Acidente Vascular Encefálico Isquêmico

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Tutoria 2- 3ºmódulo/Jeovanna Miranda- M3 
 
Acidente Vascular Encefálico Isquêmico 
 
Definição: O acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico é definido como um episódio de 
disfunção neurológica causada por estenose ou oclusão vascular que resulta em infarto focal no 
cérebro, na medula espinal ou na retina sem um território vascular específico. 
 
Epidemiologia: Atualmente, é 2ª causa mais comum de óbito no mundo (atrás apenas da 
cardiopatia isquêmica, mostrando a predominância dos eventos vasculares como causas de 
morte), e é o distúrbio neurológico mais incapacitante. No Brasil, é a causa mais frequente de 
óbito da população adulta. Os AVEi são os mais comuns, representando até 85% dos casos, e têm 
como fatores de risco principais a HAS e a fibrilação atrial (portanto, fatores de risco modificáveis). 
Fisiopatologia 
O AVE isquêmico é causado por uma obstrução súbita do 
fluxo arterial encefálico, devido, na maioria das vezes, a uma 
causa embólica (trombo proveniente de circulação distante) 
ou, mais raramente, trombótica (o trombo é formado na 
própria artéria envolvida no AVE). Quando não é possível 
determinar a causa do AVE, o denominamos AVE 
criptogênico. 
O AVE criptogênico é responsável por grandes partes dos AVEs. Embora não tenha fisiopatologia 
esclarecida, estudos sugerem que seja decorrente de embolia paradoxal através de um forame 
oval patente no coração, ou que seja causado por êmbolos provenientes de placas ateromatosas 
instáveis da aorta ascendente. Têm, em geral, quadro clínico semelhante aos AVEs isquêmicos 
embólicos! 
Nas primeiras 24 horas após o AVE, métodos 
como o PET scan podem delimitar as áreas 
infartadas e as zonas de penumbra. A interrupção 
do fluxo sanguíneo subsequente gera isquemia, 
privando neurônios e células gliais de oxigênio e 
glicose, e causando disfunção neuronal (quando o 
fluxo cerebral de oxigênio cai abaixo de 
20ml/100mg/ min). Caso essa não haja reversão 
dessa situação, acontece o infarto do núcleo 
isquêmico, a morte do tecido e uma lesão 
irreversível. Ao redor da região infartada, existe a 
zona de penumbra, onde um mecanismo de 
extração aumentada de oxigênio apesar do baixo 
fluxo permite que a lesão causada seja 
potencialmente reversível, contanto que o fluxo sanguíneo seja restaurado (por recanalização do 
vaso ocluído ou circulação colateral, altamente dependente da pressão arterial – por isso, é 
preciso ter cuidado no controle da PA na fase aguda do AVE isquêmico!). 
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Nas primeiras 48 horas após o AVE, há migração de neutrófilos e monócitos para a região 
infartada, contribuindo para a inflamação local e edema cerebral. Após cerca de 10 dias, o edema 
citotóxico é resolvido, e a zona infartada fica nítida na fotografia. Após esse período, as células 
fagocitárias produzem necrose de liquefação nessa região, deixando um aspecto cístico pelo 
centro liquefeito. 
Etiologias: O processo microscópico de infarto cerebral agudo é precedido por oclusão 
intravascular do território em questão. A classificação acurada da etiologia do AVE isquêmico 
agudo é importante para a compreensão do prognóstico pós-AVE, para a quantificação do risco de 
recorrência e para orientação de estratégias de prevenção secundária do AVE. Embora não sejam 
perfeitos, os critérios de classificação TOAST é o sistema de classificação de AVE isquêmico mais 
amplamente aceito e inclui os seguintes cinco subtipos: 
• aterosclerose de grande artéria (15 a 40%) 
• cardioembólico (15 a 30%) 
• oclusão de pequenos vasos ou “lacunar” (15 a 30%) 
• criptogênico (até 40%) 
• “outras” causas (<5%) 
 
Aterosclerose de grandes artérias 
A placa de aterosclerose pode surgir em qualquer ponto ao longo da árvore arterial extracraniana 
ou intracraniana, mas geralmente é encontrada nos pontos de ramificação vascular onde ocorre 
fluxo turbulento, mais comumente na bifurcação da artéria carótida comum, na origem da artéria 
vertebral, na junção vertebrobasilar ou na origem das artérias cerebrais anterior ou média. A placa 
aterosclerótica provoca AVE isquêmico por um de dois mecanismos: hipoperfusão através de uma 
região de estenose crítica ou, mais frequentemente, ruptura da placa resultando na formação de 
trombo e subsequente embolização distal do trombo ou dos fragmentos da placa. 
A embolia arterioarterial ocorre quando fragmentos da placa aterosclerótica ou um trombo 
“novo” formado no topo da placa emboliza(m) e oclui(em) um vaso distal. As placas com cerne 
necrótico rico em lipídios e envoltório fibroso delgado implicam em risco de ruptura espontânea e 
ativação da cascata da coagulação que resulta em formação de trombo superposto. 
Forças biomecânicas induzidas pelo fluxo sanguíneo turbulento ao longo dessa parte irregular do 
vaso podem desestabilizar a placa de colesterol ou desalojar um tombo superposto. Quando isso 
ocorre, o trombo dissolve rapidamente e isso faz com que os sinais/sintomas sejam fugazes ou 
inexistentes ou pode provocar oclusão persistente de um vaso distal com consequentes 
sinais/sintomas persistentes de AVE isquêmico agudo. 
Do ponto de vista clínico, é difícil diferenciar a isquemia consequente a aterosclerose de grandes 
artérias do AVE de origem cardíaca (AVE cardioembólico). A favor do diagnóstico de aterosclerose 
de grandes artérias existe a ocorrência de repetidos ataques isquêmicos transitórios ou infartos 
completos no mesmo território vascular e o melhor exemplo consiste em episódios repetidos de 
cegueira monocular transitória indolor relacionada com aterosclerose da artéria carótida 
ipsilateral. Essa condição, conhecida como amaurose fugaz, resulta de êmbolos de colesterol 
provenientes da placa na artéria carótida e provoca oclusão da artéria retiniana central ou uma de 
suas ramificações. Quando o lúmen da artéria carótida está quase totalmente ocluído, ataques 
isquêmicos transitórios também podem ser causados por hipoperfusão retiniana e se manifestam 
clinicamente como perda visual à exposição à luz brilhante. Da mesma maneira, episódios 
repetidos de vertigem, diplopia, hemiparesia, hemianestesia, alteração da marcha e perda da 
consciência podem ser um sinal de estenose substancial das artérias basilar ou vertebral. 
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Acidente vascular encefálico cardioembólico 
O AVE cardioembólico inclui todos os episódios de AVE causados por tromboembolia secundária a 
um evento cardíaco. Mais comumente, cardioembolia ocorre a partir de trombo formado no 
apêndice atrial esquerdo do coração de pacientes com fibrilação atrial, contudo, cardioembolia 
também pode resultar de lesão em valva nativa ou em prótese valvar ou de trombo em parede 
ventricular resultante de infarto do miocárdio recente ou miocardiopatia dilatada grave. Os AVE 
cardioembólicos também podem ter causas neoplásicas, tais como mixoma atrial ou endocardite 
marântica, ou causas infecciosas, como endocardite infecciosa. Nas técnicas de imagem, AVE 
dispersos na junção das substâncias branca e cinzenta nos dois hemisférios ou nas circulações 
anterior e posterior são, mais provavelmente, cardioembólicos. Todavia, AVE que aparecem em 
associação com oclusões proximais de grandes vasos ou que parecem mais consistentes com 
infarto de pequenos vasos também podem ser de origem cardioembólica. 
 
