Classificação de Risco - Triagem

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Classificação de risco - Triagem
Segundo a Portaria 1.600/2011, deve ser feito o
acolhimento com classificação de risco, então o
acolhimento é mais amplo que a classificação de risco e
qualquer profissional pode fazê-lo. O acolhimento é
receber o paciente, ter uma escuta qualificada, entender
qual sua demanda e ajudar na resolução do problema. O
acolhimento está dentro das diretrizes da humanização. 
A classificação de risco é quando se usa o momento de
acolhimento para determinar quem deverá ser atendido
primeiro. Para isso, associam-se dados clínicos, dados
de prioridade, como dor, questão de sangramento,
questão de crise etc. Estabelecem-se cores, de acordo
com o protocolo, para hierarquizar o atendimento.
A classificação de risco é diferente em alguns locais. A
classificação de risco realizada em uma emergência de
hospital, por exemplo, a parte física e biológica tem
ênfase, um aspecto de maior impacto na avaliação. Já na
unidade básica de saúde, é diferente, pois o paciente e o
profissional já têm um grau de relacionamento, então
além dos dados clínicos, há os dados históricos,
familiares, de vida. Assim, pode-se associar a
classificação de risco também às vulnerabilidades
identificadas do paciente. 
Quando se fala em classificação de risco na atenção
básica, há o Caderno de Atenção Básica n. 28, que traz
cada intercorrência possível de ser atendida na atenção
básica e o fluxograma de priorização. 
No Ministério da Saúde existe, em relação ao Programa
Nacional de Humanização e à classificação de risco,
apenas quatro cores. Não há a cor laranja, como existe
na classificação Manchester. No Distrito Federal, por
exemplo, há uma classificação Manchester adaptada
para o DF, organizada para o atendimento nas unidades
de saúde. Então há algumas adequações à realidade
individual de cada serviço. 
Na portaria 1.600/2011, o acolhimento com
classificação de risco é uma diretriz da rede de urgência
e emergência, uma das redes prioritárias em relação ao
atendimento do SUS e aqui serão trabalhados os dois
tipos de classificação que mais caem em provas: a
Classificação de Risco Geral, do Ministério da Saúde, e
a Classificação de Risco de Manchester.
PORTARIA 1.600/2011 
Diretriz da Rede de Urgência e Emergência: 
Art. 2º Constituem-se diretrizes da Rede de Atenção às
Urgências: I – ampliação do acesso e acolhimento aos casos
agudos demandados aos serviços de saúde em todos os pontos
de atenção, contemplando a classificação de risco e intervenção
adequada e necessária aos diferentes agravos;
Histórico 
Triagem classificatória de risco nos serviços
hospitalares de emergência criado em 2002 e ampliado
em 2004 pelo PNH (acolhimento). Escuta qualificada e
construção de vínculo.
CONCEITO (MINISTÉRIO DA SAÚDE) 
Classificação de risco 
É um processo dinâmico de identificação dos usuários
que necessitam de tratamento imediato, de acordo com
o potencial de risco, agravos à saúde e grau de
sofrimento. O objetivo do acolhimento com classificação
de risco é a melhoria do atendimento. 
Obs.: a emergência é mais grave que a urgência.
CONCEITO 
Desafio: identificar e atender a demanda de forma
organizada, humanizar o atendimento satisfação do
usuário. 
Requer: integralidade das ações, coordenação do
cuidado, comprometimento da equipe competência
técnica, de comunicação e de relacionamento. 
Classificação de risco: triagem baseada na
fundamentação científica, feita pelo médico ou
enfermeiro, que garante segurança ao paciente. O
acolhimento é um desafio de viabilizar o acesso com
equidade: 
Obs.: equidade: justiça social. É uma forma de tratar as
desigualdades dos pacientes. 
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 
Objetivos operacionais esperados: 
1. Determinar a PRIORIDADE; e 
2. HIERARQUIZAR O ATENDIMENTO conforme a
gravidade e não somente ordem de chegada. Obs.: a
ordem de chegada é o diferencial quando os pacientes
têm a mesma cor de classificação.
Acolhimento 
O acolhimento é realizado pelo enfermeiro ou pelo
médico e funciona utilizando a classificação de risco
com critérios de prioridade. 
O acolhimento na atenção básica é fundamental para
fazer o atendimento inicial das queixas de urgência e
emergência.
URGÊNCIA X EMERGÊNCIA 
Definição CFM 
URGÊNCIA: ocorrência imprevista de agravo à saúde
com ou sem risco potencial de vida, cujo portador
necessita de assistência médica imediata. 
