Hérnia inguinal

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Hérnia inguinal 
 
- Protusão anormal de um saco de peritônio através do 
plano músculo-aponeurótico do abdome 
- São mais comuns à direita e em homens (descida do 
testículo pelo funículo espermático – 12ª semana / 
direito desce 1º) 
 - Na mulher – ligamento redondo (ovário) 
- 75% inguinais 
Na criança – Persistência do conduto peritônio-vaginal 
– se ele não se fecha, e mantém-se uma abertura = 
hérnia inguinal congênita / hidrocele 
ANEL INGUINAL EXTERNO 
Defeito medial no oblíquo externo, acima do tubérculo 
pubiano que dá passagem do cordão espermático ao 
escroto 
ANEL INGUINAL INTERNO 
Defeito na fáscia transversalis e aponeurose do 
transverso do abdome, que fica no ponto médio entre 
o ligamento inguinal (espinha ilíaca ântero-superior e 
púbis) 
TRIÂNGULO DE HESSER 
→ Lateral do m. reto abdominal 
→ Ligamento inguinal 
→ Tendão conjunto 
TRIÂNGULO DE HASSELBACK 
→ Vasos epigástricos inferiores (vasos femorais) 
→ Ligamento inguinal 
→ Lateral do m. reto abdominal 
 
*Parte posterior (de assoalho) de maior FRAQUEZA 
(não tem musculatura) 
CANAL FEMORAL 
→ Ligamento inguinal (superior) 
→ Ligamento de Cooper (inferior) 
→ Ligamento lacunar (medial) 
→ Vasos femorais (lateral) 
*Mais largo nos indivíduos do sexo feminino (bacia 
ginecoide) – bacia mais plana 
HÉRNIA INDIRETA (DEFEITO CONGÊNITO) 
Persistência do conduto peritônio-vaginal 
Coisas que saem de dentro do ANEL INGUINAL 
INTERNO, rumo canal inguinal e anel inguinal externo 
*ANEL ING INT é uma saída justa = MAIOR chance de 
encarceramento e estrangulamento da hérnia 
Encarcerada = presa, não consegue voltar pelo anel inguinal 
Estrangulada = presa por tanto tempo, que entrou em 
isquemia e necrose = OPERAR DE URGÊNCIA 
FORA do triangulo de Hasselbach / LATERAL aos vasos 
epigástricos inferiores 
Saco herniário passa através do ANEL INGUINAL 
INTERNO 
*Passa anterior e medial ao funículo espermático 
 
• + comum 
• Acontece principalmente em homens 
• Crianças (TODA hérnia em cça é INDIRETA!) 
 
 
HÉRNIA DIRETA (ADIQUIRIDA) 
Hérnia que surge de uma fraqueza de parede 
(fraqueza da fáscia transversales) 
Passa ATRAVÉS da parede abdominal 
Passa DIRETO pela fascia transversales, MEDIAL aos 
vasos epigástricos 
Sai de DENTRO do triangulo de Hasselbach (o 
triangulo de Hasselback É o COLO HERNIÁRIO = mais 
espaço que na HI) 
 
 
História súbita, de abaulamento herniário volumoso 
Chance de encarceramento/estrangulamento é 
MENOR que de hernia indireta 
*TODAS hérnias ocorrem no triangulo de Hesser 
*Hernias DENTRO de Hasselbach = diretas 
*Hernias que vem de FORA de Hasselbach (anel 
inguinal interno) = indiretas 
 
 
1- Indireta – hérnia sai de dentro do anel inguinal 
interno, antero-medial ao funículo espermático; a 
parede posterior encontra-se íntegra 
2- Direta – hérnia/abaulamento aparece ATRÁS do 
funículo, no defeito da parede (empurra a fáscia 
transversalis – músculo aponeurótico e o 
peritônio) 
HERNIA MISTA (OU EM PANTALONA) 
- 2 sacos herniários (direta + indireta) 
DESLIZAMENTO 
- Parede do saco herniário é a própria víscera (não está 
coberta por peritônio) 
- Cólon, bexiga 
- Risco de perfuração 
FEMORAL 
- ABAIXO do ligamento inguinal 
 