Infarto de pequenos vasos 
AVE lacunares consequentes à oclusão de pequenos vasos são definidos clinicamente por cinco 
subtipos gerais: 
(1) hemiparesia motora pura, 
(2) síndrome sensorial pura, 
(3) síndrome sensorimotora atáxica e 
(4) disartria-mão desajeitada, embora várias outras manifestações possam ocorrer dependendo 
do território do vaso acometido. 
Esses AVE resultam do bloqueio de pequenas artérias perfurantes oriundas da artéria cerebral 
média (ACM) (lenticuloestriadas), das artérias cerebral posterior ou comunicantes posteriores 
(tuberotalâmica, paramediana, coroidal posterior, inferolateral) e da artéria basilar (perfurantespontinas). Esses vasos são propensos a desorganização e fibrose da parede arterial segmentar, um 
processo conhecido como lipo-hialinose, e formação de microateroma. Com o passar do tempo, a 
parede arterial se torna espessada e ocorre redução do lúmen do vaso, provocando o 
aparecimento de uma região de isquemia aguda que geralmente tem menos de 1,5 cm de 
diâmetro. Hipertensão arterial é o maior fator de risco, embora diabetes melito, envelhecimento e 
tabagismo também sejam fatores contribuintes. Infarto lacunar ocorre mais frequentemente nos 
núcleos da base, no tálamo, na cápsula interna, na coroa radiada e na ponte. As técnicas de 
imagem ajudam a diferenciar o AVE lacunar de outros tipos de AVE por sua localização subcortical 
e por suas dimensões relativamente pequenas. 
 
Causa indeterminada de acidente vascular encefálico 
A etiologia de até 40% dos AVE permanece criptogênica ou indeterminada, mesmo após 
investigação laboratorial e radiológica substancial. No entanto, muitos desses pacientes têm 
fibrilação atrial não diagnosticada. Alguns estudos já mostraram que 10 a 20% dos pacientes com 
AVE “criptogênicos” têm fibrilação atrial oculta após monitoramento cardíaco prolongado. Embora 
persistência do forame oval (PFO) e comunicação interatrial (CIA) também estejam associadas a 
AVE criptogênico nos pacientes mais jovens, o fechamento do forame oval persistente ainda não 
tem eficácia comprovada na prevenção de recorrência de AVE. 
 
Outras causas de acidente vascular encefálico 
As “outras” causas de AVE representam menos de 5% dos AVE isquêmicos agudos e são definidas 
por um processo mórbido específico que apresenta correlação temporal ou associação com o AVE. 
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Além disso, a investigação diagnóstica não deve revelar outro mecanismo mais comum. Os 
exemplos incluem AVE consequente a distúrbios hematológicos (p. ex., hipercoagulabilidade, 
anemia falciforme), doença infecciosa ou inflamatória, doença intrínseca da parede arterial (ou 
seja, vasculopatia), dissecção vascular, infarto associado a infarto, distúrbios genéticos ou causas 
iatrogênicas. 
 
Manifestações Clínicas 
Os AVE isquêmicos podem ser definidos clinicamente pela natureza do déficit neurológico 
associado com os sinais e sintomas se encaixando em síndromes definidas que representam 
territórios vasculares específicos. O conhecimento das seguintes síndromes maiores de AVE pode 
frequentemente predizer com acurácia o território do infarto e o vaso específico envolvido. As 
exceções ocorrem quando existe lesão preexistente do SNC, circulação colateral ou variações na 
anatomia vascular ou cerebral que podem resultar em quadros clínicos atípicos ou inesperados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Diagnóstico 
O retardo no reconhecimento pré-hospitalar dos sinais/sintomas do AVE é a maior barreira à 
instituição imediata de tratamento e explica por que apenas 6% dos pacientes com AVE isquêmico 
agudo recebem terapia fibrinolítica. Apesar do benefício 
comprovado da avaliação oportuna e do potencial de recuperação neurológica associado ao 
tratamento precoce, apenas cerca de 20% dos pacientes são avaliados nas primeiras 2h após o 
aparecimento dos sinais/sintomas e aproximadamente 25% na janela terapêutica de 4,5h. Parte 
disso se deve à compreensão limitada e à falta de conscientização da comunidade em relação à 
necessidade de instituir o tratamento em tempo hábil, com os estudos sugerindo que apenas 5% 
das pessoas em uma população 
urbana conhece pelo menos três sinais/sintomas de AVE. 
 
▪ Tomografia computadorizada 
A TC de crânio não contrastada é um exame rápido, extremamente sensível e disponível em 
muitas unidades para detectar os derivados do sangramento agudo. Seu valor na diferenciação 
entre hemorragia cerebral e isquemia presumida tornou esse exame uma etapa vital e necessária 
na avaliação do AVE agudo. Os achados precoces na TC do AVE isquêmico agudo incluem 
desaparecimento da diferenciação entre as substâncias branca e cinzenta (observada primeiro no 
córtex insular), obscurecimento da substância cinzenta nos núcleos da base e trombo agudo 
visualizado na parte proximal da ACM, também conhecido como sinal da ACM densa. Todavia, os 
achados na TC em pacientes com AVE isquêmico agudo não são observados de modo confiável até 
terem transcorrido 6h desde o aparecimento dos sinais/sintomas de AVE. Portanto, TC de crânio 
não contrastada normal na vigência de uma síndrome clínica de AVE sugere etiologia isquêmica. 
 
 
▪ Ressonância magnética 
Embora a TC seja a modalidade de imagem mais sensível para a detecção de AVE hemorrágico 
agudo, a RM e especialmente a sequência DWI é a modalidade mais sensível para detectar AVE 
isquêmico nas primeiras 6h a partir dos primeiros sinais/sintomas. Todavia, apesar de sua 
sensibilidade superior, a utilidade da RM no manejo agudo do AVE isquêmico agudo é limitada 
devido a sua relativa indisponibilidade na maioria dos setores de emergência e ao período de 
tempo (prolongado) para a aquisição de imagens. Apesar de sua sensibilidade superior, infartos 
pequenos e infartos na circulação posterior podem não ser detectados na sequência DWI, 
especialmente nas primeiras horas após o infarto. 
Embora isso restrinja sua utilidade no quadro agudo, a realização de uma RM após a tomada de 
decisão terapêutica pode ajudar na confirmação da existência de AVE isquêmico agudo, na 
identificação do local específico do AVE e no diagnóstico da etiologia do AVE. 
 
