Cicatrização de feridas

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Alan e Lara CEO 
 CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS 
Primeiramente devemos nos atentar aos conceitos que envolvem o assunto. 
Ferida é conceituada como a interrupção da continuidade original de um 
tecido. Já ferida cirúrgica é interrupção intencional dessa continuidade do 
tecido, com a finalidade de abordar uma estrutura anatômica que esteja 
deteriorada ou deslocada de posição. 
A restauração da continuidade dos tecidos pode ser dividida em: 
• Regeneração – restauração perfeita da arquitetura do tecido pré-
existente, na ausência de formação de cicatriz. Pode acontecer em 
animais inferiores (lagartixa quando perde a calda), no 
desenvolvimento embrionário e em adultos, no fígado e no osso 
também podem realizar (mas nesse último caso não retorna à mesma 
forma que era antes). 
• Reparo – cicatrização, normalmente através da deposição colágeno. 
Na cicatrização, a acurácia da regeneração é trocada pela 
velocidade do reparo. 
Em algumas pessoas, em especial negros, pode ocorrer a deposição 
exagerada de colágeno, formando os queloides. 
Já intervenção de técnica cirúrgica na aproximação das bordas da ferida se 
divide em: 
• Fechamento por primeira intenção: quando se faz uma operação para 
apendicite e observa-se que não houve nenhuma contaminação, você 
fecha retrogradamente todos os planos até a pele assim que acaba o 
procedimento. De preferência, isso ocorre com pontos separados, com 
fio monofilamentar não absorvível (fios não orgânicos). 
• Fechamento por segunda intenção: é quando encontramos, pus numa 
cavidade e, por causa disso, fechamos todos os planos e deixamos o 
tecido subcutâneo e a pele abertas. Além disso, colocamos gaze com 
soro fisiológico e, 24 a 48 horas depois de um ou dois curativos, 
fechamos o que ficou aberto. 
• Fechamento por terceira intenção: supomos que um paciente chega 
com uma dor abdominal forte e você percebe que o pâncreas do 
paciente está bem necrosado. Assim, você precisa abrir para retirada 
de grande quantidade de tecido pancreático, mas não pode fechar 
logo em seguida pois precisará realizar outros procedimentos para 
manutenção da vida desse paciente. Assim, o fechamento por 3ª 
intenção é quando a ferida cirúrgica precisa ficar aberta por dias (ele 
exemplifica de 6 a 20 dias). 
A reparação de feridas é dividida em 3 fases: fase inflamatória; fase 
proliferativa e fase de maturação. É importante lembrar que todas as três fases 
podem ocorrer simultaneamente, e podem se sobrepor. 
• Fase inflamatória/exsudativa: inicia-se no momento da lesão. Aqui 
encontramos reações vasomotoras (retração dos vasos); processos de 
hemostasia através da formação do tampão de plaquetas (para evitar 
hemorragia no local) e aumento da permeabilidade vascular (para 
permitir migração celular por diapedese) com transudato. Ocorrerá, 
também, alteração na composição de substâncias intercelulares com 
concentração de macromoléculas como glicoproteínas, 
mucopolissacarídeos e fibrina. As plaquetas e polimorfonucleares vão 
liberar mediadores químicos, como histamina, serotonina e cininas 
(calidina e bradicinina), que aumentam a permeabilidade vascular, 
favorecendo a exsudação plasmática e passagem de elementos 
celulares para a área da ferida. Vale ressaltar que, no local da incisão, 
terá hiperemia localizada. Por isso, em cirurgias longas, é importante 
sempre passar álcool iodado nas bordas da ferida para evitar 
proliferação bacteriana. 
 Os primeiros elementos celulares a alcançar o local da ferida são os 
 neutrófilos e os monócitos, a função de desbridar as superfícies da ferida 
 e fagocitar as partículas antigênicas e corpos estranhos. O pico de 
 atividade dos polimorfonucleares ocorre nas primeiras 24-48 horas após 
 o trauma, seguindo-se de um maior aporte de macrófagos durante os 
 dois a três dias seguintes (polimorfonucleares sendo substituídos por 
 mononucleares). O macrófago, também ativa os elementos 
 celulares das fases subsequentes da cicatrização tais como fibroblastos 
 e células endoteliais. 
 
