Diagnóstico de Nanismo

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NANISMO
DEFINIÇÃO E DIAGNÓSTICO:
Homens < 1.45 e Mulheres < 1.40 são anãos ou tem BE.
Considera a estatura atual, a velocidade de crescimento e as curvas de crescimento
QP: meu filho não cresce
Avaliação:
	1º determinar a estatura atual (E)
	2º é importante comparar com os percentis da estatura dos pais 
	3º E com 2 desvios padrão abaixo da média – estudar; E abaixo do 3º Desvio padrão – pesquisar seriamente a etiologia
	4º Avaliar velocidade de crescimento VC, deve ser avaliada em um ano inteiro. VC< 25% da velocidade média de crescimento para a idade merece investigação
VC <9cm até 3 meses; VC<14cm até 6 meses; VC<8cm até 1 ano, VC<11 do 1º ao 2º ano; VC< 6cm dos 2 aos 5 anos; VC<5 cm/ano dos 5 anos até a puberdade.
Anamnese:
	Na Hist Familiar: estatura dos parentes de 1º e 2º grau, idade da puberdade, consangüinidade dos pais, doenças hereditárias,
	Na hist gestacional: infecções durante a gestação, consumo de drogas pela gestante,hipertensão ou ganho de peso durante a gestação. Parto: peso e estatura ao nascer, tipo de parto, anoxia, tipo de alimentação, icterícia neonatal.
	Pesquisar desnutrição protéico-calórica na infância e a dinâmica dos relacionamentos familiares.
	Questinar desenvolvimento psicomotor, maturação sexual, medicações.
Antropometria:
	Peso, estatura, envergadura, perímetro cefálico, medida da púbis ao chão (Segmento inferior SI) e determinar segmento superior SS (estatura-SI).
	Estabelecer relações: 
idade-peso (IP)
idade-altura (IA)
idade mental (IM)
idade genital 
	Ver se a BE é proporcional ou não: relação SS/SI e Estatura-Envergadura
SS/SI normal: exclui patologia do esqueleto
SS/SI reduzida: encurtamento da coluna
SS/SI aumentada: encurtamento dos membros inferiores (micromelia)
Estatura-envergadura muito negativa: encurtamento dos membros superiores
Encurtamento de membros sup e inf indica hipotireoidismo ou acondroplasia.
	Avaliar Idade óssea (IO) com Rx do joelho nas crianças até 6 meses e do punho depois dessa idade (o punho começa a calcificar depois dos 3 meses). É NORMAL um desvio de até 6 meses para lactentes e de até 1 ano para as outras crianças.
IO normal: BE genética ou familiar
IO diminuída: BE de causa endócrina e tipo constitucional e acompanha o retardo de crescimento intrauterino e nanismo psicosocial.
Relações:
BE constitucional: IA=IO e ambos < Idade cronológica (Muito abaixo sugere doença sistêmica)
Nanismo Primário: IA=IP e ambos muito < IC, com IM normal e IO normal ou pouco atrasada
Nanismo Hipofisiário: IA=IP ou IP>IA e ambos muito < IC, IO muito atrasada para IC, IM normal.
Hipotireoidismo ou Gargulismo: IP> IA, IM, IO tudo muito abaixo da IC.
Acondroplasia: IP=IA ou IP>IA ambos bem <IC, IO atrasada e IM normal
Desnutrição grave: IP<IA, IO próxima a IA e todos mais IM bem abaixo da IC
Sequela de desnutrição grave: IA=IO e ambos < IC, IM normal ou levemente reduzida com IP=IC.
BE com retardo mental sugere 1º hipotireoidismo, depois trissomias, gargulismo, seqüela de desnutrição grave ou disgenesia gonadal. Pede TSH e T4 depois cariograma, teste de Dorfman e RX de esqueleto.
BE com obesidade sugere patologia. Se tiver IO e IM atrasada sugere hipotireoidismo; obesidade central com IO atrasada e fáscies de boneca sugere baixo GH, se tiver fáscies de lua cheia, sugere Cushing.
BE em menina com puberdade atrasada sugere hipotireoidismo, se não, S. Turner, se não deficiência de GH por tumor supraselar.
