Aula 11 - Difteria tétano e coqueluche TEAMS

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DIFTERIA, TÉTANO E 
COQUELUCHE
DIFTERIA
A difteria, também conhecida como “crupe”, é uma doença
transmissível aguda, toxi-infecciosa e imunoprevenível, causada por
bactéria, que se aloja principalmente nas amígdalas, faringe, laringe, nariz
e, ocasionalmente, em outras mucosas do corpo, além da pele.
A difteria ocorre durante todos os períodos do ano e pode afetar
todas as pessoas não imunizadas, de qualquer idade, raça ou sexo.
Ministério Saúde, 2019
A doença ocorre com maior frequência em áreas com precárias
condições socioeconômicas, onde a aglomeração de pessoas é maior e onde
se registram baixas coberturas vacinais.
O Brasil, desde a década de 1990, apresentou importante redução na
incidência dos casos, mediante a ampliação das coberturas vacinais.
Entre os anos de 2003 a 2018, a Região Nordeste se destaca com o maior
percentual de casos 40%, (87/196) seguida das regiões Sudeste e Sul, com
25% (49/196) e 15% (30/196) respectivamente.
Difteria
Epidemiologia
Difteria
Epidemiologia
Difteria
Epidemiologia
Ministério Saúde, 2019
Difteria
Doença toxi-infecciosa aguda, contagiosa, potencialmente letal, causada por
bacilo toxigênico. É caracterizada por apresentar placas pseudomembranosas
típicas. A via respiratória superior e a pele são locais habitualmente colonizados
pela bactéria.
Reservatório → O principal é o próprio doente ou o portador, sendo esse
último mais importante na disseminação do bacilo, pela maior frequência na
comunidade e por ser assintomático.
Período de incubação → Em geral, de 1 a 6 dias, podendo ser mais longo.
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Agente etiológico→ Corynebacterium diphtheriae, bacilo gram-positivo,
produtor da toxina diftérica, quando infectado por um fago específico.
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Transmissibilidade → Em média, até duas semanas após o início dos sintomas. A
antibioticoterapia adequada elimina, na maioria dos casos, o bacilo diftérico da
orofaringe, 24 a 48 horas após sua introdução. O portador pode eliminar o bacilo por 6
meses ou mais, motivo pelo qual se torna extremamente importante na disseminação da
difteria.
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Difteria
Modo de transmissão
→ Ocorre pelo contato direto de pessoa doente ou portadores com
pessoa suscetível, por meio de gotículas de secreção respiratória,
eliminadas por tosse, espirro ou ao falar.
→ Em casos raros, pode ocorrer a contaminação por fômites.
Difteria
Suscetibilidade e imunidade
→ A suscetibilidade é geral.
→ A imunidade pode ser naturalmente adquirida pela passagem de
anticorpos maternos via transplacentária, que protegem o bebê nos
primeiros meses de vida, ou através de infecções inaparentes atípicas,
que conferem imunidade em diferentes graus, dependendo da maior
ou menor exposição dos indivíduos.
→ A imunidade também pode ser adquirida ativamente pela vacinação
com toxóide diftérico.
→ A doença normalmente não confere imunidade permanente, devendo
o doente continuar seu esquema de vacinação após a alta hospitalar.
Difteria
Manifestações clínicas
→ Placas pseudomembranosas branco-
acinzentadas, aderentes, que se instalam nas
amígdalas e invadem estruturas vizinhas, é a
manifestação clínica típica.
Essas placas podem se localizar na faringe, na
laringe e nas fossas nasais, e, com menos frequência,
também são observadas na conjuntiva, na pele, no
conduto auditivo, na vulva, no pênis (pós-circuncisão)
→ Comprometimento do estado geral do paciente, que pode se apresentar
prostrado e pálido.
→ A dor de garganta é discreta, independentemente da localização ou quantidade
de placas existentes.
→ A febre normalmente não é muito elevada, variando de 37,5 a 38,5°C, embora
temperaturas mais altas não afastem o diagnóstico.
Difteria
Manifestações clínicas
→Nos casos mais graves, há intenso edema do pescoço, com grande
aumento dos gânglios linfáticos dessa área (pescoço taurino) e edema
periganglionar nas cadeias cervicais e submandibulares.
→Dependendo do tamanho e localização da placa pseudomembranosa,
pode ocorrer asfixia mecânica aguda no paciente, o que muitas vezes
exige imediata traqueostomia para evitar a morte.
Difteria
Formas clínicas
→ Faringoamigdaliana ou faringotonsilar (angina diftérica) − é a mais
comum. Nas primeiras horas da doença, observa-se discreto aumento de
volume das amígdalas, além da hiperemia de toda a faringe. Em seguida,
ocorre a formação das pseudomembranas características, aderentes e
invasivas, constituídas por placas esbranquiçadas ou amarelo-acinzentadas,
eventualmente de cor cinzento-escura ou negra, que se tornam espessas e
com bordas bem definidas.
