Patologia da nutrição e dietoterapia nas enfermidades pancreáticas

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CURSO DE NUTRIÇÃO
Disciplina: PATOLOGIA DA NUTRIÇÃO E DIETOTERAPIA I
Patologia da nutrição e dietoterapia nas enfermidades pancreáticas
Anápolis – 2021.2
Profª Dra Barbara Martins Vieira
Associação Educativa Evangélica
OBJETIVOS:
•Identificar aspectos básicos a respeito da fisiologia pancreática.
•Descrever as doenças pancreáticas mais comuns.
•Prescrever a terapia nutricional nas doenças pancreáticas.
Associação Educativa Evangélica
CURSO DE NUTRIÇÃO
Disciplina: PATOLOGIA DA NUTRIÇÃO E DIETOTERAPIA I
Patologia da nutrição e dietoterapia nas enfermidades nas doenças 
pancreáticas
REFERÊNCIAS:
Associação Educativa Evangélica
CURSO DE NUTRIÇÃO
Disciplina: PATOLOGIA DA NUTRIÇÃO E DIETOTERAPIA I
Patologia da nutrição e dietoterapia nas enfermidades pancreáticas
MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP, S. Krause: alimentos, nutrição e dietoterapia. 14. ed.
São Paulo: Roca, 2005. 1242 p.
CAPÍTULO 29
O pâncreas é um órgão anexo do 
sistema digestório, situado na 
curvatura entre o estômago e o 
duodeno, fazendo conexão com a 
vesícula biliar e o duodeno
FISIOLOGIA E FUNÇÃO DO PÂNCREAS 
EXÓCRINO
•Atinge até 25 cm de comprimento e pesa cerca de 80 g em
um adulto
•É responsável, majoritariamente, pela produção de
secreções exócrinas pelos ácinos, como as enzimas
digestivas (lipase, amilase, tripsina, quimiotripsina) e as
soluções de tamponamento (bicarbonato de sódio), que
compõem o suco pancreático e são liberadas pelo ducto
pancreático para o intestino delgado
•As ilhotas pancreáticas são responsáveis pela produção de
secreções endócrinas (insulina, glucagon, somatostatina e
polipeptídeos pancreáticos), liberadas na corrente
sanguínea
FISIOLOGIA E FUNÇÕES DO PÂNCREAS 
EXÓCRINO
oGlândula alongada e achatada
oLocalizada na parte superior do abdome, atrás do estômago
oFunções endócrinas e exócrinas
Cls. Pancreáticas: produzem glucagon, insulina, somatostatina → absorção da 
corrente sanguínea → regular a homeostasia da glicose → função endócrina
secretam enzimas e outras substancias diretamente no lúmen 
intestinal → ajudam na digestão de ptns, lipídeos e cho → função exócrina
funções endócrinas: secreção na corrente sanguínea 
funções exócrinas: secreção nos dutos
FISIOLOGIA E FUNÇÕES DO PÂNCREAS 
EXÓCRINO
o Ducto pancreático (transporta secreções pancreáticas exócrinas) funde-se com o 
ducto colédoco em uma abertura unificada → bile e sucos pancreáticos drenam para 
o duodeno
o Regulação da função exócrina do pâncreas → respostas neurais e hormonais, além
da presença de alimentos ingeridos
o Acetilcolina → liberação estimula a secreção enzimática
o Colecistocinina→ secreção na mucosa do duodeno também estimula a secreção
enzimática
o Secretina → produção ocorre na mucosa duodenal e jejunal, quando há presença
de quimo ácido, estimulando a secreção de bicarbonato pelo pâncreas
FISIOLOGIA E FUNÇÕES DO PÂNCREAS 
EXÓCRINO
oDurante a refeição:
o1. fase cefálica: mediada pelo nervo vago, iniciada pela visão, olfato, paladar e
antecipação do alimento → secreção de bicarbonato e enzimas pancreáticas
o2. fase gástrica: distensão gástrica pelo alimento estimula a secreção de enzimas
o3. fase intestinal: liberação de CCK
Alterações funcionais no pâncreas podem afetar 
gravemente a digestão e o metabolismo, e, associadas 
com alterações estruturais, podem trazer sérias 
consequências ao organismo, gerando doenças como 
pancreatite aguda e crônica, pseudocistos (coleção 
cística de enzimas pancreáticas), diabetes melito e 
câncer de pâncreas, o último responsável por 4% das 
mortes ocasionadas por câncer, devido a seu difícil 
diagnóstico e a sua agressividade
https://www.youtube.com/watch?v=xJW05HE4wmE
Marcadores bioquímicos da função 
pancreática
