Introducao ao Diagnostico Clinico

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Introdução ao 
Raciocínio 
Clínico
Prof. José Rodolfo Rocco, MD, Ph.D
PCI de Medicina Interrna I
Faculdade de Medicina – Universidade Federal do Rio de Janeiro
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O que é Diagnóstico ?
1a definição - É o reconhecimento de uma doença pela aparência de seus sinais e sintomas. 
2a definição - Analizar a(s) causa(s) fisiológica(s)/bioquímica(s) subjacente(s) da doença.
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Elementos da Interpretação Médica
1. Sinais e Inferência
2. Subjetividade e Interpretação
3. Experiência e Viés Individual
4. Contexto
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Elementos da Interpretação Médica
Sinais e Inferências
1. Fezes escuras -> representam sangramento intestinal, mas... podem ser causadas por ingestão de sais de bismuto, sais de ferro, etc.
2. Uma pessoa com jaleco branco e estetoscópio no pescoço -> pode passar como um médico, sem jamais ter passado perto de uma escola médica...
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Elementos da Interpretação Médica
Sinais e Inferências
3. Falsos sinais podem ser introduzidos por erro de laboratório ou físico - 1 em 20 exames de laboratório testados em pessoas normais estará alterado pois cai fora da curva de distribuição normal.
4. Testes anormais podem ser causados por fenômenos fisiológicos - Ex: hiponatremia devido a elevados níveis de lipídeos e hipercalemia secundária a níveis elevados de leucócitos ou plaquetas.
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Elementos da Interpretação Médica
Subjetividade e Interpretação
Os sinais não falam, devem ser extraídos e interpretados pelo médico. Isto depende do conhecimento e das capacidades individuais - as chances favorecem apenas as mentes preparadas !
Os diagnósticos não aparecem automaticamente, mas são obtidos pela procura de um ponto de vista pessoal.
Além do mais, não se faz o diagnostico do que não se conhece, sendo improvável que se diagnostique algo que não se suspeite.
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Elementos da Interpretação Médica
Experiência e Viés individual
Nossa interpretação tende a ser tendenciosa:
1. Um paciente com tosse sugere asma para um alergista e refluxo gastroesofágico para um gastroenterologista.
2. Tendemos a fazer um novo diagnóstico de uma doença rara devido ao fato de termos feito recentemente o mesmo diagnóstico - Ex: Síndrome de Guillain-Barré no próximo paciente com fraqueza...
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Elementos da Interpretação Médica
Contexto
Como todas formas de comunicação simbólica, os sinais médicos não são mensagens isoladas, elas devem ser interpretadas em seus contextos:
1. Diarréia em um paciente acamado pode significar (entre outras coisas) impactação fecal; no jovem saudável, uma gastroenterite infecciosa transitória.
2. ESV raramente é um problema em uma pessoa saudável, mas pode ser grave em um paciente com insuficiência cardíaca.
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O Processo Interpretativo: Quantificando as Decisões Médicas
Exemplo
Após a adequada anamnese, suspeitamos que o paciente apresente angina pectoris. Assim, decidimos solicitar um teste de esforço - A pergunta que se faz é qual a chance do paciente ter angina antes do teste e qual a chance de ter angina após o teste positivo ou de não ter angina em caso de teste negativo. Isso depende da sensibilidade, especificidade e a razão de probabilidades (ou razão de chances) do exame em diagnosticar a enfermidade.
 
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O Processo Interpretativo: Quantificando as Decisões Médicas
Exemplo
Assim, se nossa chance a priori do paciente com dor torácica ter angina pectoris era 50%, e a razão de probabilidades do exame positivo seja 10, a probabilidade (lida num normograma) do paciente com teste positivo ter angina pectoris sobe para 90%. 
Por outro lado, caso o teste forneça resultado negativo a probabilidade cai para 10%.
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O Processo Interpretativo: Quantificando as Decisões Médicas
Exemplo
Entretanto, a semiologia nos obriga a interpretar os resultados dentro do contexto. Mesmo dois pacientes com dor torácica semelhante e com teste de esforço positivo podem apresentar significado diferente: a) significar obstrução coronariana em um paciente masculino de 64 anos, tabagista, obeso e hipertenso e b) ser secundária ao prolapso mitral de uma paciente feminina de 24 anos e atleta.
