HÉRNIAS

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CC – M3 – HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL
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HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL
Pontos a serem abordados na aula:
· Fatores de risco para hérnias abdominais;
· Anatomia da região inguinal;
· Classificação das hérnias abdominais;
· Hérnias especiais;
Definição hérnia = ruptura, abaulamento.
Epidemiologia até 5% da população desenvolverá hérnia da parede abdominal. 75% das hérnias da parede abdominal são inguinais. São mais comuns nos homens, os homens tem 20x mais do que as mulheres.
· Hérnia inguinal, direta (25%) ou indireta (50%, tanto em homens quanto em mulheres).
· Hérnia femoral (5%) – surgem da região crural (aquilo que é relativo a coxa e inguinais) e íleofemoral, ingnofemoral é um sinônimo. Proporcionalmente as mulheres tem mais hérnias femorais do que os homens.
· Hérnia umbilical e epigástricas (10%).
· Hérnia incisional (10 – 15%) – pra ter uma hérnia incisional tem que ter tido uma cirurgia prévia.
Fatores de risco:
· Sexo masculino;
· Histórico familiar;
· Idade – 70 a 80 anos;
· Tabagismo;
· Doenças colagenosas;
· Aumento da pressão abdominal – DPOC (tosse crônica), hiperplasia prostática benigna - HPB, ascite.
· Obesidade – fator protetor (provavelmente pelo espessamento da pele);
Fatores de risco p/ as hérnias incisionais:
· Fatores cirúrgicos – técnica cirúrgica, complicações da ferida (seroma, hematoma);
· Desnutrição;
· Corticoide;
· Uso de radiação local;
· Obesidade – fator de priora e não protetor.
Anatomia:
Cavidade abdominal trabalha com pressão positiva – 5 a 7mmHg.
Qualquer conteúdo abdominal pode abaular.
Canal inguinal canal/ducto que vai de lateral p/ medial, obliquamente, de dentro p/ fora. Ele é uma comunicação entre a cavidade abdominal e o testículo, bolsa escrotal. Embriologia – o testículo é formado dentro da cavidade abdominal, o processo de descida, ocorre na 28ª semana, pelo conduto peritônio-vaginal (se oblitera e fecha depois disso), até ele se alocar e terminar na bolsa escrotal. Em um indivíduo saudável não existe comunicação entre a cavidade abdominal e a bolsa escrotal, o que exites são estruturas que ligam a bolsa escrotal com a abdominal (funículo espermático, ducto espermático...).
Fáscia transversalis camada fina abaixo do funículo espermático. Isso facilita a hérnia inguinal. Pois, não tem um músculo ou uma aponeurose p/ evitar um abaulamento da estrutura e sim a fáscia transversalis que é fina e não rígida.
O que habita o canal inguinal feminino? Ligamento redondo do útero.
A hérnia inguinal aparece acima do canal inguinal. Já a hérnia femoral aparece abaixo do canal femoral.
Visão laparoscópica – por dentro da cavidade abdominal.
Ligamento inguinal – surge da espinha ilíaca até o tubérculo púbico.
Anel inguinal interno – onde entram as estruturas do funículo espermático. Entram de dentro p/ fora, obliquamente, de lateral p/ medial até a bolsa escrotal.
Canal femoral
Óstio miopectíneo de Fruchaud região propensa a hérnias. Músculo reto (medialmente), músculo psoas (lateralmente), inferiormente o ligamento pectíneo, tensão conjunto do oblíquo interno e do transverso do abdome (superiormente).
Ligamento pectíneo (Cooper) espessamento do periósteo do ramo do púbis.
Pode ser subdividido em 3 regiões. 
Dessa região surgem as hérnias inguinais diretas surgem no trígono de Hasselbach – região de fraqueza da parede abdominal. É coberta somente pela fáscia tranversalis, não tem músculo ou aponeurose. Limites: medialmente tem o músculo reto abdominal, inferiormente tem o ligamento inguinal (poupart) e lateralmente os vasos epigástricos inferiores.
Hérnia inguinal direta defeito direto da parede abdominal – trígono de Hasselbach.
Hérnia inguinal indireta fazem atalho através do canal inguinal – canal inguinal.
Hérnia femoral canal femoral. 
Classificação de Nyhus:
I. Indireta, anel inguinal interno de tamanho e estrutura normais – hérnia congênita, o conduto peritônio-vaginal não obliterou.
II. Indireta, anel inguinal interno alargado;
III. Fraqueza da parede posterior
A. Direta apenas – fraqueza da fáscia transversalis;
B. Indireta – anel inguinal alargado e distorcido – fraqueza + canal inguinal alargado; 
C. Crural (femoral) – defeito da parete posterior, abaixo do canal inguinal, no canal femoral;
IV. Recorrentes
A. Direta;
B. Indireta;
C. Crural (femoral)
D. Qualquer combinação das 3.
Conteúdo intra-abdominal abaulado, extravasado na parde abdominal.
O saco hérniário pode conter muitas coisas, como uma laça abdominal, o epíplon...
