Emergências clínicas - Aula 4 - Taquiarritmias

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Beatriz Machado de Almeida 
Emergências clínicas – Aula 4 
INTRODUÇÃO 
Para laudar qualquer taquiarritmia basta responder 
04 perguntas básicas: 
• FC > 100bmp*? Se eu estou diante de uma 
taquiarritmia, possivelmente a frequência 
cardíaca vai estar maior do que 100bpm. Isso não 
é em 100% dos casos, mas em geral, isso é válido 
para os taquiarrítmicos. 
Vale lembrar como calcular FC = 1500/ distância 
(quantidade de quadradinhos) entre dois QRS em 
milímetros. 
• QRS alargado (ventricular) ou estreito (supra 
ventricular)?* 
Reforça-se que não é necessário contar 
quadradinhos para definir se é largo ou estreito, 
basta olhar e ver se palita o dente (estreito) ou não. 
Em taquiarritmias, em geral, tudo que é largo é 
ventricular, tudo que é estreito, supraventricular, 
porém existem exceções, como por exemplo, a 
taquicardia supraventricular aberrante (aberrância 
de QRS), em que o QRS é largo. 
Obs. Ser supraventricular, não quer dizer que é 
atrial. Não tem relação. 
• Onda P é facilmente visível? Viu onda P → Tem 
onda P, pronto e acabou. Se pergunta: É fácil ou 
difícil de ver a onda P? 
Na imensa maioria das taquiarritmias, a onda P não 
é facilmente visível, sendo imprescindível para 
diferenciar uma taquiarritmia de uma taquicardia 
sinusal. 
• RR regular ou irregular? Ver se os intervalos 
entre os QRS (intervalos RR) são regulares. 
Avaliado pela distância dos QRS no traçado. 
É preciso reconhecer o que é normal, pois nem tudo 
que é taquicárdico é taquiarrítmico!! 
Taquicardia sinusal 
Taquicardia sinusal é uma taquicardia que não é 
arrítmica. Características clássicas: 
• FC > 100bpm; 
• QRS estreito; 
• RR regular; 
• Onda P é facilmente visível: característica mais 
clássica da taquicardia sinusal. 
Ritmo taquicárdico + onda P → Taquicardia sinusal. 
Existe a possibilidade de ter um bloqueio de ramo 
(QRS largo) com taquicardia sinusal (FC >100, 
regularidade do QRS, onda P fácil de ver). 
Pode ser TAM (taquicardia atrial multifocal) que 
também tem onda P, mas é mais rara e então, para 
fins didáticos, considere que FC >100 com onda P 
visível = taqui sinusal e ponto final. 
Obs. DII longo é a melhor derivação para olhar 
taqui e bradiarritmias! 
ANÁLISE DO ELETRO 
 
Percebe-se, ao olhar para DII longo, QRS estreito, 
regularidade do intervalo RR, FC de 113 bpm e onda 
P presente em todas as ondas. Logo, se tem FC > 
100bpm com onda P facilmente visível, caracteriza-
se o eletro acima como taquiarritmia sinusal. 
É importante começar a ver o eletro sempre pela 
largura do QRS (largo ou estreito). Depois, analisar 
a regularidade do QRS. 
 
 
Taquiarritmias 
 
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Causas de taquicardias sinusais 
• Febre, pânico, exercício físico, uso de drogas 
(cocaína), hipertireoidismo, dor e choque. 
Normalmente é uma resposta a algo que está 
ocorrendo no corpo, podendo ser algo fisiológico 
(Ex. atividade física) ou patológico (pânico, drogas 
ilícitas, febre). 
OBSERVAÇÕES 
1. Hipertireoidismo é a principal causa crônica de 
taquicardia sinusal. 
2. A única dor que não é taquicardizante → Dor 
do aneurisma dissecante de aorta tipo A, que é 
uma dor bradicardizante. Isso ocorre porque 
quando disseca a parede da aorta torácica, 
porção ascendente, a parede se alarga, e na 
porção ascendente da Ao temos 
barorreceptores, que quando distendido ele 
entende como aumento de pressão, enviando 
sinal para abaixar a FC. 
3. Choque que não é taquicardizante → 
Neurogênico. Taquicardizantes → séptico, 
hipovolêmico, cardiogênico (diminuição do débito 
→ aumento da frequência cardíaca). 
O tratamento tem que ser da causa da taquicardia 
sinusal e não da taquicardia em si. 
