Epilepsia e Estado de Mal Epiléptico

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Tutoria 2- 3º módulo/Jeovanna Miranda 
 
 
Epilepsia 
 
Definições (incluindo estado de mal epiléptico): 
A epilepsia é definida como um distúrbio cerebral caracterizado por predisposição permanente de 
gerar crises epilépticas e por suas consequências neurobiológicas cognitivas, psicológicas e sociais. 
Do ponto de vista operacional define-se epilepsia como uma doença encefálica caracterizada por 
uma das condições seguintes: 
1. Pelo menos duas crises não provocadas (ou reflexas) ocorrendo em intervalo superior a 24 horas. 
2. Uma crise não provocada (ou reflexa) e uma probabilidade de crises subsequentes semelhante 
ao risco geral de recorrência (pelo menos de 60%) após duas crises não provocadas, ocorrendo nos 
próximos 10 anos. 
3. Diagnóstico de uma síndrome epiléptica. 
Epilepsia é considerada resolvida para indivíduos que tiveram uma síndrome epiléptica idade-
dependente mas agora passaram a idade vulnerável ou aqueles que permaneceram livres de crises 
por pelo menos 10 anos, sem medicações antiepilépticas pelos últimos 5 anos. 
Crise epiléptica é a ocorrência de sinais e/ou sintomas transitórios devidos a uma atividade 
neuronal anormal, excessiva e síncrona no cérebro. 
Conceitos SANAR: 
Crise convulsiva: é uma atividade elétrica anormal, a qual gera sinais e sintomas específicos – como 
abalos musculares. A crise convulsiva é uma crise epiléptica na qual existe abalo motor. Para 
considerar que uma pessoa tem epilepsia ela deverá ter repetição de suas crises epilépticas, 
portanto a pessoa poderá ter uma crise epiléptica (convulsiva ou não) e não ter o diagnóstico de 
epilepsia (liga brasileira de epilepsia). 
• Crise provocada: é uma crise epiléptica decorrente de uma causa imediata identificada, como 
distúrbio metabólico, intoxicação aguda, abstinência de drogas sedativas ou insulto neurológico 
agudo. Deve existir uma relação temporal entre o desencadeante e a crise, geralmente, nos últimos 
7 dias. Entre 1 e 10% da população terá uma crise provocada na sua vida. 
• Crise não provocada: quando não há uma causa conhecida para a crise, após investigação clínica, 
laboratorial e de imagem. 
• Epilepsia: é uma doença cerebral crônica causada por diversas etiologias e caracterizada pela 
recorrência de crises epilépticas não provocadas. 
• Síndrome Epiléptica: Uma síndrome epiléptica se refere a um conjunto de características 
incluindo tipos de crises, EEG e características de imagem, que tendem a ocorrer juntas. 
 
 
 
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Artigo – 2018 
A definição de estado de mal epiléptico (EME) permaneceu controversa por muitos anos e, ainda 
hoje, definições conceitualmente distintas podem ser observadas na literatura. EME foi inicialmente 
compreendido como uma condição neurológica anormal e suficientemente prolongada ou que 
recorresse a intervalos curtos capazes de produzir uma condição epiléptica duradoura e invariável. 
 
Na prática clínica, EME é definido como uma crise epiléptica com duração igual ou superior a 30 
minutos ou crises epilépticas subentrantes sem recuperação completa da consciência. O conceito 
temporal da definição (30 minutos) é baseado em estudos prognósticos, estando significativamente 
relacionado ao aumento da mortalidade e morbidade neurológica. 
Do ponto de vista semiológico, pode ser classificado em “convulsivo”, no qual há manifestações 
motoras evidentes e exuberantes e “não convulsivo”, caracterizado pela ausência de manifestações 
motoras ou manifestações motoras discretas2. Contudo, crises epiléticas com duração superior a 5 
minutos têm risco elevado para atingirem duração de 30 minutos. 
Assim, de modo operacional, o EME pode ser definido como uma crise epiléptica contínua ou crises 
intermitentes sem recuperação da consciência com duração superior a 5 minutos. Em crianças 
menores de 5 anos de idade, o tempo considerado para conceituar o EME deve ser de 10 minutos. 
Embora não seja consenso entre os autores e haja mais de uma definição na literatura, o EME com 
duração superior a 2 horas é denominado EME refratário. O EME super-refratário é aquele cuja crise 
epiléptica tem duração superior a 24 horas após o início dos fármacos anestésicos, incluindo os 
casos em que há recorrência do EME durante a retirada ou suspensão da anestesia. 
 
Epidemiologia: Atualmente, estima-se que há mais de 50 milhões de pessoas com epilepsia no 
mundo, a maioria vivendo em países em desenvolvimento onde a qualidade de vida é pior e a 
incidência de infecções do sistema nervoso central (SNC) é maior. Na população mundial, a 
prevalência de epilepsia encontra-se entre 1,5 e 30 casos para cada mil habitantes. 
 
Classificação Operacional das Crises Epilépticas (ILAE 2017) : Início focal, generalizado, 
desconhecido ou não classificável. 
Considera quatro grupos de crises epilépticas: 
1. crises focais; 
2. crises generalizadas; 
3. crises de início desconhecido e 
4. crises não classificáveis. 
Crises epilépticas focais são aquelas que se originam em redes neuronais limitadas a um hemisfério 
cerebral, as quais podem ser restritas ou distribuídas de forma mais ampla. Crises epilépticas 
generalizadas são aquelas que se originam em algum ponto de uma rede neuronal e rapidamente 
envolvem e se distribuem em redes neuronais bilaterais. Crises focais são divididas em perceptivas, 
quando a percepção de si próprio e do meio ambiente é preservada e disperceptivas ou com 
comprometimento da percepção quando a percepção é comprometida. As crises focais, podem ser 
motoras (sete subtipos) ou não motoras (cinco subtipos), e ambos os tipos podem evoluir para crises 
tonicoclônicas bilaterais. 
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Crises generalizadas são também subdivididas em crises motoras e não motoras (ausências). Há 
oito subtipos de crises generalizadas motoras e quatro subtipos de ausências como não motoras. A 
diferenciação destes subtipos de ausências é fundamental para o estabelecimento do diagnóstico 
sindrômico e do prognóstico. 
Crises de início desconhecido por não terem sido integralmente testemunhadas, por exemplo, que 
seriam referidas pela simples palavra “não classificadas” na Classificação de 1981 podem agora 
receber características adicionais, incluindo motoras e não motoras. Um tipo de crise de início 
desconhecido pode posteriormente ser classificado tanto como de início focal quanto de início 
generalizado quando estiverem disponíveis exames complementares como EEG, neuroimagem ou 
testes genéticos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ALGUMAS SÍNDROMES EPILÉPTICAS GENERALIZADAS 
Espasmos infantis (Síndrome de West): O termo espasmos infantil descreve uma forma de epilepsia 
generalizada específica de determinada faixa etária, que pode ser idiopática ou sintomática. Quando 
todos os dados clínicos são levados em consideração, inclusive resultados dos exames de 
neuroimagem, apenas cerca de 15% dos pacientes são classificados atualmente como tendo 
epilepsia idiopática. Os casos sintomáticos resultam de diversas condições, inclusive disgenesia 
cerebral, esclerose tuberosa, fenilcetonúria, infecções intrauterinas ou lesão hipóxico-isquêmica. 
As crises epilépticas caracterizam-se por espasmos flexores ou extensores súbitos, que afetam 
simultaneamente a cabeça, o tronco e os membros. Em geral, as crises começam antes da idade de 
6 meses. O EEG mostra anormalidades grosseiras como atividade caótica lenta de voltagem alta com 
descargas multifocais – um padrão conhecido como hipsarritmia. O tratamento preferido é 
corticotrofina ou prednisona e os espasmos são reconhecidamente resistentes aos FAE tradicionais. 
As exceções são topiramato e zonisamida que, de acordo com alguns estudos, são alternativas 
eficazes à corticotrofina em alguns casos selecionados. Embora o tratamento com corticotrofina, 
vigabatrina, zonisamida ou topiramato geralmente controle os espasmos e reverta as 
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anormalidadesdo EEG, ele tem pouco efeito no prognóstico a longo prazo. Apenas cerca de 5 a 10% 
das crianças com espasmos infantis têm inteligência normal ou praticamente normal e mais de 66% 
apresentam limitações graves. 
 
