EXAME FISICO APARELHO RESPIRATÓRIO NA CRIANÇAM

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APARELHO RESPIRATÓRIO:
- ESTRUTURAÇÃO DA HISTÓRIA
Da doença, identificar o surgimento, duração, ambiente e as circunstâncias sob as quais se desenvolveram as manifestações, dados de tratamentos prévios e o impacto da enfermidade sobre o paciente/família. 
Os sintomas devem ser definidos por suas características qualitativas e quantitativas, pelo tempo, localização, fatores aliviadores/agravantes e as manifestações associadas. Incluir o passado médico e dados laboratoriais
- É necessário observar 
• Surgimento da doença – gradual (doença pulmonar intersticial) ou súbito (aspiração de corpo estranho)
• Idade da apresentação – pós nascimento ou fora do período neonatal (congênita X adquirida)
• Duração dos sintomas – aguda (<3semanas), subaguda (entre 3semanas e 3 meses), crônica (>3meses) e recorrente (se há intervalos livres de sintomas)
Pré escolar pode apresentar de 6 a 8 IVAS por ano e não é uma anormalidade. Sintomas de longa duração como tosse crônica pode sugerir rinossinusite crônica, asma, bronquite crônica, tuberculose, DRGE, fibrose cística. Sintomas mais agudos ocorrem em IVRS, laringite, bronquiolite e pneumonias
• História ambiental – variações sazonais e poluição industrial/intradomiciliar podem ter relação com o quadro como desencadeantes de crises de asma ou rinite alérgica. Investigar animais domésticos, plantas, cobertores, sistemas de umidificação/condicionamento de ar
• Atividades diárias – exercício físico pode desencadear tosse ou sibilância em pacientes com hiper-reatividade das vias respiratórias.
Variações diurnas + piora noturna = asma
Piora em posição deitada = DRGE ou drenagem pós-nasal nas rinossinusopatias
Alimentação = síndrome aspirativa ou alergia
• História de contágio ou exposição a fatores de risco – investigar se pessoas do convívio da criança tem queixas semelhantes. Buscar história epidemiológica para tuberculoso. Dar atenção a relato de viagens, passeios a grutas, contatos com pombos (infecção fúngica). Alertar uso de drogas para a possibilidade de imunodeficiência adquirida. Questionar sobre creche ou escola, pois se exposta precocemente apresenta maior risco de adoecimento 
• Descrição das manifestações da doença respiratória – febre, tosse, sibilância, respiração ruidosa, dispnéia e dor torácica 
• História materna e neonatal – eventos perinatais, infecções maternas ou RN, exposição à toxinas, duração da gestação e dificuldades no parto (asfixia perinatal e aspiração de mecônio). Peso, APGAR e triagem. Antecedentes de taquipneia, cianose, retração costal, uso de oxigênio ou ventilação precisam ser questionados. Quanto mais jovem a criança, mais relevante esses dados
• História alimentar – quantidade, tipo e horário, uso de aleitamento (duração, natural, artificial). A presença de tosse produtiva com secreção purulenta pode interferir no apetite, o uso de antibióticos também.
• História familiar – algumas doenças respiratórias têm causas genéticas, como fibrose cística e deficiência de alfa-1-anitiripsina, que aumenta a susceptibilidade do pulmão a ação de irritantes.
• História vacinal, exames, internações e uso de medicamentos – relato de imunizações, possíveis reações, testes diagnósticos, admissões hospitalares previas e o motivo, medicações em uso (época de início, dores e efeitos colaterais). Para as drogas inalatórias observar o uso correto
• Interrogatório sistemático – detectar outros sintomas e não só aquele que motivou a consulta.
· EXAME FISICO 
Inicia-lo no momento da anamnese, observando a criança e seu padrão respiratório, pesquisando evidência de estridor, respiração nasal ruidosa/bucal, sibilância, frequente limpeza da garganta ou saudação alérgica. 
