Hérnias Inguinais e Famorais

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Hérnias
· Conceito:
Saída de um órgão ou de uma estrutura por abertura, congênita ou adquirida, da parede que limita a cavidade na qual se encontra.
Orifício herniário, por onde há a protusão do conteúdo herniário.
Hérnia Inguinais
· Epidemiologia:
Incidência de 3-5% na população masculina;
Mais frequente em jovens.
No mundo mais de 20 milhões de inguinoplastias (procedimento cirúrgico de correção);
USA 80% das hérnias são nas regiões inguinal ou femoral.
– Incidência:
75% das hérnias da parede abdominal são inguinais/femorais;
Homens são 25x mais propensos que mulheres;
Hérnia inguinal indireta é a mais comum em ambos os sexos (2/3);
Hérnias femorais 10M:1H;
Hérnias umbilicais 2M:1H;
Hérnias incisionais 2M:1H.
OBS: A única que é mais comum no sexo masculino é a inguinal, mas como essa é bem mais frequente, homens são mais propensos que mulheres no geral.
· Fatores Predisponentes:
– Jovens pela possibilidade de apresentarem defeitos anatômicos congênitos que, quando jovens, formarão anéis herniário.
Também pode ter nos idosos, mas serão adquiridas em vez de congênitas, decorrentes da degeneração dos tecidos.
– Sexo masculino;
– Enfraquecimento da musculatura desnutrição, idade avançada, sedentarismo e doenças (DM, ICC, neoplasia, etc).
– Aumento da pressão intrabdominal:
Esforço (DPOC, doença prostática, cistocele e retocele);
Gravidez (especialmente múltiplas gestações);
Obesidade.
· Hérnias Congênitas:
As gônadas masculinas se formam dentro da cavidade abdominal e, durante o desenvolvimento embrionário, migram para a bolsa escrotal pelo canal inguinal após essa migração, se o canal inguinal permanecer aberto, há a permanência do processo vaginal a túnica vaginal permite a formação de uma hérnia inguinal congênita.
· Anatomia:
Pele tecido subcutâneo músculo oblíquo externo (limite superficial do canal inguinal) músculo oblíquo interno (borda superior do canal inguinal) músculo transverso abdominal fáscia transversalis (assoalho do canal inguinal) espaço pré-peritoneal peritônio.
– Imagem 1:
Está puxando o funículo espermático (no homem, na mulher é o ligamento redondo), abaixo dele é a fáscia tranversalis, assoalho do canal inguinal.
– Imagem 2: Triângulo de Hasselbach:
Esquerda músculo reto abdominal;
Inferior ligamento inguinal;
Direita vasos epigástricos (desembocam nas artéria e veia ilíaca).
Delimita a região inguinal de maior fragilidade, pois é recoberta apenas por estrutura tendínea, sem musculatura estriada esquelética.
É onde aparecem as hérnias inguinais diretas.
OBS 1: E quando às hérnias ilíacas indiretas?
Estas passam através do canal inguinal a partir do anel inguinal profundo por onde passam os elementos do funículo espermático (ducto deferentes, vasos e vasos espermáticos).
O funículo espermático preenche o canal inguinal. Quando além do funículo se tem um saco herniário, é uma hérnia inguinal indireta.
OBS 2: E quando às hérnias femorais?
Abaixo do ligamento inguinal há o forame femoral, por onde passam artéria e veia ilíaca, que ao passarem pelo ligamento ficam chamadas artéria e veia femoral.
Se houver um alargamento desse forame femoral, um conteúdo herniário pode passar criando as hérnias femorais.
OBS 3: Outra definição:
Direta medial aos vasos epigástricos;
Indireta lateral aos vasos epigástricos.
– Novidades: anatomia póstero-anterior (de dentro para fora da cavidade) imagens abaixo:
Primeiro círculo hérnia diretas, mediais aos vasos epigástricos;
Segundo (está com o mouse em cima) hérnia indiretas, laterais aos vasos;
Femoral ficaria abaixo do ligamento inguinal.
Círculo pontilhado Orifício Miopectíneo de Fruchaud, que abrande os 3 possíveis locais de hérnia.