Crise de Ausência na infância: Na maioria dos casos, esse distúrbio começa entre as idades de 4 e 
12 anos e caracteriza-se predominantemente por crises repetidas de ausência que, quando não são 
tratadas, podem ocorrer literalmente centenas de vezes/dia. Durante uma crise de ausência, o EEG 
caracteriza-se por descargas estereotipadas bilaterais de espícula-onda ritmadas a 3Hz. Cerca de 30 
a 50% dos pacientes também têm crises tônico-clônicas generalizadas. A maioria das crianças é 
normal, tanto neurológica quanto intelectualmente. Etossuximida e valproato são igualmente 
eficazes para tratar crises de ausência, mas a opção preferida é valproato ou lamotrigina quando 
também há crises tônico-clônicas. Topiramato, levetiracetam e zonisamida também podem ser 
eficazes para controlar crises generalizadas desde o início. 
 
Síndrome de Lennox-Gestaut: Esse termo é utilizado para descrever um grupo heterogêneo de 
encefalopatias epilépticas infantis, que se caracterizam por atraso intelectual, crises epilépticas 
incontroláveis e um padrão típico no EEG. A síndrome não é uma doença única, porque as 
manifestações clínicas e eletroencefalográficas resultam de malformações cerebrais, asfixia 
perinatal, traumatismo craniano grave, infecção do sistema nervoso central (SNC) ou, raramente, 
de uma síndrome degenerativa ou metabólica progressiva. Em cerca de 65 a 70% das crianças 
afetadas, é possível identificar a causa suposta. Em geral, as crises epilépticas começam antes da 
idade de 4 anos e cerca de 25% das crianças têm história de espasmos infantis. Nenhum tratamento 
é eficaz em todos os casos e 80% das crianças continuam a ter crises epilépticas na idade adulta. Em 
geral, os melhores resultados são obtidos com FAE de espectro amplo (p. ex., valproato, clobazam, 
lamotrigina, topiramato ou zonisamida). A rufinamida pode ser especialmente eficaz para tratar 
crises atônicas associadas a essa síndrome. Apesar da incidência mais elevada de efeitos colaterais 
graves, o felbamato frequentemente é eficaz quando esses outros fármacos não permitem o 
controle ideal das crises. 
 
Epilepsia Mioclônica-Juvenil: Na maioria dos casos, o subtipo epilepsia mioclônica juvenil (EMJ) da 
epilepsia generalizada idiopática começa em indivíduos saudáveis sob outros aspectos entre as 
idades de 8 e 20 anos. A síndrome plenamente desenvolvida consiste em abalos mioclônicos 
matutinos; crises tônico-clônicas generalizadas, que ocorrem pouco depois de despertar; 
inteligência normal; história familiar de crises epilépticas semelhantes; e EEG com descargas 
generalizadas de espículas isoladas e agrupadas (polispícula) a 4 a 6Hz. A intensidade dos abalos 
mioclônicos varia de espasmos bilaterais graves e quedas, até abalos musculares isolados suaves, 
que alguns pacientes consideram nada mais que “falta de destreza matinal”. Valproato é o 
tratamento preferido e controla as crises convulsivas e as mioclonias em mais de 80% dos casos. 
Lamotrigina, zonisamida, levetiracetam e topiramato podem ser igualmente eficazes em alguns 
pacientes, enquanto a lamotrigina algumas vezes exacerba a mioclonia. 
 
SÍNDROMES EPILÉPTICAS RELACIONADAS COM A LOCALIZAÇÃO 
Epilepsia do Lobo Temporal: Esse é o tipo de síndrome epiléptica mais comum nos adultos. Na 
maioria dos casos, a região epileptogênica está localizada nas estruturas mesiais do lobo temporal, 
especialmente hipocampo, amígdala e giro para-hipocampal. As crises epilépticas geralmente 
começam no final da infância ou na adolescência e é comum haver história de crises febris. Quase 
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todos os pacientes têm crises parciais complexas, das quais algumas podem generalizar-se. Auras 
são frequentes e as sensações viscerais são especialmente comuns. Outros indícios 
comportamentais típicos são postura imóvel, perda da consciência (gradativa em alguns casos) e 
automatismos oroalimentares, inclusive morder os lábios. A regra é que ocorra um período de 
confusão pós-ictal variável, embora geralmente longo. Entre as crises, o EEG mostra alentecimento 
temporal focal e ondas agudas ou descargas epileptiformes na região temporal anterior. Em geral, 
os FAE são eficazes para suprimir as crises generalizadas secundárias, mas a maioria dos pacientes 
continua a ter crises parciais. Quando as crises persistem, o tratamento preferido é ressecção do 
lobo temporal ou amígdalo-hipocampectomia seletiva. Existe mais controvérsia quanto à 
necessidade de usar FAE por períodos longos depois da operação bem-sucedida; uma porcentagem 
pequena dos pacientes pode ter recidivas alguns anos depois. 
 
Etiologias: Desde o momento em que o paciente apresenta a primeira crise epiléptica, o clínico deve 
objetivar a determinação da etiologia de sua epilepsia. É importante entendermos que existem 
diversos tipos de etiologias que podem/estão envolvidos com a epilepsia. Dessa forma, podemos 
organizar essa etiologias em 5 principais grupos: estrutural, genética, infecciosa, metabólica, imune 
e desconhecida. 
A epilepsia de um paciente pode ser classificada em mais de uma categoria etiológica. As etiologias 
não são hierárquicas e a importância dada ao grupo dependerá da circunstância em que o paciente 
se encontra. 
 
 
 
 
 