→ Difteria hipertóxia (difteria maligna) − denominação dada aos casos
graves, intensamente tóxicos, que, desde o início, apresentam importante
comprometimento do estado geral. Observa-se a presença de placas de
aspecto necrótico, que ultrapassam os limites das amígdalas, comprometendo
as estruturas vizinhas. Há um aumento importante do volume dos gânglios da
cadeia cervical e edema periganglionar, pouco doloroso à palpação,
caracterizando o pescoço taurino.
Difteria
Formas clínicas
→ Laríngea (laringite diftérica)− na maioria dos casos, a doença se inicia na
região da orofaringe, progredindo até a laringe. É uma forma bastante
comum no Brasil. Os sintomas iniciais, além dos que são vistos na faringe
diftérica, são: tosse, rouquidão, disfonia e dificuldade respiratória
progressiva, podendo evoluir para insuficiência respiratória aguda. Em
casos raros, pode haver comprometimento isolado da laringe, o que
dificulta o diagnóstico.
→ Nasal (rinite difitérica) − é mais frequente em lactentes, sendo, na
maioria das vezes, concomitante à angina diftérica. Desde o início observa-
se secreção nasal serossanguinolenta, geralmente unilateral, podendo ser
bilateral, que provoca lesões nas bordas do nariz e no lábio superior.
Difteria
Formas clínicas
→ Cutânea - apresenta-se sob a forma de úlcera arredondada, com
exsudato fibrinopurulento e bordas bem demarcadas que, embora
profunda, não alcança o tecido celular subcutâneo. Devido à pouca
absorção da toxina pela pele, a lesão ulcerada de difteria pode se tornar
subaguda ou crônica. No entanto, seu portador constitui-se em reservatório
e disseminador do bacilo diftérico, daí sua importância na cadeia
epidemiológica da doença.
Difteria
Complicações
→ Miocardite;
→ Neurite;
→ Nefropatia.
Em geral, a difteria é uma doença grave que necessita de 
assistência médico-hospitalar imediata e isolamento.
Difteria
Diagnóstico
→ O diagnóstico da difteria é clínico, após análise detalhada dos sintomas e
características típicas da doença por um profissional de saúde.
Para confirmação do diagnóstico, o médico deverá solicitar coleta de secreção de
nasofrainge para cultura. Em casos de suspeita de difteria cutânea (na pele),
devem ser coletadas amostras das lesões da pele.
É realizado pelo isolamento e identificação do C. diphtheriae por meio de cultura
de amostras biológicas. Essa técnica é considerada o padrão ouro para o
diagnóstico da difteria.
Difteria
Tratamento
→ A medida terapêutica eficaz na difteria é a administração do soro
antidiftérico (SAD), que deve ser feita em unidade hospitalar, e cuja
finalidade é inativar a toxina circulante o mais rápido possível,
possibilitando a circulação de excesso de anticorpos em quantidade
suficiente para neutralizar a toxina produzida pelos bacilos.
→ O uso de antibiótico deve ser considerado como medida auxiliar da
terapia específica, objetivando interromper a produção de exotoxina, pela
destruição dos bacilos diftéricos e sua disseminação.
Pode-se utilizar eritromicina ou penicilina G cristalina ou penicilina G
procaína, com a mesma eficácia, durante 14 dias.
O prognóstico depende do estado imunitário do paciente, da precocidade 
do diagnóstico e da instituição do tratamento. 
Difteria
→ Doença de notificação compulsória.
→ Todo caso suspeito deve ser notificado imediatamente, para
desencadeamento da investigação e adoção das medidas de controle
pertinentes.
O prognóstico depende do estado imunitário do paciente, da precocidade 
do diagnósticoe da instituição do tratamento. 
Difteria
Prevenção
→ A vacinação com o toxóide diftérico é a medida de controle mais
importante da difteria.
→ O emprego sistemático dessa vacina, com altas coberturas vacinais ao
longo do tempo, além de diminuir a incidência de casos clínicos,
determina importante redução do número de portadores, induzindo a
chamada “imunidade coletiva”.
→ Os indivíduos adequadamente imunizados neutralizarão a toxina
produzida pelo bacilo diftérico, responsável pelas manifestações
clínicas da doença.
Difteria
Cuidados de Enfermagem
→ Deve ser realizada a investigação dos casos e dos comunicantes
imediatamente após a notificação do caso suspeito, devido ao curto
período de incubação e à alta transmissibilidade da doença. O
procedimento visa à detecção precoce de outros casos.
→ Nesse sentido, é importante desencadear busca ativa, ou seja, ir à
comunidade, escola, local de trabalho e perguntar se há casos de
“amigdalite”.