Fibrilação atrial 
É a taquiarritmia mais frequente do mundo! Pode se 
apresentar como bradicardizante. 
Essa é a estrela das taquiarritmias, representando 
a maioria delas, sendo responsável por 1/3 dos AVCi 
(cardioembólicos por FA). Não é comum de fazer 
instabilidade hemodinâmica, mas quando vem com 
BRE ou BRD as chances aumentam. 
• FC > 100 bpm no menor eixo entre os QRS: A 
FA pode vim com FC <100bpm e até mesmo 
bradicardia, mas a maioria delas é 
taquicardizante (se encaixa nas taquiarritmias). 
• QRS comumente estreito*; 
Na FA. o QRS é comumente estreito, mas pode vir 
alargado quando tem bloqueio de ramo (BRE ou 
BRD), sendo esse um fator de pior prognóstico (FA 
+ BRE / BRD). Vale ressaltar que o BRE e o BRD 
sozinhos não têm nenhuma implicância clínica, mas 
quando associadas a outras patologias pode piorar 
e muito a condição do doente, a exemplo de quando 
associado a FA. 
• RR irregular; 
• Onda P de difícil visualização: principal 
característica; ausência da onda P. 
AS FA SÃO DIVIDIDAS EM 03: 
• Baixa resposta ventricular → FC baixa – FC< 60 
bpm. 
• Resposta controlada → FC controlada – FC entre 
60 e 120 batimentos por minuto. 
• Alta resposta ventricular → FC elevada – 
ultrapassa 120bom no menor eixo. 
Se quiser diagnosticar fibrilação atrial, os 2 
primeiros critérios (FC >100bpm no menor eixo entre 
os QRS e QRS comumente estreito) não são muito 
ideias. No entanto, os 2 últimos critérios (Onda P de 
difícil visualização ou ausência de onda P e RR – 
intervalos entre QRS irregulares) vão definir FA. 
ANÁLISE DO ELETRO 
Vejam no exemplo que a FC está até normal (FC de 
97bpm), mas quando você olha o intervalo RR é 
irregular, e ao olhar a menor distância entre os 
intervalos QRS, nesse exemplo visto em DII longo, 
tem-se 1500/10 = 150bpm. Logo, FC>100 no menor 
eixo/ menor distância entre os QRS. Então, aí é uma 
FA de alta resposta ventricular. 
 
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Tem-se uma máxima de Dr. Enéas, que diz que na FA 
o QRS é irregularmente irregular (é o ápice da 
irregularidade). 
Outra coisa a se notar é a dificuldade de visualizar 
a onda P no eletro. Perceba que depois do QRS 
obrigatoriamente tem que vir a onda T, pois se 
despolarizou ventrículo (representada pelo QRS), 
tem que repolarizar (representada pela onda T). 
Logo, no traçado acima só é visto QRS – onda T – 
QRS – onda T [...]. É possível ter um eletro sem 
onda P, mas em indivíduos vivos não é possível 
eletro sem onda T, pois se tiver vida tem QRS, 
logo, terá onda T. A despolarização é algo crucial 
para se ter batimento. 
A FA é a única patologia em que o átrio não vai 
despolarizar. Ele não vai contrair e sim 
fibrilar/tremer. 
Quando o paciente está internado em 
monitoramento e tem FA, vê-se no monitor uma 
variação da FC (134-145-132) segundo a segundo, o 
que reflete a irregularidade do intervalo QRS. 
Fibrilação Atrial: É a arritmia cardíaca sustentada 
mais frequente (corresponde a cerca de 33% dos 
internamentos por arritmias). 
TRATAMENTO DA FA 
O tratamento da FA depende do tempo de 
sintomatologia daquele paciente. O tempo é 
fundamental para determinação do tratamento! 
Perguntar: Quanto tempo o paciente tem de 
sintomas? Tem <48 horas ou >48 horas? 
Na FA, como o átrio está fibrilando, e não 
contraindo, essa fibrilação tá fazendo trombos 
intramurais, que podem se soltar e fazer AVC 
isquêmico, isquemia mesentérica. 1/3 dos AVCS 
isquêmicos são cardiogênicos por conta de FA. 
Se algo que tá fibrilando, é colocado pra contrair, 
o trombo é ejetado. → Clássico AVC cardioembólico 
(Artéria cerebral, média normalmente). 