Estrutural: Uma etiologia estrutural 
se refere a anormalidades visíveis em estudos de neuroimagem estrutural. Em que, a avalição 
eletroclínica associada aos achados de imagem levam à um grau razoável de inferência de que a 
anormalidade da imagem é, provavelmente, a causa das crises do paciente. 
As etiologias estruturais podem ser adquiridas - como uma encefalopatia hipóxico-isquêmica, 
acidente vascular cerebral, trauma e infecção – ou genéticas - como a esclerose tuberosa. Sendo 
importante salientar que, apesar de existir uma base genética em tais malformações, é a alteração 
estrutural a responsável pela epilepsia deste indivíduo. 
Genética: A epilepsia genética é o resultado direto de uma mutação genética conhecida ou 
presumida na qual as crises epilépticas constituem o sintoma central da doença. As epilepsias na 
quais a etiologia genética tem sido implicada são muito diversas e, na maioria dos casos, os genes 
responsáveis ainda não são conhecidos. 
Primeiramente, a inferência de uma etiologia genética pode ser baseada apenas em uma história 
familiar de uma doença autossômica dominante. Em segundo lugar, uma etiologia genética pode 
ser sugerida pela pesquisa clínica em populações com a mesma síndrome. Em terceiro, uma base 
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molecular pode ter sido identificada, podendo implicar um único gene ou variações no número de 
cópias como efeito maior. 
Nas formas de epilepsia que seguem herança complexa, a qual implica que múltiplos genes com ou 
sem contribuição ambiental, podem ser identificadas variantes de susceptibilidade que contribuem 
para causar a doença mas são insuficientes, por si só, para causar epilepsia. Nesta situação, pode 
não haver história familiar de epilepsia pois outros membros da família podem não ter variantes 
dos genes de epilepsia suficientes para serem afetados. 
É importante ressaltar que genético não é sinônimo de hereditário. O paciente pode ter uma 
mutação nova que surgiu nele, e que a mutação genética não foi herdada, e assim, é improvável 
que haja história familiar de crises. No entanto este paciente pode agora ter uma forma hereditária 
de epilepsia. 
Pacientes também podem ser mosaicos para a mutação. Isso significa que eles apresentam duas 
populações de células, uma que contém a mutação 
e outra que tem o alelo tipo selvagem (normal). Mosaicismo pode impactar na gravidade de sua 
epilepsia, com taxas de mosaicismo mais baixas resultando em epilepsias de menor gravidade. 
Uma etiologia genéticanão exclui uma contribuição ambiental. O fato de que fatores ambientais 
contribuem para a epilepsia é um conceito bem aceito, por exemplo, vários indivíduos com epilepsia 
são mais propensos a ter crises quando expostos a privação de sono, estresse e doenças. 
Infecciosa: infecciosa resulta diretamente de uma infecção conhecida, na qual as crises epilépticas 
são os sintomas centrais da afecção. Uma etiologia infecciosa se refere a um paciente com epilepsia 
e não às crises ocorrendo no contexto de uma infecção aguda como meningite ou encefalite. 
Exemplos comuns em regiões específicas do mundo incluem: neurocisticercose, tuberculose, HIV, 
malária cerebral, panencefalite esclerosante subaguda, toxoplasmose cerebral, e infecções 
congênitas como pelo Zika vírus e citomegalovírus. 
Metabólica: A epilepsia metabólica, por sua vez, é o resultado direto de um distúrbio metabólico 
conhecido ou presumido, no qual o sintoma central do distúrbio são as crises epilépticas. 
Está relacionada a distúrbios metabólicos bem delineados com manifestações ou alterações 
bioquímicas em todo o corpo como: porfiria, uremia, aminoacidopatias ou as crises por dependência 
de piridoxina. 
Imune: A epilepsia imune resulta diretamente de um distúrbio imune no qual as crises são o sintoma 
central desta afecção. Pode ser conceituada quando há evidência de uma inflamação imuno-
mediada no sistema nervoso central. 
Desconhecida: A Epilepsia de etiologia desconhecida é descrita quando mesmo depois da 
investigação, não é possível determinar a origem do quadro. Não sendo possível fazer um 
diagnóstico específico além da semiologia eletroclínica básica. 
 
 
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Diagnóstico 
Anamnese, exame físico (manifestações motoras e não motoras), exames laboratoriais. 
Anamnese: A história adequada deve fornecer um quadro claro das manifestações clínicas das crises 
epilépticas e da sequência com que elas ocorreram; da evolução do distúrbio epiléptico; dos fatores 
que desencadeiam as crises, inclusive ingestão de álcool ou privação de sono; dos fatores de risco 
para crises epilépticas, inclusive gestação anormal, crises febris, história familiar de epilepsia, 
traumatismo craniano, encefalite ou meningite e AVE; e da resposta ao tratamento usado até então. 
Nas crianças, é importante obter a história do desenvolvimento. 
O tipo de movimentos automáticos ou involuntários repetitivos (automatismos), as posturas 
sustentadas, a ocorrência de mioclonia e a duração da crise epiléptica ajudam a determinar os tipos 
específicos de epilepsia ou síndromes epilépticas. 
Anormalidades pós-ictais inespecíficas como letargia e confusão mental devem ser diferenciadas 
das anormalidades neurológicas focais (p. ex., hemiparesia ou afasia), que poderiam indicar o 
hemisfério no qual a crise começou. 
 
Exame físico: 
O exame neurológico geralmente é normal nos pacientes com epilepsia, mas em alguns casos pode 
fornecer indícios quanto à etiologia. Sinais focais indicam alguma lesão cerebral coexistente. 
Assimetria da mão ou da face pode indicar atrofia cerebral localizada ou hemisférica contralateral 
ao lado menor. As facomatoses estão associadas comumente a crises epilépticas e são sugeridas 
por manchas café com leite, angioma facial, telangiectasia conjuntival, máculas hipopigmentadas, 
nevos fibroangiomatosos ou placas acamurçadas na região lombossacra. 
 
Algumas manifestações motoras que o 
paciente pode apresentar, são: 
• Automatismos: movimentos estereotipados 
(Ex: mastigação); 
• Atônica: perda do tônus muscular; 
• Tônica: hipertonia muscular; 
• Clônica: abalos rítmicos focais; 
• Mioclônica: abalos focais breves e irregulares 
(semelhante a um susto). Sendo que paciente 
que tem mioclonia geralmente não a percebe; 
• Hipercinética: movimentos rápidos; 
• Espasmos epilépticos: (Ex: flexão e extensão dos 
braços e flexão do tronco). 
Como manifestações não-motoras que o 
paciente pode apresentar, temos: 
• Autonômico: palago. 
• Cognitivo: alteração de linguagem, sensação de 
dejavu, incerteza; 
• Emocional: ansiedade, medo extremo; 
• Sensitivo: parestesia, hipoestesia; 
• Parada comportamental: indivíduo parado com 
olhar vago.
 
Exames laboratoriais: Os exames hematológicos de rotina são necessários para recém-nascidos e 
pacientes idosos com doença sistêmica aguda ou crônica, de forma a detectar anormalidades dos 
eletrólitos, glicose, cálcio ou magnésio, ou disfunção hepática ou renal que possa contribuir para a 
ocorrência de crises epilépticas. Esses exames raramente são úteis para estabelecer o diagnóstico 
em crianças ou adultos saudáveis. Dosagens dos eletrólitos séricos, provas de função hepática e 
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hemograma completo (HC) devem ser realizados quando houver suspeita de anormalidades 
metabólicas ou infecciosas, mas estes exames são úteis principalmente para definir valores basais 
antes de iniciar o tratamento com FAE. 
Qualquer suspeita de meningite ou encefalite deve ser investigada por punção lombar. As triagens 
toxicológicas do sangue e da urina devem ser consideradas quando ocorrem crises epilépticas 
generalizadas de início recente, que não possam ser explicadas por outras causas. 
 
EECG: O EEG no diagnóstico das epilepsias é fundamental, porque oferece sinais de distúrbio 
epileptiforme causado por disfunção neuronal durante o período em que o paciente se encontra 
assintomático, isto é, entre crises, ou durante o período ictal (registro de crises). 
As descargas epileptiformes (espículas e ondas agudas) estão diretamente relacionadas com a 
suscetibilidade às crises 
epilépticas e podem ser detectadas no primeiro EEG de cerca de 50% dos pacientes. Alterações 
semelhantes são detectadas em apenas 1 a 2% dos adultos normais e em uma porcentagem um 
pouco maior das crianças normais. Quando são registrados vários EEG, as anormalidades 
epileptiformes por fim aparecem em 60 a 90% dos adultos com epilepsia, mas o índice de exames 
positivos não aumenta expressivamente depois de três ou quatro registros. Os registros 
prolongados ambulatoriais ou hospitalares aumentam a detecção das anormalidades 
epileptiformes entre as crises, tanto porque os tempos de registro são mais longos, como também 
porque são incluídos ciclos complexos de sono-vigília. Desse modo, é importante lembrar que 10 a 
40% dos pacientes com epilepsia não apresentam anormalidades epileptiformes no EEG de rotina. 
Por essa razão, um EEG normal ou com anormalidades inespecíficas nunca exclui o diagnóstico. 
Sono, hiperventilação, estimulação fótica e posições especiais dos eletrodos são usados 
rotineiramente para aumentar as chances de detectar anormalidades epileptiformes. 
 
