ACLS - Taquiarritmias

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Cardiovascular Life Support
(ACLS)
ACLS: Taquiarritmias
INTRODUÇÃO: Funcionamento Eletrofisiológico do Coração
 
(1) – O coração possui um sistema elétrico próprio que viabiliza que ele continue funcionando sem a necessidade de estímulos nervosos do sistema nervoso central. O que o caracteriza como um órgão com automatismo elétrico, apesar de também ser influenciado nas condições fisiológicas pelo sistema simpático e parassimpático.
(2) – Em condições normais, o estímulo elétrico é gerado no nodo sinusal, o qual percorre as vias internodais chegando até o nodo átrio ventricular (AV). No nodo atrioventricular o impulso elétrico sofre uma desaceleração, fato esse que permite que o átrio contraia primeiro que o ventrículo, possibilitando o fluxo normal de sangue dentro do coração.
(3) – Após o impulso nervoso passar pelo nodo atrioventricular ele percorre o feixe de His, seguindo pelo ramo direito e pelo ramo esquerdo do feixe de His, indo para as fibras de Purkinje, de modo a gerar a contração ventricular (sístole).
(5) – No ECG normal, a onda P representa a despolarização atrial, o complexo QRS a despolarização ventricular e a onda T a repolarização ventricular
Como calcular a FC por meio do ECG:
1° Método (dá um valor aproximado da FC): 300 Número de quadrados grandes entre as ondas R
2° Método (valor mais preciso da FC): 1500Número de quadrados pequenos entre as ondas R.
TAQUIARRITMIAS: Conceitos Iniciais
Taquicardia: Taquicardia consiste em uma frequência cardíaca > 100bpm. Taquicardias com FC > 150 estão com uma frequência de batimentos muito alta e geralmente vão apresentar sintomas. 
Taquiarritmias: Taquiarritmias é a junção entre taquicardia e um ritmo anormal (isto é, uma arritmia). As taquiarritmias são classificadas em supraventriculares e ventriculares.
PRINCIPAIS TAQUIARRITMIAS
A) Fibrilação Atrial (FA)
->É a arritmia mais comum na prática médica
->Fatores de risco: cardiopatia hipertensiva/reumática; idade avançada; tireotoxicose
->Fisiopatologia: Consiste na “re-entrada” do impulso elétrico dentro do átrio, isto é, o impulso nervoso é gerado no nodo sinusal e por uma série de motivos patológicos que causam sobrecarga no átrio (como os citados nos fatores de risco), esse impulso elétrico retorna para o nodo sinusal, criando um circuito elétrico interno dentro do átrio (circuitos de re-entrada).
Critérios Diagnósticos de uma Fibrilação Atrial (FA):
I) Ausência de onda P
II) Irregularidade dos intervalos RR
Classificação das FA:
I) FA Paroxística -> Cessa em até 7 dias sem tratamento
II) FA Persistente -> Duração > 7 dias
Quadro Clínico:
-> 25% dos pacientes são assintomáticos
->Os sintomáticos podem apresentar as seguintes manifestações clínicas:
(a) – Palpitações
(b) – Fadiga
(c) – Dispneia
(d) – Intolerância aos esforços
(e) – Lipotimia
Exame Físico:
->Achados:
I) Pulso irregular
II) Ausência de B4
Complicações:
I) Doença Tromboembólica (principal complicação) -> Pode cursar com AVE isquêmico ou embolia arterial periférica
Tratamento:
1°) Controle do Ritmo (Seguir essa conduta quando o paciente tiver instável)
Indicações:
I) Instabilidade hemodinâmica (sinais: desmaio, diminuição da consciência, dor torácica, diminuição da PA, dispneia)
II) FA recém-diagnosticada (< 1 ano) e sintomática
Conduta: 
· Cardioversão Elétrica – 120 a 200J (conduta preferencial)
· Cardioversão Farmacológica – Amiodarona IV ou Propafenona VO (conduta alternativa)
2°) Controlar Risco de Tromboembolismo:
Indicações:
I) Todos os casos de FA
Conduta: 
I) FA < 48h de duração ou instável:
· Cardioverter sem anticoagular
II) FA > 48h de duração:
· Anticoagular o paciente por 3 semanas antes da cardioversão eletiva
Ou
· Realizar um ecocardiograma transesofágico (ECO-TE) para confirmar se há ou não presença de trombo no átrio esquerdo. Caso não haja presença de trombo, a cardioversão pode ser realizada. Por outro lado, caso exista trombo, o paciente deve ser anticoagulado por 3 semanas antes de realizar a cardioversão.
E
· Após a cardioversão: Anticoagular o paciente por mais 4 semanas e manter por tempo indefinido o anticoagulante se o paciente tiver alto risco de tromboembolia pelo escore CHA2DS2VASc
	Escore CHA2DS2VASc:
->Drogas de escolha para anticoagular: NOAC – rivaroxaban, apixaban, dabigatran...