 
• Aumento da pressão intra-abdominal: DPOC, 
asma, HPB, constipações graves, trabalho braçal 
• A hérnia direta, quando desce à bolsa escrotal, 
provavelmente se trata de uma hérnia mista 
(+componente indireto) 
CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS 
Tipo 1 - Hérnias indiretas com anel inguinal interno de 
diâmetro normal 
- Criança 
Tipo 2 - Hérnias indiretas com alargamento do anel 
inguinal interno 
- Indireta - parede posterior intacta e vasos 
epigástricos na posição anatômica esperada 
Tipo 3 - Agrupa aquelas em que há um defeito da 
parede posterior, as quais são subdivididas em três 
categorias: a, b e c 
  Subtipo 3a – hérnia inguinal direta 
  Subtipo 3b – hérnia inguinal indireta 
associada a fraqueza de parede posterior ou 
inguinoescrotal 
- Anel inguinal dilatado (indireta) com fáscia 
transversales destruída medialmente 
(inguinoescrotal, pantalona, deslizamento) 
  Subtipo 3c – hérnias femorais 
Tipo 4 - Hérnias recidivadas (tratadas, e apareceram 
novamente) 
  Subtipo 4a – hérnia direta 
  Subtipo 4b – hérnia indireta 
  Subtipo 4c – hérnia femoral 
  Subtipo 4d – hérnia mista 
HÉRNIA INGUINAL NA CRIANÇA 
• 0,8 – 4,4% das crianças 
• 30% <1 ano 
• 8:1 em meninos / 3:1 em <1 ano 
• <4 meses, 20-40% encarceramento 
• Avaliação – história (quando abaulou? Desde 
quando? Como é o abaulamento?), exame físico 
• TTO – eletivamente ao diagnóstico 
Diagnóstico 
• CLÍNICO (exame físico) 
• Abaulamento relacionado a manobras de Valsalva 
• Dor / desconforto discretos 
• Parestesias (irritação, compressão local do nervo) 
• Exame físico – decúbito e ortostático 
• Avaliar se a hernia é – redutível, encarceirada ou 
estrangulada 
• Imagem (exceção, criança obesa, de difícil 
caracterização) – US, RMN pelve, VLP 
Manobra de Landivar + Manobra de Valsalva 
Com 1 mão, elevar a pele do escroto e, com a outra 
mão, introduzir o indicador através do anel inguinal 
externo, rumo ao anel inguinal interno 
O dedo vai estar no triangulo de Hesser 
Pct faz Valsalva 
Se a hérnia estiver vindo do AII, irá bater na ponta do 
dedo (fora do ∆Hasselbach) = hérnia indireta 
Se a hérnia estiver vindo de dentro do ∆Hasselbach, do 
assoalho, irá bater no corpo do dedo = hérnia direta 
Abaulamento na lateral do dedo (abaixo do lig inguinal) 
= femoral 
Sinal da Seda-Gross (crianças) 
Buscar espessamento inguinal, na região do púbis (se 
houver persistência do conduto peritônio-vaginal, há 
espessamento) 
Redução da hérnia em crianças 
- Hérnias encarceradas (não estranguladas) – 
normalmente, reduz a hérnia antes de operar para 
reduzir o edema (48h) 
Empurrar para baixo o anel inguinal, com a mão 
esquerda, rumo ao púbis 
Empurrar para cima, o conteúdo, com a mão direita, 
rumo ao canal inguinal 
Manter pressão, com as 2 mãos 
HÉRNIA ESTRANGULADA 
→ Encarceramento >6h 
→ Alteração da coloração da pele (sinais flogísticos) 
→ Clínica – obstrução (AA obstrutivo), desidratação, 
choque, sepse, vômitos 
→ ABORDAGEM CIRÚRGICA DE URGÊNCIA 
(Inguinotomia → laparotomia) 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
- Defeito congênito/adquirido, que não irá se resolver 
sozinho, e que tem risco de evoluir para um AA 
obstrutivo  devido ao risco de gravidade e 
complicações  há indicações de correção cirúrgica 
eletiva 
 Urgência – encarcerada 
 Emergência – estrangulada 
- Avaliar o cordão espermático (Hérnia lateral ao 
cordão? Posterior?) 
- Adultos sem tela = suturas com muita tensão = 20% 
recidiva 
- Aproximação sem tensão + tela de polipropileno 
(corpo estranho) – cicatrização intensa, com reforço de 
parede posterior, que diminui a chance de recidiva 
 