 
 
 
 
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Neuroimagem (TC, RNM , Espectroscopia por RNM, PET, SPECT) 
Todos os pacientes com epilepsia devem ser submetidos a exame de RM ou tomografia 
computadorizada, exceto aqueles com formas típicas de epilepsia generalizada primária (p. ex., 
epilepsia mioclônica juvenil, ausência da infância) ou epilepsias focais autolimitadas da infância com 
clínica e EEG característicos e resposta adequada às drogas antiepilépticas (DAEs). 
Existem duas situações básicas para a realização de exames de neuroimagem em pacientes com 
diagnóstico de epilepsia. A primeira se aplica a pacientes recém-diagnosticados e aqueles com 
epilepsia de longa data que ainda não foram devidamente investigados. A segunda se aplica a 
pacientes com epilepsia de difícil controle e, portanto, candidatos a tratamento cirúrgico. Mesmo 
pacientes com epilepsia focal de longa duração sem etiologia definida devem ser submetidos a 
exame de neuroimagem. 
ESPECTROSCOPIA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (ERM) 
A ERM possibilita obter informação química de compostos que estão presentes em concentrações 
muito menores que a água nos tecidos. 
TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRONS (PET) 
As imagens de PET com uso de glicosemarcada (FDG-PET) podem demonstrar hipometabolismo 
focal ou regional coincidente com a área epileptogênica, sobretudo em epilepsias do lobo temporal. 
Este hipometabolismo pode estender além da zona epileptogênica definida pelo EEG, ou além da 
área de lesão estrutural, como, por exemplo, a região de esclerose medial temporal. Este 
hipometabolismo pode representar deaferentação ou morte neuronal, e pode “recuperar” 
parcialmente após cirurgia bem-sucedida. 
TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE FÓTON ÚNICO (SPECT) 
Os exames interictais para estudo de fluxo sanguíneo cerebral com SPECT (single photon emission 
computed tomography) são de pouca precisão e utilidade e não são indicados de rotina. Por outro 
lado, estudos com SPECT durante a crise (ictal) utilizando o radiofármaco HMPAO-99m. Tc ou o ECD-
99mTc podem identificar tanto focos epileptogênicos temporais como extratemporais, desde que o 
radiofármaco seja injetado o mais rápido possível após o início da crise durante a monitoração 
vídeo- EEG (Duncan, 2010). O SPECT ictal é mais eficaz para localização do foco epileptogênico em 
pacientes com ELT, com sensibilidade e especificidade entre 80% a 97%. Nas epilepsias 
extratemporais o SPECT ictal é bem menos eficaz, e varia de acordo com o substrato patológico e 
com o lobo cerebral acometido. Em crises com rápida propagação (p. ex., crises do lobo frontal) a 
grande limitação é o tempo necessário para injetar o radiofármaco. 
Tratamento medicamentoso 
Quando iniciar: A decisão de iniciar um tratamento deve levar em consideração que os FAEs 
também oferecem um risco potencial e podem ter impacto negativo na qualidade de vida do 
paciente. Esta decisão é ainda mais relevante considerando que a duração do tratamento em geral 
é longa. 
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O uso de FAEs após uma primeira crise reduz o risco de crises subsequentes, entretanto o 
tratamento não afeta o prognóstico de controle das crises e não modifica a história natural da 
epilepsia. Assim, o tratamento precoce é justificável nos pacientes com vários fatores de risco para 
recorrência das crises ou naqueles em que a recorrência oferece potenciais consequências 
relacionadas com a direção de veículos, o trabalho e a segurança em geral. 
Quando parar 
A maioria dos pacientes com epilepsia apresenta bom controle das crises. Remissão foi observada 
em 86% dos pacientes durante 3 anos e 68% em 5 anos. Entre as razões para interromper o 
tratamento estão os efeitos adversos, potencial efeito teratogênico, inconveniências do tratamento 
medicamentoso e efeitos adversos associados ao uso crônico de um FAE. 
A probabilidade de retorno das crises após a interrupção de FAEs varia de 12% a 63%, sendo que a 
maioria dos estudos mostra um risco inferior a 41%. Vários fatores estão associados ao risco de 
recorrência. Entre eles destaca-se a classificação da síndrome epiléptica. Epilepsia ausência infantil 
e epilepsia focal benigna da infância com espículas centrotemporais apresentam baixa porcentagem 
de recorrência. Por outro lado, epilepsia mioclônica juvenil e epilepsia de lobo temporal estão 
relacionadas com elevada taxa de retorno das crises. Um dos fatores mais consistentes para o risco 
de recorrência é a idade de início das crises. 
Crises com início após 10-12 anos apresentam perfil desfavorável para a retirada dos FAEs. Outro 
importante dado é que, quanto maior o tempo sem crises, maior a chance de permanecer sem crises 
após a interrupção dos FAEs. Portanto, em geral, a retirada das medicações é considerada quando 
o paciente permanece por 2 anos sem crises. Os fatores de risco para recorrência precisam ser 
investigados criteriosamente. 
No caso de recorrência das crises após a descontinuação de FAEs, complicações como estado de 
mal epiléptico, traumatismos e morte são consideradas bastante raras. Com relação ao controle das 
crises após a reintrodução da medicação, 95% dos pacientes apresentaram 1 ano de remissão em 3 
anos de seguimento; e 90%, 2 anos de remissão em 5 anos de seguimento. 
Os FAEs devem ser retirados de forma gradual e um de cada vez, no caso de politerapia. Com relação 
ao tempo de retirada, não há evidência suficiente na literatura. Em comparação com as outras 
medicações, os barbitúricos e os benzodiazepínicos precisam ser retirados de forma ainda mais 
lenta. 
 Escolha da medicação 
Epilepsias focais: existem poucos estudos de elevado nível de evidência mostrando maior eficácia 
de qualquer FAE sobre outro para crises de início focal e em monoterapia. A carbamazepina 
apresentou o melhor equilíbrio entre eficácia e tolerabilidade em um estudo comparativo que 
também incluiu fenitoína, fenobarbital e primidona. A partir deste estudo, a carbamazepina é 
geralmente considerada uma das primeiras opções para monoterapia inicial em pacientes adultos 
com epilepsias focais. A lamotrigina é mais tolerada que a carbamazepina de liberação imediata. 
Entretanto, estudos avaliando a carbamazepina de liberação prolongada mostram perfil semelhante 
à lamotrigina e ao levetiracetam também consideradas medicações de primeira linha para o 
tratamento das epilepsias focais. 
Epilepsias generalizadas: Entretanto, o valproato é a medicação considerada mais eficaz para 
pacientes com crises generalizadas incluindo ausências e mioclonias. Levetiracetam e lamotrigina 
também são considerados FAEs de primeira linha neste grupo de epilepsias. O valproato deve ser 
evitado em mulheres devido ao risco de teratogenicidade. A etossuximida é classicamente avaliada 
como a medicação de escolha para crises de ausência, entretanto ela não tem ação contra outros 
tipos de crise. Os autores concluíram que, na epilepsia ausência infantil, a etossuximida é a terapia 
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ótima inicial tanto pelo melhor controle das crises, quanto pelo menor efeito adverso na atenção 
destas crianças. Bloqueadores de canal de sódio como a carbamazepina e a fenitoína não devem ser 
utilizados nas epilepsias generalizadas idiopáticas, porque podem piorar as crises e induzir estado 
de mal epiléptico. 
 