 
 
 
 
 
 
Os polimorfonucleares se posicionam na periferia do vaso e saem do vaso por 
diapedese e migram para a ferida cirúrgica. 
 
• Fase proliferativa: pode ser, ainda, subdividida em 3 fases: angiogênese, 
fibroplasia e epitelização. Esta fase caracteriza-se pela formação de 
tecido de granulação, que é constituído por um leito capilar, 
fibroblastos, macrófagos, um frouxo arranjo de colágeno. Esta fase 
inicia-se por volta do 3º dia após a lesão, perdura por 2 a 3 semanas e 
é o marco inicial da formação da cicatriz. 
 A angiogênese seria o surgimento de novos capilares, necessários para 
manter o ambiente de cicatrização da ferida, através da migração de 
células endoteliais por estímulo do TNF-α, refazendo a circulação da 
região. 
A fibroplasia seria a produção de tecido. Após o trauma, células 
mesenquimais quiescentes e esparsas no tecido normal, são 
transformadas em fibroblastos (estímulo a partir de IL-1, Il-6, 
principalmente, do TGF-B) e atraídas para o local inflamatório, onde se 
dividem e produzem os componentes da matriz extracelular 
(glicosaminoglicanos e proteínas fibrosas – colágeno é o principal). O 
fibroblasto só aparece no sítio da lesão a partir do 3º dia, quando os 
leucócitos polimorfonucleares já fizeram seu papel higienizador da área 
traumatizada. A função primordial dos fibroblastos é sintetizar colágeno. 
O colágeno é o material responsável pela sus tentação e pela força 
tensil da cicatriz, produzido e degradado continuamente pelos 
fibroblastos. Inicialmente, a síntese de colágeno novo é a principal 
responsável pela força da cicatriz, sendo substituída ao longo de 
semanas, pela formação de ligações cruzadas entre os feixes de 
colágeno. A taxa de síntese declina por volta de quatro semanas e se 
equilibra com a taxa de destruição e, então, se inicia a fase de 
maturação do colágeno que continua por meses, ou mesmo anos. 
A epitelização envolve a proliferação das células epiteliais devido a 
fatores de crescimento. As células epiteliais induzem a contração e a 
neo-epitelização da ferida e, assim, reduzindo a sua superfície. 
 
• Fase da maturação: essa fase é conhecida como remodelação 
histológica. A maturação da ferida tem início durante a 3ª semana e 
caracteriza-se por um aumento da resistência, sem aumento na 
quantidade de colágeno. Há um equilíbrio de produção e destruição 
das fibras de colágeno neste período, por ação da colagenase. Ocorre 
a obliteração e absorção do excesso de capilares formados durante a 
fase proliferativa. O aumento da resistência deve-se à remodelagem 
das fibras de colágeno, com aumento das ligações transversas e melhor 
alinhamento do colágeno, ao longo das linhas de tensão. A reabsorção 
das fibras é importante a fim de evitar cicatrizes hipertróficas e 
queloides. Nessa fase há também a normalização das mitoses no 
epitélio e preenchimento de espaços por células adiposas para que a 
ferida cirúrgica fique quase similar ao que era anteriormente. 
Curiosidade: em cirurgias plásticas e do aparelho digestivo não se dá 
mais pontos, apenas faz a aproximação das bordas, pois, cada ponto 
seria uma agressão a mais ao tecido, o que aumentaria a chance de 
queloide. 
 
