patologias da conjuntiva

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Patologias da Conjuntiva
Liga de Oftamolmologia do Acre
INTRODUÇÃO
No geral, a conjuntiva é uma membrana mucosa fina e transparente que recobre desde a conjuntiva palpebral, passando pelo fórnice até a superfície ocular da córnea. Subdividida em conjuntiva bulbar, fórnice, dobra semilunar e conjuntiva palpebral.
Derivada embriologicamente do ectoderma, possui um epitélio próprio, irrigada pelas artérias ciliares anteriores e inervada pelo nervo trigêmeo.
FUNÇÕES: 
Proteger contra a entrada de micróbios nos olhos;
Lubrificação do olho;
Ajuda a prevenir a síndrome do olho seco;
Fornece nutrientes aos olhos.
PATOLOGIAS
CERATOCONJUNTIVITE VIRAL
Normalmente é assintomático, porém pode surgir causando 1 ou 2 síndromes. A primeira é a febre faringoconjuntival (FFC) causada pelos adenovírus tipos 3, 4 e 7 e afeta crianças, com associação do quadro ocular a infecção de vias aéreas. A segunda é a ceratoconjuntivite epidêmica (CCE) causada pelos tipos 8 e 19 e não se associa a quadros sistêmicos.
Ao exame oftalmológico observam-se folículos conjuntivais, normalmente associados a linfadenopatia pré-auricular e até mesmo hemorragia subconjuntival.
O tratamento é feito com medidas de suporte para diminuir os sintomas, com remissão espontânea em 2 semanas.
CONJUNTIVITE BACTERIANA AGUDA
Doença comum e autolimitada, causada pelo contato direto do olho com secreções infectadas. Há presença de papilas conjuntivas em vez de folículos, com evolução para secreção mucopurulenta. 60% dos casos regridem sem tratamento em cerca de 5 dias.
CONJUNTIVITE POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Pode acontecer de 3 maneiras: a) Por inclusão do adulto, por meio da doença sexualmente transmissível causada pela Chlamydia sorotipos D a K; b) Tracoma pelos sorotipos A, B, Ba e C da Chlamydia; c) Neonatal por clamídia.
a) Conjuntivite por inclusão do adulto – Causando olho vermelho crônico unilateral, com secreção mucopurulenta, com presença de folículos na conjuntiva palpebral ao exame oftalmológico.
TTO: Tetraciclina pomada 4x ao dia por 6 semanas e Tetraciclina 250mg 4x ao dia por 6 semanas;Azitromicina 20mg/kg a 1g, dose única; Doxiciclina 100mg 12/12 horas por 10 dias.
b) Tracoma – Com surgimento na infância e acomete as conjuntivas bulbares e palpebrais, com aparecimento de folículos e papilas.
TTO: Tetraciclina 250mg 4x ao dia por 6 semanas;Azitromicina 20mg/kg a 1g, dose única; Doxiciclina 100mg 12/12 horas por 10 dias.
c) Conjuntivite neonatal por clamídia - É a causa mais comum de conjuntivite em neonatais, com apresentação mucopurulenta de 5 a 14 dias após o nascimento.
TTO: Pomada de tetraciclina e eritromicina sistêmica 25mg/kg 2x ao dia por 14 dias.
CONJUNTIVITE POR GONOCOCOS
Infecção neonatal que pode ocorrer entre 1 e 3 dias após o parto. Apresentasse como conjuntivite hiperaguda purulenta associada a quemose. Tratamento realizado com benzilpenicilina ou cefotaxima sistêmica. Profilaxia com nitrato de prata 1% na sala de parto nos olhos do recém nascido.
CONJUNTIVITE ALÉRGICA
Pode acontecer de determinadas maneiras: a) Alérgica sazonal; b) Alérgica perene; c) Alérgica aguda; d) Ceratoconjuntivite vernal; e) Ceratoconjuntivite atópica; f) Papilar gigante.