Portanto, o contexto do sinal difere, assim como a probabilidade da doença.
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O Processo Interpretativo: Quantificando as Decisões Médicas
A Linguagem
É necessário conhecer a linguagem que os pacientes utilizam: Quando o camponês diz que não consegue chegar aos pés, significa que ele está com constipação intestinal ao invés de estar com algum problema de coluna...
A comunicação não deve ser limitada às palavras... (linguagem não verbal)
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O Processo Interpretativo: Quantificando as Decisões Médicas
Nietzche poderia estar perto da verdade quando afirmou que não existem fatos, apenas interpretações.
Epistemologia, Hermenêutica, Fenomenologia, Lingüística e Teoria da Informação - todas tem a ver com questões de interpretação e conhecimento.
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Parcimônia Diagnóstica
Occam’s razor - Lex parsimoniae 
“entia non sunt multiplicanda praeter necessitatem”
Todas as coisas sendo iguais, a solução mais simples tende a ser a melhor. Em outras palavras, quando multiplas teorias (ou diagnósticos) são iguais em vários aspectos, o princípio recomenda selecionar a teoria que introduz menos prerrogativas e postulados (o diagnóstico da doença mais comum).
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O Contra-balanço
Hickam’s dictum
“O Paciente pode ter quantas doenças eles sejam amaldiçoados, por favor”
Em outras palavras, é estatisticamente mais provável que o paciente tenha várias doenças comuns do que tenha uma doença rara que explique a miríade de seus sintomas.
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Como se faz o Diagnóstico ?
 Anamnese
 Exame Físico
 Exames Complementares
 Seguimento
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Como se faz o Diagnóstico ?
Anamnese I
Etmologicamente, a palavra anamnese vem do grego anamnesis, e significa recordar.
A anamnese mantém a posição de ser a mais importante fonte de informação sobre número elevado de doenças.
A anamnese exerce um efeito psicológico positivo sobre a recuperação do paciente, “uma relação terapêutica”, a ponto de Balint & Novell afirmarem que “quando o doente não se sente melhor depois da consulta ao médico, é porque este é um mau médico”.
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Como se faz o Diagnóstico ?
Anamnese II
Qualidades para a coleta de uma boa anamnese:
1. Detetive - reunir e explicar as pistas diagnósticas
2. Redator - ordenar de forma cronológica e sistemática em português técnico e correto
3. Médico - saber o que perguntar
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Como se faz o Diagnóstico ?
Anamnese III
Qualidades para a coleta de uma boa anamnese:
4. Atitude do Médico - jaleco branco, sobriedade, inspirar segurança, equilíbrio, respeito e confiança
5. Abordagem - confiante, delicada e competente
6. Ética - confidência e segredo médico
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Como se faz o Diagnóstico ?
Exame Físico
O exame físico ou exame clínico é o processo no qual o agente de saúde investiga o corpo do paciente por sinais da doença.
Inicia-se pela Ectoscopia e Sinais Vitais.
Começa pela cabeça e termina pelas extremidades.
Após os principais orgãos e sistemas serem examinados por inspeção, palpação percussão e ausculta, testes específicos podem ser utilizados (como para a investigação neurológica e o exame ortopédico) e testes específicos para determinadas doenças (e.g. Sinal de Trousseau para hipocalcemia).
