 
 ● Até que ponto o paciente é capaz de cuidar de si mesmo?