No paciente com FA e >48 horas de sintomas (maior 
risco de formar trombos), evita a cardioversão na 
hora/momento. Primeiro anticoagula pra poder 
dissolver qualquer tipo de trombo, pra depois 
cardioverter. O paciente jovem e virgem de FA 
talvez seja o único que necessita de cardioversão 
imediato. 
Existem 4 tipos de FA: 
• FA aguda: <48 horas do primeiro episódio; é a 
única em que é feita a cardioversão de imediato. 
• FA paroxística: vai e volta, mais de 1 episódio; 
3,4,5 episódios deFA na vida. 
• FA persistente: refratária a cardioversão, seja 
elétrica ou química – medicamentosa. 
Todo paciente que tem qualquer taquiarritmia 
instável, a cardioversão elétrica é obrigatória! 
Em qualquer taquiarritmia, é necessário definir se 
é instável ou estável. Se for instável, o paciente 
deve ter 1 desses 4 critérios (precordialgia 
anginosa – dor torácica, dispneia verdadeira, 
hipotensão e rebaixamento do nível de consciência). 
Isso define se o tratamento vai ser conservador – 
medicamentoso ou invasivo – choque. Se tiver 1 
desses 4 sinais de instabilidade hemodinâmica, ele 
já tem indicação ABSOLUTA de cardioversão 
elétrica, independente do tempo ou cenário. 
Cardioversão (tem que chocar no pico de um QRS – 
auge da despolarização ventricular) é diferente de 
desfibrilação (pode chocar em qualquer momento do 
ciclo cardíaco). É muito melhor zerar a atividade 
elétrica a partir de uma despolarização ventricular 
do que em uma linha de base ou de uma 
repolarização ventricular. 
Qualquer taquiarritmia (exceto uma) com critérios 
de instabilidade hemodinâmica, é OBRIGATÓRIO 
fazer a cardioversão elétrica. 
Se não for cardioverter eletricamente 
(instabilidade), tem que ir pro tratamento 
medicamentoso, que na FA é dividido em 3: 
FA AGUDA → CARDIOVERSÃO QUÍMICA 
1º episódio da vida com FA <48 horas 
CLASSE I 
Antiarritímicos bloqueadores dos canais de 
potássio e sódio, agindo na fase do ciclo de 
despolarização cardíaca, denominada 
¨Despolarização rápida e repolarização precoce¨. 
• Classe IA: propafenona – ritmonorm (ação em 1 
hora) 600mg em dose única VO. Além de 
 
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cardioverter, controla a frequência. Nesse 
caso, o betabloq é opcional. Contraindicada em 
pacientes com disfunção de ventrículo 
esquerdo. O prof só usa propafenona em jovem. 
A maioria dos antiarrítmicos (exceto adenosina) não 
reverte da noite pro dia. Tem que saber segurar um 
pouquinho aquela taquiarritmia até reverter, até dar 
o efeito das drogas. 
Quando a taquicardia está incomodando muito, o 
betabloq vai ser uma solução imediata. 
Betabloqueador venoso tem tempo de ação 
curtíssimo. 
• Classe IB: lidocaína e procainamida. 
Os antiarrítmicos da classe I fecham os canais de 
sódio e potássio, retardando assim a ocorrência das 
fases 0 (influxo de sódio para dentro da célula – 
aumento do potencial de membrana) e 1 (efluxo de 
potássio), que são as fases dependentes de Na+ e 
K+. Se o influxo é reduzido, você tem uma 
despolarização mais lenta e uma repolarização mais 
retardada. Isso faz com que dê tempo 
CLASSE II 
• Classe IIa: Labetalol e sotalol. São os 
betabloqueadores cardioversores verdadeiros. 
Não tem no Brasil. 
• Classe IIb: Metoprolol – Selosok (5mg IV em 
bolus lento) e esmolol (0,5 mg/kg IV em bolus 
lento) - bredbok São antiarrítmicos que só fazem 
controle da frequência cardíaca, não agem como 
cardioversores. 
O esmolol tem 2 apresentações: 1 – Ampola 10mg/ml; 
2 – ampola de 250mg/ml (só é feita pra solução 
padrão – correr contínuo). 
Paciente chegou com FA, aguda, nunca teve na vida, 
chega parecendo que vai morrer, vale a pena fazer o 
esmolol (betabloq venoso em bolus lento – 1-2min). O 
esmolol é ainda melhor que o metoprolol, pois o 
metoprolol fica mais tempo agindo no sangue e tem 
um tempo de ação maior (5 minutos mais ou menos). 
