Obstruções do TGI no RN

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Obstruções do TGI no RN
Atresia do esôfago
Conceito e epidemologia
Atresia de esôfago é a anormalidade congênita na qual a porção média do esôfago é ausente. Estima-se uma incidência de 1 caso a cada 3.000 a 4.500 nascidos vivos. A relação entre os sexos é de 1:1. A maioria dos pacientes tem, ainda, uma comunicação anormal entre a traqueia e o esôfago inferior, que é a FTE.
A AE com FTE é corrigível cirurgicamente, e os resultados são bons. O diagnóstico pode ser suspeitado em um RN que tenha excessiva secreção de muco ou saliva ao nascimento, com ou sem distúrbio respiratório.
Classificação e anatomia
O tipo mais comum é aquele que apresenta um coto proximal em fundo-cego, associado a uma fístula traqueoesofágica distal (86% dos casos), ou seja, AE proximal mais FTE distal.
O segundo tipo mais comum é o da atresia de forma isolada, sem FTE (8% dos casos). Sua correção é dificultada pela distância maior entre os cotos, muitas vezes necessitando de correções em mais de um tempo cirúrgico
A fístula traqueoesofágica sem atresia, conhecida como fístula em H, representa o terceiro tipo mais comum (3%). Essa condição é de difícil diagnóstico clínico, principalmente se ela for longa e oblíqua, quando os sintomas serão menos intensos, podendo não ser identificada por muitos anos. Geralmente o quadro clínico se apresenta como infecção respiratória de repetição
A AE com FTE proximal e a AE com FTE proximal e distal (dupla fístula) são condições raras, ocorrendo em menos de 1% dos casos cada uma.
Malformações associadas
Malformações associadas ocorrem numa frequência de 50 a 70%. As cardíacas são as mais comumente encontradas (1/3). A sigla VACTERL dita as malformações mais comuns: 
· V – Anomalia Vertebral
· A – Anomalia Anorretal
· C – Malformação Cardíaca
· TE – Fístula Traqueoesofágica
· R – Malformações Renais
· L – Malformações nas extremidades (Limb)
Quadro clínico
O quadro clínico é típico, caracterizado por secreção salivar espumosa e arejada, saindo pela boca e pelas narinas, o que corresponde à eliminação da secreção salivar acumulada no fundo cego esofágico. Há, concomitantemente, aspiração para as vias aéreas com tosse, cianose, dispneia e sufocação. O abdome pode estar distendido (pela fístula) ou escavado (sem fístula). Predomina o quadro respiratório, com aparecimento de pneumonias aspirativas e atelectasias. 
Diagnóstico
A suspeita já deve ser feita no período pré-natal, na presença de polidrâmnio, diagnósticado pela USG que pode, ainda, identificar o coto esofágico superior dilatado com líquido em seu interior, ou um estômago dimiunído em caso de AE sem fístula.
Logo após o nascimento, deve ser rotina a passagem de sonda nasogástrica de calibre de 8 a 10 Fr, com o objetivo de testar a permeabilidade das coanas e do esôfago e, pela aspiração do conteúdo gástrico, de pressupor a obstrução do trato digestivo (se existe no estômago um volume > 25 mL). A interrupção da progressão da sonda de 8 a 12 cm da narina é diagnóstico de AE.
O exame radiológico simples, toracoabdominal, permite a visualização do coto esofágico proximal contrastado pelo ar (“uma bolha de ar supraesternal”), assim como a presença de ar no intestino delgado, demonstrando a existência de fístula no esôfago distal na traqueia. A ausência de imagens gasosas no abdome revela AE sem fístula.
Tratamento
Na suspeita de AE, os procedimentos indicados são: confirmação do diagnóstico, reconhecimento do tipo de anomalia, avaliação do estado pulmonar e identificação de anomalias associadas.
Após o diagnóstico, os cuidados pré-cirúrgicos se resumem em evitar que o paciente aspire secreções acumuladas no coto esofágico. A posição da criança depende da presença de FTE. Em casos afirmativos, manter em decúbito elevado e, nos casos sem fístula, o decúbito deve ser em Trendelemburg.