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Ectoscopia
I – Estado Geral (bom, regular, ruim)
II – Estado Mental (lúcido/sonolento/torporoso/coma) LOTE = lúcido orientado no tempo e espaço
III – Estado Nutricional (desnutrido, obeso, ganhou/perdeu peso em pouco tempo)
IV – Peso/Altura
V – Biotipo:	Breve líneo: Charpy > 90º - 4º esp. int. Linha hemiclavicular + fora
		Normolíneo: Charpy = 90º - 5º esp. int. Linha hemiclavicular
		Longilíneo: Charpy < 90º - 6º esp. int. Linha hemiclavicular + dentro
VI – Marcha: Atípica, ébria, talonante, espásticas (ceifante, paretoespástica, tesoura), escarvante, parkinsoniana, anserina (pato)
VII – Fácies: atípica, hipocrática, renal, sífilis congênita, hipertireodismo, mixedema, acromegálica,
cushingoide, mongolóide, lúpica
VIII – Atitude/posição: atípica, ortopnéia, genupeitoral ou prece maometana, travesseiro , cócoras, antálgica, gatilho, opistótono (nuca – calcanhar), empostótono (testa – ponta dos pés)
IX – Movimentos involuntários:
Tremores:
a)	de repouso – manter braço para frente - parkinson
b)	de atitude – pedir para fazer ângulo de 90º mão – antebraço – pré-coma hepático
c)	de ação – pegar um objeto – pacientes com lesões cerebelares
d)	vibratório – emocional ou hipertireodismo
Mov. Atetósicos ou reptiformes – kernicterus, Mioquimias, Mioclonias, Tiques
Tetania: em hipocalcemia: sinal de trousseau (manguito) e chvostec (percute lobo da orelha)
Coréia (sydenhan-huntington): paciente costuma disfarçar. Coloca-lo deitado.
Hemibalismo, Distonia de torção
X – Pele
1)	cor: palidez, vermelhidão, F.raynaud, cianose, icterícia, bronzeamento
2)	umidade: passar as mãos (normal, seca, aumentada)
3)	textura: passar ponta dos dedos (normal, áspera, enrugada, fina)
4)	espessura: pinçar a pele – externo, antebraço, abdome (normal, atrófica, hipertrófica, hipotrófica)
5)	temperatura
6)	Elasticidade: pinçar (normal, aumentada, diminuída, mobilidade)
7)	Turgor: solta a pele pinçada e avalia o retorno
-	6/7 = avaliação da hidratação da pele  pesquisar globos oculares (resistência)
-	Edema: localização/limitação/consistência/cacifo + = mole cacifo - = duro/intensidade/sensibilidade
XI – Lesões Elementares
- mácula, pápula, nódulo, tumor, vesícula, bolha, crosta, erosão, fissura, ulceração e cicatriz
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Pensamentos e Aforismas
“Qui bene diagnoscit, bene curat”
							 Leube
“Quanto mais cuidadosa é a exploração, tanto maior é o número de sinais que se obtém”
							 Hänel
“Busca fatos e terá idéias” Kant
“De um médico tão atento e que maneja instrumentos tão complicados pode-se esperar um bom diagnóstico e um tratamento feliz” Braum
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Pensamentos e Aforismas
“O doente deve sair do consultório com a sensação de que o exame foi o mais completo que jamais fizeram” 		
							Riesman
“A maior parte dos erros dos médicos provém não de maus raciocínios baseados em fatos bem estudados, mas sim de raciocínios bem estabelecidos baseados em fatos mal observados”			 
							 Pascal
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Como se faz o Diagnóstico ?
Quantificação
Estudo realizado por Peterson e colaboradores mostrou que a história cuidadosa foi capaz de apontar 76% de diagnósticos corretos entre os diagnósticos diferenciais, previamente listados por internistas, em pacientes de clínica geral.
Pesquisa realizada em serviços ambulatoriais da Inglaterra concluiu que diagnósticos corretos foram alcançados em 56% dos casos apenas com a história clínica; com o exame físico foi possível acrescentar mais 17% de acertos. Desta forma, não usando quaisquer exames complementares, houve precisão de 73% nos diagnósticos. 
Os exames de rotina de patologia clínica não chegaram a contribuir com 1% de certeza diagnóstica.
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Como se faz o Diagnóstico ?
Quantificação
Estudo de Hampton (Reino Unido, 1975) avaliou o papel da anamnese, exame clínico e exames complementares no diagnóstico de 80 pacientes: a) anamnese – 66 (82,5%); b) anamnese + exame clínico – 7 (8,75%); c) anamnese + exame clínico + exames complementares – 7 (8,75%)
Sandler (Reino Unido 1979) estudou 630 pacientes: A = 56%, A+EC = 17% e A+EC+Ecompl = 27%
Peterson (EUA, 1992) 80 pacientes: A=76%, A+EC = 12%, A+EC+RCompl = 11%
Roshan & Rao (Índia, 2000) 100 pacientes: A=79%, A+EC=8%, A+EC+ECompl = 13%
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Como se faz o Diagnóstico ?