 
 
ASPECTOS CLÍNICOS DA CICATRIZAÇÃO DAS FERIDAS 
Existem diversos fatores que contribuem para o surgimento de infecções no 
pós-operatório e, por isso, é preciso se atentar a vários fatores. Para o 
hospedeiro ser resistente a infecções, é possível elencar dois tipos de 
determinantes: 
• Determinantes locais: irrigação sanguínea satisfatória e ausência de 
corpos estranhos, hematomas ou seromas (acúmulo de líquido abaixo 
da pele). Vale ressaltar que, segundo o professor, o mais importante é 
que, no momento da diérese, a oferta de oxigênio para o paciente seja 
suficiente. 
• Determinantes sistêmicos: estado das defesas imunológicas e das 
condições hemodinâmicas do paciente(ao meu ver, a oferta de 
oxigênio entraria aqui, mas o prof só ignorou esse tópico) 
Além disso, temos os princípios da técnica operatória: 
• Diérese deve ser delicada e deve remover tecido 
necrótico e corpos estranhos. Além disso, é indicado 
que os cortes sigam as linhas de tração da pele 
(figura). 
• Hemostasia com o mínimo possível de material de 
fios de ligadura, afinal são corpos estranhos. Hoje o 
mais indicado é fazer hemostasia com bisturi à laser, 
porém é muito caro e, por isso, poucos hospitais 
possuem. A gordura tem pouca irrigação, assim, 
temos que traumatizar pouco para evitar necrose! 
• Síntese sem pontos muito apertados ou muito próximos para evitar 
isquemia. É importante que os pontos sejam simétricos em distância e 
profundidade para que não tenha espaço morto. 
A violação desses princípios favorece a infecção da ferida. 
FATORES QUE RETARDAM O PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO 
• Deficiência no transporte de O2: 
OBS: Lembrar da importância da câmara hiperbárica! A câmara 
compensa a deficiência de O2, auxiliando na cicatrização de feridas. 
• Violação da técnica operatória 
• Deficiências nutricional 
• Infecção: se um paciente possui erisipela, por exemplo, não deve 
operar. Risco de infecção disseminada. 
COMPLICAÇÕES DA FERIDA OPERATÓRIA 
Imediatas: 
• Hematoma 
• Seroma 
• Infecção 
• Deiscência: abertura de uma sutura, aumenta o risco de infecção e 
dificulta a cicatrização 
 
ATENÇÃO: Fatores predisponentes de deiscência de sutura: Defeito técnico 
de sutura, desnutrição, infecção, anemia, hepatopatia, uremia, diabetes, uso 
de corticoide. 
Fatores precipitantes de deiscência: tosse intensa e repetitiva, ascite (ou faz 
punção repetitiva antes de operar ou coloca a válvula de Le Veen por 2/3 
para operar o paciente sem distensão da cavidade abdominal). 
PROFILAXIA DE DEISCÊNCIA DE SUTURA 
• Quanto a técnica operatória: Adequação ao tecido a ser aproximado 
o Força tensil do material de sutura 
o Tipo de nó: precisa de padronização. Quanto menos nós, melhor 
será o resultado 
o Profundidade da apreensão dos tecidos: importante ser simétrica 
o Número de pontos 
• Quanto ao estado geral do paciente 
Procurar corrigir ou compensar os distúrbios orgânicos pré-existentes. 
 
TRATAMENTO 
 
Deiscência parcial: abertura de apenas alguns pontos 
Limpeza da ferida com solução salina isotônica; 
Remoção de tecido necrótico 
Fechamento tardio da ferida por 2ª ou 3ª intenção 
 
Deiscência total ou visceração: a víscera sai para fora da cavidade 
Cobertura imediata das vísceras com compressa úmida ou estéril 
Abordagem da ferida, sob anestesia geral, em ambiente apropriado, 
remoção de tecido necrótico, sutura por pontos separados 
 OBS: Deiscência total é uma urgência médica! 
 
COMPLICAÇÕES TARDIAS DA FERIDA OPERATÓRIA 
TARDIAS 
• Hérnia incisional: a cirurgia para tratar hérnia incisional não é fácil. O 
índice de perfuração intestinal é grande 
• Queloide 
• Granuloma de corpo estranho 
• Dor persistente no local da operação