Observação: a droga mais utilizada na FA é a 
amiodarona (ação em 1 hora). Adenosina só na 
taquisupra. 
Droga boa pra emergência é aquele que tem tempo de 
ação curto e tempo de meia vida curta. 
 
Cada fase dessa é determinada por um fluxo de íons. 
CLASSE III 
• Bloqueadores dos canais de potássio. 
• Amiodarona: 150-300mg (1-2 ampolas) diluído em 
100 ml de soro fisiológico 0,9% IV em bomba de 
infusão correr em 10-30minutos. 
PROVA: 150mg de amiodarona – ATLS. Na prática, 
é 300. Se for o primeiro episódio, não faz 
manutenção, fazendo apenas a dose de ataque (não 
precisa impregnar nem manter). Nas FA 
persistentes-paroxísticas, que não revertem com a 
dose de ataque, faz se a dose de impregnação e 
depois de manutenção. 
A amiodarona (ancoron) tem 3 etapas: ataque 
(150-300mg), impregnação (900mg – 6 ampolas 
diluídas em 250ml de soro fisiológico, correr em 
16ml/h nas primeiras 6 horas e 8ml/h nas próximas 
18 horas) e manutenção. Mesmo com a dose de 
impregnação, mantem mais 3 dias com a dose de 
manutenção (200mg VO de 08/08h). 
Uma das indicações de impregnar e manter é quando 
o paciente não tem cardioversão imediata com a 
dose de ataque. 
 
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CLASSE IV 
• Bloqueadores de canais de cálcio não di-
hidropiridínicos. 
• Diltiazen – mais utilizado (30mg VO 08/08h) e 
verapamil. 
• Não fazem cardioversão: assim como os 
betabloqueadores classe IIb. 
• Fazem controle de ritmo. 
O melhor remédio pra controlar frequência 
cardíaca é o betabloqueador. Alguns pacientes não 
podem usar, por exemplo, os asmáticos e DPOCíticos. 
Nesses casos, os betabloq devem ser usados com 
ressalvas ou não devem ser usados, sendo 
substituídos pelos bloqueadores dos canais de 
cálcio. 
Não cardiovertem o paciente e não transformam a 
FA em ritmo sinusal. Quem faz isso é a propafenona, 
amiodarona. O Diltiazen, o metoprolol e o esmolol vão 
apenas controlar a frequência cardíaca. 
 
Classe I e classe III são antiarrítmicos de verdade 
(poder de reverter arritmia). 
Exemplo: FA primeiro episódio em um paciente de 
40 anos, <48h de sintomas → amiodarona 150-
300mg diluído em 100ml de soro fisiológico 0,9% em 
BI, correr 10-30 minutos OU propafenona 600mg 
VO. A propafenona, embora seja mais simples, não 
tem no SUS. Por isso, a mais usada é a amiodarona. 
Exemplo 2: paciente com FA paroxística (fica indo e 
voltando). Avaliar o tempo que ele está em FA: Se 
tiver >48 horas e não tiver critérios de 
instabilidade → não faz cardioversão de imediato. 
Se quiser cardioverter, tem que fazer um ECO 
transesofágico (não é fácil de conseguir) que prove 
que ele não tem trombo. Se o paciente tiver FA com 
alta resposta ventricular, com >48h, sem ECO → 
anticoagulação por 4 semanas (OBRIGATÓRIO. O 
que depende do Chadvasc é quanto tempo depois o 
paciente vai ficar anticoagulado). Depois disso, ele 
pode ficar de 2 formas (usando Noac ou cumarínico). 
Mesmo que seja o 1º episódio da vida, se tiver 
>48h, não pode cardioverter de imediato. 
FA >48h → controle de frequência cardíaca com 
betabloq + anticoagulação (NOAC – mais fácil e mais 
cara ou cumarínico – mais difícil e mais barata) por 4 
semanas. Metoprolol (o prof faz assim que o paciente 
chega na unidade) ou esmolol na hora - emergência. 
O succinato de metoprolol é passado para o paciente 
usar em casa. 50mg de 12/12h ou 100mg (dose 
máxima – usada em casos brutais) de 12/12h 
NOAC X CUMARÍNICO 
• Anticoagulantes orais. 
• NOACS (novos anticoagulantes orais): 
❖ Rivaroxaban (xarelto): Mais usado. 220-240 
reais. Começa com 15mg VO de 12/12h por 21 
dias, seguido de 20mg VO 1 vez ao dia. 