Para as crianças pequenas, as mães podem segurá-las no colo. A FC, FR e PA, precisam ser mensuradas em todos os pacientes antes de qualquer manipulação, sendo que a FR deve ser mediada por 1 minuto
• Dados de estatura e peso 
• Cianose deve ser pesquisada pois é sinal tardio de disfunção pulmonar. Observar cor de lábios, língua e extremidades. Bebês desenvolvem acrocianose (extremidades) secundária a alterações na circulação periférica a despeito de um adequado conteúdo central de O2
· INSPEÇÃO 
A sequência deve ser flexível dependendo da idade, ansiedade e cooperação. 
• Criança muito pequena se recomenda iniciar pelo tórax enquanto está no colo 
• Os exames da face, nariz, ouvido, boca, orofaringe e pescoço precedem o tórax geralmente
Exame da Cabeça 
Rinite alérgica – círculos escuros abaixo dos olhos e sinal de Dennie (presença de 2° prega na pálpebra inferior, dermatite atópica)
Inspeção do nariz pode indicar sinais de doenças locais ou sistêmicas. Pacientes com rinites podem ter ruga alérgica (prega nasal transversa devido ao hábito de coçar para cima)
Ponte nasal que não seja reta pode indicar anormalidade congênita ou trauma. Alargamento da ponte pode ser visto em polipose nasal extensa. 
O septo deve ser inspecionado, pois a presença de desvio pode ocasionar obstrução nasal.
Para avaliar a passagem de ar pelas narinas solicita que a criança inale enquanto se oclui uma narina, pois se houver obstrução contralateral o paciente não respira
Mucosa nasal, pode ser visualizada pelo otoscópio. Se inflamada, sugere infecção, se pálida sugere rinite alérgica (junto com hipertrofia dos cornetos nasais). Presença de secreção fétida ou sanguinolenta sugere corpo estranho ou doença crônica sinusal
Nos ouvidos, buscar sinais de infecção aguda/crônica, eczema atópico, corpo estranho ou outra anormalidade como causa de tosse crônica (ressaltar ocorrência de receptores da tosse no conduto auditivo externo)
Inspeção da boca/orofaringe permite observar dentes, palato, língua, úvula e tonsila. Condições de higiene dentaria e da mucosa oral, integridade do palato, tamanho da úvula, devem ser observadas
• Úvulas de formas longas podem causar tosse crônica e a movimentação pode estar associada a deglutição disfuncional, aumentando risco de aspiração 
• Atenção ao tamanho e a presença das tonsilas e outras massas
• Hálito fétido pode indicar higiene dentaria precária, corpo estranho nasal, infecção por anaeróbios e pneumonia
Descartar micrognatia ou retrognatia da mandíbula pois determinam obstrução de via respiratória ao sono
Exame do pescoço – observar a posição da traqueia. Desvio traqueal para o lado oposto a lesão pode ocorrer em pneumotórax, hiperinsuflação unilateral e presença de massas cervicais. Agenesia pulmonar unilateral, atelectasia e hipoplasia pulmonar causam desvio em direção ao lado envolvido.
Avaliação da voz - se há rouquidão com ou sem estridor pode indicar anormalidade de cordas vocais (edema, disfunção, lesão). Voz fraca com estridor de tom alto e agudo, sem rouquidão, indica obstrução subglótica. A rouquidão ou choro abafado em RN sugere anormalidade glótica ou subglótica congênita 
Exame do tórax – atentar-se ao padrão respiratório, forma e tamanho da caixa torácica. As particularidades da criança são:
• Maciço ósseo facial em menores de 18 meses é proporcionalmente pequeno em relação ao crânio
• Tórax dos lactentes é cilíndrico
• Costelas formam ângulo reto em relação a coluna
• Tipo de respiração normal é costal abdominal
• No sono há arritmia respiratória fisiológica
FR – diminui com a idade e tem grande variabilidade em RN e crianças jovens. Mensurar em 1 minuto, várias vezes e calcular o valor médio. Se anormalmente alta ou taquipneia, pode sugerir diminuição da complacência pulmonar ou acidose metabólica, mas outras causas incluem febre, anemia, intoxicação por salicilatos, ansiedade, hiperventilação psicogênica e processos obstrutivos e restritivos pulmonares (broncopneumonia, edema pulmonar e hiper-reatividade brônquica). Se anormalmente baixa ou bradipneia, sugere alcalose metabólica ou depressão do SNC. 
• hipopneia e hiperpneia se referem a respiração anormalmente superficiais ou profundas.