Entre os principais marcadores da função pancreática, estão a amilase e a
lipase → enzimas produzidas pelo pâncreas e que são bastante sensíveis às
alterações nesse órgão → marcadores de referência
Amilase: produzida pelo pâncreas e pelas glândulas salivares, mas também
pode ser produzida pelo fígado em menor quantidade
Sua liberação pelas glândulas salivares inicia a digestão (entre 3–5% da
digestão é feita antes da deglutição) de carboidratos → o restante desse
carboidrato é digerido no estômago, com a ajuda dos ácidos estomacais, e
no intestino delgado, com o auxílio da amilase pancreática, que continua o
processo de digestão desses carboidratos
pancreatite aguda: amilase se
eleva de 4–6x acima de seu
limite de normalidade
pancreatite crônica: valores
permanecem cerca de 2x acima
do valor de referência ou
permanecem
marcador de maior 
sensibilidade para condições 
pancreáticas agudas, 
diminuindo à medida que a 
doença evolui, pois seu valores 
tendem a retornar a 
normalidade em cinco dias após 
a lesão normais
Valores próximos a 2.000 U/dL
sugerem pancreatite de origem 
biliar
Marcadores bioquímicos da função 
pancreática
Além do soro ou plasma, a amilase pode ser encontrada elevada em outras
amostras, sugerindo algumas causas específicas.
• Líquido de ascite: pancreatite, ruptura de pseudocisto ou ducto pancreático, câncer
no pâncreas, tumores abdominais secretores de amilase, perfuração intestinal ou da
víscera oca
• Líquido pleural: perfuração esofágica e pancreatite com formação de fístula
• Urina: utilizada no monitoramento de pacientes que realizaram transplante de
pâncreas; resultados muito elevados indicam sucesso na cirurgia e boa evolução do
paciente.
A amilase pode estar elevada também nas doenças renais crônicas, não exatamente
por aumento de sua atividade, mas pela diminuição de sua depuração e excreção
Marcadores bioquímicos da função 
pancreática
Não apenas só o aumento da atividade da amilase está correlacionado a doenças 
pancreáticas
alguns eventos podem provocar a diminuição da atividade da amilase
casos de pancreatite fulminante, pancreatite crônica avançada, fibrose cística 
avançada, lesão hepática grave e avançada, etilismo, hipertrigliceridemia, câncer de 
pâncreas, insuficiência cardíaca congestiva e tireotoxicose grave
Marcadores bioquímicos da função 
pancreática
Entre os principais marcadores da função pancreática, estão a amilase e a lipase
→ enzimas produzidas pelo pâncreas e que são bastante sensíveis às alterações
nesse órgão→ marcadores de referência
Lipase: função: digestão de lipídios (fosfolipídeos, triglicerídeos, colesterol,
esteroides e vitaminas lipossolúveis)
Grande parte é produzida e armazenada no interior dos ácinos pancreáticos,
mas também é secretada, em menor quantidade, pela língua, onde o processo
de digestão de lipídios se inicia (digerindo menos de 10%), e pelo estômago, que
continua a digestão dos lipídeos, junto com a bile
O processo de degradação lipídica ocorre no intestino delgado, com participação
da lipase pancreática contida nos ácinos
Marcadores bioquímicos da função 
pancreática
▪A atividade da lipase se eleva nas primeiras 8h do início da lesão
pancreática, mantendo esse aumento por até 24h, e permanecendo elevada
entre sete a 14 dias
▪ Elevação permanece por mais de 2 semanas → pode estar relacionada
com complicações ocasionadas por abcessos e pseudocistos pancreáticos
▪ A lipase se eleva mais ou menos ao mesmo tempo que a amilase, mas se
mantém aumentada por mais tempo, tornando possível a avaliação mais
tardia e o acompanhamento da lesão no paciente, sendo considerada,
portanto, um marcador mais específico
Marcadores bioquímicos da função 
pancreática
▪ Algumas substâncias são capazes de reduzir a
atividade da lipase, como metais pesados, quinina,
íons de cálcio, hidroxiureia, protamina,
somatostatina e ácido 5-aminossalicílico
▪ Devido ao fato de ser filtrada pelos glomérulos
