Climatério e Menopausa

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Climatério e Menopausa
Como Atuar sendo profissionais de saúde?
É importante se ter em mente que esse trabalho exige: 
- Trabalho em equipe;
- Ações coletivas na comunidade;
- Atividades em grupo;
- Participação dos usuários nas redes sociais.
Contexto Político
Dentro de um contexto político, é preciso entender como é trabalhada a questão do climatério e menopausa ao longo dos anos. 
- 1984: PAISM - Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (mulher vista num contexto gravídico puerperal – voltada à reprodução); 
- 1994: Norma de Assistência ao Climatério; 
- 1999: Incorporou-se ao Planejamento a Assistência à mulher acima de 50 anos (foi percebido uma mudança epidemiológica na população feminina – percebendo que a mulher passou a envelhecer e a viver mais, mesmo carreada das doenças da terceira idade); 
- 2004: PNAISM - Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (olhar a mulher além do ciclo gravídico puerperal); 
- 2011: reimpressão da PNAISM (as ações e atividades voltadas para o climatério já eram bastante preconizadas); 
- 2008: O Ministério da Saúde lançou o Manual de Atenção à Mulher no climatério/menopausa. Sabemos que precisa de uma nova atualização, pois até os dias atuais ele continua sendo utilizado.
As mulheres são a maioria da população brasileira e as principais usuárias do SUS. A saúde vai para além do simples acesso aos serviços de saúde ou ausência de doenças. 
Climatério
O climatério é a chave/abertura para uma mudança de fase que acomete a mulher de sinais e sintomas que podem ser transitórios e passageiros.
O climatério é definido pela OMS como uma fase biológica da vida e não um processo patológico, que compreende a transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo da vida da mulher.
A menopausa é um marco dessa fase, correspondendo ao último ciclo menstrual, somente reconhecida depois de passados 12 meses da sua ocorrência e acontece geralmente em torno dos 48 aos 50 anos de idade (vale ressaltar que essa cronologia não é igual em todas as mulheres, mas temos que trabalhar nesse limiar de idade para que possamos como profissionais entender as sintomatologias que a mulher pode apresentar nessa fase da vida e fazer exames e consultas para identificar onde que ela estar e auxilia-la nesse processo de transição).
O climatério corresponde ao período de vida da mulher compreendido entre o final da fase reprodutiva até a senilidade. Em geral, varia dos 40 aos 65 anos. Nesse período ocorre a menopausa definida como a interrupção permanente da menstruação e reconhecida após 12 meses consecutivos de amenorréia. (FEBRASGO, 2010).
Climatério é entendido como uma fase longínqua da vida da mulher.
A menopausa precoce ocorre quando se estabelece antes dos 40 anos, e tardia após os 55.
ETIOPATOGENIA 
Ovários: no período do climatério se verifica uma redução progressiva importante das dimensões dos ovários. Mulheres após a menopausa apresentam menor volume ovariano que, na pré menopausa, sugere que a alteração volumétrica seja principalmente relacionada com a redução da capacidade funcional. Por isso que ao entrar no climatério, ainda pode acontecer gestação, porém é muito mais difícil (devido redução do volume ovariano e alterações hormonais que impede a formação do concepto).
A diminuição dos folículos ovarianos leva ao declínio progressivo dos estrógenos e da inibina. Por mecanismo de retroação, observa-se elevação progressiva das gonadotrofinas FSH e LH, na tentativa de manter a foliculogênese.
Resumindo, a diminuição do volume ovariano e o consequente aumento dos níveis de LH e FSH, por isso acarretam sintomatologias importantes e características que determinam essa mudança de fase nas mulheres, que pode acontecer anos depois. Mas é importante que o profissional conheça, perceba e entenda o climatério.
Hipotálamo e Hipófise:  o eixo hipotálamo-hipofisário também participa desse processo, pois seu envelhecimento acarreta alterações no metabolismo dopaminérgico e diminuição dos receptores estrogênicos. Então, tem-se aumento de FSH, LH e queda dos estrogênios durante o climatério.