▪ Técnicas de imagem vasculares 
A angiotomografia computadorizada (ATC) possibilita a avaliação aguda dos vasos cervicais e 
cerebrais por meio da opacificação da vasculatura com contraste. O contraste delineia quaisquer 
irregularidades, estenoses ou oclusões que possam existir. A angiorressonância magnética (ARM) 
detecta fluxo nos vasos sanguíneos, possibilitando a visualização da vasculatura e de 
desaparecimento de sinal (flow voids) em seu interior. Contudo, como na RM, a ARM é limitada 
pelo tempo necessário para a aquisição de imagens. Técnicas especializadas de RM, como 
visualização de paredes vasculares e marcação arterial, podem mostrar detalhes da parede 
vascular e da dinâmica do fluxo, entretanto, seu valor na prática clínica ainda está sendo 
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investigado. A avaliação por ultrassonografia das artérias carótidas ou da vasculatura 
intracraniana proximal pode fornecer informações sobre o sentido do fluxo sanguíneo e definir os 
locais de estenose ou oclusão arterial. Embora a visualização dos vasos não seja preconizada para 
todos os casos de AVE isquêmico agudo, seu uso em pacientes selecionados pode ajudar no 
planejamento de terapias intervencionistas. 
 
▪ Técnicas de imagem de perfusão 
Uma TC de perfusão pode ser realizada juntamente com a ATC para determinar o intervalo de 
tempo até a chegada e o volume de contraste que alcança várias áreas do cérebro por 
escaneamentos repetidos durante uma injeção intravenosa de duração programada de contraste. 
O hemisfério oposto é usado para fins de comparação e imagens são criadas para mostrar partes 
relativas do fluxo sanguíneo cerebral (FSC), o volume sanguíneo cerebral (VSC) e o tempo de 
trânsito médio (TTM) do contraste. A técnica de perfusão ajuda a diferenciar a área de penumbra 
do cerne infartado. A área de penumbra conserva a capacidade de autorregulação vascular 
cerebral e apresenta vasodilatação e recrutamento de vasos colaterais em resposta à 
hipoperfusão relativa. A penumbra é definida por FSC baixo e TTM prolongado com aumento 
compensatório do VSC promovido por vasodilatação. Em contrapartida, o cerne infartado perde 
sua capacidade fisiológica de autorregulação e, assim, o sangue é desviado para longe desse cerne 
e cria um déficit relativo de VSC. Se a área de penumbra se desestabilizar 
ainda mais, a autorregulação desaparece e a área com baixo VSC se expande.A ressonância magnética de perfusão (RMP) é semelhante à TC de perfusão e consegue diferenciar 
o tecido infartado do tecido em risco ao comparar imagens de perfusão com as sequências DWI, 
contudo, é mais demorada que a TC de perfusão. 
Apesar de seu valor teórico, os estudos usando técnicas de perfusão para orientar a necessidade e 
a cronologia das terapias de reperfusão não mostram melhora dos desfechos clínicos. Portanto, o 
uso de imagens de perfusão não é rotineiramente recomendado, embora possam ser empregadas 
para responder questões clínicas individuais. 
 
Escalas pré hospitalares (Cincinnati, Los Angeles, FAST) 
Após o serviço de atendimento móvel de urgência ser acionado, os primeiros socorristas precisam 
caracterizar, de modo rápido e acurado, os sinais/sintomas de um AVE. As escalas préhospitalares 
de AVE devem ser empregadas para ajudar no processo de rastreamento e no rastreamento 
rápido. As mais usadas são Cincinnati, Los Angeles e FAST. A avaliação rápida do AVE deve ser 
seguida por notificação pré-hospitalar porque já foi constatado que isso aumenta o uso do 
ativador do plasminogênio tecidual (tPA) IV e reduz o intervalo de tempo entre o aparecimento 
dos sinais/sintomas e a instituição do tratamento. 
 
Escala FAST: É usada na triagem para 
reconhecimento rápido de sinais clínicos 
de AVE, baseada na escala de suspeita pré-
hospitalar de Cincinnati, que se baseia em 
Face (paralisia facial), Arms (fraqueza nos 
MMSS), Speech (alterações de fala) e Time 
(tempo dos sintomas). Déficit neurológico 
focal súbito > 15 minutos = internação e 
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exame de imagem! Saber o tempo do início de sintomas é essencial, já que a janela terapêutica 
para se fazer uma trombólise intravenosa no caso de AVE isquêmico é de apenas 4,5 horas! 
 
Avaliação hospitalar inicial (NIHSS) 
A anamnese inicial deve ser direcionada para a definição do déficit e do momento específico do 
aparecimento dos sinais/sinais de AVE ou do último momento conhecido quando o paciente 
estava normal. A seguir, o médico precisa realizar uma avaliação neurológica rápida usando a 
NIHSS. 
Escala NIH: A escala frequentemente utilizada para quantificar o défcit neurológico, podendo ser 
executada de forma rápida por uma ampla gama de profissionais da saúde. Ela avalia o déficit do 
AVE através da pontuação de 15 parâmetros, variando de 0 (sem déficit) a 42 (maior déficit). Os 
parâmetros são: nível de consciência observado, orientação no tempo (em relação a mês e idade), 
resposta a comandos, olhar, campo visual, movimento facial, função motora de membros 
superiores e inferiores, ataxia de membros, sensibilidade, linguagem, articulação da fala, e 
extinção ou desatenção durante o exame. 
 
Exames Complementares 
Coagulograma: Devemos esperar seu resultado antes de realizar a trombólise (no caso de AVE 
isquêmico) caso haja história de uso de anticoagulantes ou suspeita de alterações. 
Outros exames laboratoriais: Uréia, Creatinina, Eletrólitos, hemograma completo, gasometria, 
marcadores de necrose miocárdica e ECG também devem ser realizados nesses pacientes. Não 
atrasam a trombólise! 
Tratamento 
O tratamento de emergência com administração intravenosa de ativador de plasminogênio 
tecidual (tPA) é fundamental para se conseguir reperfusão no AVE isquêmico agudo. Os efeitos 
benéficos estão diretamente relacionados com o intervalo de tempo até a instituição do 
tratamento com uma correlação linear entre o intervalo de tempo entre o aparecimento dos 
sinais/sintomas de AVE e a administração por via intravenosa de tPA e melhora do desfecho 
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funcional 3 meses depois. Os efeitos benéficos diminuem após 4,5h e logo depois o risco de 
reperfusão provocando transformação hemorrágica excede a capacidade de resgate do tecido em 
risco (área de penumbra). A redução do intervalo de tempo entre o aparecimento dos 
sinais/sintomas de AVE até a instituição do tratamento sempre será o fator mais importante no 
tratamento do AVE isquêmico agudo. 
 