A hidratação venosa deve ser mantida. Em casos de desconforto respiratório, ofertar oxigênio. Se houver desconforto respiratório severo, prefere-se intubação orotraqueal seguida por VPP.
É aconselhável o uso de antibióticos em casos de AE com FTE pela possibilidade de pneumonia química / aspirativa com posterior colonização. O esquema proposto é: ampicilina/penicilina cristalina e gentamicina.
Complicações
Entre as complicações pós-operatórias mais comuns, estão:
· Deiscência da anastomose – Reoperação indicada
· Estenose da anastomose – Tratamento com dilatação usando sondas ou balões
Estenose hipertrófica do piloro
Conceito e epidemiologia
A EHP é uma condição congênita que afeta recém‐nascidos e lactentes. É caracterizada pela hipertrofia e hiperplasia difusa e progressiva da musculatura lisa, em especial a camada circular do piloro, resultando em alongamento e estreitamento persistente do canal pilórico, causando obstrução parcial com consequente retardo do esvaziamento gástrico, ou até mesmo obstrução total da sua luz.
A EHP em populações ocidentais atinge de 2 a 4 a cada 1000 nascidos vivos. Por razões desconhecidas, afeta mais o sexo masculino, na razão de 3:1. A etiologia e o exato mecanismo fisiopatológico da EHP ainda não estão explicados, tendo provavelmente causas multifatoriais. A predisposição genética está bem estabelecida, sendo 17 vezes maior a chance de ocorrer em descendentes de mães que tiverm EHC.
Quadro clínico
Vômitos alimentares, não biliosos, em jato, que ocorrem normalmente 30 a 60 minutos após a alimentação, a partir da 2a a 6a semanas de vida. Em 15% dos casos, pode conter sangue no vômito, se gastrite associada. Por causa dos vômitos, ocorre fome insaciável, perda de peso, desidratação, constipação e, em 2 a 5% dos casos, pode ocorrer icterícia, à custa da bilirrubina indireta.
Nos casos mais graves, em que os vômitos são mais frequentes e o diagnóstico é tardio, ocorre alcalose metabólica hipopotassêmica e hipoclorêmica característica, pela perda de ácido clorídrico nos vômitos e aumento da concentração plasmática de bicarbonato; distúrbio hidreletrolítico decorrente de perdas de cloro, sódio e potássio pode gerar letargia e/ou convulsões.
Diagnóstico
O diagnóstico clínico é baseado na história de vômitos não biliosos, em jato, a partir da 2a semana de vida, podendo estar associada a achados, no exame físico, de desidratação, desnutrição, icterícia, distensão da região epigástrica e hiperperistalse gástrica.
O diagnóstico da EHP nunca deve ser feito com base apenas em radiografias simples, pois esse exame não permite diagnóstico de exclusão com o piloroespasmo – uma afecção não cirúrgica, cujo diagnóstico é diferencial.
Os aspectos ecográficos mais importantes para o diagnóstico da EHP são: 
· Sinal do alvo: corresponde ao anel hipoecoico do músculo pilórico hipertrofiado em torno da mucosa ecogênica centralmente localizada. A oliva é visualizada medialmente à vesícula biliar e anterior ao rim direito. 
· Sinal do duplo trilho e sinal do cordão: obtidos quando pequenas quantidades de líquido podem ser vistas aprisionadas entre dobras de mucosa ecogênica redundante. 
· Sinal do mamilo mucoso: protrusão de mucosa pilórica redundante em direção ao antro gástrico; 
· Sinal do ombro: impressão do músculo pilórico hipertrofiado sob a parede distal do antro gástrico;
1. Razão pilórica: calculada por meio da divisão da espessura do músculo pilórico pelo diâmetro pilórico (EMP/DPT), sendo relativamente independente do peso e da idade do paciente. Usando-se o valor > 0,27 para indicar a anormalidade, obtêm-se sensibilidade de 96% e especificidade de 94%
Tratamento
Cuidados pré-operatórios 
Dieta zero via oral; decúbito elevado; sonda nasogástrica (SNG) apenas se, mesmo em dieta zero, o bebê apresenta vômitos; correção dos déficits de líquidos, eletrólitos, equilíbrio acidobásico, hemoglobina e proteínas. Nos casos de desnutrição grave, fazer nutrição parenteral total antes da cirurgia. É indicada antibioticoterapia profilática com cefalosporina, dose única, 30 minutos antes da incisão cirúrgica, e lavagem gástrica a fim de evitar vômitosna indução anestésica.