EMERGÊNCIA: constatação médica de agravo à saúde
que implique risco iminente de vida, ou sofrimento
intenso, exigindo, portanto, o tratamento médico
imediato.
Resultados esperados com a implantação da
classificação de risco com acolhimento: 
1. Diminuir mortes evitáveis. 
2. Extinguir a triagem por funcionário não qualificado. 
3. Priorizar de acordo com critérios clínicos, e não por
ordem de chegada. 
4. Criar a obrigatoriedade de encaminhamento
responsável, com garantia de acesso à rede. 
5. Aumentar a eficácia do atendimento. 
6. Reduzir o tempo de espera.
7. Detectar casos que provavelmente se agravarão se o
atendimento for postergado. 
8. Diminuir a ansiedade do usuário, acompanhantes e
funcionários. 
9. Aumentar a satisfação dos profissionais e usuários,
com melhoria das relações interpessoais. 
10. Padronizar dados para estudo e planejamento de
ações.
ACOLHIMENTO
O Acolhimento com Classificação de Risco é um
instrumento que organiza os processos de trabalho na
tentativa de melhorar o SUS. 
É ainda um instrumento de humanização.
 
Acolhimento com classificação de risco: 
1 – Ser instrumento capaz de acolher o cidadão e
garantir um melhor acesso aos serviços de
urgência/emergência; 
2 – Humanizar o atendimento; 
3 – Garantir um atendimento rápido e efetivo.
Processo de classificação 
É a identificação dos pacientes que necessitam de
intervenção médica e de cuidados de enfermagem, de
acordo com o potencial de risco, agravos à saúde ou grau
de sofrimento, usando um processo de escuta
qualificada e tomada de decisão baseada em protocolo e
aliada à capacidade de julgamento crítico e experiência
do enfermeiro.
Protocolo de classificação de risco 
O Ministério da Saúde trabalha com separação de áreas.
A vermelha é a de risco maior e a azul é de risco menor. 
Estabelece fluxos de atendimento e classificação de
risco, por meio da qualificação das equipes.
Área vermelha; 
Área amarela; 
Área verde; 
Área azul. 
Escala de Glasgow – doenças preexistentes –
idade – dificuldade de comunicação (droga, álcool,
retardo mental etc.); 
Queixa principal; 
Tempo da doença/ sintomas; 
Estado físico; 
Avaliar nível de consciência – escala Glasgow; 
Medicações em uso; 
Uso de álcool e drogas;
Áreas e níveis de atendimento: 
Critérios de classificação 
1 – Apresentação usual da doença; 
2 – Sinais de alerta (choque, palidez cutânea, febre
alta, desmaio ou perda da consciência, desorientação,
tipo de dor etc.); 
3 – Situação – queixa principal; 
4 – Pontos importantes na avaliação inicial: sinais vitais
– Sat. de O2 – escala de dor 
5 – Reavaliar constantemente poderá mudar a
classificação. 
Obs.: isso é muito importante para as provas, pois a
classificação de risco não é um processo pontual, é um
processo dinâmico. Pode haver reclassificação do
paciente.
Avaliação do paciente 
Alergias; 
Dados vitais (PA, Temperatura, FC, FR) e
saturação de O2.
FATORES QUE DETERMINAM UMA PRIORIDADE
Obs.: hemorragia exanguinante: a avaliação primária
mudou. Era ACBDE, agora é XABCD, pois o X é: intervir
imediatamente para conter o sangramento. 
Obs.: como diagnosticar choque: pele fria, pressão
arterial diminuída, frequência cardíaca alta.
Tentativa de suicídio; 
Complicações do dm; 
PCR; 
ALTERAÇÕES DE SSVV COM SINTOMAS: P <
140 ou >140, PAD > 130 Mmhg, PAS < 80
Mmhg, FR > 34 ou <10. 
Hemorragias;
Infecções graves – febre, exantema petequial ou
púrpura, alteração do nível de consciência.
Politrauma ECG > 13; 
Cefaleia intensa de início súbito acompanhada de
sinais ou sintomas neurológicos; 
TCE ECG > 13; 
Diminuição do nível de consciência; 
Abuso sexual; 
Imunodeprimido com febre.
Vermelho 
Amarelo 
Idade > 60 anos; 
Gestantes com complicações;Escoltados; 
Deficientes físicos; 
Impossibilidade de deambulação; 
Retorno não melhora do quadro em 24 h; 
Asma fora da crise; 
Enxaqueca; 
Otalgia; 
Dor abdominal; 
Vômitos e diarreia sem desidratação; 
Outros.