❖ Enoxaban (lixiana); 
❖ Apixaban (eliquis): Inibidores do fator 10A (via 
final da cascata de coagulação). 
❖ Dabigatrana (pradaxa): inibidor do fator 2A – 
trombina (via final-comum da cascata). 
• Cumarínicos: toda semana tem que dosar RNI. 
❖ Varfarina (marevan): 5mg – comprimido. É 
inibidora da via extrínseca da cascata de 
coagulação. Inibe a via dependente da vitamina K. 
Sempre começa com 5mg 1X/dia, e a cada semana vai 
dosando o RNI – tempo de protrombina (mede a 
atividade de coagulação da via extrínseca da 
cascata). O ideal é que um paciente com FA esteja 
com RNI entre 2 e 3 (alargamento de RNI entre 2 
e 3). A partir da avaliação, vai aumentando (não pode 
aumentar de vez) ou diminuindo a dose. Uma série de 
coisas influenciam da absorção e na ação do marevan. 
O ideal é que o RNI fique entre 2 e 3 por 4 
semanasseguidas. 
Exemplo: paciente com queixa de taquicardia, bulhas 
arrítmicas, eletro com FA, frequência entre o menor 
eixo > 120, sintomas há 5-6 dias. É raríssimo uma FA 
instabilizar. Quando instabiliza, faz o choque com 
120 a 200joules. A FA que instabiliza, normalmente 
vem com bloqueio de ramo associado. 
Se o paciente for renal crônico, o melhor pra se usar 
é o apixaban (tolera o índice de creatinina até 30, 
enquanto que os outros tem que estar acima de 45). 
Se o paciente tem risco de sangramento, o melhor 
pra se usar é o dabigratana, porque tem reversor 
rápido (20 minutos). 
 
 
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CONTINUAÇÃO TRATAMENTO FIBRILAÇÃO ATRIAL 
O tratamento de taquiarritmias é dividido 
basicamente em instáveis e estáveis. A arritmia 
mais difícil de tratar é a fibrilação atrial. 
INSTÁVEL 
Se trata daquele paciente que tem 1 dos 4 critérios 
de instabilidade (precordialgia anginosa – dor 
torácica, dispneia, hipotensão e RNC). Neste caso, 
necessita de cardioversão elétrica, com exceção da 
TV polimórfica (no lugar da cardioversão, faz a 
desfibrilação). 
Lembrete: Cardioverter (chocar no pico do QRS; o 
choque precisa ser SINCRONIZADO com a 
atividade elétrica cardíaca) X desfibrilar (chocar 
em qualquer momento do traçado). 
• 1º passo: Antes de cardioverter eletricamente, é 
necessário explicar para o paciente e para seus 
familiares o que será feito. 
• 2º passo: sedar e analgesiar o paciente. É feito 
normalmente com propofol (0,5 mg/kg – metade 
da dose de ataque) e morfina (4mg IV). 
Se o paciente tiver hipotenso, é preferível fazer 
etomidato (0,2mg/kg) no lugar do propofol. A 
ketamina seria uma escolha, mas é uma droga 
taquicardizante, aumentando ainda mais a frequência 
cardíaca. Em relação a anticoagulação, se tem >48 
de sintomatologia, é feita com clexane venoso antes 
da cardioversão. 
FA dificilmente instabiliza!!! Quando ver um paciente 
com FA instável, procurar outros motivos, como 
sepse e insuficiência cardíaca, por exemplo. Quando 
a FA instabiliza, normalmente ela vem associada a 
bloqueio de ramo esquerdo ou direito. Dificilmente 
será preciso cardioverter eletricamente uma FA. 
• 3º passo: cardioverter eletricamente com 120-
200j de energia. 
ESTÁVEL 
FA COM MENOS DE 48HORAS DE 
SINTOMAS – 1º EPISÓDIO DA VIDA 
Exemplo: Paciente que nunca teve FA chega na 
emergência relatando palpitação, FA<48 horas de 
sintomas → tratamentos: 
❖ Controle de frequência cardíaca: normalmente é 
feito com betabloq → metoprolol (5mg IV em 
bolus lento) ou esmolol (0,5 mg/kg IV em bolus 
lento; 2 ampolas – 10mg/ml e 250mg/ml – tomar 
cuidado) + 
❖ Cardioversão química: amiodarona – 
antiarrítmico classe III (150-300mg diluída em 
100ml de soro fisiológico 0,9% IV em BI, 
correr em 10-30 minutos) ou propafenona – 
antiarrítmico classe Ia (600mg VO dose única). 