Medidas de suporte: 
• Suporte respiratório: não necessitam de suplementação de oxigênio, exceto em casos em que a 
oximetria de pulso indicar uma saturação menor que 92%. 
 
• Temperatura: a temperatura corporal deve ser monitorada e mantida dentro da faixa normal, 
próxima aos 36,5 °C, isso leva a uma redução na morbimortalidade dos pacientes com AVCI. Já a 
hipertermia aumenta a liberação de radicais livres no tecido isquêmico, eleva a atividade 
metabólica neuronal, além de alterar a atividade de alguns neurotransmissores. 
• Monitorização cardíaca: é obrigatória nas primeiras 24 horas, pois as arritmias cardíacas 
geralmente estão presentes no período pós-AVCI, e algumas delas são causadoras de eventos 
isquêmicos. 
• Pressão arterial: Se hipertensão arterial: não baixar no primeiro dia. Exceto quando PA > 220 x 
120 mmHg; Droga de escolha: Nitroprussiato de Sódio (0,5 mcg/ kg/min) 24 horas após 
Trombolítico se PA > 185 x 110 mmHg. Nos pacientes não submetidos à trombólise, somente 
administrar anti-hipertensivos se PA > 220x120mmHg. 
• Glicemia: deve ser monitorada de 6/6 horas; Deve-se descartar a hipoglicemia, que 
isoladamente já causa lesão cerebral. Se hiperglicemia, iniciar insulina se glicemia > 140-185 
mg/dL nas primeiras 24 horas, pois indicam pior desfecho clínico, sendo necessária intervenção 
terapêutica para hiperglicemia. 
Outras medidas: 
• Paciente deve permanecer deitado com a cabeceira do leito elevada a 30º 
• Manter nutrição adequada: a dieta deve ser iniciada nas primeiras 48 horas. 
• Monitorizar: Natremia (diariamente, normal 135-145 mEq/l) e Hidratação (se necessário, usa-se 
ringer lactato) 
•Deve-se evitar a hiper-hidratação e o uso de soro glicosado (pelo risco de hiponatremia dilucional 
e hiperglicemia). 
 
Medidas específicas: 
• Antiagregante plaquetário: o ácido acetilsalicílico (AAS) é a droga de escolha no AVE, podendo 
ser usado em pacientes sem indicação de rtPA e como forma de prevenção de recidiva, na 
posologia 100 a 325mg/dia VO. 
• Heparina: Deve ser usada na dose profilática para tromboembolismo venoso, e não a 
heparinização plena. Usa-se HNF 5000 UI 8-12h ou HBPM (enoxaparina 40mg SC/ dia). O 
anticoagulante oral de escolha é a warfarina sódica. 
• Trombolítico: Devemos considerar a possibilidade de terapia trombolítica endovenosa (TEV) 
com ativador de plasminogênio tecidual recombinante (rtPA) se os pacientes preencherem os 
critérios de inclusão e não tiverem contra-indicações absolutas. O mais utilizado é o Alteplase, na 
posologia 0,9mg/ kg EV, 10% em bolo e o restante em 1 hora. Ela diminui as seqüelas, mas não 
reduz a mortalidade, quando iniciada até 4,5 horas do início dos sintomas. 
 
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Complicações do acidente vascular encefálico 
Deterioração neurológica 
Deterioração neurológica ocorre em até 40% dos pacientes nas primeiras 24h após um AVE 
isquêmico agudo e está associada a história pregressa de diabetes melito, concentrações 
sanguíneas elevadas de glicose, gravidade do AVE e sinais precoces de edema nos exames de 
imagem. Embora muitas formas de deterioração sejam consequentes a extensão progressiva do 
cerne do infarto para a área de penumbra circundante, há diversas causas de agravamento 
neurológico e, com frequência, é necessária investigação adicional. Exame físico geral e exame 
neurológico devem ser feitos em todos os pacientes com o propósito de determinar a natureza e a 
extensão da alteração clínica. Os sinais vitais são importantes, especialmente porque a febre pode 
provocar piora do quadro neurológico e as alterações da pressão arterial (seja elevação ou queda) 
podem exercer efeitos deletérios. 
Se o agravamento neurológico coincidir diretamente com a hipotensão relativa, tentativas de 
elevar a perfusão cerebral podem ser feitas com o intuito de confirmar a existência de um déficit 
dependente da pressão arterial.A infusão intravenosa de soluções, a colocação do paciente na 
posição de Trendelenburg ou a infusão de um agente vasopressor como fenilefrina (começando 
com 20 mcg/min e aumentando até a pressão arterial ser elevada em 20%) podem ser tentadas 
após repetição do exame neurológico. Se houver melhora clínica correlacionada com níveis mais 
elevados de pressão arterial média, uma meta pressórica pode ser mantida por meio de agentes 
vasopressores administrados sob cuidadosa observação em uma unidade de tratamento intensivo. 
Exames de imagem vascular e perfusão com TC ou RM podem ser muito úteis nesse momento 
para investigar estenose vascular significativa e incompatibilidade perfusão/infarto a jusante. 
Se a avaliação preliminar (exame físico, sinais vitais e técnicas de imagem) não revelar uma causa 
para o agravamento neurológico com depressão do nível de consciência, uma opção é realizar um 
EEG para investigar atividade epiléptica não convulsiva. Crises epilépticas precoces após AVE 
isquêmico agudo ocorrem em aproximadamente 5% os casos e são mais comuns nos infartos 
corticais, embora também possam ocorrer após AVE subcorticais. Embora não seja preconizada 
profilaxia primária da atividade epiléptica, o tratamento com agentes antiepilépticos é justificado 
após ocorrer uma crise epiléptica. 
 
Manejo da pressão arterial 
Existe uma correlação em formato de U entre os níveis de pressão arterial por ocasião da 
internação e o desfecho, com as duas extremidades implicando desfecho insatisfatório. A meta 
ótima de pressão arterial no AVE isquêmico agudo ainda não foi definida, todavia, estudos 
descobriram consistentemente que uma queda aguda da pressão arterial, especificamente a 
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queda de mais de 20 mmHg da pressão sistólica, está associada a desfecho funcional ruim e 
aumento da taxa de mortalidade. Hipotensão deve ser evitada na fase aguda do AVE e quaisquer 
tentativas de reduzir os níveis pressóricos devem ser instituídas lentamente. 
A prática atual para os pacientes que não receberam terapia trombolítica é permitir que os níveis 
pressóricos atinjam até 220/110 mmHg durante 24 a 48h e depois a terapia anti-hipertensiva é 
iniciada e titulada lentamente até serem atingidos níveis normais. Esse limite superior deve ser 
ajustado quando os pacientes apresentam insuficiência cardíaca, valvopatia cardíaca ou doença da 
artéria coronária para evitar lesões ou complicações cardíacas. Da mesma maneira, quando os 
pacientes apresentam conversão hemorrágica ou edema cerebral, as metas de pressão arterial 
devem ser individualizadas em níveis mais baixos. Meta tensional inferior a 180/105 mmHg deve 
ser mantida durante 24h nos pacientes medicados com tPA IV com o propósito de limitar 
hemorragia intracerebral secundária. 
 