Quantificação
No HCFMUSP (95 pacientes)
Anamnese fez o diagnóstico parcial de 100% dos pacientes. Fez o diagnóstico completo de 56 pacientes (59,0%): A+EC=25 (26,3%); A+ECompl=10 (10,5%); A+EC+ECompl=2 (2,1%); EComp=1 (1,1%); A+EC+ECompl+Seguimento=1 (1,1%).
					 (Benseñor et al., 2003)
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Sites na INTERNET
Universidade da Califórnia - San Diego
http://medicine.ucsd.edu/clinicalmed
http://medicine.ucsd.edu/clinicalimg
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Exemplo I
I – RC, 49 anos, fem, casada, natural de SP, do lar
QP – Dor na barriga
HDA – Há 2 dias com dor abdominal em QSD, acompanhada de nauseas e vômitos, que piorou com a ingesta de alimentos gordurosos.
HFamiliar – Vive com marido e 4 filhos saudáveis
HPessoa – Obesa, diz já ter tentado diversas dietas sem resultado.
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Exemplo I
I – RC, 49 anos, fem, casada, natural de SP, do lar
QP – Dor na barriga
HDA – Há 2 dias com dor abdominal em QSD, acompanhada de nauseas e vômitos, que piorou com a ingesta de alimentos gordurosos.
HFamiliar – Vive com marido e 4 filhos saudáveis
HPessoa – Obesa, diz já ter tentado diversas dietas sem resultado.
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Exemplo I
Paciente com dor abdominal em QSD + sintomas digestivos + intolerância a alimentos gordurosos
Além disso apresenta os 4 F (Fat, Female, Forty, Family)
Diagnóstico provável – doença da via biliar calculosa.
Confirmação diagnóstica foi fornecida pela realização de US abdominal que revelou colelitíase.
A cirurgia laparoscópica transcorreu sem anormalidades.
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Exemplo I
Para isso, é necessário saber os sintomas da colelitíase, os 4F (um aforisma), saber que a ultrasonografia abdominal é o melhor método para a detecção de cálculos biliares e que a cirurgia de colecistectomia laparoscópica é, atualmente, o melhor método para a cura cirúrgica da enfermidade.
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Exemplo II
I – RC, 44 anos, masc, divorciado, natural do RJ, engenheiro
QP – “Check up”
HDA – Quer fazer exames preventivos, algo habitual desde os 40 anos. Nada refere, além de constipação leve.
HPessoa – Acima do peso, tabagista de 40 maços/ano. Estressado com o trabalho e sedentário.
Sinais Vitais – PA 170/102 mmHg (sentado) 168/100 mmHg (deitado) e 166/96 mmHg (após repouso)
O IMC foi de 29 
Foram solicitados exames de laboratório e solicitado o retorno do paciente com os exames para a mensuração da pressão arterial.
Foi recomendada a dieta hipossódica perda de peso e abstenção do fumo
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Exemplo II
Paciente retornou após 14 dias com exames complementares que revelaram: 
Colesterol total=318 mg/dl, HDL=22 mg/dl, LDL=212 mg/dl, VLDL=84 mg/dl Triglicerídeos=420 mg/dl, Ácido úrico=8,9 mg/dl
PA nesta ocasião = 174/110 mmHg (sentado), 178/106 mmHg (deitado), 166/100 mmHg (após repouso) 
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Exemplo II
Diagnósticos
Hipertensão arterial sistêmica (EF)
Hiperlipidemia mista (LAB)
Hiperuricemia (LAB)
Sobre-peso (EF)
Tabagismo (ANM)
Sedentarismo (ANM)
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Exemplo II
Para isso é necessário saber que o diagnóstico de hipertensão arterial não é feito com uma única tomada da PA (3 tomadas em 3 visitas diferentes nas quais mais da metade esteja acima de 140/80 mmHg)
Saber o que é IMC (índice de massa corpórea) e seu significado.