Ritmos respiratórios – pausas respiratórias de menos de 6 segundos são comuns em bebês menores que 3 meses. A respiração periódica é caracterizada por pausas repetidamente, por 3x oumais, separadas por períodos menores que 20 segundos de respiração, em prematuros e a termo, podendo persistir até 44 semanas de vida entre os primeiros e até os 2 meses de díade nos últimos. A apneia com parada do fluxo de ar durando mais que 15 segundos é incomum e pode ser acompanhada por bradicardia e cianose
• Respiração de Cheyne Stokes – respiração que aumenta em profundidade e diminui paulatinamente, separada por apneia. Ocorre naqueles com insuficiência cardíaca, traumatismo cranioencefálico, aumento da P intracraniana e intoxicações por morfina ou barbitúricos
• Respiração de Kussmaul – inspiração lenta, ruidosa, seguida de apneia e expiração curta e rápida, seguida de nova apneia. Ocorre em pacientes em coma de origem metabólica
• Respiração de Biot - vários ciclos respiratórios irregulares com volumes correntes variáveis e interrompidos por apneia, representa achado importante de lesão cerebral grave e um sinal de morte iminente por dano ao centro respiratório 
Esforço ventilatório – após observar ritmo e FR, buscar sinais de aumento do trabalho respiratório. Crianças mais velhas são capazes de se queixar de dificuldade ou dispneia. Os sinais objetivos são retrações da parede torácica, utilização de musculatura acessória, batimentos de asa de nariz, ortopneia e movimentos respiratórios paradoxais
• Retrações indicam maior trabalho respiratório com uso de músculos acessórios na inspiração. Ocorrem, pois, há pressão pleural mais negativa na inspiração, contra uma resistência aumentada da via respiratória causando retração da parede torácica, incluindo os tecidos subcostais e intercostais, supraclaviculares e supra esternal. É o sinal mais importante
• Batimentos de asa indica o uso da musculatura acessória para manter a mecânica respiratória. O esforço aumenta a passagem nasal anterior e reduz a resistência total da via respiratória superior, ajudando a estabilizá-la, à medida que evita grandes pressões negativas na inspiração
• Balanço da cabeça é observado na criança cansada e no sono. Na inspiração se move para frente, indicando maior esforço 
• Respiração paradoxal – em condições normais o movimento da parede torácica e abdominal é dirigido para fora na inspiração. Nessa paradoxal, há movimento da parede torácica para dentro na inspiração e surge quando a grade costal perde sua estabilidade e se torna distorcida pela ação do diafragma. Observada em pacientes com paralisia dos músculos intercostais e em prematuros e RN com tórax muito complacente. Se apresente no sono em presença de obstrução das vias superiores. Se ocorrer em paciente acordado sem paralisia e fora do período neonatal, traduz fadiga dos músculos respiratórios 
• Ortopneia – dificuldade respiratória associada a posição deitada que obriga o paciente a elevar a cabeceira da cama ou se sentar para dormir. Ocorre em crianças mais velhas e por falência do VE ou edema pulmonar. Chama atenção para insuficiência cardíaca, edema pulmonar e asma 
• Opistótono – postura extrema adotada por alguns lactentes e RN, com o objetivo de retificar a via respiratória superior. Caracteriza por extensão da cabeça e do dorso
Inspeção da forma e tamanho da cavidade torácica – a forma do tórax e deformidades devem ser identificados. Avaliar se a caixa tem tamanho compatível com idade e altura, sendo que a circunferência é medida com fita métrica.
• Observar ocorrência de escoliose e se há aumento do diâmetro anteroposterior do tórax, característicos de doença pulmonares obstrutivas crônicas
• Assimetria torácica = cardiomegalias, pneumotórax, malformações e escolioses
• Pectus carinatum ou peito de pombo = esterno proeminente. Ocorre em doenças pulmonares obstrutivas ou raquitismo
• Pectus excavatum ou tórax em funil = anomalia do desenvolvimento em que o esterno inferior está deslocado posteriormente e deformado de forma concava.