Complicações infecciosas 
PNEUMONIA POR ASPIRAÇÃO 
Disfagia ocorre em quase 40% dos pacientes que tiveram um AVE e está associada a um aumento 
significativo da incidência de pneumonia. De todas as complicações clínicas pós-AVE, a pneumonia 
é responsável pela maior proporção de risco de morte. 
Todos os pacientes que sofreram um AVE devem ser investigados precocemente à procura de 
disfagia por meio de um teste objetivo, como o simples teste à beira do leito de deglutição de 
água. O reconhecimento precoce da disfagia pode resultar na instituição de técnicas de prevenção 
e terapias, tais como manter os pacientes na posição sentada após alimentação e prescrever 
higiene oral, que reduz as taxas de morbidade e mortalidade associadas a pneumonia relacionada 
a aspiração. 
Quando for necessário, um tubo nasogástrico ou nasoduodenal deve ser colocado para suporte 
nutricional e administração de medicação. Se houver a expectativa de disfagia prolongada, a 
gastrostomia endoscópica percutânea possibilita suporte nutricional por períodos prolongados. 
 
INFECÇÃO URINÁRIA 
Infecção urinária ocorre em 10 a 15% dos indivíduos hospitalizados por causa de AVE e está 
associada a piores desfechos neurológicos e funcionais. Os fatores de risco de infecção urinária 
incluem idade mais avançada, sexo feminino, incapacidade pós-AVE, retenção urinária e, mais 
importante, cateterismo urinário. A não realização de cateterismo urinário e a retirada precoce de 
cateteres urinários reduzem o risco de infecção urinária cateterassociada. 
 
Tromboembolia venosa 
Os pacientes que sofreram um AVE correm risco elevado de desenvolver trombose venosa 
profunda (TVP) em decorrência da hemiparesia e da imobilidade. Estudos realizados na ausência 
de profilaxia farmacológica de trombose venosa profunda sugerem que TVP ocorre em até 40 a 
50% dos pacientes hemiplégicos nas primeiras 2 semanas após o AVE. O risco associado de 
embolia pulmonar é de 15% nos pacientes não tratados por AVE, podendo provocar morte 
precoce após AVE isquêmico agudo. 
Embora a heparina não fracionada seja comprovadamente efetiva para profilaxia de trombose 
venosa profunda, o ensaio PREVAIL mostrou que enoxaparina (na dose de 40 mg 1 vez/dia) era 
mais efetiva na prevenção de TVP do que a heparina não fracionada administrada 2 vezes/dia. 
Deambulação precoce também é uma medida efetiva de prevenção de trombose venosa profunda 
e exerce efeitos benéficos adicionais em termos de recuperação funcional. As diretrizes atuais 
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recomendam profilaxia farmacológica de trombose venosa profunda para todos os pacientes que 
sofreram um AVE, a menos que exista um risco substancial de sangramento que supere os 
benefícios potenciais e, nesse caso, opções não farmacológicas devem ser empregadas. A 
profilaxia farmacológica de trombose venosa profunda só deve ser instituída 24h após a 
administração de tPA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Acidente Isquêmico Transitório (AIT) 
 
Definição: O ataque isquêmico transitório (AIT) designa sintomas neurológicos de origem 
isquêmica com duração inferior a 24h. Na verdade, a duração da maioria deles varia de apenas 
alguns minutos a uma hora. Muitas vezes denominado miniacidente vascular encefálico, o AIT 
pode ter implicações perigosas. Cerca de uma em cada três pessoas que têm fatores de risco para 
acidente vascular e apresentam um AIT autêntico acaba por sofrer um acidente vascular 
encefálico (AVE) ao longo da vida, metade deles no decorrer de 1 ano após o AIT inicial. 
 
Fisiopatologia 
Existe mais de um mecanismo de AIT. Nos casos de estenose acentuada da artéria carótida ou do 
sistema vertebrobasilar, a causa da isquemia transitória pode ser o baixo fluxo distal; esses AIT 
costumam ser curtos e estereotipados, cursando com episódios repetidos da mesma síndrome. Os 
AIT desse tipo hemodinâmico podem ocorrer somente em postura ortostática ou durante 
hipotensão transitória ou arritmia cardíaca. Quando são causados por embolia – de placa 
aterosclerótica ou dissecção originária do coração, aorta ou grande vaso proximal – os AIT podem 
ser mais duradouros, pois o êmbolo provoca a oclusão transitória de um ramo arterial distal antes 
que haja dissolução espontânea. Com menor frequência, a oclusão permanente de pequenos 
vasos, com evidência de um pequeno infarto detectado por imagem de ressonância magnética 
(RM) pesada em difusão (DWI), pode acarretar um déficit transitório que leva até 24 h para 
desaparecer (“infarto cerebral com sintomas transitórios”). Uma nova definição “tecidual” de AIT 
restringe o diagnóstico a episódios curtos de disfunção neurológica focal – em geral, com duração 
inferior a 1 h – sem evidências de infarto agudo em imagens de tomografia computadorizada (TC) 
ou RM. 
Os AIT de pequenos vasos podem ser consequência de lipohialinose e arteriolosclerose de 
pequenos vasos penetrantes, como os ramos lenticuloestriados da artéria cerebral média, ou 
perfurantes das artérias vertebral e basilar. A dissecção arterial intracraniana ou extracraniana 
pode causar comprometimento hemodinâmicoou embolia. A displasia fibromuscular e a síndrome 
de Ehlers-Danlos tipo IV predispõem à dissecção. O AIT relacionado ao vasospasmo pode 
responder ao tratamento com bloqueadores dos canais de cálcio. 
Os AIT também foram associados a hiperviscosidade – policitemia, anemia falciforme e 
trombocitemia, além de trombose venosa cerebral, endocardite bacteriana e arterite temporal – e 
podem desaparecer com a correção desses distúrbios subjacentes. 
Os AIT em usuários de cocaína podem ser consequência de vasospasmo cerebral induzido por 
drogas. 
Manifestações Clínicas 
Os sintomas variam com o território arterial acometido. A cegueira monocular transitória (CMT ou 
amaurose fugaz) causada por isquemia no território da artéria central da retina é caracterizada 
por turvação ou escurecimento da visão, cujo auge é alcançado em alguns segundos (às vezes, 
como se descesse uma cortina) e geralmente desaparece em minutos. A causa mais importante de 
CMT é a estenose interna proximal da artéria com consequente comprometimento hemodinâmico 
ou embolia. 
Podem-se observar placas de Hollenhorst, decorrentes de pseudoêmbolos de colesterol, nos 
ramos das artérias da retina. 
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Os AIT no território carotídeo que acometem o encéfalo causam combinações variadas de 
fraqueza e perda da sensibilidade nos membros, afasia ou heminegligência. Os AIT da circulação 
posterior causam sintomas relacionados ao cérebro (perda do campo visual ou cegueira cortical), 
tronco encefálico (sintomas associados a nervos cranianos e trato longo, às vezes cruzados ou 
bilaterais) e cerebelo. Alguns AIT causam “síndromes lacunares” transitórias, como hemiparesia 
pura ou perda hemissensorial pura. Os AIT podem causar discinesias paroxísticas, inclusive tremor, 
ataxia, distonia dos membros e abalos mioclônicos. Com frequência, o tremor irregular grosseiro 
de um braço ou uma perna com duração de segundos a um minuto, denominado AIT com tremor 
do membro, e às vezes precipitado pela adoção da postura ortostática, está associado a estenose 
ou oclusão crítica da artéria carótida. Embora rara, a estenose de alto grau ou oclusão completa 
das duas artérias carótidas internas e da artéria basilar proximal pode causar “crises de queda 
súbita” (drop attacks). 
Na síndrome do roubo da subclávia, a estenose da artéria subclávia ou do tronco braquiocefálico 
proximal à origem da artéria vertebral causa sintomas associados ao tronco encefálico, cerebelo 
ou até mesmo ao cérebro, que com frequência se manifestam durante o esforço e às vezes são 
acompanhados por sintomas de claudicação do braço. A síndrome decorre do desvio do fluxo 
anterógrado pela artéria vertebral pérvia retrogradamente na artéria vertebral contralateral distal 
à oclusão, deixando a artéria basilar sem fluxo sanguíneo. 
É mais provável que os AIT recorrentes do mesmo tipo sejam causados por falta de perfusão, 
resultante de estreitamento crítico ou oclusão da artéria acometida, que por embolia. 
 