Conhecer os valores normais de laboratório de patologia clínica
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Exemplo III
I – CRO, fem, 29a, br, advogada
QP – Dor na barriga muito forte
HDA – Há 2 dias com dor em QSD, acompanhada de vomitos. Procurou pronto atendimento sendo medicada com buscopan composto IV com melhora, sendo liberada em seguida. Entretanto a dor retornou em 6 horas, utilizando a mesma medicação por via oral com resultado insatisfatório.
EFísico – Dor à palpação do HD com Murphy positivo. Afebril
Foi feita a hipótese diagnóstica de cólica biliar por provável litíase vesicular.
Foi solicitado US abdominal que cujo laudo foi normal.
Foi novamente internada sendo medicada com buscopan composto IV de 4/4 horas. Obteve alta com medicação VO após dois dias, assintomática.
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Exemplo III
Seguimento...
Três meses depois a paciente foi internada com pancreatite biliar. Foi submetida a colecistectomia com retirada de 29 cálculos biliares...
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Exemplo III
Lições a serem tiradas do exemplo
NUNCA confie somente nos exames complementares !!!
A CLÍNICA É SOBERANA, SEMPRE.
Quem errou foi o médico assistente, não o médico do ultrasom
Se o exame complementar (laboratório, radiológico, etc.) vier em desacordo com o esperado, desconfie do exame. Solicite novo exame em outro local, com outro operador.
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Como fazer o diagnóstico ?
Os melhores médicos selecionam algumas poucas características ou dados da anamnese e do exame físico para proceder ao diagnóstico.
Quais ? Vide a(s) queixa(s) principal(is)
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Tipos de Diagnósticos
Diagnóstico sindrômico
Diagnóstico anatômico ou topográfico
Diagnóstico funcional
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico etiológico
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Diagnóstico Sindrômico
Sintoma é a sensação subjetiva referida pelo paciente, como dor, mal estar, ansiedade, sensação de vertigem, etc. É um fenômeno só por ele percebido.
Sinal é a manifestação objetiva da doença, física ou química, diretamente observada pelo médico ou por ele provocada, como tosse, alterações da cor da pele, ruídos normais do coração (sopros, etc.).
Sinais ou sintomas patognomônicos são aqueles exclusivos de uma doença determinada e indicam, de maneira quase absoluta sua existência. 
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Diagnóstico Sindrômico
Síndrome é um conjunto de sinais e sintomas que se apresentam para definir uma entidade mórbida que pode, entretanto, ser produzida por causas muito diversas por ex. síndrome urêmica, síndrome febril, síndrome de derrame pleural, síndrome do desconforto respiratório agudo, síndrome de mononucleose infecciosa etc.
Entretanto, nem tudo é ou pode ser uma síndrome. Por vezes é melhor traduzir por problemas, por ex. pneumonia comunitária, pericardite, fratura, etc. 
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Diagnóstico Anatômico ou Topográfico
Presume-se o local da doença do paciente, com base nos principais sintomas, por exemplo: náuseas e vômitos - doença localizada no aparelho digestivo, na região abdominal.
	Tosse com catarro amarelo - esverdeado – doença localizada no tórax, provavelmente no aparelho respiratório
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Diagnóstico Funcional
Os dados propedêuticos indicam o mal funcionamento de orgão ou sistema. Exemplos são a insuficiência renal crônica, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência hepática, etc.
E necessário o conhecimento de como se comportam as diversas disfunções orgânicas.
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Diagnóstico Diferencial
Os dados propedêuticos indicam diversas doenças potencialmente capazes de serem responsáveis pelos sinais e sintomas apresentados pelo paciente.
Exemplo: Paciente com dor abdominal e ictericia pode ser portador de: hepatite viral, hepatite transinfecciosa, hepatite medicamentosa, doença da via biliar calculosa ou não, doença pancreática, tumor de papila, anemia hemolítica, anemia falciforme, etc. 
Quanto melhor o médico, maior o número de diagnósticos diferenciais ele é capaz de fazer.