Difteria
Ministério Saúde, 2019
Difteria
Cuidados de Enfermagem
- Lavar sempre as mãos, antes e depois de qualquer procedimento;
- Manter paciente em repouso no leito;
- Administrar medicações, antibioticoterapia;
- Fazer higiene bucal e gargarejo regularmente;
- Controle do equilíbrio hidroeletrolítico (sódio, potássio, cálcio, etc);
- Nebulização ou vaporização, oxigenação;
- Administrar dieta líquido-pastosa (facilita a ingestão dos alimentos);
- Fazer controle frequente de temperatura, saturação, edema;
- Observar e comunicar sinais de alterações no comportamento;
- Manter precauções respiratórias, principalmente, máscaras e luvas,
durante o período de transmissão;
- Orientar o paciente e família, sobre os cuidados pós-alta.
TÉTANO
No Brasil, observa-se um declínio do número de casos de tétano acidental. 
Na década de 1990, foram registrados em média mais de 1.000 casos por ano, 
caindo em média para 460 casos por ano na década de 2000.
A maioria dos casos de tétano acidental ocorre nas categorias dos 
aposentados e pensionistas, bem como entre os trabalhadores agropecuários, 
seguida pelos grupos de trabalhadores da construção civil (pedreiros) e donas 
de casa.
Ministério Saúde, 2019
Em 2016, 2017 e 2018, foram confirmados 243, 230 e 196 casos, em todo
o país.
A letalidade, nesse mesmo período, foi de 33%, 30% e 38,7%
respectivamente, sendo considerada elevada, quando comparada com os
países desenvolvidos, onde se apresenta entre 10 a 17%.
Tétano acidental 
Epidemiologia
Tétano acidental
Epidemiologia
Tétano acidental
Tétano acidental
AGENTE ETIOLÓGICO 
O C. tetani é um bacilo gram-
positivo esporulado,
anaeróbico, semelhante à
cabeça de um alfinete, com 4 a
10 µm
Produz esporos que lhe
permitem sobreviver no meio
ambiente por vários anos.
Tétano acidental
Tétano acidental
Tétano acidental 
Modo de transmissão
A presença de tecidos desvitalizados, corpos estranhos, isquemia e infecção
contribuem para diminuir o potencial de oxirredução e, assim, estabelecer as
condições favoráveis ao desenvolvimento do bacilo.
Tétano acidental 
Suscetibilidade e imunidade
Tétano acidental
Manifestações clínicas
A toxina produzida pela bactéria ataca principalmente o sistema nervoso
central. Os espasmos podem ser tão fortes que rompem os músculos ou
causam fraturas na coluna.
Tétano acidental
Manifestações clínicas
Rigidez paravertebral - Opistótono
Trismo / riso sardônico
A hipertonia torácica, a contração da glote e as
crises espásticas podem determinar
insuficiência respiratória, causa frequente de
morte nos doentes de tétano.
Tétano acidental
Manifestações clínicas
Tétano acidental
Complicações
Tétano acidental 
Diagnóstico
É essencialmente clínico e não depende de confirmação laboratorial.
Os exames laboratoriais auxiliam no tratamento do paciente e no
controle das complicações.
Tétano acidental
Tratamento
Tétano acidental
Tratamento
Tétano acidental
Tratamento
Tétano acidental
Tratamento / cuidados
- Sedar e relaxar o
paciente antes de
qualquer
procedimento;
- Utilizar analgésico
para aliviar a dor
ocasionada pela
contratura muscular.
Tétano acidental
Tétano acidental
Prevenção
A principal medida de prevenção contra do tétano acidental é a
vacinação.
A vacina Penta oferece proteção contra difteria, tétano, coqueluche,
Haemophilus influenza tipo B e hepatite B.
Tétano acidental
Ministério Saúde, 2019
Com a implementação de uma política de eliminação do tétano
neonatal como problema de saúde pública no mundo, sua incidência tem
sido reduzida sensivelmente, principalmente nas Américas.
Ministério Saúde, 2019
No Brasil, entre 2007 e 2016, ocorreram 35 casos de tétano neonatal,
com maior registro nas regiões Norte e Nordeste.
Nesse período, verificou-se uma tendência decrescente no
comportamento da doença, com redução de 80% no número de casos. A
taxa de incidência no país está abaixo do preconizado pela OMS.
Tétano Neonatal 
Epidemiologia
Ministério Saúde, 2019
Tétano Neonatal 
Ministério Saúde, 2019
Tétano Neonatal 
Ministério Saúde, 2019
Tétano Neonatal
Transmissão 
Ministério Saúde, 2019
Tétano Neonatal
Transmissão 
Tétano Neonatal
Manifestações clínicas 
Os espasmos são desencadeados ao menor estímulo (tátil, luminoso, sonoro, por
temperaturas elevadas) ou surgem espontaneamente.