->Utilizar Varfarina (antagonista de Vit. K) nas seguintes situações: FA valvar (FA em razão de doença valvar moderada ou grave); ou ClCr < 30 
3°) Controle da Frequência Cardíaca (Seguir essa conduta quando o paciente tiver estável)
->Alvo terapêutico: 60 bpm
Indicações:
I) Evitar sintomas e evolução para taquicardiomiopatia
Conduta: 
· Betabloqueadores: metoprolol; atenolol; propranolol
Ou
· Bloqueadores dos canais de cálcio (BCC): verapamil e diltiazem
Ou, em casos refratários:
· Ablação do nodo AV + Marca-Passo definitivo (conduta cirúrgica)
B) Flutter Atrial
->O Flutter Atrial é bem parecido com a fibrilação atrial, mas há algumas diferenças!
->Fisiopatologia: No Flutter atrial há um grande circuito de re-entrada (macro re-entrada)
Critérios Diagnósticos de um Flutter Atrial:
I) Ondas F em dente de serra – em torno de 300bpm (2 ondas F para cada QRS)
II) FC em torno de 150bpm
III) Intervalo RR regular / QRS estreito
Quadro Clínico:
->A maioria dos pacientes vão ser sintomáticos, apresentando os seguintes sintomas:
(a) – Palpitações
(b) – Fadiga
(c) – Dispneia
(d) – Intolerância aos esforços
(e) – Lipotimia
(f) – Angina
->O Flutter atrial geralmente é transitório, tendo reversão espontânea ou evolução para fibrilação atrial (FA)
->O Flutter atrial, assim como a FA, também aumenta o risco de tromboembolismo!
Tratamento:
1°) Controle do Ritmo (Seguir essa conduta quando o paciente tiver instável)
Indicações:
I) Sintomas agudos/ Instabilidade (sinais: desmaio, diminuição da consciência, dor torácica, diminuição da PA, dispneia)
Conduta:
· Cardioversão elétrica -> 50 a 100J
Ou, se refratário
· Ablação por radiofrequência
2°) Controlar Risco de Tromboembolismo
Indicações:
I) Todos os casos de Flutter atrial
Conduta: a mesma da FA
3°) Controle da Frequência (Seguir essa conduta quando o paciente tiver estável)
Indicações:
I) Sintomas agudos/ Instabilidade
Conduta: a mesma da FA
· Betabloqueadores: metoprolol; atenolol; propranolol
Ou
· Bloqueadores dos canais de cálcio (BCC): verapamil e diltiazem
OBS.: Em relação a conduta de controle do ritmo e da frequência ou segue uma ou segue outra, isso dependendo se o paciente tiver estável ou instável
C) Taquicardia Sinusal
->Taquicardia caracterizada por uma onda P sinusal e por uma FC entre 100 a 180bpm
->Como sugere o nome, essa taquicardia não tem alteração de ritmo, ou seja, o ritmo é sinusal!
->Nesse ECG perceba o intervalo RR < 3 quadradões, caracterizando uma taquicardia
->Geralmente essa taquicardia ocorre em resposta fisiológica a alguma situação do dia-a-dia, como exercício físico, emoção intensa etc
Tratamento:
->O tratamento é basicamente tratar a condição subjacente que está causando essa taquicardia
D) Taquicardia Atrial
->Ao contrário da taquicardia sinusal, a taquicardia atrial é uma taquiarritmia
Critérios Diagnósticos:
I) Ondas P não sinusais (P invertido)
II) QRS estreito
III) FC entre 100-250bpm
· Taquicardia atrial Multifocal (TAM):
->Frequente em pacientes com DPOC exacerbada, uma vez que gera muito estresse para o átrio, pois o pulmão, em razão da hipoxemia, está constantemente em vasoconstrição, o que dificulta o bombeamento de sangue do ventrículo direito para os pulmões, sobrecarregando também o átrio direito, o qual vai ficar tendo sobrecarga pelo refluxo de sangue oriundo do ventrículo direito
Critérios Diagnósticos da TAM:
I) Ondas P não sinusais
II) QRS estreito
III) FC entre 100-250bpm
IV) Ondas P com várias morfologias (característica da TAM)
Tratamento:
->O tratamento é basicamente tratar a condição subjacente que está causando a taquiarritmia
E) Taquicardia Supraventricular Paroxística
Fisiopatologia: 
1° Mecanismo – Mecanismo de re-entrada nodal(70% dos casos) -> Em alguns pacientes pode haver a presença de uma dupla via nodal dentro do nodo atrioventricular (via alfa e via beta). A via alfa é uma via de condução mais lenta e a via beta é uma via de condução mais rápida. O ritmo elétrico normal vai ser conduzido pela via beta, o problema que vai gerar a taquicardia supraventricular é quando o paciente tem um batimento atrial extra (extrassístole atrial). Nesse contexto, a via beta vai estar bloqueada e esse estímulo elétrico ectópico vai seguir pela via alfa, de modo a gerar uma re-entrada nodal. (gerando a extrassístole atrial). Basicamente esse estímulo elétrico ectópico vai descer pela via alfa e subir pela via beta, gerando uma re-entrada nodal.