• Correção da hernia INDIRETA (criança) 
• Inguinotomia 
• Identificar a aponeurose do m. oblíquo externo, 
abrir a aponeurose 
• Identificar as estruturas do funículo espermático 
(plexo pampiniforme e a. testicular / dúcto 
deferente / saco herniário) e separar 
• Ligadura alta do saco herniário (liga o conduto 
peritônio-vaginal) 
• Fecha aponeurose 
 
 
 
 
EM CRIANÇAS, NÃO USA TELA! 
• Fisiopatologia – a hérnia é a persistência do 
conduto peritônio-vaginal, liga-se o conduto e 
resolve o problema 
• A tela faz uma retração cicatricial importante, 
que não é bom na criança (pois a criança vai 
crescer e as estruturas precisam crescer junto) 
 
• Uso da tela (recidiva <1%)  padrão-ouro no 
ADULTO 
• Técnica SEM tensão, com colocação de tela 
sintética (o reforço é consequência da 
cicatrização/fibrose formada na parede posterior 
do canal inguinal) 
• Tela de polipropileno é colocada acima da FT 
(acima do ∆Hesser) – ligamento inguinal até o AII 
• Inguinotomia > abertura da aponeurose do m. OE 
> identifica o defeito > se for um defeitodireto, 
reduz e dá um ponto de reforço na parede 
posterior > colocação da tela em todo assoalho 
(∆Hesser) – lateral é fixada no ligamento inguinal, 
medial é fixada no tendão conjunto 
 
 
• Reforço ABAIXO DA FT  hernias bilaterais ou 
volumosas 
• Técnica sem tensão, onde a prótese é colocada 
abaixo da FT (prótese grande no pré-peritônio) 
 
 
 
 
CIRURGIA – MARCY (TÉCNICA SEM TELA) 
CIRURGIA – LICHTENSTEIN 
CIRURGIA – STOPPA 
Técnicas antigas 
 
• Sutura (ponto com tensão) do tendão conjunto 
(aponeurose do MOI e MT) ao ligamento inguinal 
• Na região onde tem apenas FT, puxa-se o tendão 
conjunto (com força) até o ligamento inguinal  
MUITA TENSÃO 
• Alta probabilidade de recidiva (pontos soltarem e a 
hernia voltar) 
 
 
• Sutura-se a FT ao ligamento de Cooper (passa a FT 
por baixo do ligamento inguinal  fecha o canal 
femoral  correção de HÉRNIA FEMORAL 
• Lichtenstein adaptado (tela em formato de cone 
dentro do canal femoral) + reforço com Mcvay 
 
 
• Imbricar a FT (sanfoninha), levando a fáscia até o 
ligamento inguinal e reconstruindo a parede 
posterior em 3-4 camadas 
• Técnica de tensão, porem com menos tensão (que 
Bassini); também alta recidiva 
• 2ª opção caso não possa fazer Lichtenstein 
 
COMPLICAÇÕES 
→Lesões vasculares 
• Orquite isquêmica (ocorre a isquemia do testículo 
por manipulação da região, e, quando ocorre a 
reperfusão, ocorre um processo inflamatório –
inflamação por isquemia-reperfusão) 
• Atrofia testicular (por lesão inadivertida de vasos 
ou trombose das v. do plexo pampiniforme) 
• Trombose das veias do plexo pampiniforme 
→Lesões nervosas 
• Lesões dos plexos nervosos: parestesia da face 
interna da coxa, inguinodimia (dor em região 
inguinal associada a um pós-op de hérnia inguinal 
– nervos sensitivos) 
• N. íleo-inguinal 
• N. íleo-hipogástrico 
• Genitofemoral 
 
CIRURGIA – BASSINI 
CIRURGIA – MCVAY 
CIRURGIA – SHOULDICE (“Jaquetão”)