– Canal Inguinal:
2-4cm acima do ligamento inguinal;
~4cm de comprimento do anel inguinal interno ao externo;
Conteúdo: H cordão espermático; M ligamento redondo;
Cordão espermático m. cremaster, processo vaginal, art. e veia testicular, ramo genital do n. genitofemoral, ducto deferente, vasos cremastéricos e vasos linfáticos.
· Classificação das hérnias:
– Hérnia indireta saco herniário situa-se lateral aos vasos epigástricos inferiores, saindo do abdome através do anel inguinal interno.
– Hérnia direta saco herniário provoca um abaulamento da fáscia transversal, medial aos vasos epigástricos;
– Como diferenciar clinicamente?
Manobra de Landivar:
Coloca a ponta do dedo indicador entra no canal inguinal e pede para o paciente fazer a manobra de Valsava:
Se toca a ponta do dedo hérnia indireta;
Se empurra o dedo hérnia direta.
E se tocar na ponta do dedo e empurrar hérnia mista (com conteúdo direto e indireto).
– Hérnia mista: dois sacos herniário distintos, um lateral e outro medial aos vasos epigástricos inferiores;
– Hérnia Femoral ou Crural saco herniário sai pelo forame femoral (crural) junto com os vasos femorais (abaixo do ligamento inguinal).
– Hérnia deslizamento a parede do saco é formada por parte do intestino grosso.
Pode ser direta, indireta ou femoral.
Os principais órgãos envolvidos são cólon e bexiga, que podem deslizar para dentro do saco herniário.
· Classificação das Hérnias Inguinais (importante!):
– Tipo 1 hérnia inguinal indireta com anel inguinal interno normal;
– Tipo 2 hérnia inguinal indireta com dilatação do anel inguinal com parede posterior intacta;
– Tipo 3 defeitos da parede posterior:
Hérnia inguinal direta;
Hérnia inguinal indireta com anel inguinal interno dilatado e fraqueza da parede posterior (mista);
Hérnia femoral.
– Tipo 4 hérnia recorrente.
· História Clínica:
– Tumoração redutível na região inguinocrural, mais evidente ao esforço e em ortostatismo;
Logo, examinar paciente em decúbito dorsal e em ortostase.
– Pesquisar sobre dor local, ruídos hidroaéreos e movimentos peristálticos;
– Pesquisar patologias associadas, buscando fatores de risco (DPOC, prostatismo, constipação crônica, ascite, etc) que devem ser tratados.
Se você trata a hérnia e deixa o fator predisponente, reincidiva.
· Exame físico da região inguinal:
– Inspeção:
Valsalva;
Ortostatismo;
Posição do abaulamento.
– Ausculta:
Pesquisa ruído hidroaéreo no abaulamento.
– Palpação:
Exame do anel inguinal externo;
Possibilidade de redução;
· Diagnóstico:
– Abaulamento na região inguinal que pode estar associado a dor leve ou desconforto vago.
– EF na região supina e ortostática pode ser facilitado pela manobra de Valsalva.
– Direta X Indireta manobra de Landivar;
– Ultrassom alto grau de sensibilidade e especificidade para detecção de hérnias inguinais diretas, indiretas ou femorais ocultas;
OBS: só precisa de exame auxiliar quando o exame físico for difícil, como no grande obeso ou no paciente acamado que não consegue ficar em ortostase.
– Diagnóstico diferencial das massas inguinais hérnia inguinal, hérnia femoral, hidrocele, , varicocele, cisto de cordão espermático, adenite inguinal, endometriose, neoplasia metastática, testículo ectópico, lipoma, torção testicular, etc.
OBS: lembrando que as neoplasias das regiões genitais vão metastizar principalmente para os linfonodos inguinais.
· Indicação Cirúrgica:
– Hérnias redutíveis cirurgia eletiva;
– Hérnias encarceradas e estranguladas cirurgia de urgência, pois o conteúdo herniário pode isquemiar e necrosar, contaminando a cavidade e evoluindo com sepse abdominal.
– O tratamento conservador só está indicado se a condição clínica do paciente levar a grande risco cirúrgico.
· Cirurgias:
Via laparotômica (aberta) ou laparoscópica.