Tratamento cirúrgico
A EHP não é considerada uma emergência cirúrgica. O procedimento cirúrgico é considerado curativo e só deve ser realiza‐ do com o paciente em condições ideais. A técnica cirúrgica usada é a de Fredet‐Ramstedt, que consiste na excisão longitudinal, e dissecção romba extramucosa do músculo pilórico na porção anterossuperior do piloro (piloromiotomia clássica).
Cuidados pós-operatórios
Manter dieta zero via oral e SNG por 8 a 12 horas. Hidratação parenteral com cálculo calórico e reposição de eletrólitos e das perdas pela SNG. Reiniciar dieta com leite materno ou fórmula diluída em pequenas quantidades até atingir volume e concentração normais.
Prognóstico
A cirurgia da EHP apresenta mortalidade mínima associada em torno de 0 a 0,5%.
Atresia duodenal
Conceito e epidemiologia
As obstruções duodenais congênitas podem ser totais, parciais ou, ainda, causadas por fatores intrínsecos ou extrínsecos. Nesse grupo de doenças estão as atresias duodenais. Atresia duodenal é a falta de luz de um segmento do duodeno. O segmento atrésico, na maior parte das vezes, corresponde à terceira porção do duodeno
Diagnóstico
Diagnóstico pré-natal
A visão classicamente descrita é a de duas imagens anecoicas no andar superior do feto, uma à direita e outra à esquerda da coluna, correspondendo, respectivamente, ao estômago e ao duodeno, preenchidos por um líquido que não consegue progredir no tubo digestivo em razão da obstrução à montante.
A impossibilidade da progressão do líquido amniótico deglutido por meio do sistema digestivo, com a consequente realização de seu ciclo entérico, leva ao polidrâmnio, que é encontrado em aproximadamente 65% dos casos. Por consequência da prevalência da atresia de duodeno associada a anomalias cromossômicas, torna-se mandatória a realização do cariótipo fetal.
Dianóstico pós-natal
Quanto ao diagnóstico pós-natal, na obstrução duodenal congênita decorrente da atresia de duodeno foi encontrado um recém-nascido com distensão epigástrica e o restante do abdome escavado. Ainda na sala de parto, deve-se suspeitar de obstrução duodenal, pela presença de grande volume de líquido gástrico na passagem da sonda orogástrica (volume > 20 mL). Diante desses achados, o recém-nascido deve ser encaminhado à unidade de tratamento intensivo (UTI), para a realização de exames complementares, e preparado para a correção cirúrgica da atresia.
Quadro clínico
Se nenhum desses fatores for descrito, porém, o recém-nascido apresentará quadro de vômitos biliosos, o que impossibilitará a alimentação por via oral. A radiografia simples de abdome é o exame radiológico que confirma o diagnóstico da atresia duodenal. Nesse exame, encontra- se o sinal da dupla bolha de ar correspondendo ao estômago e ao duodeno obstruído e dilatado. Não há necessidade da realização de exames radiológicos contrastados
Tratamento
A correção cirúrgica é feita sob anestesia geral por duodeno-duodeno anastomose, reservando-se aos casos de atresia em razão da presença de uma membrana duodenal, da duodenotomia e da ressecção da membrana. A exploração de outras atresias intestinais, bem como de outras anormalidades da cavidade abdominal, é obrigatória. 
O recém-nascido deve ser mantido em nutrição parenteral até apresentar trânsito intestinal. Em geral, o pós-operatório tardio dessas crianças não mostra complicações, porém, entre as sequelas descritas, estão o megaduodeno, a gastrite alcalina, o trânsito retardado e as obstruções intestinais pós-operatórias