Hérnias especiais:
· Hérnias por deslizamento conteúdo extra peritoniais, que deslizam e ocupam uma hérnia.
· Hérnia de Amyand presença do apêndice cecal no saco herniário inguinal.
· Hérnia de Garenget presença do apêndice cecal no saco herniário femoral.
· Hérnia de Littré qualquer hérnia contendo o divertículo de Meckel.
· Hérnia de Richter isquemia da borda anti mesentérica. Hérnia que quando abaulou, abaulou somente uma parte do intestino e não ele inteiro, só uma camada, a borda anti mesentérica. O trânsito intestinal fica preservado. Não há oclusão intestinal. 
· Hérnia de Spiegel hérnia na linha semilunar. Na linha de Spiegel. Lateralmente ao músculo reto abdominal.
· Hérnia obturadora hérnia pelo forame obturador (buraco na bacia), formado pelo ramo do púbis e do ísquio 
· Hérnias lombares
· Grynfelt do trígono lombar superior.
· Petit do trígono lombar inferior.
Tratamento:
Uso de tela sem tensão é o padrão-ouro.
Quadro clínico:
· Abaulamento na região – toda vez que faz força.
· Maioria se queima de quadro oligossintomático.
· Sensação de dor vaga e peso na região.
· Dor intensa é sinal de complicação – estrangulamento e encarceramento da hérnia.
· Hérnias pequenas tem mais chance de estrangular do que as grandes.
· Hérnia nem sempre é uma cirurgia simples.
· Em geral, o quadro clico é variável.
Diagnóstico:
Anamnese e exame físico – clínico;
Paciente em posição supina (deitado) ou em ortostase – manobra de valsava;
Palpação do anel inguinal;
Manobra de Landivar – coloca o dedo dentro do anel inguinal. Se quando o pct fizer a manobra de valsava a hérnia encostar na polpa do seu dedo significa que a hérnia é direta – por um defeito na parede. Se a hérnia encostar na ponta do dedo significa que ela é indireta – não serve p/ hérnias femorais;
USG – dispensável;
Diagnóstico diferencial:
Linfedema – abaulamento fixo, não redutível.
Neoplasia testitcular – massas endurecidas e dolorosas.
Hidrocele de testículo – alterações do conduto peritônio-vaginal.
Varicocele;
Testículo ectópico;
Adenomegalia inguinal;
Diástese de reto abdominal (diagnóstico diferencial de hérnia umbilical) afastamento dos mm retos do abdome, não ocorre ruptura, abaulamento assintomático, comum em mulheres > 35 anos, gravidez, obesidade, idade.
Classificação no diagnóstico:
Hérnia redutível – vai e volta.
Hérnia encarcerada – tto urgente – não necessariamente tem uma isquemia daquela estrutura ali, podendo gerar uma hérnia cronicamente herniária.
Hérnia estrangulada – sofrimento vascular, causando necrose na alça intestinal – urgência cirúrgica.
Tratamento:
Hérnia redutível cirugia eletiva vs Wachful waiting (observar).
Hérnia encarcerada tentativa de redução; cirurgia de urgência.
Hérnia estrangulada não pode tentar reduzir devido a isquemia/necrose daquela parte da alça intestinal; operar o quanto antes.
Técnicas Cirúrgicas:
Bassini propôs fazer uma sutura no ligamento inguinal, pegando o tendão conjunto e puxando ele pro ligamento inguinal, tensionando bastante com uma sutura forte. Se tem tensão tem recidiva, devido ao tempo com a tração essa sutura se soltar.
Mac Vay ela vai lá embaixo. A sutura no tendão conjunto não vai ser mais com o ligamento inguinal, e sim com o ligamento pectíneo. Resolve o problema das hérnias femorais, mas tem mais tensão ainda. Mais tensão mais recidiva.
Shouldice pós guerra. Imbricamento de camadas – ele pegava várias as camadas de músculo, colocando um sobre o outro. Técnica com baixo índice de recidiva. Ainda usual em pessoas que tem barreiras imunológicas na coloca de uma tela (corpo estranho).
Lichtesnsteinpadrão-ouro. Uso de tela (prótese de propileno), apenas cobrindo o defeito. Baixa recidiva devido ao procedimento ser sem o uso de tensão. Específica p/ hérnias inguinais. Sem tensão na linha de sutura. Alta precoce e menores custos.
OBS.: Mac Vay = vai lá embainxo; Shouldice = imbricamento; Lichenstein = tela.
Passo a passo da Lichenstein:
Aponeurose do m oblíquo externo, abre, visualização do canal inguinal – funículo espermático. Resseca o saco herniário coloca a tela, pontos soltos na parte superior, pontos ligando no ligamento inguinal, ponto no tubérculo púbico (IMPORTANTE – aqui acontece as maiores recidivas). Nas hérnias indiretas você faz um neoanel, diminuído a luz no lúmen do canal inguinal, aumenta a tensão no anel inguinal.
O reparo anatômico foi no ligamento inguinal.