· Via aberta (clássica):
Incisão da pele e tela subcutânea e abrir o canal inguinal (aponeurose do músculo oblíquo externo):
Exposição do canal inguinal, visualizando o funículo espermático e, se for indireta, o saco herniário, como na imagem:
Tratamento do conteúdo herniário e do saco herniário (ressecção) + reforço da parede (na imagem o de Bassini):
Técnicas de reforço da parede: Bassini, McVay, Shouldice, Lichtenstein.
Com ou sem tensão (em vez de tensionar pela tração dos músculos, coloca uma tela).
– Reparo da Parede Abdominal:
Bassinisutura de tendão conjunto (oblíquo interno, músculo transverso e fáscia transversalis) ao ligamento inguinal tensão nos pontos de tração diminui risco de reincidiva.
Shouldice melhores resultados (menores recidivas 0,8%), mas é mais difícil, logo menos popularizada.
– Técnicas livres de tensão tela de Lichtenstein:
Prótese fixada à bainha do reto anterior, ao tendão conjunto, ao ligamento inguinal e ao ângulo interno;
A prótese é inserida acima do plano muscular;
Fixada por sutura contínua frouxa.
OBS: a tela promove reação inflamatória que cria tecido cicatricial resistente. O que impede as recidivas não é a tela em si, mas a inflamação.
· Tratamento Laparoscópico:
Método livre de tensão (sempre usa tela);
Taxa de complicações <10% e recidiva de 0-3%;
Padrão ouro para hérnia bilaterais e recidivas.
– Abordagens:
Transabdominal pré-peritoneal;
Extraperitoneal total fornece acesso pré-peritoneal sem violar a cavidade peritoneal.
– OBS: comparações:
· Hérnia de Richter a borda do lado oposto da inserção do mesentério vai herniar. Frequentemente evoluem com estrangulamento.
· Hérnia de Spigel são da região lateral do abdome, na linha semilunar.
· Complicações:
Quando chega no paciente, você tenta reduzir manualmente o conteúdo herniário de volta para a cavidade, pela manobra de Taxe se der certo, a hérnia é redutível, se não é irredutível, ou seja, encarcerada.
O encarceramento pode evoluir para estrangulamento.
– Redutível programação eletiva.
Hérnia redutível à manobra de Taxe.
– Encarcerada reduzir ou fazer cirurgia de urgência, a depender do tempo que demora para chegar à emergência (só tenta reduzir se for a menos de 6h, pois depois disso já tem o risco de estar estrangulada, aí você estaria empurrando uma alça isquemiada/necrótica para a cavidade abdominal. 
Hérnia NÃO redutível à manobra de Taxe.
– Estrangulada evolução da alça encarcerada com isquemia e necrose cirurgia de emergência.
Hérnia não redutível + dor + sinais inflamatórios locais.
Nem tenta reduzir, já vai para a cirúrgica.
· Resuminho:
– Encarceramento saco herniário não redutível. Geralmente hérnias indiretas e crurais, anel inguinal estreito.
– Estrangulamento saco não redutível com sofrimento vascular do seu conteúdo.
Hérnias Femorais:
Ocorrem através do canal femoral limitado superiormente pelo trato iliopúbico, inferiormente pelo ligamento de Cooper, lateralmente pela veia femoral e medialmente pela junção do trato iliopúbico com o ligamento de Cooper.
Produz abaulamento abaixo do ligamento inguinal.
– Opções de reparo:
Obliteração do defeito do canal femoral a McVay ou com tela;
Abordagem pré-peritoneal;
Abordagem laparoscópica.
– OBS: alta incidência de estrangulamento (pois o orifício é estreito sempre explorar o saco herniário.
Mas lembrando: a que mais comumente estrangula é a inguinal indireta, afinal ela também tem uma incidência bem maior que a femoral, mas a femoral estrangula com maior frequência.
· Técnica de McVay:
Aproximação do tendão conjunto ou borda do M.T ao ligamento de Cooper.
Recidiva de 1,5-3,5%, podendo chegar a 10%.
– Imagem: o que está afastando na primeira imagem é o ligamento inguinal.