renais e ser totalmente reabsorvida pelos túbulos,
não se encontra alterada na urina, salvo casos em
que há distúrbio renal
Marcadores bioquímicos da função 
pancreática
Tripsinogênio
oProteína precursora da enzima tripsina → responsável pela
degradação de proteínas no intestino delgado
o Sem a presença de tripsinogênio → não há degradaçãode
conteúdos proteicos
o Ao contrário da lipase e da amilase, encontra-se alterado em
condições mais avançadas de doença pancreática, especialmente na
pancreatite crônica (aumentado) e insuficiência pancreática exócrina
(valores diminuídos, abaixo de 20 ng/mL)
o Qualquer situação que impeça fisicamente a entrada de
tripsinogênio no intestino delgado é capaz de aumentar suas
concentrações séricas
Marcadores bioquímicos da função 
pancreática
Glicemia
o Comum intolerância à glicose em pacientes com pancreatite crônica,
podendo evoluir para diabetes melito com dependência de insulina →
fibrose tecidual provocada pela inflamação crônica desse tipo de pancreatite
o À medida que as células beta-pancreáticas são prejudicadas e perdem sua
função, pode-se iniciar um processo de hiperglicemia crônica (pré-diabetes),
evoluindo para diabetes melito
Marcadores bioquímicos da função 
pancreática
Elastase, cromotripsina e tripsina fecais
Alteração nas dosagens de secreções pancreáticas nas fezes pode ser um
indicativo de comprometimento da função pancreática
Elastase fecal → mais utilizadas na prática clínica → rastreamento de
insuficiência pancreática associada à fibrose cística. Possui alta sensibilidade
para insuficiência pancreática exócrina e especificidade mas com pouca
utilidade para doenças leves
Cromotripsina fecal → encontra-se diminuída em pacientes em estágio
avançado de pancreatite crônica, que apresentam esteatorreia. Não é um
exame muito utilizado na prática clínica e pode apresentar falso positivo na
presença de doença de Crohn, doença celíaca e em estágios avançados de
desnutrição
Marcadores bioquímicos da função 
pancreática
Elastase, cromotripsina e tripsina fecais
Alteração nas dosagens de secreções pancreáticas nas fezes pode ser um
indicativo de comprometimento da função pancreática
Tripsina fecal → triagem para a função exócrina do pâncreas e síndromes
de má-absorção (pancreatite crônica e fibrose cística)
Na presença de fibrose cística, os valores de tripsina estão diminuídos
Marcadores bioquímicos da função 
pancreática
Gordura fecal
A presença de gordura nas fezes (esteatorreia) é sinal de perda importante
(> 90%) da capacidade de secreção exócrina (não está digerindo gordura),
que termina por ser eliminada sem a degradação adequada
DOENÇAS DO PÂNCREAS EXÓCRINO
PANCREATITE
AGUDA CRÔNICA
Destruição pancreática extensa, funções 
endócrinas e exócrinas diminuídas
Pode resultar em má digestão e DM
Inflamação do pâncreas que se 
caracteriza por edema, exsudato celular e 
necrose gordurosa
DOENÇAS DO PÂNCREAS EXÓCRINO
SINTOMAS→ dor contínua ou 
intermitente de intensidade variável 
até dor abdominal alta e intensa, que 
pode se irradiar para as costas
OS SINTOMAS PODEM SE AGRAVAR 
COM A INGESTÃO DE ALIMENTOS
SINTOMAS→ pode apresentar náuseas, 
vômitos, distensão abdominal e 
esteatorréia
CASOS GRAVES→ hipotensão, oligúria 
e dispnéia
Destruição intensa do tecido 
pancreático com fibrose subsequente
Pancreatite aguda
• Condição inflamatória de curta duração, especialmente relacionada com a
colelitíase (cálculos na vesícula biliar, que podem bloquear o ducto pancreático) e o
alcoolismo
• Inflamação pancreática persistente, provocando danos celulares e degradação do
tecido pancreático
• Fatores de risco: tabagismo e uso de alguns medicamentos (furosemida e
metildopa), cálculos biliares, hipertrigliceridemia, complicações em
colangiopancreatografia endoscópica retrógrada, traumatismo (sobretudo,
abdominal contuso) e pós-operatórios.