Verde 
Hematoquesia: perda de sangue vivo pelas fezes. 
Melena: sangue digerido.
Obs.: 
RESOLUÇÃO COFEN N. 423/2012 
Art. 1º No âmbito da equipe de Enfermagem, a classificação de
risco e priorização da assistência em Serviços de Urgência é
privativa do Enfermeiro, observadas as disposições legais da
profissão. Parágrafo único. Para executar a classificação de
risco e priorização da assistência, o Enfermeiro deverá estar
dotado dos conhecimentos, competências e habilidades que
garantam rigor técnico-científico ao procedimento. 
Obs.: na Portaria n. 2.048/2002, que regula a questão
da emergência a nível estadual, dispõe-se que deve ser
um profissional de nível superior capacitado e treinado,
não determina que seja um enfermeiro. O Manual da
Política Nacional de Humanização dispõe que o
enfermeiro pode atuar como a pessoa que fará a
classificação de risco. 
A resolução do COFEN traz a priorização da
classificação de risco ser instituída e como atividade
privativa do enfermeiro no contexto da equipe de
enfermagem. Há um parecer do COREN de Pernambuco
de 2016, que trabalha o assunto da classificação de
risco.
PROTOCOLO DE MANCHESTER 
A implantação do protocolo de Manchester foi realizada
pela primeira vez na cidade de Manchester em 1997,
permitindo que os atendimentos fossem realizados com
mais eficiência, já que se tratando de saúde tempo pode
representar a diferença entre salvar uma vida e perder
um paciente.
PORTARIA N. 2.048/2002 
A Portaria n. 2.048/2002 trata do regulamento
técnico em relação a implementação das emergências do
funcionamento nos estados. Ela tem como
direcionamento a orientação de que classificação de
risco será feita por um profissional de nível superior
treinado, não restringe aos enfermeiros. Já um dos
manuais da política de humanização cita o enfermeiro
fazendo a classificação de risco, mas não é obrigatório
que seja um enfermeiro. 
O processo de triagem classificatória deve ser realizado
por profissional de saúde, de nível superior, mediante
treinamento específico e utilização de protocolos
preestabelecidos e tem por objetivo avaliar o grau de
urgência das queixas dos pacientes, colocando- -os em
ordem de prioridade para o atendimento. A esta triagem
classificatória é vedada a dispensa de pacientes antes
que estes recebam atendimento médico. Após a triagem,
os pacientes são encaminhados aos consultórios
médicos.
Finalidade da classificação de risco – PNH 
Definição da ordem do atendimento em função do
potencial de gravidade ou de agravamento da queixa
apresentada;
O protocolo é uma ferramenta para auxiliar a
avaliação da gravidade e do risco de agravamento; 
O protocolo de classificação de risco é uma
ferramenta de inclusão, ou seja, não tem como
objetivo reencaminhar ninguém sem atendimento,
mas sim organizar e garantir o atendimento de
todos; 
A classificação de risco é atividade realizada por
profissional de enfermagem de nível superior,
preferencialmente com experiência em serviço de
urgência, e após capacitação específica para a
atividade proposta.
O protocolo deve ser apropriado por toda a equipe
que atua na urgência: enfermeiros, técnicos de
enfermagem, médicos, psicólogos, assistentes
sociais, funcionários administrativos; 
O protocolo deve explicitar com clareza qual o
encaminhamento a ser dado uma vez que o risco é
classificado; 
Recomenda-se que o protocolo tenha no mínimo
quatro níveis de classificação de risco; 
Recomenda-se o uso preferencial de cores, e não
de números, para a classificação de risco (exemplo
no caso de quatro níveis de classificação, do mais
grave ao menos grave: vermelho, amarelo, verde,
azul); 
Recomendações – PNH 
Caso fique definido que nem todos os usuários
passarão pela classificação de risco, os casos que
não serão classificados devem ser caracterizados
de acordo com as especificidades e a pactuação
feita em cada serviço (exemplos: sutura,
gestantes, ginecologia, oftalmologia etc.); 
A classificação de risco é dinâmica, sendo
necessário que, periodicamente, se reavalie o risco
daqueles que ainda não foram atendidos ou mesmo
daqueles cujo tempo de espera após a
classificação é maior do que aquele que foi
estabelecido no protocolo; 
É muito importante que a organização do
atendimento na urgência por meio do acolhimento
com classificação de risco seja divulgada com
clareza para os usuários.