Principais fármacos 
Benzodiazepínicos 
Atuam principalmente no receptor tipo A do ácido gama-aminobutírico (GABA-A) aumentando a 
frequência de abertura dos canais de cloro. Os mais utilizados para o tratamento das epilepsias são 
o clobazam e o clonazepam. 
Prática clínica: os benzodiazepínicos, e principalmente o clobazam, são geralmente utilizados na 
terapia adjuvante de epilepsias refratárias. O clonazepam pode ser utilizado para o tratamento de 
mioclonias. Em pacientes com epilepsia mioclônica juvenil o uso do clonazepam deve ser feito com 
cautela, pois as mioclonias podem ser o único aviso de uma crise tonicoclônica generalizada 
iminente. 
 
Carbamazepina 
Seu mecanismo de ação é por meio da ligação com canais de sódio em estado ativo prolongando o 
estado de inativação rápida. A carbamazepina é metabolizada no fígado pelo citocromo P450 e 
principalmente pela enzima 3A4. É um metabólito ativo também responsável por alguns efeitos 
adversos. A carbamazepina é um potente indutor enzimático. Desta forma, esta medicação reduz o 
nível sérico de medicações e substâncias endógenas metabolizadas pelo sistema enzimático do 
citocromo P450. 
Prática clínica: a carbamazepina permanece como uma das medicações de primeira linha para o 
tratamento das epilepsias focais. Seu efeito indutor deve ser considerado durante a escolha. Esta 
medicação também pode ser utilizada para o tratamento da neuralgia do trigêmio, mania aguda e 
transtorno bipolar. 
Etossuximida 
O mecanismo de ação é por meio do bloqueio das correntes de cálcio tipo T explicando sua ação 
nas crises de ausência. 
Prática clínica: é a medicação de escolha para epilepsia ausência quando o indivíduo apresenta 
apenas crises de ausência. 
Fenitoína 
O mecanismo de ação da fenitoína é semelhante ao da carbamazepina. Ela bloqueia os canais de 
sódio reduzindo o disparo neuronal de alta frequência. É uma medicaçãocom elevada taxa de 
ligação proteica (90%), portanto sua fração livre pode variar na insuficiência hepática e renal, em 
situações de hipoproteinemia, durante a gestação, em idosos e na presença de outras medicações 
com alta ligação proteica como o valproato. Seu metabolismo é saturável resultando em uma 
cinética não linear. Deste modo, após determinada concentração, geralmente além do limite 
terapêutico, pequenos aumentos de dose resultam em aumentos desproporcionais da sua 
concentração. É potente indutor do sistema microssomal hepático. 
Prática clínica: o uso da fenitoína tem diminuído por ser medicação indutora enzimática e em 
decorrências de seus efeitos adversos como hipertrofia gengival. Possui apresentação parenteral 
sendo ainda muito utilizada no tratamento do estado de mal epiléptico. 
 
 
 
Tutoria 2- 3º módulo/Jeovanna Miranda 
 
 
Fenobarbital 
Seu mecanismo de ação é por meio da ligação com o receptor GABA-A prolongando a abertura do 
canal de cloro associado. 
Prática clínica: o fenobarbital é pouco utilizado por ser um potente indutor enzimático e em 
decorrência dos efeitos adversos na esfera cognitiva. Entretanto, por ser uma medicação 
amplamente disponível, ministrada em uma tomada diária e de baixo custo pode ser uma opção 
para indivíduos com níveis socioeconômicos inferiores. 
Gabapentina 
Seu mecanismo de ação é por meio da ligação com a unidade alfa-2-delta do canal de cálcio 
voltagem dependente reduzindo o influxo de cálcio e a liberação de neurotransmissores associados 
em condições hiperexcitáveis. Apresenta espectro de ação estreito atuando contra crises focais. 
Prática clínica: frequentemente utilizada para dores neuropáticas. No tratamento das epilepsias 
pode ser utilizada em idosos, geralmente como adjuvante, ou em pacientes com neuropatias 
dolorosas como comorbidade. 
Lacosamida 
É um bloqueador de canal de sódio. Entretanto, a lacosamida prolonga a inativação lenta de forma 
oposta à maioria dos bloqueadores de canal de sódio que bloqueiam a inativação rápida. Apresenta 
excelente perfil farmacocinético. 
Prática clínica: atualmente utilizada para crises focais e como terapia adjuvante. 
Lamotrigina 
É um bloqueador de canal de sódio como a fenitoína e a carbamazepina. Entretanto, deve ter outros 
mecanismos de ação para explicar sua eficácia contra ausências. É amplamente metabolizada no 
fígado predominante por glucuronidação. A lamotrigina é um FAE de amplo espectro, porém para 
ausências é menos eficaz do que o valproato e a etossuximida. Pode ser eficaz para mioclonias em 
alguns pacientes e exacerbar estas crises em outros. É também utilizada para o tratamento do 
transtorno bipolar. Sua titulação deve ser feita de forma lenta para evitar reações cutâneas. A 
titulação precisa ser feita de forma ainda mais lenta na presença do valproato. Por outro lado, na 
presença de indutores sua titulação pode ser mais rápida. Os anticoncepcionais orais reduzem em 
até 50% o nível sérico de lamotrigina. Assim, quando se inicia o tratamento com anticoncepcionais 
orais frequentemente é necessário aumentar a dose da lamotrigina. 
Prática clínica: a lamotrigina é uma medicação de primeira linha para pacientes com epilepsias 
focais e generalizadas. A lamotrigina apresenta uma das mais baixas taxas de teratogenicidade 
podendo ser utilizada em mulheres. Entretanto, o manejo em gestantes é difícil devido a queda do 
nível sérico relacionada com o aumento de sua metabolização. Apresenta efeito sinérgico quando 
utilizada com o valproato com eficácia maior que a prevista. 
 
Levetiracetam 
O principal mecanismo de ação é a ligação com a proteína sináptica SV2A. Esta ligação resulta em 
diminuição da liberação de neurotransmissores durante a hiperativação neuronal. É uma medicação 
de amplo espectro com excelente perfil farmacocinético. Irritabilidade e hostilidade podem ocorrer, 
principalmente em crianças. 
Prática clínica: considerado primeira linha para epilepsias focais e generalizadas. O levetiracetam é 
uma das medicações de escolha para mulheres em idade fértil com epilepsia generalizada 
idiopática. 
Tutoria 2- 3º módulo/Jeovanna Miranda 
 
 
Oxcarbazepina 
É um análogo estrutural da carbamazepina, porém com grandes diferenças no metabolismo e nas 
vias de metabolização. De forma semelhante a carbamazepina e a fenitoína, atua nos canais de 
sódio inibindo disparos neuronais repetitivos de alta frequência. A oxcarbazepina é rapidamente 
convertida em seu metabólito ativo, o mono-hidroxi-derivado (MHD ou licarbazepina), que é o 
responsável pela ação da medicação. De forma oposta a carbamazepina, o efeito indutor da 
oxcarbazepina é pequeno. Geralmente, pode interagir com contraceptivos orais em doses maiores 
do que 900 mg/dia. A transição da carbamazepina pode ser feita rapidamente utilizando 300 mg de 
oxcarbazepina para cada 200 mg de carbamazepina sobretudo quando a dose diária da 
carbamazepina é inferior ou igual a 800 mg. 
Prática clínica: apresenta eficácia semelhante a fenitoína e a carbamazepina de liberação imediata 
e provavelmente com tolerabilidade superior. A oxcarbazepina induz mais hiponatremia do que a 
carbamazepina. Idosos utilizando diuréticos constituem um grupo de alto risco para a hiponatremia. 
Pregabalina 
Estruturalmente relacionada com a gabapentina e apresenta mecanismo de ação semelhante. 
Prática clínica: espectro estreito. Pode ser utilizada da mesma forma que a gabapentina. 
 