• Pode estar relacionada a causas incomuns: vasculite, distúrbios do tecido conectivo,
câncer de pâncreas, hipercalcemia, divertículo periampular, pancreatite hereditária,
fibrose cística, infecções, etc
Pancreatite aguda
• Geralmente, o paciente procura atendimento quando manifesta sintomas como dor
contínua e profunda na região periumbilical e epigástrica (pode estender-se para o
dorso, o tórax e os flancos), náusea, vômito e distensão abdominal, podendo evoluir
a choque e coma
• Em alguns casos, o paciente pode apresentar-se assintomático, ou apresentar sinais
e sintomas mais amenos, como indigestão, fezes com cor de argila, soluço e redução
do débito urinário
•A amilase, com valores três vezes maiores os valores de referência, representa um
forte indício de pancreatite aguda, começando a elevar-se entre 6–12h após o início
da injúria (pico em 48h), retornando aos valores normais entre três e cinco dias
•A lipase, é o principal teste para estabelecer o diagnóstico de pancreatite, elevando
suas concentrações entre 4–8h a partir do início do quadro (pico em 24h), com
retorno à normalidade entre oito e 14 dias
Pancreatite aguda
• O diagnóstico da pancreatite aguda é estabelecido conforme as recomendações
estabelecidas no Simpósio Internacional de Pancreatite Aguda, realizado em 1992,
em Atlanta (Estados Unidos), pela presença de dois ou três fatores principais, que
incluem:
•dor típica epigástrica (que pode irradiar para a região dorsal, as costas e os flancos)
•elevação da amilase e/ou lipase (três ou mais vezes acima dos valores de referência)
•presença de alterações pancreáticas observadas por tomografia computadorizada
(TC) com contraste (determina extensão e gravidade), ressonância magnética
(utilizada quando a TC com contraste é contraindicada) ou ultrassonografia
abdominal
Pancreatite aguda
• A partir do diagnóstico, a gravidade da pancreatite aguda pode ser classificada como
•leve (não há falência de órgãos, complicações sistêmicas ou locais)
• moderadamente grave (presença de falência(s) de órgão, como pulmão, rim,
sistema cardiovascular, de caráter transitório, presente(s) por menos de 48h, e
complicação ou exacerbação de doenças prévias sistêmicas ou complicações locais,
como pancreatite intersticial ou necrotizante
• grave (falência orgânica que persiste por mais de 48h).
Pancreatite aguda
Pancreatite crônica
oA pancreatite crônica se caracteriza pela fibrose crescente do parênquima glandular
o O início do dano é bem localizado em determinada região
o Com a progressão do processo inflamatório, observa-se fibrose difusa
A fibrose do termo descreve a revelação
do tecido conjuntivo fibroso como uma
resposta reparative a ferimento ou a dano.