Conjuntivite alérgica sazonal – Também denominada de febre do feno, com piora durante a primavera e o verão, sendo a mais comum então. Reação de hipersensibilidade tipo I, mediada por anticorpos IgE. Presença de crises transitórias de prurido ocular, lacrimejamento e hiperemia. 
Conjuntivite alérgica perene – Os sintomas são iguais a sazonal, mas surgem ao longo do ano, com piora no outono.
Conjuntivite alérgica aguda – Reação urticariforme, que normalmente acomete crianças após contato com grama, pólen ou animais de estimação. Quadro clínico com quemose conjuntival, prurido e edema palpebral de início súbito.
Ceratoconjuntivite vernal – Se assemelha a conjuntivite sazonal, porém há comprometimento corneal, acometendo pacientes por volta dos 5 anos. 
Ceratoconjuntivite atópica – Rara e severa, que normalmente acomete pacientes do sexo masculino com dermatite atópica.
Conjuntivite papilar gigante – Associada a presença de corpos estranhos. 
O tratamento dessas conjuntivites depende da gravidade delas, podendo todas serem tratadas com colírios estabilizadores da membrana dos mastócitos, inibidores da migração de eosinófilos, anti-histaminicos, compressas geladas e lagrimas artificiais. Corticóides tópicos para casos mais graves. 
CONJUNTIVITES AUTOIMUNES 
Penfigoide cicatricial – Idiopática, autoimune, crônica, progressiva, com bolhas na pele e nas mucosas, com formação de cicatrizes.
Síndrome de Stevens-Johnson – Eritema multiforme major, que pode acometer a conjuntiva em 90% dos casos.
Penfigoide cicatricial – Sensação de olho seco, ardor e lacrimejamento, com formação de bolhas subconjuntivais ao exame. Tratamento com esteroides tópicos e sistêmicos, agentes imunossupressores e lentes de contato esclerais.
Síndrome de Stevens-johnson – Membranas inflamatórias e placas fibrosas. O tratamento é o mesmo.
SIMBLÉFARO 
Aderência entre a superfície conjuntival das pálpebras e o globo ocular. Essas aderências podem envolver pequenas faixas nos fórnices ou podem acometer toda a superfície conjuntival, resultando em perda do fundo de saco, com limitação da movimentação ocular, diplopia, lagoftalmo e entrópio.
PTERÍGIO E PINGUÉCULA 
Pterígio é um crescimento fibrovascular subepitelial e triangular de um tecido conjuntival degenerativo que atravessa o limbo e invade a córnea. 
Pinguécula é uma degeneração da conjuntiva. É uma condição comum e pode ser observada como uma coloração amarelada na conjuntiva frequentemente localizada nasal à córnea.
DISTÚRBIOS DO OLHO SECO 
Quando há volume ou função inadequada da lágrima, resultando em filme lacrimal instável e doença da superfície ocular.
FILME LACRIMAL:
Lipídica;
 Aquosa;
 Mucina.
Classificação olho seco:
 Ceratoconjuntivite seca;
 Xeroftalmia; 
 Xerose.
Possui sintomas iniciais como ardência, vermelhidão, irritação, queimação, sensação de corpo estranho e fotofobia.
O tratamento consiste em corrigir as causas e administrar colírios ou pomadas lubrificantes.
Hipossecreção primária associada a idade.
Destruição do tecido lacrimal.
Ausência ou redução do tecido da glândula lacrimal.
Cicatrização conjuntival com obstrução dos ductos da glândula lacrimal.
Lesões neurológicas com perda do reflexo sensorial ou motor.
Deficiência de vitamina A.
Síndrome de Sjogren.
NEVO DE CONJUNTIVA 
São tumores melanocíticos mais frequentes da conjuntiva, podendo ser congênitos (presentes desde o nascimento ou nos primeiros 6 meses de vida) ou adquiridos (surgimento na infância ou juventude). São assintomáticos e não causam desconforto ocular.