Lembrar que a propafenona é contraindicada em 
pacientes com disfunção de ventrículo 
esquerdo. 
30% dos pacientes com ICC tem ou terão FA. Quem 
tem ICC, na maioria das vezes tem disfunção de VE 
associada. A propafenona piora bastante a função. 
Na maioria das vezes, o paciente que chega na 
emergência com FA relata uma palpitação do peito 
desde o dia anterior, ou seja, os sintomas da FA 
normalmente não incomodam tanto o paciente. 
Lembrar que amiodarona não só reverte o ritmo, 
como controla frequência. Se o paciente não estiver 
muito incomodado coma FC aumentada causada pela 
FA, não precisa de betabloqueador (risco a mais), 
fazendo apenas amiodarona (começa a fazer um bom 
controle de frequência nos primeiros 10 minutos, e 
depois cardioverte o ritmo). 
No caso de paciente que chega ansioso (¨meu 
coração vai sair pela boca¨), se não fizer alguma coisa 
naquele momento, ele vai quebrar tudo. Amiodarona 
vai demorar 1 hora pra controlar ritmo e 
cardioverter, enquanto que o betabloq metoprolol vai 
demorar 2 minutos. Então, o paciente que está 
incomodado merece o betabloqueador (5mg 
metoprolol em bolus lento para fazer controle de 
frequência). 
FA >48 HORAS DE SINTOMAS 
O paciente precisa ser submetido a controle de 
frequência (OBRIGATÓRIO) e anticoagulação plena 
por 3 a 4 semanas, seguido de cardioversão química 
ou elétrica (vantagens e desvantagens de uma em 
relação a outra). 
A FA com >48 horas, quando o coração fibrila, ele 
tende a formar mais trombos. Se o átrio que está 
fibrilando for colocado pra contrair, possivelmente 
 
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os trombos vão se soltar e chuveirar no cérebro ou 
no mesentério, lugares que tem mais embolia. 
Não pode cardioverter um paciente com FA que 
tenha trombo, pois isso pode provocar um AVC 
isquêmico (1/3 dos AVCs isquêmicos são 
cardioembólicos por FA) ou isquemia mesentérica. 
Nesses casos, ou se tem um eco transesofágico (não 
é realidade na maioria das vezes) pra olhar o átrio 
na hora pra análise de trombo OU o paciente precisa 
de anticoagulação por 3-4 semanas antes da 
cardioversão química ou elétrica. 
Esse paciente, obrigatoriamente, precisa ter 
controle de frequência cardíaca, pois ele não vai ser 
cardiovertido imediatamente, ou seja, não vai 
controlar o ritmo, não vai ter amiodarona. Nesses 
casos, a FC é controlada por metoprolol (5mg IV em 
bolus lento) assim que chega na emergência, e o 
paciente vai pra casa fazer anticoagulação e 
betabloqueador. 
A depender do anticoagulante, o tempo muda. É 
necessário um RNI entre 2 e 3 se for marevan OU 
3-4 semanas se for NOAC (novo anticoagulante 
oral). 
Quando o paciente tem condições, normalmente faz 
um NOAC (xarelto - 15mg de 12/12 h nos 
primeiros 21 dias seguido de 20mg 1X/dia depois) 
por 3-4 semanas. Se for usar só 3 semanas, faz 
15mg de 12/12h. Se for usar 4 semanas, faz 15mg 
12/12h por 21 dias, e nos 7 próximos dias, faz 20mg 
1X/dia. 
Depois disso, a depender da função do ventrículo 
esquerdo, vai escolher amiodarona (maioria das 
vezes) ou propafenona OU analgesia, sedação 
cardioversão elétrica (chocar). A cardioversão 
elétrica é mais efetiva que a amiodarona, porém 
apresenta maior risco. 
Se o paciente não tiver condições de usar o xarelto, 
ele vai ter que usar marevan - varfarina 
(cumarínico). A ideia deles é inibir os fatores 
dependentes de vitamina K (fator 2,7,9, 10, proteína 
C, proteína S), sendo inibidores da via extrínseca da 
cascata. Ao inibir tal via, ela simplesmente vai fazer 
uma alteração no exame do tempo de protrombina 
(pode ser analisada pelo tempo em si em segundos). 