A fibrose pode referir o depósito do tecido
conjuntivo que ocorre como parte da cura
normal ou ao depósito adicional do tecido
que ocorre como um processo patológico
Pancreatite crônica
o Indivíduos do sexo masculino, com ingestão de álcool alta e prolongada
o Geralmente, o primeiro sinal clínico da pancreatite crônica é a dor abdominal - ~90% dos casos
o Está relacionada com à hipertensão ductal que ocorre pela presença de cálculos e da fibrose
o Progressão da fibrose pancreática → surgimento de esteatorreia e do diabetes – complicações
tardias da pancreatite crônica
o Icterícia 25% casos
oA presença de pseudocistos, que ocorre em aproximadamente 1/3 dos pacientes, pode gerar
complicações como compressão de estruturas vizinhas, infecção por abscessos, hemorragia,
fistulização para vísceras ocas ou para o peritônio
o Hematêmese ou melena
oÚlcera péptica
Pancreatite crônica
Principal causa da pancreatite crônica é o álcool 
O álcool atua como forte cofator de desencadeamento em 
indivíduos que podem ser – por fatores genéticos ou 
ambientais – suscetíveis à pancreatite
O risco de desenvolver pancreatite crônica é de 7 a 27 
vezes maior para tabagistas, comparando-os a não 
fumantes
Considerando que a pancreatite crônica não tem cura, os tratamentos 
estabelecidos têm por objetivo tratar os sintomas, bem como evitar e tratar 
as complicações mais frequentes dessa patologia.
Cirurgia de pâncreas
Procedimentos cirúrgicos e laparoscópicos são utilizados:
o tratamento para a neoplasia do pâncreas
o remoção de lesões sólidas, císticas e focais benignas
o complicações da pancreatite aguda, como a necrose infectada e pseudocistos
sintomáticos
o complicações da pancreatite crônica relativas à intratabilidade da dor
A diferençanas causas do procedimento cirúrgico e do procedimento em si –
principalmente se envolverá ou não pancreatectomia – também repercutem nas
condições clínicas pós-operatórias
Hemorragia e fístulas são complicações comuns e potencialmente fatais desses
procedimentos
Terapia nutricional nas pancreatites e na 
cirurgia pancreática
Terapia nutricional na pancreatite aguda
oMeta primária: ofertar quantidades adequadas de energia e evitar a perda
de massa magra
oImunomodulação com finalidade de minimizar uma resposta pró-
inflamatória e permitir uma resposta anti-inflamatória compensatória,
visando o equilíbrio em termos imunológicos e inflamatórios
oFATORES DE RISCO NUTRICIONAL → catabolismo, jejum, dor, fatores
emocionais
Terapia nutricional nas pancreatites e na 
cirurgia pancreática
Terapia nutricional na pancreatite aguda
oA escolha da via mais adequada
oPARENTERAL? pesquisas evidenciaram que a terapia nutricional parenteral
precoce, em casos de pancreatite não grave, associou-se com maior tempo
de hospitalização, apesar das taxas similares de mortalidade e de infecções
o Não há indicação de terapia nutricional parenteral para os casos de
pancreatite aguda leve, quando o paciente está apto ao consumo de
alimentos por via oral em até cinco a sete dias após o início do episódio
Terapia nutricional nas pancreatites e na 
cirurgia pancreática
Terapia nutricional na pancreatite aguda
oA escolha da via mais adequada
o Estudos sobre a fisiologia da digestão em indivíduos saudáveis demonstraram
que, quando o alimento é oferecido em posição posterior ao ângulo de Treitz, a
secreção pancreática exócrina praticamente não se altera
o NP → fica indicada apenas para aqueles pacientes incapazes de atingir as
necessidades energéticas via SNE
o De forma geral, pode-se considerar que, quando há possibilidade da via
enteral, esta deve ser preferida, em relação à via parenteral, mesmo em casos
de pancreatite grave
Terapia nutricional nas pancreatites e na 
cirurgia pancreática
Terapia nutricional na pancreatite aguda
oEm resumo: mantém-se a via oral, com uma dieta rica em carboidratos e