OBS: O retardo da puberdade ocorre por atraso da IO pois é a IO quem sinaliza o início da secreção de gonadotrofinas.
ENQUADRAR EM UMA DAS 4 CATEGORIAS:
	BE da doença crônica severa - cardio pneumo ou nefro (Qualquer doença que gere hipóxia)
	BE desproporcional – hipo, doenças esqueléticas constitucionais, doença óssea metabólica
	BE com múltiplas anomalias com jeito de Síndromes
	BE com criança de jeito normal – retardo do crescimento constitucional, nanismo familiar ou primário, retardo do crescimento intraútero deficiência de GH
Baixa estatura com múltiplas anomalias:
Turner: Pescoço alado, infantilismo genital, tórax piriforme, linha mamária afastada da linha hemiclavicular, edema linfático dos dedos de mãos e pés, baixa implantação da orelha e do cabelo, rugas na nuca ao nascimento, palato ogival, micrognatismo. A criança geralmente cresce normalmente até a puberdade e +- aos 7 anos que a família nota o atraso. Diag: ausência de cromatina sexual, cariótipo XO. Deve-se repor estrógenos para evitar osteoporose. Usa GH, também responde à oxandrolona. Turner tem alta suscetibilidade a aneurisma dissecante de aorta e se tiver Y tem 30% de chance de ter tumor gonadal, faz gonadectomia aos 18 ou 20 anos para preservar hormônios gonadais e função.
Down (1:900): BE, retardo mental, fáscies mongólica, prega palmar única, sulco na base do pé entre 1º e 2º dedos, obesidade, afastamento maior entre esses dedos, occipital achatado, íris colorida como asa de borboleta, fronte arredondada, macroglossia, língua geográfica. Idade gestacional e peso ao nascer são menores, IO pode ser normal ou aumentada. Diag: estudo das digitais e cariótipo. Cariótipo do FILHO: transposição (geralmente com pais novos, tem 50% de um próximo filho vir a ter o mesmo problema porque a mutação está em um dos pais) ou disjunção (mãe é mais velha, >40anos).
Mucopolissacaridose: fáscies grotesco, alteração esquelética, hepatoesplenomegalia, deficiência mental e opacificação da córnea.
Progeria: insuficiência do crescimento no primeiro ano de vida. A partir do 2º tem fáscies de pássaro depenado, alopecia total, crânio grande para a face, olho proeminente, nariz fino, micrognatia, perda da gordura subcutânea, veias salientes no couro cabeludo, articulações rijas, posição de cavalgar, voz fina.
Síndrome de Laron: autossômica recessiva ocorre por consangüinidade dos pais, ocorre bastante em Israel. Os hepatócitos recebem o GH, mas não respondem, há uma mutação do receptor hepático, tendo IGF-1 baixa e GH alta. Trata-se com IGF-1 por não responde ao GH exógeno. 
OBS: há a síndrome de Kowork que tem uma mutação no GH produzido pela pessoa que não é reconhecido pelos receptores, então o tratamento é com GH sintético.
Baixa estatura da doença crônica:
Pneumopatias: crises noturnas de asma afetam a secreção de GH e o uso de Corticóides nos tratamentos inibe GH e GRH e também atrasa IO.
Cardiopatias que tem hiperfluxo pulmonar (Comunicação interatrial ou interventricular, ou persistência do canal atrial – sinais: taquipnéia, fadiga, bronquite de repetição e sopro) e cianóticas (tetralogia de Fallot, atresia tricúspide e transposição dos grandes vasos).
Nefropatias - IRC
Hepatopatias
Diarréias crônicas com desnutrição e má absorção
Lesão do SNC
Baixa estatura desproporcional
Disostoses: são alterações seletivas de um ou mais ossos podendo comprometer o tronco ou os membros, é uma ossificação defeituosa.
ACONDROPLASIA: doença autossômica dominante, não tem componente endócrino. Nascem com +-42 ou 44 cm, tem os ossos longos curtos, o tronco é normal. A cabeça é grande com fronte proeminente, tem lordose acentuada e cifose torácica. O abdome é protruso e há aumento da massa glútea, pode ter uma complicação se houver compressão do bulbo pela primeira vértebra cervical. A inteligência é normal. No RX: ossos longos curtos e largos, bacia com diâmetro reduzido e crânio grande com base reduzida. Para terem filhos: 1 pai acondroplásico: 50% de chance, 2 pais: 75% de chance de ser acondroplásico.