Tétano Neonatal
Manifestações clínicas 
OPISTÓTONO
FLEXÃO DOS PUNHOS
Contração da musculatura da mímica facial
leva ao cerramento dos olhos, fronte
pregueada e contratura da musculatura dos
lábios, como se o recém-nascido fosse
pronunciar a letra U.
Tétano Neonatal
Complicações 
Tétano Neonatal
Diagnóstico / Tratamento
O diagnóstico é essencialmente clínico e não existe exame
laboratorial específico para diagnóstico do tétano.
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O recém-nascido deve ser
internado em unidade de
terapia intensiva (UTI) ou em
enfermaria apropriada, deve
dispor de isolamento acústico,
redução da luminosidade, de
ruídos e da temperatura
ambiente.
Tétano Neonatal
Tratamento
Além da antibioticoterapia, o debridamento do foco infeccioso é importante. O
tratamento cirúrgico do foco deve ser precedido do uso da antitoxina tetânica e
é de grande relevância a retirada de corpos estranhos e tecidos desvitalizados.
Tétano Neonatal
Tétano Neonatal
Prevenção
→ A realização do pré-natal é extremamente importante para prevenir o
tétano neonatal.
→ É quando se inicia o estabelecimento de um vínculo entre a usuária e a
unidade de saúde, onde serão realizadas as ações de vacinação
(atualização ou início do esquema vacinal), promoção do parto asséptico,
da amamentação, do planejamento familiar e dos cuidados de higiene
com o recém-nascido, em especial do coto umbilical.
→ Nesse sentido, é necessário melhorar a cobertura e a qualidade do pré-
natal e da atenção ao parto e puerpério.
Tétano Neonatal
Prevenção
Ministério Saúde, 2019
COQUELUCHE
Desde a década de 1990, verifica-se significativa redução na incidência
dos casos de coqueluche no Brasil, decorrente da ampliação das
coberturas vacinais de tetravalente e tríplice bacteriana.
Com a manutenção das altas coberturas vacinais, a incidência
continuou a cair, passando de 0,72/100.000 hab., em 2004, e para
0,32/100.000 hab., em 2010.
Ministério Saúde, 2019
Em 2014, registrou-se maior pico de casos, com incidência de
4,2/100.000 hab.
A partir de 2015, observa-se uma diminuição do número de casos em
que a incidência da doença passou de 4,2/100.000 habitantes em 2014
para 1,0/100.000 habitantes em 2018.
Em 2016, 2017 e 2018 foram registrados 1.333, 1.900 e 2.098 casos de
coqueluche no país.
Coqueluche
Epidemiologia
Coqueluche
Epidemiologia
Coqueluche
Epidemiologia
Coqueluche
Doença infecciosa aguda, de alta transmissibilidade, de distribuição
universal. Importante causa de morbimortalidade infantil.
Em lactentes, pode resultar em um número elevado de complicações e 
até em morte.
Agente etiológico → Bordetella pertussis, bacilo gram-negativo, aeróbio,
não esporulado, imóvel e pequeno, provido decápsula (formas
patogênicas).
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Compromete especificamente o aparelho respiratório e se caracteriza
por paroxismos de tosse seca.
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Reservatório → O homem é o único reservatório natural. Ainda não foi
demonstrada a existência de portadores crônicos, embora possam ocorrer casos
assintomáticos, com pouca importância na disseminação da doença.
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Coqueluche
Coqueluche
→ Ocorre, principalmente, pelo contato direto entre a pessoa doente e a
pessoa suscetível, por meio de gotículas de secreção.
→ Em alguns casos, pode ocorrer a transmissão por objetos recentemente
contaminados com secreções de pessoas doentes, mas isso é pouco
frequente, pela dificuldade de o agente sobreviver fora do hospedeiro.
Coqueluche
Em lactentes menores de 6 meses, pode prolongar-se por até 4 ou 6 semanas
após o início da tosse.
Coqueluche
Manifestações clínicas
Os lactentes jovens (principalmente os menores de 6 meses) constituem o 
grupo de indivíduos particularmente propenso a apresentar formas graves, 
muitas vezes letais.
Coqueluche
O cuidado adequado para esses bebês exige hospitalização, isolamento, vigilância 
permanente e procedimentos especializados.
Coqueluche
Complicações
Coqueluche
Diagnóstico
→ É realizado mediante o isolamento da B. pertussis pela cultura de
material colhido de nasofaringe.
→ A coleta do espécime clínico deve ser realizada antes da
antibioticoterapia ou, no máximo, até 3 dias após seu início.
→ Não se dispõe, até o momento, de testes sorológicos adequados e
padronizados.
Coqueluche
Tratamento
Coqueluche
Coqueluche
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de
Vigilância em Saúde. ed 3. Brasília: Ministério da Saúde, 2019.
Referências Bibliográficas