Endocrinologia: aumento dos níveis de gonadotrofinas. De início, há predomínio de FSH, com valores 14 vezes maiores, e valores de LH 3 vezes maiores que no período da pré-menopausa. Esses padrões são variáveis, principalmente no início da menopausa. 
Há alteração na função hormonal da mulher com estrogênio e progesterona em baixa (atrapalha o processo da gestação, culmina em alterações do ciclo menstrual e interrupção da menstruação) e LH e FSH em alta (14 vezes mais). E com amenorreia de 12 meses temos a menopausa.
Menopausa
Parece estar geneticamente programada pelo número de folículos ovarianos (a mulher nasce e tem um período pré-programado de ovulações mensais). Entretanto, isso pode sofrer algumas intercorrências/influencias ocasionando em uma menopausa precoce (antes dos 40 anos) ou tardia (posterior aos 55 anos). Alguns fatores influenciáveis em relação à idade da menopausa são:
- Fatores socioeconômicos: longas jornadas de trabalho e situações estressantes;
- Paridade: nulíparas – quem nunca pariu (tendem a “menopausar” um pouco mais cedo);
- Tabagismo: o tabaco tende a causar uma deficiência estrogênica mais rápido;
- Altitude: mulheres que vivem em países mais altos têm tendência a antecipar a menstruação e menopausar mais cedo;
- Nutrição: nutrição deficiente e baixo peso. A alimentação é um grande equilíbrio para que a mulher consiga viver melhor nesta fase.
REPERCUSSÕES CLÍNICAS DO HIPOESTROGENISMO (BAIXA DO ESTROGÊNIO)
São sintomas do climatério: 
- Alterações na fisiologia da mulher, caracterizadas por alterações hormonais (diminuição dos níveis de estradiol, progesterona e aumento das gonadotrofinas hipofisárias – LH e FSH);
- Modificações funcionais (disfunções menstruais, sintomas vasomotores – uma discreta elevação na pressão arterial, que pode ser relativamente transitória e que depois volta tudo ao normal, mas faz com que a mulher busque o sistema de saúde várias vezes);
- Modificações morfológicas (atrofia mamária e urogenital, alterações da pele e mucosas);
- Outras alterações em sistemas hormonodependentes, como o cardiovascular e os ossos;
- Manifestações menstruais: no período da perimenopausa o intervalo entre as menstruações pode diminuir devido ao rápido amadurecimento dos folículos, o que ocorre pelos elevados níveis de gonadotrofinas; ou os intervalos menstruais podem estar aumentados pela persistência dos níveis de estrógeno e ausência de progesterona;
- Manifestações neurogênicas: compreendem os sintomas mais comuns da síndrome do climatério, como as ondas de calor exacerbado (de modo rápido e repentino), sudorese, calafrios, palpitações/taquicardias, cefaleia, tonturas, parestesia (dormência/formigamento), insônia, perda da memória e fadiga. Vejam como a baixa de um hormônio interfere no corpo da mulher. Que vai se sentir muito doente, e que não está, está passando por uma fase biológica da vida.
- Manifestações psicogênicas: diminuição da autoestima, irritabilidade, labilidade afetiva (hora ama, hora odeia), sintomas depressivos, dificuldade de concentração e memória, dificuldades sexuais e insônia;
- Manifestações metabólicas: alterações no metabolismo ósseo, metabolismo lipídico, alterações urogenitais e tegumentares; 
- Alterações sexuais: a idade e o calor são as principais causas das disfunções; 
- Alterações mamárias: tendem a se tornar mais pesadas, flácidas e pêndulas; 
- Alterações visuais: entre 40-45 anos acontece a presbiopia;
- Alterações dentárias: retração da gengiva favorecendo infecção e cárie; 
- Obesidade: tendência a obesidade andróide (aumento da gordura/circunferência abdominal); carro chefe para o aparecimento das doenças do ramo cardiovascular.