Raquitismo
Osteogênese imperfeita/ Doença de Lobstein: é genética onde a criança nasce sem colágeno ou incapaz de sintetizá-lo. Estão sujeitas a fraturas múltiplas.
Doença exostante: inchaços ou tumorações múltiplas nos ossos com início +- aos 2 anos.
HIPERPARATIREOIDISMO: Tem encurvamento patológico da coluna e dos membros inferiores, fraturas espontâneas, dificuldade de deambulação e fraqueza. Evolui para deformidade de todo o esqueleto. DIAG: hipercalcemia, hipofosfatemia, hiper fosfatase alcalina e aumento do PTH. RX + LAC
Condroangiopatia calcárea congênita: características de acondrodisplasia mas tem desigualdadeentre membros homólogos, catarata congênita e contraturas articulares.
HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO (1:3500): principal causa é a disgenesia tireoidiana (80%). O período de disfunção é variável, à medida que a glândula é suficiente para a superfície corporal o crescimento é normal, depois começa o déficit. O maior prejuízo no crescimento é dos 3 aos 6 meses. Principais características ao nascer são lanugem fetal, peso acima de 4,5kg, fontanela posterior >1,5cm.
A evolução pode ser acompanhada de mixedema, retardo mental (cretinismo), constipação, hipotonia, letargia, inapetência e pouco choro. Pele é seca e de tonalidade amarelo palha (hipercarotenemia, caroteno precisa de t3 e t4 para seu metabolismo). O coto umbilical cai depois de 15 dias (normal é até 10 dias), 25% tem hérnia umbilical, icterícia fisiológica prolongada por 2 a 3 semanas (imaturidade da gluconil transferase). Com 2 meses ainda não firma a cabeça. Se continuar sem o tratamento adequado, pode haver uma desproporção crânio facial, achatamento do nariz e um leve afastamento dos olhos (Pseudo hipertelorismo).
Os hormônios tireoidianos são fundamentais para a mielinização: 20% ao nascer, 80% até os 6 meses e 100% até os 2 anos, diagnóstico deve ser precoce para evitar o cretinismo.
O T3, T4 e o GH são permissivos, um precisa do outro para agir, por isso a IO fica atrasada e inferior a idade estatural. 
Na 14ª semana de gestação surge a tireóide, e só na 24ª semana ela começa a produzir hormônios até aí usa o hormônio materno. A mãe com hipotireoidismo deve ser tratada e mesmo se houver anticorpo anti-tireoidiano mesmo sem TSH e T4 alterados.
OBS: como a maior causa é a disgenesia tireoidiana, todas essas manifestações podem não estar presente ao nascimento e primeiros meses, pois ainda há hormônio suficiente. O hipotireoidismo primário com bócio é bem menos comum e é por deficiência enzimática congênita. O hipotireoidismo pode ser adquirido e o diagnóstico deve ser supeitado pela redução da Vc, especialmente em meninas.
Se o hipotireoidismo persiste há Baixa estatura, intolerância ao frio, diminuição da atividade, letargia.
Diagnóstico é feito pelo TSH T4 (pezinho), cintilografia da base da língua até a base do pescoço, IO (Rx do joelho até 3 meses, depois do punho). 
Tratamento é feito com reposição hormonal (Levotiroxina), TSH deve ser mantido entre 0,4 e 4.Inicia o tratamento com dose máxima e ajusta.
Pacientes com níveis baixos de TBG podem ter falso positivo para hipotireoidismo, pois a TBG é carreadora de T4 e reduzida leva a dosagens baixas de T4 total no soro. Diagnóstico deve ser confirmado por T4 livre e TSH. Dose:
	Idade
	Mcg/Kg/Dia
	0 a 28 dias
	10 a 15
	1 a 6 meses
	8 a 10
	7 a 11 meses
	6 a 8
	1 a 5 anos
	5 a 6
	6 a 10 anos
	3 a 4 
	11 a 20 anos
	2 a 3
	Adultos
	1 a 2 
Baixa estatura em criança normal
BE constitucional: é a causa mais freqüente, especialmente em meninos. A idade óssea condiz com a idade estatural, mas não com a cronológica. As proporções são normais, a altura está um pouco abaixo do 3º percentil, mas a curva de crescimento é paralela e normal. A puberdade é mais tardia, o “estirão” ocorre mais tarde e perdura por mais tempo, levando ao padrão estatural familiar. O tratamento pode ser feito com OXANDROLONA 0,1 a 0,25 mg/Kg/dia dividida em 2 doses, SE tiver no mínimo 12 anos e a IO estiver atrasada em 2 anos, o controle da IO deve ser feito a cada 6 meses e o tratamento suspenso se a IO avançar mais que a IC.