LINFOMA 
O linfoma conjuntival é um tumor que adquire coloração rosa-salmão e que fica localizado na parte frontal do olho, na conjuntiva.
Muitas vezes estes linfomas aparecem primeiro atrás das pálpebras e são indolores. São descobertas após o avanço da doença e através de exames de rotina.
MELANOSE ADQUIRIDA PRIMÁRIA E MELANOMA CONJUNTIVAL 
A melanose adquirida primária (MAP) da conjuntiva é uma lesão pigmentada plana, de aspecto amarronzado, variando sua tonalidade de marrom-ouro a marrom-chocolate.
O melanoma conjuntival representa a segunda lesão maligna mais comum da conjuntiva.  
	QUADRO RESUMO		
	TIPOS	AGENTES MAIS FREQUENTES	TRATAMENTOS
	Conjuntivite viral	Adenovírus	Higiene, compressas geladas e colírios lubrificantes
	Conjuntivite bacteriana aguda	H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus e M. catarrhalis	Igual ao da viral + colírios antimicrobianos de amplo espectro
	Conjuntivite por inclusão do adulto	Chlamydia trachomatis (D a K)	Tópico (pomada de tetraciclina) e tetraciclina VO ou azitromicina
	Tracoma	Chlamydiatrachomatis (A, B, Ba e C)
	Mesmo que o anterior
	Conjuntivite neonatal por Chlamydia	Chlamydia trachomatis (D a K)
	Pomada de tetraciclina e eritromicina sistêmica
	Conjuntivite por gonococo	Neisseria gonorrheae	Benzilpenicilina ou cefotaxima IV
	Conjuntivite alérgica	Alérgica sazonal, perene, aguda, ceratoconjuntivite vernal, ceratoconjuntivite atópica e conjuntivite papilar gigante	Afastamento das condições que desencadeiam alergia
	Conjuntivites autoimunes	Penfigoide cicatricial, síndrome de Stevens-Johnson	Corticoides tópicos e sistêmicos e imunossupressores sistêmicos
CASO CLÍNICO 
Bebê de 2 anos e 2 meses, sexo feminino.
QP: irritação em olho esquerdo há 10 dias.
HDA: Genitora refere que a filha apresenta há 10 dias quadro de irritação, hiperemia conjuntival, edema palpebral e discreta secreção mucosa em olho esquerdo. Refere que há 6 dias houve acometimento do outro olho.
Antecedentes pessoais: nega doenças, cirurgias ou uso de medicações oculares.
Antecedentes familiares: Relata que um dos irmãos da criança apresentou quadro semelhante, com resolução espontânea há 1 semana.
Exame Físico
Inspeção: Pálpebras discretamente edemaciadas. Conjuntivas hiperemiadas. Presença de secreção mucosa bilateral. Não visualizados corpos estranhos.
Acuidade visual: não foi possível realizar.
Biomicroscopia:
Olho esquerdo: Pseudomembrana e reação folicular em pálpebra inferior
Hiperemia 3+/4+
Córnea transparente, Siedel –
Câmera anterior formada
Iris sem alterações
Cristalino tópico
Olho direito: Pálpebras sem alterações
Hiperemia 2+/4+
Córnea transparente, Siedel –
Câmera anterior formada
Iris sem alterações
Cristalino tópico
 Conjuntivite viral aguda
Conduta: Remoção da pseudomembrana.
Limpeza ocular com soro fisiológico 3 vezes ao dia.
Aplicar compressas geladas com gaze esterilizada por cerca de 5 minutos, 3 vezes ao dia, enquanto persistirem os sintomas. Aplicar sobre as pálpebras fechadas, sem apertar os olhos.
Colírio de dexafenicol.
Orientação quanto a infectividade.
Retorno em 3 dias para reavaliação.
DIAGNÓSTICO PROVÁVEL 
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