Recomenda-se identificar a classificação na ficha de
atendimento, e não diretamente no usuário (pulseira,
por exemplo), uma vez que a classificação não é
permanente e pode mudar em função de alterações do
estado clínico e de reavaliações sistemáticas;
Obs.: a classificação de risco é dinâmica, não é estática. 
TRIAGEM MÉTODO START/ACIDENTES COM
MÚLTIPLAS VÍTIMAS 
O acidente com múltiplas vítimas, de acordo com o
Protocolo Pré-Hospitalar de Trauma (PHTLS), é
um acidente que tem mais de duas ou três pessoas
e que o recurso da comunidade é suficiente para
atender essas vítimas. 
O acidente em massa é quando o recurso não
consegue atender todas as vítimas. 
Acidentes com múltiplas vítimas 
Explosões, atentados terroristas, terremotos e outros
tipos de eventos que geram muitas vítimas ao mesmo
tempo. 
É importante diferenciar o conceito de acidente com
múltiplas vítimas do conceito de acidente em massa. 
A triagem é fundamentada no método START (Simple
Triage and Rapid Treatment – Triagem Simples e
Tratamento Rápido).
Fluxograma Método START
MÉTODO START 
Verde
Contusões; 
Hematomas; 
Escoriações; 
Pequenos ferimentos. 
As últimas pessoas a serem atendidas serão as que
estão estáveis e com ferimentos leves (verde),
deambulando e até ajudando os socorristas.
Amarelo
Fraturas; 
TCE leve, moderado; 
Queimaduras menores; 
Traumatismos abdominais e torácicos; 
Ferimentos com sangramento que necessitam
suturas. 
As vítimas classificadas como amarelo têm a prioridade
2, esta vítima não corre risco iminente de vida, mas tem
lesões que merecem atenção, devendo ser atendida após
terminar o atendimento das vítimas de cor vermelha.
Choque; 
Amputações. 
Lesões arteriais; 
Hemorragia Severa; 
Lesões por inalação; 
Queimaduras em face; 
Lesão de face e olhos; 
Lesões intra-abdominais; 
Insuficiência Respiratória; 
Pneumotórax Hipertensivo; 
Lesões extensas de partes moles; 
Queimaduras de 2º grau maior que 20% a 40%,
ou de 3º grau maior que 10 a 30%. 
Obs.: é importante diferenciar a Avalição START pré-
hospitalar da Classificação de risco feita no ambiente
hospitalar, dá prioridade relacionada ao Ministério da
Saúde; lá o vermelho é prioridade 0. No método STAR o
vermelho é prioridade 1. 
As vítimas classificadas como vermelho (crítico)
deverão ser as primeiras a receber atenção de pessoal e
recursos, para uma remoção imediata para o hospital.
Vermelho
Preto
Poucas chances de sobrevida; 
Em óbito; 
Múltiplos traumas graves; 
Queimaduras de 2 e 3 graus extensas.
Terrorismo; 
Explosões; 
Armas de destruição em massa (ADM). 
Evento com vítima em massa é diferente de
incidentes com múltiplas vítimas; 
Evento com vítima em massa – ultrapassa os
recursos disponíveis na comunidade; 
Independe do n. de vítimas. 
Incidentes com múltiplas vítimas – mais de 2 ou 3
pessoas.
Desastres – PHTLS 
A Organização Mundial da Saúde (OMS) definiu o
desastre como: 
Uma grave ruptura no funcionamento de uma
comunidade ou sociedade, que causa perdas humanas,
materiais, econômicas e ambientais, que escedem a
capacidade da comunidade afetada de lidar utilizando
seus próprios recursos. 
História Natural de um desastre 
Busca e resgate – procurar os indivíduos afetados
pelo evento e resgatá-los. 
Triagem e estabilização inicial – avaliação e
categorização sistemática de cada vítima conforme
a gravidade dos ferimentos ou enfermidade e de
atendimento médico direcionado aos casos em que
há risco à vida ou perda de membros. 
Rastreamento do paciente– identificação
individual para controle até alta do atendimento
definitivo. 
Atendimento médico definitivo – serviço
especializado. 
Evacuação – transporte de vítimas de desastre e
paciente ferido para longe do local do desastre.
START – triagem simples e tratamento rápido. 
MASS – mover, avaliar, classificar e transportar. 
SALT – capacidade de locomoção, avalia
necessidade de salvamento da vida, triagem e
transporte.
Elementos
Obs.: há diversos métodos para realizar essa triagem. O
Método START é o mais usado no Brasil. 
Triagem