Baixa estatura familiar/genética/Síndrome de Loren: altura menor que do grupo étnico, mas de acordo com a família. A causa mais provável é um defeito na síntese de IGF-2. O desenvolvimento é normal, mas a estatura fica abaixo do 3º percentil, o RN geralmente é PIG, a IO é normal para a IC. Tratamento com GH não funciona.
Retardo do crescimento intrauterino: insuficiência placentária por mãe mal nutrida, toxemia ou hemorragia, que leva à má nutrição fetal e retardo do crescimento intrauterino e posterior BE. RN a termo, mas PIG, e é freqüente hipoglicemia neonatal. Não há história familiar de BE. O crescimento posterior é variável, e o tratamento pode ser feito para crianças com crescimento muito abaixo da média e IO muito atrasada, com OXANDROLONA na mesma dose que BE constitucional.
NANISMO HIPOFISIÁRIO: deficiência de GH (1:10000), 2x mais prevalente em meninos. Representa 10% das causas de nanismo. Pode ser idiopático (75%) ou orgânico (25%). As orgânicas são craniofaringeoma (mais comum), histiocitose X, doença de Anderson Christe Shiller. Nos casos idiopáticos tem se observado malformação congênita no diencéfalo e estão associados a alterações como lábio leporino, fenda palatina, dente incisivo central único. Até 1 ano e meio ou 2 anos a criança cresce normalmente, exceto se houver hipotireoidismo associado. Alguns achados sugestivos são microgenitália, história de episódios de hipoglicemia, esses episódios diminuem com a idade sendo maiores aos 2 anos. Evidência de massa muscular pouco desenvolvida, obesidade central, cabelos ralos e finos e voz fina, face de boneca.
A idade média de diagnóstico é com 5 anos. Em geral estão abaixo do 3º percentil e tem VC baixa. A IO é proporcional a Idade estatural mas atrasada para a cronológica. Se não for tratado precocemente com o atraso da IO há atraso da puberdade.
Diagnóstico: IO, teste de exercício com GH (falta estrutura) para screening + teste direto com estímulo com clonidina (dá sono), levodopa (dá vômito) ou propranolol...
Na prática é feito IO + teste direto. Dosa GH basal, dá 0,15mg/m² e depois dosa aos 30, 45, 90 e 120 minutos. Isso vai estimular a produção de GH e de GRH, normal > 7. Antes deve-se dosar o IGF-1 para excluir que haja síndrome de Laron.
Tratamento é feito com GH de engenharia genética (humano tem risco de espongiólise cerebral). Dose semanal de 0,18 a 0,3 UI/Kg/Dose IM fracionada em 6 a 7 doses semanais usadas no final da tarde. A resposta é ótima no início depois decai, quando isso acontece pode-se aumentar a dose ou associar a oxandrolona (0.1 a 0.25 mg/Kg/dia). O tratamento também pode ser feito com GRH, é mais barato, é usado 2 no dia, mas não é muito disponível. Se houver outras deficiências hormonais concomitantes trata-se cada uma em específico.
RESUMO DA CONDUTA:
Investigar sempre que estatura abaixo do 3º percentil ou VC muito baixa.
Analisar IO, RX de perfil do crânio, EQU (mucopolissacaridose), T4 e TSH.
Complementa com HMG, proteinograma, Ca, P, Ct, Uréia, Cr, HCO3
Se a puberdade estiver retardada: gonadotrofinas séricas, testosterona, cariótipo na suspeita de Turner.
GH direto
Biópsia jejunal se suspeitar de doença disabsortiva
Dosagem de somatomedina