Diagnóstico 
O diagnóstico de AIT pode ser difícil quando os sintomas são ambíguos (p. ex., marcha 
cambaleante ou crises de queda súbita; tontura, atordoamento ou síncope; vertigem; diplopia 
fugaz; amnésia transitória; distúrbio visual atípico em um ou ambos os olhos, como clarões, 
distorções ou visão em túnel; sensação de peso ou “cansaço” em um ou mais membros; ou 
parestesia em uma área de perda sensitiva fixa ou com breve acometimento de apenas um 
membro). O diagnóstico diferencial de AIT abrange enxaqueca, arritmia cardíaca, crises 
epilépticas, hipoglicemia, neuropatia compressiva, conversão e neurose. A ocorrência de múltiplos 
déficits focais atuais estereotipados com recuperação completa entre os eventos deve levantar, 
em particular, a suspeita de crises epilépticas focais recorrentes. 
Embora os AIT sejam definidos em termos de reversibilidade clínica e se presuma que signifiquem 
isquemia de duração incompleta ou curta demais para causar infarto, muitas vezes os exames de 
imagem mostram infartos em localização pertinente. 
É mais provável detectar anormalidades por DWI quando os sintomas duram mais de uma hora; 
quando a duração é superior a 3h, observam-se infartos em 70% dos casos. Isso é respaldado por 
evidências de que os déficits neurológicos reemergiram após a administração intravenosa de 
midazolam a pacientes com AIT cujos déficits iniciais haviam se resolvido e que não apresentavam 
evidências de infarto por DWI, sugerindo que o AIT pode causar lesão estrutural. 
Os pacientes com um pequeno infarto documentado ou história convincente de AIT devem ser 
submetidos a avaliação convencional de AVE isquêmico para identificar uma causa potencialmente 
tratável de AVE recorrente. 
 
 
 
 
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Tratamento 
A prevenção de AVE subsequente é a principal preocupação em pacientes com diagnóstico de AIT. 
O tratamento é idêntico à prevenção secundária em pacientes com diagnóstico de AVE isquêmico 
agudo, 
Prognóstico 
Os AIT autênticos estão associados a alto risco de AVE subsequente. Em 1.707 pacientes que 
chegaram ao pronto-socorro com AIT, 10% tiveram um AVE nos 90 dias subsequentes; em metade 
destes, o AVE ocorreu nas primeiras 48 h após o AIT. A taxa de AVE nos pacientes com AIT na 
retina foi metade dessa (5% no decorrer de 90 dias). 
O melhor instrumento validado para avaliar o risco de AVE após AIT é a escala “ABCD2”, na qual se 
atribuem pontos a fatores de risco específicos e características de apresentação do AIT, com 
pontuação que varia de 0 a 7. A pontuação maior indica maior risco de AVE em 90 dias. Para cada 
pontuação, o risco de AVE subsequente é reiteradamente maior se houver um infarto agudo 
identificado por TC ou RM associado à síndrome. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Hemorragia Intracerebral/ Subaracnoidea 
 
O AVE hemorrágico ocorre pela ruptura de estruturas 
vasculares cerebrais, fazendo compressão das 
estruturas encefálicas e causando isquemia 
secundária e edema. Pode ser devido a uma 
Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP), quando o 
sangramento acontece dentro do parênquima 
cerebral, principalmente devido à fragilidade da 
parede vascular e rompimento dos aneurismas de 
Charcot-Bourchard (causados pela adaptação do vaso 
à HAS); ou devido a uma Hemorragia Subaracnóidea 
(HSA), quando o sangramento ocorre entre as 
meninges aracnóide e pia-máter, principalmente pelo 
rompimento de aneurismas saculares. 
 
 
SE LIGA! O tipo mais comum de AVE hemorrágico é o hipertensivo! Causado pelo rompimento dos 
aneurismas de Charcot-Bouchard, durante um pico hipertensivo, principalmente nas artérias 
perfurantes (as mesmas acometidas pelo AVE isquêmico lacunar).O acúmulo de sangue no 
parênquima cerebral ou no espaço subaracnóide (por compressão) eleva agudamente a pressão 
intracraniana, em razão do edema vasogênico causado em volta do hematoma pelo rompimento 
vascular. 
Quanto maior a extensão do sangramento e o 
volume do hematoma, maior será a hipertensão 
intracraniana e pior será o prognóstico. Além 
disso, outros fatores podem piorar esse 
prognóstico, como a presença de sangue nos 
ventrículos (hemoventrículo) ou hemorragia 
subaracnóidea. Esses parâmetros são analisados 
na Escala de Fisher modificada, criada 
inicialmente para análise seletiva de hemorragias 
subaracnóideas mas hoje utilizada para mensurar 
prognóstico de qualquer AVE hemorrágico. 
O hematoma aumenta de tamanho nas 12-36 
horas seguintes ao AVE, pela inflamação local, 
contribuindo para a piora clínica e para o pior 
desfecho. 
Ao comprimir as estruturas encefálicas que 
contém os neurônios do sistema reticular 
ascendente, (responsáveis pela vigília), como o 
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tálamo e mesencéfalo, o sangramento provoca rebaixamento do nível de consciência e até coma. 
Fisiopatologia 
Hemorragia intracerebral 
A rupturaarterial abrupta acarreta o rápido acúmulo de sangue no parênquima encefálico e 
aumento da pressão tecidual local, seguidos por início abrupto de forças de cisalhamento e 
destruição física. Além do relativo efeito expansivo, o próprio hematoma induz três alterações 
fisiopatológicas iniciais no tecido encefálico adjacente: 
(1) morte neuronal e de células gliais por apoptose e inflamação; 
(2) edema vasogênico; 
(3) ruptura da barreira hematencefálica (BHE). 
 