Existe um subproduto da protrombina chamado RNI 
(usado para avaliar a via extrínseca da cascata). A 
meta de RNI para considerar um paciente 
plenamente coagulado quando com FA é entre 2 e 3. 
Então, o paciente precisa ficar 3 a 4 semanas com 
o RNI entre 2 e 3 pra poder voltar e fazer a 
cardioversão química (preferível pelo professor) ou 
elétrica. 
Esse RNI nem sempre é atingido facilmente. O 
marevan - varfarina é iniciado com 5mg VO 1x /dia 
e pode ir aumentando caso o RNI não alcance a 
faixa. Então, o paciente foi pra casa com marevan 
na dose citada + metoprolol – selosok (50mg VO de 
12/12h). O selosok tem comprimido de 25mg, 50mg e 
100mg, podendo ser usado qualquer posologia de 
12/12horas (lembrar de sempre usar a dose maior 
pela manhã). 
A cada 7 dias o paciente precisa dosar o RNI e 
mandar pro médico. Exemplo: paciente foi liberado 
com marevan e selosok, ao dosar RNI, deu 1,2 ... 
aumenta o marevan (no lugar de 1 comprido ao dia, 
faz 1,5 comprimido ao dia) ... 1 semana depois o RNI 
tá 1.8 ... aumenta a dose (1,5 comprimidos → 2) ... na 
3º semana já está em 2.7 (a faixa de segurança é 
entre 2 e 3; quanto mais acima de 2, mais 
anticogulado). 
Uma vez que o paciente entra nessa faixa, o tempo 
de anticoagulação plena (3-4 semanas) começa a 
contar a partir daí. Se em algum momento o RNI 
cair pra abaixo de 2, a contagemtem que ser 
reiniciada. Então, são 3-4 semanas de 
anticoagulação plena e não de uso de 
anticoagulante. 
Lembrar de ir aumentado a quantidade de 
comprimidos aos poucos, pois quanto maior o RNI 
maior a chance de sangramento, principalmente 
quando maior que 4,5. Não ultrapassar 2,5 
comprimidos de marevan por dia! 
Quando o paciente faz uso de xarelto (age na via 
final da cascata de coagulação, inibindo o fator 
10a), a primeira dose já é considerada 
anticogulação plena. Poderia internar o paciente pra 
fazer clexane 1mg/kg 12/12h por 3-4 semanas, mas 
não tem lógica deixar um paciente praticamente 
assintomático ou oligoassintomático apenas pra fazer 
anticoagulação. 
Lembrar que os betabloq cardioversores são: 
amiodarona, propafenona, procainamida, labetalol 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Emergências clínicas – Aula 4 
e sotalol. O selosok pura e simplesmente controla 
frequência. 
Em relação a anticoagulação e RNI, o paciente com 
válvula metálica, o RNI tem que ser entre 2,5 e 
3,5; pacientes com SAAF (síndrome do anticoropo 
fosfolípide) entre 2,5 e 4,5 (risco de sangramento 
muito maior) pra ser considerado anticoagulação 
plena. 
O xarelto é mais seguro e eficiente em relação ao 
Marevan (sangra mais – maior poder de 
anticoagulação). 
Depois que o paciente volta pra fazer a 
cardioversão (química ou elétrica), ele ainda fica mais 
4 semanas anticoagulado, não necessitando de 
betabloq (isso porque teoricamente já cardioverteu). 
FA PAROXÍSTICA 
É aquela que fica indo e voltando. Esse é o caso mais 
comum. Na FA paroxística, o paciente já teve mais 
de 5 episódios ao longo do ano. FA, cardioversão, 
FA ... 
Exemplo: paciente com FA, frequência cardíaca 
controlada, não sente que tá em FA, sofre algum 
trauma/processo fisiológico, infecção, aumenta a 
FC e vai pra emergência com queixa de palpitação 
há menos de 48 horas. Porém, neste caso, o paciente 
pode estar há meses com FA e não sente. Lembrar 
que FA é uma doença que não costuma incomodar 
muito. 
• Cardioversão pra sempre: Amiodarona 200mg 
VO OU Propafenona 300 mg VO (em pacientes 
jovens, sem disfunção de ventrículo esquerdo). 
• Anticoagulação (Xarelto 20mg VO 1x/dia) + 
controle de frequência cardíaca (betabloq – 
Selosok – metoprolol oral 25mg VO de 12/12, 
talvez tenha que aumentar) pra sempre. 