Essa baixa hormonal faz um “estrago” na saúde da mulher pois são mudanças e alterações muito grandes. Por isso é tão importante a escuta ativa na consulta de enfermagem.
Resumidamente, o que a menopausa pode causar: diminuição da atenção e memória; ondas de calor; insônia; ressecamentovaginal; irritação; indisposição; depressão; perda da libido; dores no corpo; suores noturnos.
FASES CLÍNICAS DA MENOPAUSA
1. Pré-menopausa: intervalo entre o final da vida fértil até a menopausa;
2. Perimenopausa: período de alterações menstruais - 3 a 5 anos antes da última menstruação;
3. Pós-menopausa: última menstruação até a senilidade.
Perimenopausa
A perimenopausa é um período de transição com repercussões físicas e psicológicas. Não possui início e fim bem definidos, mas apresenta uma duração média de 3-5 anos.
A história de irregularidade menstrual em uma idade acima dos 40 anos, associado ou não a sintomas de hipoestrogenismo, geralmente configura o início desta fase, após descartados outros fatores. Seu fim seria marcado por um ano de amenorreia.
A Terapia Hormonal é o momento ideal de ser realizada, se houver indicação, chamada de “janela de oportunidade”. O momento onde pode ajudar a mulher sinteticamente sem tentar prejudica-la tanto, uma vez que a terapia hormonal pode vir a trazer muitos efeitos colaterais. 
A transição menopausal é dividida em 2 fases:
- INICIAL: caracterizada por ciclos que variam mais que sete dias (comparar com o padrão individual de cada mulher); 
- TARDIA: pelo menos dois ciclos estão alterados, com pelo menos um período de amenorreia excedendo a 60 dias (click fisiológico de que está acontecendo mudanças no padrão menstrual).
CRONOLOGIA DA TRANSIÇÃO MENOPAUSAL 
- Idade de início estimada entre 44-48 anos, com uma variação entre 31-54 anos; 
- A idade em que habitualmente ocorre a última menstruação, situa-se entre 48-52 anos, com uma variação de 35-58 anos;
- Quando a menopausa ocorre antes dos 40-45 anos é considerada precoce;
- Mulheres que entram na menopausa antes da idade de 40 anos, são consideradas como tendo uma falência prematura dos ovários (traz sintomas mais exacerbados para essa mulher, é uma janela de oportunidade para que aconteçam outras doenças como câncer).
O futuro reprodutivo da mulher está inicialmente definido ao nascer. Fatores genéticos, patológicos ou ambientais podem encurtar a fase reprodutiva, mas nunca aumentá-la.
ATRESIA FOLICULAR
A mulher nasce com um a dois milhões de folículos e chega à puberdade com apenas 300.000 a 400.000 oócitos devido a um processo constante de atresia, que se mantém até a menopausa. Temos o fim desse tempo reprodutivo.
FISIOPATOLOGIA OVARIANA
Ao redor dos 40 anos, os ovários começam a diminuir de volume, sendo que esta taxa se desacelera durante a perimenopausa e termina 5 a 10 anos após a menopausa. A mulher vai viver a menopausa e seu ovário ainda vai devagarzinho diminuindo de tamanho.
Os folículos atrésicos possuem menor número de receptores para as gonadotrofinas, culminando com uma produção insuficiente de estradiol, incapaz de induzir o pico ovulatório de LH.
Os níveis baixos de estradiol promovem aumento dos níveis de FSH, por mecanismo de feedback negativo, o que acelera a depleção folicular, o que não permite a implantação.
Inicialmente os ciclos ainda estão regulares com elevação de FSH e queda de inibina B. O estrogênio ainda eleva seus níveis, faz ovulação e o ciclo retorna em período mais curto.
Redução do volume ovariano: ocorre redução/alteração de hormônios e consequentemente diminuição dos folículos ocasionando na pausa da menstruação. A mulher deixa de reproduzir.