• Sulco de Harrison = depressão horizontal na parte inferior da caixa torácica, no sítio de inserção do diafragma, pode ser visto em paciente que tem aumento crônico do trabalho respiratório, como aqueles com fibrose pulmonar, cística e asma mal controlada 
Exame das extremidades – observar se há baqueteamento digital, que corresponde ao alargamento de TC nas falanges terminais dos dedos das mãos e pés. Postula-se que ocorra por impactarão de plaquetas e megacariócitos na vasculatura distal dos dedos, potencializada pela hipoxia, o que levaria as mudanças histológicas e anatômicas. Pode ser congênita, idiopática ou adquirida. 
• As primeiras doenças associadas a isso são fibrose cística, bronquiectasias, abcessos pulmonares e empiema pleural.
• Menos comumente pode ocorrer na asma, bronquiolite obliterante, doenças intersticiais, sarcoidose, vasculite alérgica extrínseca e malformação arteriovenosa.
• O baqueteamento pode ser observado em doenças cardíacas, hematológicas e gastrointestinais
• Pode ocorrer unilateralmente na subluxacao do ombro, nas doenças vasculares e em traumas locais.
• Irreversível, mas no caso de empiema pleural, o baqueteamento pode ser agudo e regredir pós tratamento 
· PALPAÇÃO: 
- Avalia sensibilidade e mobilidade da caixa torácica, identifica nódulos/tumores, a posição da traqueia, examina mamas e determina transmissão do som da voz através da caixa torácica, pela pesquisa do frêmito toracovocal. É necessário aquecer as mãos, e de preferência começar o exame pela cabeça e pescoço.
Exame da cabeça - palpação do nariz (detecta fraturas), sensibilidade da face na projeção seios maxilares e frontais (sinusopatia), palpação da orofaringe (detecta fendas palatinas submucosas e alterações da via respiratória sup.) 
• Realiza essa etapa em todos RN e lactentes e em crianças com queixa nas vias respiratórias sup.
Exame do pescoço - pulso carotídeo deve ser palpado bilateralmente (simetria e amplitude), palpação da traqueia com os dedos indicadores e anelar entre as inserções do esternocleidomastóideo no esterno, bilateralmente.
• Em jovens realiza a palpação deslizando o dedo indicador em direção a fossa supra-esternal.
• Criança deve estar bem posicionada com o pescoço levemente estendido. 
• A traqueia é móvel e desviada para direita, os maiores desvios p/ esquerda quanto direita pode indicar atelectasia, pneumotórax 
Exame das mamas: inspeção para avaliar número, volume e mamilos
• Primeiros meses de vida, pode ter regurgitamento mamário, por causa da passagem transplacentária de hormônios
• Telarca é o sinal de início da puberdade (inicio por volta dos 7 anos)
- Expansibilidade torácica – detecção de redução da mobilidade torácica 
• Médico atras do paciente, que fica sentado
• Apoia se os polegares nas linhas paravertebrais e os outros recobrem os arcos costais
• Normal é ter movimento da caixa torácica simétrico
• Pneumonias pode cursar com redução da expansibilidade do hemitórax 
- Pesquisa do frêmito toracovocal (FTV): coloca a palma da mão em toda extensão do toráx p/ perceber as vibrações da voz
• Realizado no sentido craniocaudal, superfícies anterior, posterior e lateral dos 2 hemitórax.
• Voz mais grave tem vibração mais perceptível. 