proteínas e baixa em gorduras – ou seja, uma proporção menor do que de
30% da ingestão energética
o Quando isso não for possível, a via escolhida é a enteral
o Quando necessária para fechar o valor energético, não é descartada a
associação com a terapia nutricional parenteral; da mesma forma, se não
houver condições clínicas e fisiológicas para o estabelecimento da TNE, a
TNP é recomendada
Terapia nutricional nas pancreatites e na 
cirurgia pancreática
Terapia nutricional na pancreatite aguda
oUso de TNE: a escolha da posição da sonda
oO posicionamento jejunal após o ângulo de Treitz foi estudado, em função
de estimular menos a produção exócrina pancreática
oA sonda nasogástrica é tida por muitos autores como uma alternativa
segura e viável; não se observam alterações em parâmetros clínicos e
nutricionais, quando comparada à posição jejunal
Terapia nutricional nas pancreatites e na 
cirurgia pancreática
Terapia nutricional na pancreatite aguda
oUso de TNE: a escolha da fórmula
oUm menor tempo de hospitalização e uma menor perda de peso foram
associados ao uso da fórmula oligomérica, em comparação com a
polimérica, nos casos de pancreatite aguda
oAusência de estudos randomizados comparando fórmulas normo ou
hipolipídicas no manejo da pancreatite aguda
oFórmula administrada via sonda jejunal pode ser normolipídica (~30%), com
maior composição em TCM
Terapia nutricional nas pancreatites e na 
cirurgia pancreática
Terapia nutricional na pancreatite crônica
O processo inflamatório cronificado é hipercatabólico
Fatores de risco do EN → alcoolismo/desnutrição, dor, hipercatabolismo
compromete, com o passar do tempo, a secreção pancreática das enzimas 
digestivas – o que pode levar à má digestão e à má absorção → esteatorreia, 
episódios de diarreia volumosa e à deficiência de vitaminas lipossolúveis e 
azotorreia
em 90% dos casos, há comprometimento da função endócrina → DM
Deficiências de minerais, tiamina e de ácido fólico
Terapia nutricional nas pancreatites e na 
cirurgia pancreática
Terapia nutricional na pancreatite crônica
A escolha da via mais adequada
A via oral é a mais utilizada no tratamento da pancreatite crônica, não
havendo contraindicação específica relativa a ela
VO e TNE → contraindicadas quando há estenose duodenal grave, que não
permite a passagem da SNE e em casos de fístula pancreática (extrema
importância não estimular a produção de secreção pancreática) → nutrição
parenteral é a alternativa viável
Terapia nutricional nas pancreatites e na 
cirurgia pancreática
Terapia nutricional na pancreatite crônica
A escolha da via mais adequada
TNE → casos de maior gravidade, evoluem com persistente ingestão
inadequada, perda de peso progressiva em pacientes pré-operatórios e na
estenose piloro-duodenal, em que é possível a passagem da sonda
Terapia nutricional nas pancreatites e na 
cirurgia pancreática
Terapia nutricional na pancreatite crônica
A prescrição da dieta 
oofertar meios para melhor ingestão energética, a fim de evitar a perda de 
peso e comprometer o estado nutricional
ocontrolar a má absorção, a fim de evitar a evolução da desnutrição proteico-
calórica
oauxiliar no controle da dor
Terapia nutricional nas pancreatites e na 
cirurgia pancreática
Terapia nutricional na pancreatite crônica
A prescrição da dieta
Terapia nutricional nas pancreatites e na 
cirurgia pancreática
Terapia nutricional na pancreatite crônica
A prescrição da dieta
mesmo com aconselhamento nutricional 
adequado → persistência da baixa ingestão e 
da perda de peso 
suplementos nutricionais com proteína 
hidrolisada, triglicerídeos de cadeia média, 
vitaminas lipossolúveis e minerais
DÚVIDAS???
https://www.youtube.com/watch?v=6ds8EN2rUxQ
CIRURGIA PARA RETIRADA DE CISTO NO PANCREAS
https://www.youtube.com/watch?v=6ds8EN2rUxQ