Primidona 
É convertida no fígado em fenobarbital e feniletilmalonamida (PEMA) que também é um metabólito 
ativo. Portanto, seu mecanismo de ação é semelhante ao fenobarbital. A primidona pode ser 
utilizada para o tratamento do tremor essencial. Entretanto, a primidona é menos tolerada que a 
carbamazepina, fenitoína e fenobarbital e está associada a uma reação tóxica aguda não relacionada 
ao fenobarbital. 
Prática clínica: raramente utilizada. Pode ser utilizada ocasionalmente em pacientes com epilepsia 
e tremor essencial. Pelos efeitos adversos, deve ser iniciada em doses baixas 50 mg/dia ou menos e 
gradualmente titulada. 
Topiramato 
Apresenta múltiplos mecanismos de ação incluindo antagonismo dos receptores alfa-amino-3-
hidroxi-metil-5-4-isoxazolpropiónico (AMPA)/cainato, aumento da atividade do GABA e bloqueio 
dos canais de sódio voltagem dependentes. É um indutor enzimático leve. Em doses maiores que 
200 mg/dia pode reduzir o nível sérico de contraceptivos orais. É uma medicação de amplo espectro. 
É frequentemente utilizado para tratamento do transtorno bipolar, na profilaxia de migrânea e para 
perda de peso. A titulação deve ser lenta e o maior problema do topiramato são os efeitos adversos 
cognitivos. Os pacientes podem não perceber estes efeitos. O topiramato está associado a 
malformações incluindo fendas orais e baixo peso. 
Prática clínica: não é considerado medicação de primeira linha devido aos efeitos adversos. Pode 
ser utilizado em pacientes com migrânea e obesidade como comorbidades. 
 
Valproato (ácido valproico e divalproato) 
Apresenta múltiplos mecanismos de ação incluindo potencialização do GABA, bloqueio dos canais 
de cálcio tipo T (explicando a eficácia contra crises de ausência) e bloqueio de canais de sódio. Liga-
se altamente a proteínas (90%). Sua fração livre aumenta com o aumento da dose e com a 
coadministração da fenitoína que compete pela ligação proteica. É amplamente metabolizado por 
conjugação e oxidação. O valproato é um potente inibidor enzimático reduzindo o clearance do 
fenobarbital, lamotrigina e do epóxido da carbamazepina. Apresenta amplo espectro de ação e pode 
ser utilizado para o tratamento profilático da migrânea e bipolaridade. 
Tutoria 2- 3º módulo/Jeovanna Miranda 
 
 
Prática clínica: o valproato é uma medicação de primeira linha no tratamento das epilepsias 
generalizadas idiopáticas. Permanece como primeira escolha em homens com estas síndromes. 
Entretanto, o valproato não deve ser utilizado em mulheres, pois é o FAE mais teratogênico. Os 
riscos de malformaçõesmaiores são superiores a 30% em pacientes com doses maiores que 1.100 
mg/dia. Este risco parece ser dose dependente e é ainda maior com politerapia ou histórico de 
malformações. A tolerabilidade e a eficácia do valproato nas crises focais com perda de consciência 
parece ser inferior à da carbamazepina. 
Vigabatrina 
É um inibidor irreversível da GABA transaminase resultando em acúmulo deste neurotransmissor. 
O efeito adverso mais preocupante é a constrição do campo visual que ocorre de forma concêntrica, 
progressiva e permanente. Pode ocorrer em 30%-40% dos indivíduos. O risco aumenta com o 
aumento da dose e da duração do tratamento. 
Prática clínica: raramente utilizada devido ao risco de efeito adverso. Só se justifica o seu uso em 
espasmos infantis da síndrome de West. 
 
Tratamento cirúrgico: O tratamento cirúrgico da epilepsia, embora já realizado haja muito tempo e 
apresente sucesso em grande parcela dos casos, ainda não tem abrangência suficiente para este 
grupo de pacientes, mesmo em países desenvolvidos. Este fato deve-se a fatores como escassez de 
recursos especializados e pouco conhecimento sobre as situações clínicas nas quais o tratamento 
cirúrgico apresenta altas taxas de sucesso. Infelizmente, muitas vezes há demora no 
encaminhamento a centros especializados porque se insiste no tratamento farmacológico. Um dos 
erros mais comuns é que a cirurgia para epilepsia deva ser utilizada apenas em pacientes em que 
tudo foi tentado. Outro erro comum é o temor de sequelas neurológicas, somáticas ou na esfera 
cognitivo comportamental. O atraso na indicação cirúrgica, em situações em que esse tratamento 
apresenta altos índices de sucesso, como EH, malformações corticais focais bem localizadas e 
tumores de baixo grau levam a consequências clínicas, cognitivas, psiquiátricas e sociais. É 
importante que médicos envolvidos no atendimento de pacientes portadores de epilepsia 
conheçam as indicações para o tratamento cirúrgico. 
Os principais objetivos da cirurgia são eliminar ou reduzir as crises e proporcionar melhor qualidade 
de vida aos pacientes. Os familiares e os próprios pacientes esperam que a cirurgia possa 
representar melhores oportunidades de educação, emprego e relacionamentos. Nas crianças, o 
objetivo, além do controle das crises com mínima repercussão funcional, retomada ou manutenção 
do desenvolvimento neuropsicomotor, melhora do comportamento e melhora cognitiva. A 
avaliação é complexa e requer uma equipe multidisciplinar e bem integrada que inclui neurologista, 
neurofisiologista, neurocirurgião, neuropsicólogo, psiquiatra, neurorradiologista e médico nuclear, 
com o intuito de esclarecer: 
1. Localização da área epileptogênica. 
2. Presença de comorbidades, como depressão, psicose e ansiedade; presença de déficit cognitivo. 
3. Qual a possibilidade de bom resultado cirúrgico em relação ao controle das crises e melhora da 
qualidade de vida. 
4. Riscos da cirurgia e como compará-los com os riscos de não a realizar. 
A avaliação pré-cirúrgica, portanto, deve ser considerada para todos aqueles pacientes com 
características de epilepsia focal e que preencham os critérios para refratariedade. 
Ainda hoje, apesar de todos os avanços, a área epileptogênica pode não ser visualizada diretamente, 
mas sim presumida a partir da combinação de cinco outras zonas corticais: a) a zona 
sintomatogênica, responsável pelos sintomas iniciais de aura ou crises focais perceptivas; b) a zona 
de déficit funcional, que corresponde aos déficits neurológicos ou neuropsicológicos interictais 
Tutoria 2- 3º módulo/Jeovanna Miranda 
 
 
(avaliados por meio de testagem neuropsicológica ou imagem funcional); c) a zona irritativa 
responsável pela geração de descargas epileptiformes interictais e que pode ser estimada mediante 
eletroencefalograma (EEG) interictal; d) a zona de início ictal, responsável pela descarga inicial e que 
pode ser avaliada pelos registros de EEG de superfície e tomografia por emissão de fóton único 
(SPECT) ictais; e) a lesão epileptogênica, que é a anormalidade estrutural responsável pela geração 
das crises visualizadas na RM. O objetivo da avaliação não invasiva é estabelecer o diagnóstico e 
localizar a zona epileptogênica. 
Quando a estratégia cirúrgica não pode ser definida por eletrodos de superfície, ou quando os 
estudos não invasivos são inconclusivos ou discrepantes, justifica-se uma avaliação invasiva com 
eletrodos intracranianos, como os eletrodos de profundidade e placas subdurais. Os eletrodos 
invasivos permitem a identificação e a localização do córtex eloquente adjacente à zona 
epileptogênica. As principais indicações para o implante de eletrodos invasivos são: 
• Dificuldade de determinar com segurança a área de início ictal. 
• Limitar a área epileptogênica. 
• Epilepsias não lesionais. 
• Determinação de áreas eloquentes (área motora, área de linguagem). 
O diagnóstico topográfico depende, portanto, dos diagnósticos clínico, eletrográfico, 
neuropsicológico e de neuroimagem (estrutural e funcional) e o resultado cirúrgico depende 
diretamente do grau de convergência destes fatores. 
 