• Solicita que o paciente fale palavras ricas em consoantes (99)
• Em crianças pode avaliar pelo choro
• Aumento de FTV ocorre quando há preenchimento dos alvéolos por líquido (pneumonias)
• Redução de FTV ocorre em distúrbios dos órgãos emissores de voz por obstáculos em sua propagação (doença de laringe, traqueia, brônquios e bronquíolos)
• Quanto maior a área envolvida maior a alteração do FTV
· PERCUSSÃO: 
- Vibração dos tecidos desde a pele até profundidade de órgãos. Realizada em pacientes sentados e em cada hemitórax separadamente e depois comparar. O movimento deve ser feito pela percussão do dedo médio ou indicador da mão dominante sobre a falange distal do dedo médio da outra mão. Outros dedos não devem tocar e o movimento ocorre por flexão e extensão suave sobre o punho. Existe 4 tonalidades:
• Som claro pulmonar: áreas de projeção do pulmão normal, é um som claro e timpânico 
Pode ocorrer hipersonoridade (asma, pneumotórax e enfisema) e maciezou submaciez (pneumonias, atelectasias e derrames pleurais)
• Som claro timpânico: percussão entre o 6° e 10° espaço intercostal esquerdo (espaço de Traube)
• Som submaciço: área inferior do esterno
• Som maciço: região pré-cordial e região inframamária direita (fígado)
· AUSCULTA: 
- Utiliza-se estetoscópio, para determinar sons normais e patológicos, além da voz. Feito em ambiente silencioso e com a criança tranquila, sem distorções 
• Ausculta parte anterior, posterior e lateral dos 2 hemitórax 
• Inicia-se pela face posterior em lactentes não cooperativos
• Realiza no sentido craniocaudal, com ausculta comparativa entres a região contralateral
• Pacientes maiores, examinados em pé ou sentados 
• RN e lactentes examinados em decúbito dorsal e pode ser durante o choro 
Sons respiratórios normais
• Som traqueal: origem da passagem do ar pela fenda glótica e traqueia. É audível na projeção da traqueia, pescoço e esterno. Quando há obstrução fica intenso
• Murmúrio vesicular: auscultado em toda superfície toráxica. Componente inspiratório é mais intenso e mais duradouro. Pode haver assimetria. Crianças menores tem som mais intenso (respiração pueril). Sons expiratórios são mais audíveis no lobo superior direito e inspiração na face posterior é melhor no esquerdo. Obesidade diminui o murmúrio, assim como pneumonia e asma 
• Sons respiratórios anormais: ocorre em doenças respiratórias ou cardíacas e são classificados em:
- Descontinuos ou não musicais: sons com duração inferior a 20 milissegundos, ocorre pela presença da interface ar-líquido. Podem ser finos (final da inspiração tendo freq. alta e curta duração, sem modificação na tosse) ou grossos (freq. baixa, maior duração e se modificam com a tosse)
- Contínuos: sibilos e roncos, com duração maior que 1.000 milissegundos, surge pela vibração da parede brônquica e do seu conteúdo, devido ao estreitamento dessas vias (edema, obstrução). Sibilos aparecem na inspiração e expiração nas crises de asma e bronquiolite, sendo disseminados e polifônicos, já os roncos aparecem na inspiração e expiração e podem desaparecer com a tosse. 
- Outros sons respiratórios anormais: 
• Atrito pleural: ocorre quando há processo inflamatório na pleura ou volume diminuto do liquido pleural, sendo mais intenso na inspiração 
• Estridor: som musical por conta de obstrução parcial da faringe ou traqueia. É audível sem esteto e mais frequente na inspiração. Pode ocorrer em processo inflamatórios das vias resp superiores (laringintes, aspiração de corpo estranho)
• Gemido: som expiratório, causado pelo fechamento prematuro da epiglote acompanhado de contração da parede torácica. Ocorre p/ aumentar a pressão das vias respiratórias p/ aumentar a capacidade residual funcional. É sinal de insuficiência respiratória
• Ausculta da voz: realizado de forma sequencial e comparativa, enquanto o paciente pronúncia palavras, os sons produzidos são chamados de ressonância vocal. Voz normal ocasiona ressonância de sons incompreensíveis. Pneumonia aumenta ressonância vocal e a derrames pleurais e atelectasias ocasionam redução. 
- Pecterilóquia fônica: ouve voz normal com nitidez 
- Pecterilóquia áfona: voz sussurrada 
- Broncofonia: ouve voz sem nitidez 
- Egofonia: broncofonia anasalada e metálica 
Semiologia Aplicada: sinais e sintomas em ped são inespecíficos
• Tosse: som produzido pelo esforço reflexo para eliminar secreções brônquicas (tosse úmida) ou de irritações do trato respiratório (tosse seca)
• Dispnéia: dificuldade de respirar, aumento da freq. respiratória (taquipneia)
• Sibilância ou chiado: ruido musical consequente da passagem de ar pela via respiratória estreitada
• Cianose: coloração azulada por conta de insuficiência ventilatória, que aparece em pneumopatias crônicas. A cianose perilabial é a que mais interessa no exame respiratório.