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Diagnóstico Etiológico
Após o correto processo propedêutico chega-se ao diagnóstico da causa da doença. Geralmente é acompanhado do melhor tratamento disponível para o caso.
Poucas doenças apresentam cura (por ex. doenças infecciosas e parasitarias), a maioria tem controle (por ex. diabetes mellitus, hipertensao arterial) e em poucas não existe tratamento disponível (por ex. câncer metastático, AIDS em fase terminal). Neste último caso se não é possivel curar tratar controlar, devemos cuidar da pessoa doente.
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Tipos de Diagnósticos
Doença comum − Apresentação comum
	− fácil diagnóstico
Doença comum − Apresentação incomum
	 − difícil diagnóstico
Doença rara − Apresentação comum
	 − diagnóstico diferencial bem feito soluciona
Doença rara − Apresentação incomum
	 − dificílimo diagnóstico, requer grande conhecimento e muita perspicácia...
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O bom médico...
Doença comum − Apresentação comum
	− fácil diagnóstico
Doença comum − Apresentação incomum
	 − difícil diagnóstico
Doença rara − Apresentação comum
	 − diagnóstico diferencial bem feito soluciona
Doença rara − Apresentação incomum
	 − dificílimo diagnóstico, requer grande conhecimento e muita perspicácia...
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O bom médico...
Doença comum − Apresentação comum
	− fácil diagnóstico
Doença comum − Apresentação incomum
	 − difícil diagnóstico
Doença rara − Apresentação comum
	 − diagnóstico diferencial bem feito soluciona
Doença rara − Apresentação incomum
	 − dificílimo diagnóstico, requer grande conhecimento e muita perspicácia...
ACERTA
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O bom médico...
Doença comum − Apresentação comum
	− fácil diagnóstico
Doença comum − Apresentação incomum
	 − difícil diagnóstico
Doença rara − Apresentação comum
	 − diagnóstico diferencial bem feito soluciona
Doença rara − Apresentação incomum
	 − dificílimo diagnóstico, requer grande conhecimento e muita perspicácia...
ACERTA
ACERTA
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O bom médico...
Doença comum − Apresentação comum
	− fácil diagnóstico
Doença comum − Apresentação incomum
	 − difícil diagnóstico
Doença rara − Apresentação comum
	 − diagnóstico diferencial bem feito soluciona
Doença rara − Apresentação incomum
	 − dificílimo diagnóstico, requer grande conhecimento e muita perspicácia...
ACERTA
ACERTA
ACERTA
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Como Estudar Semiologia no Século XXI ?
1. Quantificação da anamnese, exame clínico e exames complementares no diagnóstico clínico.
2. Discutir a quantificação dos sinais do exame clínico - dicotomia ou em cruzes ?
3. Verificar a acurácia das informações coletadas na anamnese e no exame clínico.
4. Trabalhar com conceitos de sensibilidade e especificidade dos sinais e sintomas; conceitos de VPP e VPN; razões de verossimilhança positivas e negativas.
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Como Estudar Semiologia no Século XXI ?
Sensibilidade - taxa de verdadeiros positvos (TVP); é a proporção de pessoas com certa doença e resultado do teste positivo.
Especificidade - taxa de verdadeiros negativos (TVN); é a proporção de pessoas sem a doença ou distúrbio com resultado de teste negativo.
Acurácia = (TVP + TVN) / (no de pessoas avaliadas)
RVP = sensibilidade / (1 - especificidade)
RVN = (1 - sensibilidade) / especificidade
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O valor da Semiologia
“Mesmo quando os pacientes são referenciados a centros terciários após exaustiva investigação laboratorial, a atenção do especialista se direciona apropriadamente à anamnese e exame clínico. Quando um gastroenterologista de um centro terciário recebeu um paciente já submetido a uma ampla investigação laboratorial (endoscopia, exames de sangue e radiológicos), ele exclamou: Só sobrou para nós fazermos a anamnese e o exame clínico!...”
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Medicina
Perguntaram-me se a Medicina era baseada mais na Arte ou na Ciência Médica...
Respondi que a Medicina não é Arte nem Ciência, é uma Profissão...
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Obrigado pela atenção