Tratamento com neuroestimulação: Quando a cirurgia para epilepsia não é possível porque existem 
vários focos epileptogênicos, ou a crise epiléptica começa no córtex eloquente inoperável, a 
neuroestimulação tem sido uma alternativa quando o tratamento farmacológico é ineficaz. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tutoria 2- 3º módulo/Jeovanna Miranda 
 
 
Edema Cerebral 
Definição: A definição de edema cerebral é a ampliação do volume do encéfalo, causada por 
aumentos das quantidades de água e sódio. 
Quando é bem localizado ou discreto, o edema cerebral está associado a pouca ou nenhuma 
evidência clínica de disfunção neurológica; contudo, quando é grave, pode causar efeito expansivo 
intracraniano grave e herniação potencialmente fatal do 
tronco encefálico. Como o cérebro fica encarcerado dentro do espaço craniano rígido, o edema 
cerebral focal ou generalizado causa hipertensão intracraniana quando é suficientemente grave 
para suplantar os mecanismos compensatórios, que modulam a 
pressão intracraniana (PIC). 
O deslocamento dos tecidos cerebrais, ou herniação, é causado pelo efeito expansivo 
compartimentalizado e pelas diferenças de pressão dentro do crânio. Os tipos principais de 
herniação são central, transtentorial (ou do unco), subfalcina (ou do cíngulo) e cerebelar. 
Edema cerebral e congestão vascular são processos diferentes. A congestão vascular cerebral 
consiste no aumento do volume sanguíneo do cérebro, que é causado por obstrução das veias e 
sistemas venosos do encéfalo, ou por vasodilatação arterial (p. ex., secundária à hipercapnia). Outra 
causa de congestão vascular cerebral é hipertensão arterial suficientemente grave para suplantar a 
capacidade do cérebro de autorregular-se e manter um nível constante de fluxo sanguíneo cerebral 
(FSC). A congestão vascular cerebral também é conhecida como hiperemia ou hiperperfusão. 
 
Fisiopatologia 
Por convenção, o edema cerebral é classificado em três grupos principais: vasogênico, citotóxico e 
intersticial. Um esquema de classificação mais recente enfatiza a localização principal do líquido do 
edema como intracelular ou extracelular. Com base nesse esquema, os dois tipos principais de 
edema intracelular são citotóxico e osmótico, enquanto os dois tipos principais de edema 
extracelular são vasogênico e intersticial (hidrocefálico). Diversas causas de edema cerebral, 
inclusive AVE hemorrágicos, infarto venoso e traumatismo, causam uma combinação desses 
diferentes tipos de edema cerebral e as contribuições relativas de cada tipo podem variar com o 
tempo. 
Vasogênico: Edema vasogênico é um tipo de edema extracelular, que se caracteriza por aumento 
da permeabilidade da barreira hematencefálica aos líquidos, solutos e macromoléculas (inclusive 
proteínas plasmáticas), cujo acesso normalmente é limitado 
pelas junções estreitas existentes entre as células do endotéliocapilar. O aumento da 
permeabilidade é demonstrado quando há intensificação pelo contraste administrado como parte 
da tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM). Os níveis elevados de 
proteínas do líquido cerebrospinal (LCS) também indicam permeabilidade endotelial aumentada. As 
sequências FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery, em inglês) da RM são mais sensíveis que a TC 
para demonstrar aumentos do volume de água nos tecidos cerebrais e do volume extracelular, que 
caracterizam o edema vasogênico. 
 
Citotóxico: O edema citotóxico caracteriza-se por edemaciamento de todos os elementos celulares 
do cérebro (neurônios, glia e células endoteliais), com redução simultânea do volume do espaço 
ocupado pelos líquidos extracelulares do cérebro. Em geral, a permeabilidade capilar não é alterada 
pelo edema osmótico (i. e., hiponatremia) ou na fase inicial de uma lesão hipóxicoisquêmica. 
As bases biológicas do edema cerebral citotóxico ou osmótico envolvem a sinalização do cálcio 
astrocítico e ativação dos canais de aquaporina-4, que são as vias principais de acesso da água ao 
Tutoria 2- 3º módulo/Jeovanna Miranda 
 
 
interior das células. Os pacientes com edema citotóxico “puro” têm concentrações normais de 
proteínas no LCS e a TC e a RM não demonstram intensificação pelo contraste. A RM na sequência 
ponderada em difusão (DWI, ou diffusion-weighted imaging, em inglês) reflete a limitação da 
difusão da água dentro das células edemaciadas e uma técnica muito mais sensível para demonstrar 
edema citotóxico. Alterações significativas da função cerebral podem ser resultantes dos processos 
que causam edema citotóxico, inclusive encefalopatia, estupor ou coma, elevação da PIC, herniação 
do tronco encefálico, asterixe, mioclonia e crises epilépticas focais ou generalizadas. Como regra 
geral, o edema intracelular causado pelos desequilíbrios osmóticos é muito mais sensível ao 
tratamento que o edema citotóxico resultante de uma lesão hipóxico-isquêmica, porque a função 
celular é mantida no primeiro caso. O grau de edema celular e a gravidade da disfunção neurológica 
resultante das hiposmolalidade aguda estão diretamente relacionados com a rapidez com que se 
desenvolvem; os estados crônicos de hiposmolalidade extrema alcançada 
gradativamente causam sinais e sintomas mínimos. A lesão hipóxico-isquêmica causa edema 
citotóxico e necrose celular seletiva. Quando o processo avança para infarto inequívoco dos tecidos, 
o edema vasogênico instala-se em seguida. A demora em detectar intensificação por contraste na 
TC realizada depois de um AVE isquêmico ilustra o tempo necessário para que ocorram alterações 
da permeabilidade das células endoteliais. 
Intersticial (Hidrocefalia): Edema intersticial é o terceiro tipo de edema, que tipicamente ocorre 
nos pacientes com hidrocefalia obstrutiva, na qual as quantidades de água e sódio da substância 
branca periventricular aumentam em consequência da transferência do LCS através da superfície 
ependimal dos ventrículos. A obstrução da drenagem do LCS causa transferência transependimal e, 
deste modo, acarreta um aumento absoluto do volume de líquido extracelular do cérebro. Por essa 
razão, o edema intersticial é estritamente periventricular nas imagens de TC e RM, com predomínio 
nas regiões anterior e posterior dos ventrículos laterais. A composição do edema intersticial é 
semelhante à do LCS. Em geral, é difícil diferenciar entre as manifestações clínicas do edema 
intersticial (demência, lentidão psicomotora e distúrbio da marcha) e as que ocorrem nos pacientes 
com hidrocefalia normotensiva, na qual ocorre tração física dos tratos de fibras da substância branca 
periventricular. 
 