Tardiamente os níveis de estradiol diminuem, os de inibina A e de inibina B também permanecem baixos. Os de FSH permanecem marcadamente altos.
Ocorre: sangramento uterino disfuncional, ovulação errática, ciclos polimenorréicos (várias menstruações com pouca quantidade de sangue) seguidos de olignomenorréicos (ciclos um pouco menores), e, posteriormente, amenorréia, a qual se durar mais de um ano considera-se instalada a menopausa. Precisamos entender que em alguns momentos teremos uma menstruação mais aumentada, em outros uma menstruação mais diminuída, em algum momento ela irá desaparecer e depois de 12 meses, instalou-se a menopausa. 
Precisamos cuidar das mulheres em situações de climatério que culminam em menopausa.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA PERIMENOPAUSA 
- Irregularidade menstrual;
- Sintomas vasomotores: por estresse, calor, bebidas alcoólicas, cafeína e comidas apimentadas, sendo o segundo sintoma mais frequente e ocorrem em aproximadamente 75% das mulheres. A intensidade e a frequência não seguem um padrão e podem persistir por 3 a 5 anos ou mais; (as mulheres tendem a caracterizar climatério e menopausa como uma coleção de sintomas)
- Alterações de humor e cognição: perda de memória e concentração;
- Alterações urogenitais: prurido vulvar, dispareunia e redução da lubrificação vaginal; 
- Outros sintomas: somáticos, tais como palpitações, cefaleias, obstipação intestinal, mastalgia e ganho de peso;
- Aumento dos riscos de doenças crônicas: aumento do risco de osteoporose relacionada ao hipoestrogenismo e outras comorbidades, incluindo HAS, dislipidemias, diabetes e hipotireoidismo, também se tornam mais prevalentes nas mulheres na perimenopausa e a avaliação destas condições, aumenta a chance de detecção precoce e tratamento adequado. 
OBS: os distúrbios da tireoide são comuns na perimenopausa. O hipotireoidismo pode causar sintomas semelhantes aos que ocorrem em decorrência da falência ovariana progressiva, nesta fase, como fadiga, alterações do humor e ganho excessivo de peso. É necessário que se avalie a função tireoidiana periodicamente. 
DIAGNÓSTICO DA PERIMENOPAUSA
É essencialmente clínico. Uma história clínica completa e um exame físico minucioso, são as principais ferramentas para o diagnóstico de perimenopausa.
Os níveis de FSH e estradiol podem flutuar de maneira imprevisível durante o período de perimenopausa, fazendo com que estes exames não sejam considerados indicadores absolutos do status perimenopausal. Pois iremos lidar com aquela cronologia, podendo ser limite normal, anterior ou posterior.
Nessa idade, principalmente após 50 anos, o exame de densitometria óssea deve passar a fazer parte da rotina da mulher, para monitorar o risco para fraturas, como: baixo peso corpóreo, fratura prévia por fragilidade, história familiar de fraturas após os 50 anos de idade em parentes de primeiro grau, tabagismo atual, corticoterapia prolongada e sedentarismo. São fatores 	que contribuirão para fragilidade e para o risco de fraturas que depois propiciam as quedas.
TRATAMENTO DA PERIMENOPAUSA
Otimizar a saúde e o bem estar durante e após esta fase de transição é muito importante. O quanto antes possível deve acontecer a promoção da saúde (antes, durante e depois) e esse tratamento deve ser individualizado. É muito importante dar orientações relacionadas ao estilo de vida como: alimentação saudável, atividade física regular, cessar o tabagismo, práticas de atividades complementares em saúde.