O médico pode oferecer as duas opções para o 
paciente, porque na verdade, tanto faz. Em termos 
de expectativa de vida, risco de mortalidade, 
prognóstico e qualidade de vida, as duas tem o 
mesmo efeito. O professor escolheria 
anticoagulação. O xarelto é uma droga segura, que 
tem reversor, mas também tem risco de 
sangramento. Amiodarona tem risco de tireoidite, 
neurite óptica, pneumonite, prolongamento do 
intervalo QT, aumento do risco de torsades. Se a 
paciente já tiver AVC hemorrágico, não deve ser 
oferecida a opção de anticoagulação, só restando a 
cardioversão eterna. Um policial também não será 
anticoagulado, necessitando ser cardiovertido. 
Então, é necessário analisar o perfil do paciente. 
Em caso de cirurgia eletiva, o Clexane (tempo de 
meia vida de 12 horas) e o Xarelto (tempo de meia 
vida de 24 horas) devem ser suspensos 48h antes 
ou até 24h antes. 
Dois estudos (RACE e AFIRM) analisaram dois 
pacientes com perfis de FA diferentes: Um que 
cardioverteu pra sempre e outro que anticoagulou e 
controlou a frequência pra sempre. Foi perceptível 
que não houve diferença de mortalidade, 
expectativa de vida, qualidade de vida e 
prognóstico. 
Em relação ao sexo, a mulher tem mais tendência 
de formar trombo do que o homem. 
É uma tendência mundial fazer anticogulação mais 
do que cardioversão pra sempre. A cardioversão é 
deixada para policiais, caminhoneiros, taxistas, 
profissões que tem mais chance de se acidentar. 
Lembrar de INDIVIDUALIZAR! 
Uma coisa que ajuda na tomada de decisão é o uso de 
2 escores: 1 - CHADSVASC (calcula a probabilidade 
de fenômenos cardioembólicos); 2 – HASBLED 
(calcula a probabilidade de sangramento). Se o 
HASBLED for muito maior que o CHADSVASC, 
cardioversão no lugar de anticoagulação. Se o 
CHADSVASC for maior que o HASBLED, 
anticoagule no lugar de cardioverter. Se os dois 
estiverem alto, tem que pesar o risco e o benefício. 
FA é difícil de tratar! Isso porque são vários casos, 
cada um com um tratamento diferente, abordagem 
diferente, necessidade do cálculo de CHADSVASC 
e HASBLED, risco de evento cardioembólico X risco 
de sangramento. 
Se pegar um paciente e não souber nada dele, a 
tendência mundial é anticoagular. No caso, xarelto 
junto com selosok (doses citadas anteriormente). 
Em relação ao uso de varfarina – marevan, a 
qualidade de vida do paciente cai, o risco de efeitos 
adversos (exemplo: sangramento) aumenta. 
 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Emergências clínicas – Aula 4 
PERSISTENTE 
Paciente que não reverte com cardioversão 
química, elétrica. Nesse caso, a única opção é 
anticoagular pra sempre. 
Se o paciente tiver alguma complicação da 
anticoagulação, como por exemplo, AVC 
hemorrágico, sangramento digestivo alto ou baixo, 
no caso, evento hemorrágico maior, ele tem 
contraindicação para ser anticoagulado. Nesse caso, 
só resta 1 opção, que é a ablação atrial (estudo 
eletrofisiológico do coração, mapeamento de 
múltiplas reentradas modais - mecanismo, pontos de 
gatilhos da FA, ablação dos pontos). 
Atualmente, só se cardioverte FA naquele paciente 
com 1º episódio com menos de 48 horas. Se tem 
mais de 48 horas, já não cardioverte mais, fazendo 
anticoagulação. Lembrar que não adianta só 
anticoagular, sendo necessário controlar a 
frequência cardíaca. 
Na FA persistente é preferível a anticoagulação, 
porém se o paciente tiver alguma contraindicação 
(exemplo. Evento hemorrágico maior) ou complicação, 
só resta a ablação. No jovem, ablação (procedimento 
invasivo) é a primeira escolha, porém o problema é 
que tem 35% de chance de falha. 
Exemplo: se pegar um FA em que o paciente já teve 
vários episódios na vida, não pense em fazer 
anticoagulação por 3-4 semanas e mandar voltar 
pra cardioverter. Nesses casos, pode-se pensar em 
manter o paciente anticoagulado pra sempre.