Tratamentos específicos do edema cerebral 
Glicocorticoides 
Os glicocorticoides começam a reduzir drástica e rapidamente (em algumas horas) os sinais focais e 
gerais do edema cerebral ao redor de tumores e abscessos, mas não são eficazes para tratar edema 
resultante de infarto cerebral, HIC, HSA ou LCT. O mecanismo principal responsável pela eficácia no 
edema cerebral vasogênico é um efeito de normalização direta da função das células endoteliais e 
da permeabilidade, quando o processo é desencadeado pela liberação local de citocinas, fatores 
angiogênicos, moléculas de aderência vascular e outros mediadores inflamatórios. 
Os glicocorticoides de alta potência e ação prolongada são utilizados mais amplamente para tratar 
edema vasogênico causado por infecção ou tumor. A dose inicial habitual de dexametasona é de 10 
mg, seguida de 4 a 6 mg administrados 4 vezes/dia a partir daí – uma dose com potência equivalente 
a mais de 400 mg de cortisol por dia. Esses doses elevadas são cerca de 20 vezes maiores que a taxa 
de produção endógena humana normal de cortisol. No entanto, não existem dados experimentais 
ou clínicos convincentes de que os glicocorticosteroides produzam efeitos benéficos no tratamento 
do edema cerebral citotóxico ou osmótico, independentemente da causa. Os corticosteroides 
também são usados comumente pelos neurocirurgiões para aumentar a complacência e o 
relaxamento cerebrais durante a craniotomia, ainda que existam poucas evidências quanto à sua 
eficácia. Os corticosteroides podem ser úteis ao tratamento de doenças menos comuns 
Tutoria 2- 3º módulo/Jeovanna Miranda 
 
 
caracterizadas por edema cerebral com LCS inflamatório, inclusive encefalomielite disseminada 
aguda pós-infecciosa (EMDA), vasculite do SNC e sarcoidose meníngea. 
 
Manitol 
Manitol intravenoso (IV) é o soluto mais utilizado para tratar hipertensão intracraniana associada 
ao edema cerebral. 
Administrado em solução a 20% na dose de 0,25 a 1,5 g/kg, o manitol desidrata os tecidos cerebrais 
e produz um efeito redutor da PIC por vários mecanismos. Primeiramente, o manitol é um diurético 
osmótico, que produz um gradiente de concentração através da barreira hematencefálica e atrai 
água livre no cérebro. Isso reduz o volume do parênquima cerebral e diminui a PIC. 
Em segundo lugar, o manitol aumenta a PPC em razão da expansão plasmática e acarreta 
vasoconstrição e redução do volume sanguíneo cerebral porque diminui a viscosidade e aumenta o 
FSC. Por fim, o manitol é excretado na urina, resultando na eliminação final de água livre e aumento 
da osmolalidade sérica. Quando é administrado em infusão rápida, o manitol pode reduzir a PIC 
dentro de apenas 10 a 30 min. A dose pode ser repetida até de hora em hora quando a PIC está 
elevada. As complicações do tratamento com manitol são desidratação, déficits eletrolíticos e 
insuficiência renal osmoticamente mediada. Uma diferença ampliada de mais de 10 mOsm/ℓ entre 
a osmolaridade determinada e a osmolaridade calculada pode indicar eliminação parcial do manitol 
pelos rins e risco mais alto de necrose tubular renal. Com a administração de doses intermitentes 
repetidas, pode haver um “efeito de rebote” com elevações sucessivas da PIC. Embora alguns 
afirmem que o manitol perde sua eficácia quando a osmolaridade sérica está acima de 320 mOsm/ℓ, 
existe pouca evidência a favor desta suposição. 
Solução salina hipertônica 
A solução salina hipertônica tem efeito osmótico no cérebro em razão de sua tonicidade alta e sua 
capacidade de manter-se efetivamente no lado exterior da barreira hematencefálica. Estudos 
numerosos com animais sugeriram que a reposição de líquidos hipertônicos depois do choque 
hemorrágico impeça a elevação da PIC, que ocorre depois da reanimação com líquidos isotônicos. 
As soluções salinas hipertônicas podem ter efeitos favoráveis no FSC porque reforçam a PPC e por 
seus efeitos locais na microcirculação cerebral. Entretanto, um estudo clínico comparou solução 
salina hipertônica com cristaloide isotônico em pacientes com LCT, mas não conseguiu demonstrar 
qualquer efeito benéfico. A infusão rápida de solução salina hipertônica na concentração de 3%, 7%, 
10% ou 23% causa redução máxima da PIC dentro de 30 a 120 min com aumento simultâneo da 
PPC. Nos EUA, o uso das “balas” com30 mℓ de solução salina a 23,4% tornou-se a abordagem mais 
popular para tratamento osmótico com salina hipertônica. As complicações comuns da 
administração dessas soluções são sobrecarga de volume, edema pulmonar e déficits eletrolíticos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tutoria 2- 3º módulo/Jeovanna Miranda 
 
 
Hipertensão Intracraniana 
 
Definição: Hipertensão Intracraniana (HIC) é o aumento da Pressão Intracraniana (PIC) acima de 15 
mmHg (ou 20 cmH2O). Valor normal: 5-15mmHg ou 10-20 cmH2O. A PIC depende da quantidade 
de líquido no interior do encéfalo, incluindo aquele contido no interior das células, interstício e 
ventrículos. Aumentos agudos deste líquido, como no edema cerebral (vasogênico ou citotóxico) e 
na hidrocefalia (edema intersticial), podem elevar a PIC. Lesões expansivas do tipo hemorragia, 
tumor ou abscesso também elevam a PIC, principalmente pelo edema que se forma ao redor destas 
lesões. 
 
Fisiopatologia: A HIC surge sempre que tiver edema cerebral significativo, ou uma massa ocupando 
espaço que surgiu de forma aguda (ex.: hematoma), ou ainda um acúmulo rápido de fluido no 
interior dos ventrículos cerebrais, isto é, um aumento do conteúdo sem aumentar o continente 
(crânio). Em crianças pequenas, as suturas entre os ossos cranianos são flexíveis o bastante para 
permitir o aumento da cavidade craniana, um fenômeno impossível em crianças maiores e adultos. 
Por outro lado, quando um edema, uma hidrocefalia ou uma lesão se expande lentamente, a 
adaptação do tecido cerebral pode evitar uma HIC grave, permitindo que o paciente permaneça 
assintomático ou oligoassintomático. 
 
Etiologias: A hipertensão intracraniana é um sintoma que está presente em várias condições 
médicas. As possíveis etiologias são divididas em dois grandes grupos: Causas neurológicas e causas 
não neurológicas. Dentro das causas neurológicas, encontram-se: aneurisma roto, acidente 
vascularcerebral, cisto de aracnoide, contusões cerebrais, encefalopatia hipertensiva, hemorragia 
subaracnoide, hematoma subdural, hematoma extradural, hidrocefalia etc. Quanto as condições 
não neurológicas, merecem destaque: o abuso e dependência de opioides, cetoacidose diabética, 
encefalopatia hepática aguda, edema cerebral pós-cirúrgico, hiponatremia, obesidade mórbida e 
trombose traumática de veias jugulares. 
Quadro Clínico: O quadro de HIC, no paciente acordado, já se manifesta por cefaleia, “vômitos em 
jato”, papiledema, paralisia do VI par craniano, ou nervo abducente (pseudolocalização) são sinais 
frequentes de HIC. A cefaleia pode ser holocraniana, occipital ou mesmo frontal; tem a característica 
de piorar pela manhã, quando a PIC atinge o seu valor máximo, e de se exacerbar com o esforço 
físico, tosse, espirro ou qualquer manobra que eleve a pressão intratorácica subitamente. A lesão 
do VI par se dá pela compressão deste nervo em seu longo trajeto pelo espaço subaracnoide (é o 
nervo de maior comprimento dentro do espaço liquórico). O comprometimento pode ser uni ou 
bilateral, caracterizando-se pelo estrabismo convergente, com pupilas preservadas e 
fotorreagentes. O edema de papila óptica na fundoscopia é um sinal de HIC grave. 
 
 
 
 
 
 
 
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Tratamento 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tutoria 2- 3º módulo/Jeovanna Miranda 
 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
Tratado de Neurologia- Merritt 
Med Curso - Neuro