A expansão do hematoma é uma importante causa de deterioração neurológica precoce, e o 
volume da HIC é um potente preditor de desfecho após HIC primária. Um hematoma expansivo 
pode ser causado por sangramento persistente e/ou recidiva do sangramento por ruptura de 
somente uma arteríola. Alguns estudos relataram indícios de crescimento da HIC por sangramento 
para uma zona de penumbra isquêmica ao redor do hematoma, mas os estudos não confirmaram 
a existência de isquemia na área hipoperfundida na periferia do hematoma. Como a isquemia não 
explica as alterações e o grau de disfunção neurológica ocorridos após a hemorragia, 
recentemente mecanismos neurotóxicos e inflamatórios foram implicados na 
patogenia da lesão tecidual peri-hemorrágica. 
O edema em torno da HIC pode ser produzido por mediadores inflamatórios locais e sistêmicos 
que promovem, direta ou indiretamente, lesão tecidual pela ativação de leucócitos, geração de 
prostaglandinas e leucotrienos, além da ativação do complemento. Em parte, o sangue 
intracerebral é diretamente responsável pela ocorrência de edema local após HIC. 
 
Hemorragia subaracnóidea 
Os aneurismas saculares ocorrem com maior frequência no círculo arterial do cérebro (círculo de 
Willis) ou em seus principais ramos, sobretudo nas bifurcações. Eles se originam na região de 
deficiência da lâmina elástica arterial e da túnica média e tendem a aumentar com a idade. A 
parede do aneurisma típico é formada apenas por túnica íntima e túnica adventícia e pode tornar-
se fina como papel. 
Muitos aneurismas, em especial aqueles que se rompem, são irregulares e multilobulados, e os 
aneurismas maiores podem ser parcial ou totalmente preenchidos por um coágulo organizado, 
que às vezes é calcificado. Em geral, a ruptura ocorre na cúpula do aneurisma. 
Em 85 a 90% dos casos, os aneurismas intracranianos estão localizados na circulação anterior; os 
três locais mais comuns são o complexo da artéria comunicante anterior (cerca de 40%), a junção 
das artérias comunicante posterior e carótida interna (cerca de 30%) e a região intermediária da 
artéria cerebral média, no primeiro importante ponto de ramificação no sulco lateral (fissura de 
Sylvius) (cerca de 20%). 
 
 
 
 
Tutoria 2- 3ºmódulo/Jeovanna Miranda- M3 
 
Manifestações Clínicas 
No AVE hemorrágico, os sintomas aparecerão de acordo com o 
local em que a hemorragia esteja concentrada. Os locais mais 
acometidos na Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP) são: 
Putâmen, Tálamo, Cerebelo e Ponte. 
• Hemorragia no putâmen: Costuma atingir a cápsula interna, 
cursando com quadro súbito de hemiplegia fasciobraquiaquicrural contralateral. Desvio do olhar 
conjugado contrário à hemiplegia também pode ocorrer. Aqui, a hemorragia pode se estender e 
causar hemoventrículo. 
• Hemorragia talâmica: Também atinge a cápsula interna, gerando os mesmos sintomas da 
hemorragia no putâmen, associada a hemianestesia para todas as sensibilidades. Pela extensão da 
hemorragia ao hipotálamo e teto do mesencéfalo, são comuns: desvio dos olhos em direção ao 
nariz, ou para o lado da hemiplegia; pupilas mióticas; anisocoria com pupila menor ao lado da 
hemorragia (síndrome de Horner) e afasia talâmica. É comum a hemorragia se estender ao 
terceiro ventrículo. 
• Hemorragia de cerebelo: gera quadro idêntico ao AVE isquêmico cerebelar (náuseas, vertigem 
central, vômitos e ataxia cerebelar aguda). Têm grande efeito expansivo, podendo comprimir o IV 
ventrículo e levar à hidrocefalia obstrutiva, piora da HIC e coma. A complicação mais temível é a 
herniação através do forame magno e consequente compressão de estruturas como amígdalas 
cerebelares e bulbo, levando à apnéia súbita e morte. 
• Hemorragia de ponte: Tem um quadro muito característico: quadriplegia súbita, coma e pupilas 
mióticas e fototorregentes, além de perda dos reflexos oculocefálicos. Decerebração, hiperpneia e 
hiperidrose são achados comuns, e a letalidade é alta: quase 90% dos casos. 
A hemorragia lobar (ou seja, dos lobos frontal, parietal, temporal e occipital) é um tipo de HIP que 
acomete principalmente os idosos, em razão de sua causa: a angiopatia amilóide que ocorre nesta 
idade, a rotura de microvasos subcorticais cujas paredes contém depósitos amilóides. Os 
pacientes com doença de Alzheimer são, portanto, ainda mais propensos a esta condição! 
Já na Hemorragia Subaracnóidea (HSA), o quadro clínico é 
caracterizado por uma súbita cefaléia holocraniana de forte 
intensidade (a “pior da vida”), do tipo “tunderclap” ou em 
“trovoadas”, podendo evoluir com síncope, vômitos, rigidez 
de nuca e sinais de meningismo e associada ou não a déficit 
neurológico focal – o principal é a paralisia do nervo 
oculomotor, gerando anisocoria, diplopia e estrabismo 
divergente. Crises convulsivas são uma complicação 
frequente nestes casos. A escala de Hunt-Hess é a principal 
utilizada para determinação clínica do prognóstico, e 
também como definidora de condutas. 
Tutoria 2- 3ºmódulo/Jeovanna Miranda- M3 
 
Diagnóstico 
→ A tomografia computadorizada (TC) não contrastada do encéfalo é o método de escolha para 
avaliar a presença de HIC. A TC avalia o tamanho e a localização do hematoma, a extensão para o 
sistema ventricular, o grau de edema adjacente e a desorganização anatômica. 
→ A angiotomografia pode revelar HIC secundário a aneurisma ou malformação arteriovenosa, ou 
extravasamento ativo de meio de contraste para o coágulo (spot sign), indicativo de aumento do 
risco de expansão precoce do hematoma quando identificado logo após o surgimento de 
sintomas. 
→ As técnicas de RM como gradiente-eco (GRE, T2*) também são muito sensíveis para o diagnóstico 
de HIC. 
→ A angiografia cerebral diagnóstica convencional deve ser reservada para pacientes com suspeita 
de causas secundárias de HIC, como aneurismas, malformações arteriovenosas, trombose de veia 
cortical ou dos seios da dura-máter ou ainda vasculite. 
→ Os achados à TC ou RM que justificam a angiografia são hemorragia subaracnóidea (HSA), 
hemorragia intraventricular (HIV), calcificação subjacente ou hemorragia lobar em pacientes 
jovens não hipertensos. 
→ A angiografia por cateter diagnóstica deve ser seriamente considerada em todos os pacientes com 
HIV primária e em pacientes mais jovens não hipertensos com HIC lobar. 
 