A terapia hormonal, quando indicada, tem como objetivo aliviar sintomas vasomotores, urogenitais e prevenir a osteoporose. Preconiza-se a menor dose efetiva, pelo tempo que for necessário – de preferência o menor tempo necessário, enquanto os benefícios compensarem os potenciais riscos. Na maioria das vezes ou em grande parte das vezes a terapia de reposição hormonal não precisa ser indicada, e hoje temos uma realidade ainda, que muitas das vezes o tratamento é padrão para todo mundo e depois essa mulher vem a sofrer os efeitos de uma terapia indicada por um período além do que foi necessário, ou sendo realizada sem tanta necessidade assim, sem o estimulo a outras mudanças no estilo de vida da mulher.
A reposição de estrogênio ou reposição combinada de estrogênio e progesterona também podem estar envolvidas nesse tratamento.
As mulheres que não desejam fazer o uso da terapia hormonal ou apresentam contraindicação ou intolerância, podem optar por tratamentos alternativos não hormonais. (Claro, sempre e devem. Porém pode acontecer uma grande e real necessidade, de acordo com o que a mulher apresenta seus sintomas)
São fatores de risco no período do climatério (tudo isso porque o corpo está mudando): 
- Síndrome do climatério= carência estrogênica e elevação das gonadotrofinas;
- Doença cardiovascular;
- Osteoporose;
- Câncer: mama, colo, ovário, endométrio, pele e intestino.
Complicadores: hipertensão arterial já instalada, obesidade, fumo, diabetes, estresse, sedentarismo e histórico familiar.
TRH: Terapia de Reposição Hormonal
A TRH (estrogênios, progestogênios, androgênios, tibolona, raloxifeno) deve ser iniciada para alívio dos sintomas desagradáveis relacionados à redução dos esteróides sexuais, como as alterações menstruais, fogachos/sudorese e aqueles consequentes à atrofia urogenital.
A TRH não deve mais ser iniciada com o objetivo de prevenção primária ou secundária de doença cardiovascular. O mesmo ocorre em relação à osteoporose, em que a TRH não é a primeira opção de tratamento, já que existem outras condutas com resultados satisfatórios.
A maior exposição hormonal sintética podem propiciar o acometimento de outras doenças na vida das mulheres. Inclusive, hoje, elas se tornam fatores de contraindicação para isso.
Quando indicar a TRH:
- correção da disfunção menstrual;
- melhoria da síndrome menopausal;
- prevenção de lesões endometriais;
- prevenção de moléstias atróficas;
- prevenção e melhoria das algias osteoarticulares;
- prevenção da osteoporose;
- prevenção das moléstias cardiovasculares.
Com o passar do tempo, com os avanços da medicina, vemos que não necessariamente vai prevenir uma moléstia cardiovascular. Mas de repente em uma mulher muito jovem ela pode ser importante, o benefício será superior ao risco, agora em uma mulher em idade normal, ela também passará por estas moléstias.
Contra-indicações absolutas da TRH:
- câncer de mama;
- câncer de endométrio;
- doença hepática grave;
- sangramento genital não esclarecido;
- história de tromboembolismo agudo e recorrente;
- porfiria.
Entre as contra-indicações relativas estão a hipertensão arterial, diabetes mellitus não-controlados, endometriose e miomatose uterina.
Os esquemas terapêuticos da TRH podem ser agrupados em: 
1. Esquemas estrogênicos puros;
2. Esquemas estroprogestagênicos, também conhecidos como TH combinada;
3. Tibolona, muito próxima ao esquema estroprogestagênicos porém com características especiais.
Cada esquema é individual para cada mulher, pois são seres individuais. As vias de administração podem ser: oral, intramuscular, transdérmica, subcutânea, intrauterina, vaginal. A via a ser utilizada depende da história clínica e particularidade de cada mulher. Por exemplo, mulheres que possuem moléstias cardiovasculares, mas mesmo assim precisam fazer TRH, a via subcutânea, vaginal, intrauterina são as melhores opções para essa mulher.
CONDUTAS PRÉVIAS À TRH
- Mamografia; 
- Teste de progesterona com uma ultrassonografia eco endometrial para análise de endométrio;
- Teste da progesterona: medroxiprogesterona 5 a 10mg/ dia de 7 a 10 dias. 