 
2° Mecanismo – Mecanismo de Re-entrada pela Via Acessória (30% dos casos) -> Nesses casos há uma via acessória anômala (feixe de Kent) que conduz o estímulo elétrico do átrio em direção ao ventrículo. O problema acontece quando o paciente tem uma extrassístole, geralmente de origem atrial. A extrassístole vai ocorrer quando o estímulo elétrico descer em direção a via acessória que vai estar bloqueada, de modo que o estímulo elétrico vai descer pelos ventrículos e retornar pela via acessória para os átrios, criando um grande mecanismo de re-entrada.
 
Critérios Diagnósticos:
I) Ausência de onda P
II) QRS Estreito
III) Intervalo RR regular
OBS.: Taquicardia supraventricular por mecanismo de re-entrada por via acessória -> geralmente vai apresentar onda P’ (onda p negativa) depois do QRS.
Quadro Clínico:
->Predomínio em mulheres jovens
->Tem início e fim súbitos (“paroxismos”)
->Apresentam os seguintes sintomas:
(a) – Palpitações
(b) – Tonteira
(c) – Dispneia
Tratamento:
1°) Em casos de Instabilidade Hemodinâmica
Sinais de Instabilidade Hemodinâmica: desmaio, diminuição da consciência, dor torácica, diminuição da PA, dispneia
Conduta:
· Cardioversão elétrica -> 50 a 100J 
OBS.: Em casos de não reverter em instabilidade com cardioversão, pode considerar usar adenosina em taquicardia supraventricular
2°) Em casos Estáveis
Conduta:
· Manobra vagal (manobra de Valsalva Modificada) – 1° Opção
Ou, caso a 1° opção não funcione:
· Adenosina, 6mg IV em bolus/ repetir 12mg se não reverter na primeira dose
OBS.: É comum a adenosina dá uma sensação muito ruim no peito do paciente, mas isso passa com o tempo.
Se o paciente continuar com frequência cardíaca aumentada:
· Verapamil ou Diltiazem (BCC) por via IV / OU Betabloqueadores por via IV
F) Taquiarritmias Ventriculares (TV) 
->Presença de ritmo taquicárdico originado do ventrículo
Critérios Diagnósticos: 
I) QRS alargado (> 120ms)
II) Ausência de onda P
Tipos:
I) Taquiarritmia Ventricular Sustentada -> Dura mais do que 30s OU instável
II) Taquiarritmia Ventricular Monomórfica -> QRS iguais
III) Taquiarritmia Ventricular Polimórfica -> QRS diferentes
IV) Taquiarritmia Ventricular do tipo Torsades de Pointes -> QRS oscila em amplitude e polaridade
->Há um risco da TV cursar para uma fibrilação ventricular (FV), principalmente quando o ECG apresenta esse aspecto de “derretimento” do complexo QRS:
Tratamento:
1°) Em casos de Instabilidade Hemodinâmica (Paciente Instável)
Sinais de Instabilidade Hemodinâmica: desmaio, diminuição da consciência, dor torácica, diminuição da PA, dispneia
Conduta:
· Cardioversão elétrica -> 100 a 200J
2°) Em casos Estáveis (Paciente Estável)
Conduta:
· Amiodarona IV ou Procainamida IV
E
· Tratar causa base da TV -> IAM, ICC, suspender medicamentos
Caso as duas opções acima não revertam a TV:
· Terapia crônica: BB + Cardiodesfibrilador implantável se causa irreversível
OBS.: Nos casos de TV do tipo Torsades de Pointes -> Administrar sulfato de magnésio 1 a 2g IV
CONDUÇÃO DAS TAQUIARRITMIAS NA EMERGÊNCIA
(FOCO DA PROVA)
FOCO:
1. Fluxograma das Taquiarritmias na Emergência
2. Mnemônico OSASCO
Definição: O mnemônico “OSASCO” é utilizado no contexto de pacientes instáveis com taquiarritmia que irão receber uma cardioversão elétrica.
O: Orientar o paciente de que ele vai receber um choque, mas que não vai doer
S: Sedação – utilizar o etomidato 
A: Ambusar (manter as vias aéreas do paciente ventiladas)
S: Sincronizar - No monitor, botão do monitor (configurar o desfibrilador para Cardioverter)
C: Chocar (Cardioverter e olhar as bolinhas nas ondas) 
O: Observar o monitor:
· Nada (repetir com carga mais alta)
· Reversão (OK – Sucesso)
· Evolução para FV ou TVSP -> Desfibrilação/RCP
3. Cinco Ds
->Os cincos Ds são os sinais de instabilidade hemodinâmica que irão classificar o paciente como um paciente instável.
->Eles são os seguintes:
I) Desmaio
II) Diminuição da consciência
III) Diminuição da PA
IV) Dor torácica
V) Dispneia
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