Tratamento clínico e cirúrgico 
AVE hemorrágico 
Aqui, devemos aproveitar a “golden hour”, ou seja, a primeira hora depois do AVE, para promover 
cuidados intensivos e avaliar a necessidade de cirurgia. Para parar o sangramento, temos que: 
fazer controle rígido da PA e reverter possíveis coagulopatias. A avaliação de um neurocirurgião 
também é necessária, embora as indicações de reversão cirúrgica ainda sejam restritas e pouco 
estabelecidas. 
Hemorragia intraparenquimatosa 
O tratamento da HIP é basicamente de suporte: pacientes com RNC devem ser intubados, 
suportados por ventilação mecânica, bem como monitorização hemodinâmica com cateter de PA 
invasiva e, na maioria das vezes, um cateter ventricular para a monitorização da PIC (pressão 
intracraniana). 
→ Controle da PA: Busca manter PAS < 140mmHg e PAM<130mmHG; uso: labetalol e nitroprussiato 
de sódio. 
→ Controle glicêmico deve ser realizado tal como o AVE isquêmico. 
Se a causa da hemorragia intracraniana for um distúrbio da hemostasia, este deve ser tratado o 
mais rápido possível, com transfusão de hemocomponentes (plasma, plaquetas etc.). 
Se o paciente estiver em uso de anticoagulante ou antiplaquetário,esses devem ser 
descontinuados e os efeitos revertidos com antídotos. 
Tutoria 2- 3ºmódulo/Jeovanna Miranda- M3 
 
Reversão de coagulopatias: É direcionada de acordo com 
a causa base, e realizada reversão quando RNI >1,4. Aqui, 
é essencial saber as medicações de uso do paciente e 
quando foi a última dose, visto que muda a conduta de 
acordo com o uso de antiagregantes ou anticoagulantes! 
Neurocirurgia de drenagem 
Pode ser necessária se: 
• Hematoma cerebelar > 3 cm ou entre 1-3 cm com 
repercussão neurológica; 
• Hematoma lobar ou putaminal volumoso, com extensão 
para a periferia e repercussões clínicas 
Obs.: A instalação de uma derivação ventricular externa (DVE) está indicada na presença de 
hidrocefalia com repercussão clínica. 
Hemorragia subaracnóidea 
Assim dado o diagnóstico, o paciente deve ser internado na UTI e avaliado por um neurocirurgião. 
Se estiver dentro das primeiras 72 horas após o início dos sintomas e tiver pontuação < III na 
escala de Hunt-Hess, o exame padrão ouro a ser realizado é a arteriografia cerebral, para localizar 
o aneurisma. 
Após constatação do aneurisma, a cirurgia de clipagem aneurismática é a primeira escolha (já que 
é a medida mais eficaz para prevenir ressangramento, a complicação com maior letalidade da 
HSA). 
Uma outra abordagem possível para o aneurisma é a terapia endovascular com embolização. Se 
houver RNC, uma monitorização invasiva da PIC deve ser realizada (o procedimento de escolha é o 
cateter intraventricular, já que tem caráter diagnóstico e terapêutico, permitindo a drenagem do 
LCR). 
Se o aneurisma não for clipado, a PA sistólica deve ser mantida entre 140-150mmHg, com o uso de 
nitroprussiato de sódio. A manutenção de altos níveis pressóricos traz elevado risco de 
ressangramento, enquanto uma PA muito baixa aumenta o risco de vasoespasmo. 
O uso de anticonvulsivantes, como a fenitoína 100mg IV a cada 8 horas, hoje está indicado apenas 
se o paciente apresentou crise convulsiva em algum momento. 
O uso de nimodipino 60mg via enteral a cada 4h é indicado pois há a prevenção de sequela 
neurológica do vasoespasmo, e seu uso deve ser mantido até o 14° dia após o evento. 
O vasoespasmo é uma das principais complicações da HSA e é reconhecido pelo surgimento de 
novo déficit focal a partir do 3° dia. O tratamento dessa condição baseia-se nos “3 Hs”: 
hemodiluição hipervolêmica (com 3l de soro fisiológico isotônico) e hipertensão (se o aneurisma já 
foi clipado, pode se deixar a PAS chegar a níveis até 200mmHg). 
Tutoria 2- 3ºmódulo/Jeovanna Miranda- M3 
 
 
 
Prognóstico 
Após um AVE, o resultado do quadro é influenciado por vários fatores, mas dentre eles existem 
dois principais: a natureza e a gravidade do déficit neurológico resultante. Idade do paciente, 
etiologia do AVE e comorbidades também são fatores importantes. 
O prognóstico de AVEs hemorrágicos é pior do que AVEs isquêmicos, e depende de alguns fatores 
principais, dentre eles: tamanho do hematoma intraparenquimatoso (> 30cm3), presença de 
hemoventrículo, nível de consciência (glasgow < 8), idade (>80 anos), localização (infratentorial 
tem pior prognóstico) e uso prévio de anticoagulantes. Pacientes com sinais de herniação 
trasntentorial dificilmente sobrevivem. 
De forma geral, 80% desses pacientes sobrevivem pelo menos um mês após o episódio, mas 
apenas 35% têm um prognóstico superior a 10 anos. Grande fator de piora é a recidiva do AVE, 
que acontece em 25% desses pacientes nos 5 anos subsequentes, e costuma deixar sequelas mais 
debilitantes que o primeiro episódio. 
A recuperação neurológica completa ocorre em apenas 10% dos pacientes, e a maioria dos déficits 
que permanecem após 12 meses é permanente. Porém, um fator de esperança é a 
neuroplasticidade cerebral: os primeiros 3 meses após o AVE são os mais importantes para o 
cérebro reaprender antigas atividades e funções, mostrando a importância do tratamento correto 
e atividades fisioterápicas para a recuperação e reabilitação pós-AVE. 
 
 
 
 
 
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
Tratado de Neurologia- Merritt 
Med Curso - Neuro