· Positivo: se houver sangramento pós teste indica que o útero está íntegro;
· Negativo: caso não haja sangramento, o teste precisa ser repetido para identificar possíveis anormalidades uterinas, que de repente podem estar contraindicando essa TRH.
A decisão do tratamento depende da idade, tempo de pós menopausa e tipo e grau de sintomatologia.
Não pode sair prescrevendo TRH para as mulheres na primeira consulta.
Consequências
Tudo isso que a mulher perpassa durante esse período gera: 
ASPECTOS SOCIAIS - CRISE PSICOSSOCIAL
A mulher precisa se entender, se aceitar e se situar nesse novo contexto de sua vida. Passa por alguns fatores, como:
- Perda da identidade;
- Autoavaliação negativa;
- Labilidade emocional;
- Solidão; 
- Sensação de envelhecimento;
- Perda do papel social; 
- Relações familiares comprometidas;
- Alterações laborais.
ASPECTOS CULTURAIS
Os aspectos culturais são muito importantes. Quando entendemos em que meio, cultura e costumes que aquela mulher vive, conseguimos oferecer orientações mais eficazes e condizentes com sua realidade.
Durante a história, várias condições físicas e mentais foram atribuídas à menopausa, com crenças amplamente aceitas de que distúrbios do comportamento estavam relacionados com o trato reprodutivo, a exemplo do postulado por Pierre Russel, no século XVIII:
“Mulheres têm ossos menores e menos duros. Sua bacia, mais larga, força uma obliquidade nos fêmures que lhes atrapalha o andar (...) as ancas balançam para reencontrar o centro de gravidade, o andar se torna vacilante e incerto”.
Um pensamento tão antigo, mas tão real. Tudo isso acontece por conta das alterações físicas que a mulher perpassa devido a uma carência estrogênica e uma elevação de FSH e LH.
HÁBITOS DE VIDA
Consultas periódicas; reduzir hábitos não saudáveis como consumo de gorduras, fumo, álcool, estresse; atividade física diária; manutenção de alimentação saudável.
Outros tratamentos: antidepressivos – quando necessário, reposição vitamínica, cálcio profilático ou para reposição, fitoterápicos, acupuntura, homeopatia.
Atenção: o uso de terapia com psicólogos se tornou e deve se tornar uma prática regular na vida dessas mulheres. A religiosidade também demonstra ser algo muito importante para acalmar seu espírito para poder vivenciar melhor esse corpo físico que muito se modifica.
Atuação de Enfermagem
É muito ampla. Atua na mulher que é um ser social, biológico e psicológico, necessitando de uma atenção humanizada e assistência integral, pautada sempre na educação em saúde, levando essa mulher a um melhor entendimento e enfrentamento dessa fase. O diálogo é muito importante!! 
Dentro da consulta de enfermagem, precisamos: 
· Realizar a consulta ginecológica de rotina – precisa estar revisitando anualmente a unidade de saúde; 
· Orientar quanto à dieta, exercícios físicos, exposição ao sol e atividade intelectual; 
· Realizar atividades em grupo para integração das mulheres e educação preventiva; 
· Assistir às suas necessidades psíquicas e de sexualidade; 
· Orientar sobre o uso adequado da reposição hormonal, quando prescrito pelo médico; 
· Referenciar para outros profissionais quando necessário; 
· Promover ações educativas, individuais e coletivas.
Aspectos diferenciais do atendimento: 
-Incentivar hábitos saudáveis de alimentação e exercícios físicos; 
-Promover a inserção/reinserção social;
-Rever o lazer, ciclo de amizades; 
-Recuperar a identidade.
O profissional de saúde é o principal responsável por fazer que em cada canto desse climatério/menopausa a mulher veja um lado bom, devemos mostrar o lado bom da vida – que é o envelhecer, a liberdade, o poder viver, poder se aposentar, poder se ocupar com outras coisas além dos afazeres da casa e trabalho.