Portal Secad- REABILITAÇÃO DA SINDROME DO IMP

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25/07/2019 Portal Secad
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REABILITAÇÃO DA SÍNDROME DO IMPACTO
SUBACROMIAL
ANAMARIA SIRIANI DE OLIVEIRA
WALTER ANSANELLO NETTO
MARILIA CASEIRO
AMANDA GOMES DE ASSIS COUTO
DENISE MARTINELI ROSSI
GISELE HARUMI HOTTA
THIELE DE CÁSSIA LIBARDONI
WESLEY SOUSA
DAIANE LAZZERI DE MEDEIROS
EDUARDO DE LIMA BOARATI
RAMON DE OLIVEIRA SCATOLIN
JAQUELINE MARTINS
■ INTRODUÇÃO
A síndrome do impacto subacromial (SIS) é um rótulo diagnóstico que designa, isolada ou conjuntamente, tendinites e tendinopatias do
manguito rotador e da cabeça longa do músculo bíceps braquial; rupturas tendíneas e bursite subacromial. Devido à diversidade de
condições anatomopatológicas, incluídas sob o mesmo diagnóstico médico, diferentes deficiências são encontradas nos pacientes que se
apresentam à fisioterapia.
Este artigo revisa diferentes propostas de tomada de decisão clínica na reabilitação conservadora de pacientes com SIS. Além disso, propõe
um roteiro de avaliação e intervenções que atendem a pacientes com baixo e alto risco de cronificação, considerando os seguintes aspectos:
 
a experiência clínica do grupo de pesquisa deste trabalho;
o conhecimento disponível, atualmente, em publicações de relevante qualidade nas áreas de fisioterapia aplicada à ortopedia e à
neurociência da dor;
os componentes da saúde.
■ OBJETIVOS
(home)
Pesquisa Estendida
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■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de
 
reconhecer o processo de tomada de decisão clínica na reabilitação conservadora da SIS;
atualizar-se a partir do conhecimento disponível sobre a reabilitação conservadora da SIS em publicações de relevante qualidade;
avaliar os componentes físicos e psicossociais relacionados à SIS, como recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS).
■ ESQUEMA CONCEITUAL
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■ O COMPLEXO ARTICULAR DO OMBRO E A SÍNDROME DO IMPACTO
SUBACROMIAL
A função do complexo articular do ombro é importante para o desempenho adequado das atividades do membro superior.
O complexo articular do ombro trata-se de um conjunto de três articulações verdadeiras (esternoclavicular, acromioclavicular e
glenoumeral), uma articulação funcional (escapulotorácica), 26 músculos e muitos ligamentos que, em conjunto, têm a função de
constituir a parte proximal da cadeia articular cinética do membro superior.
Do ponto de vista biomecânico e neuromuscular, as estruturas do ombro precisam trabalhar de maneira coordenada durante os movimentos
do braço. Por isso, o trabalho com o complexo do ombro em condições de saúde ou de doença é, ao mesmo tempo, exigente e instigante.
A dor no ombro é citada, em vários estudos epidemiológicos, como a terceira causa mais comum de queixa de dor de origem
musculoesquelética entre pessoas na comunidade e em pacientes de serviços de traumatologia, ortopedia e reabilitação. A SIS é a
causa mais comum de dor no ombro.
Existe uma série de nomes para o termo ou rótulo diagnóstico “síndrome do impacto”. São termos como “síndrome de colisão do ombro”,
“síndrome do manguito rotador” e “síndrome de dor subacromial”. Todos esses nomes são equivalentes e nenhum deles representa uma
condição específica, visto que não denominam um único diagnóstico anatomopatológico. Assim, devido à variedade e à estreita relação
anatômica de tecidos no espaço subacromial, diferentes condições anatomopatológicas são potencialmente associadas à síndrome.
Na SIS, há possibilidade de ocorrer, isolada ou conjuntamente:
 
tendinites — manifestações de inflamação aguda da bainha dos tendões;
tendinopatias — manifestações patológicas crônicas do manguito rotador e da cabeça longa do músculo bíceps braquial;
rupturas tendíneas parciais, totais e massivas;
bursite subacromial.
O manguito rotador é um grupo de quatro músculos. Seus tendões convergem para o tubérculo maior (tendões dos músculos
supraespinal, infraespinal, redondo menor, de superior para posteroinferior) e menor do úmero (tendão do subescapular).
As condições anatomopatológicas inclusas sob o rótulo SIS só podem ser clinicamente diagnosticadas e diferenciadas pela
combinação de uma variedade de testes físicos específicos, radiografias e imagens de ultrassonografia (US) ou ressonância
magnética (RM). Em alguns casos, apenas a observação direta dos tecidos expostos cirurgicamente é capaz de revelar a lesão
tecidual real, já que até as imagens de tecidos moles podem retornar resultados equivocados.
Historicamente, a síndrome do impacto foi associada à lesão progressiva e à inflamação por compressão mecânica repetitiva e crônica dos
tecidos moles, contidos no espaço subacromial contra o ligamento coracoacromial, o acrômio e a articulação acromioclavicular durante o
movimento de elevação do braço. O impacto mecânico também foi associado ao formato do acrômio, quando um estudo com 140 ombros
de cadáveres mostrou relação de maior frequência de ruptura do tendão do manguito rotador em acrômios do tipo ganchoso (tipo 3) e curvo
(tipo 2) em relação ao reto (tipo 1).
No entanto, nem todos os mecanismos relacionados à dor oriunda de tecidos do espaço subacromial resultaram da redução desse espaço,
como é o caso de
 
tendinose por isquemia da zona crítica do tendão do manguito rotador;
lesões por sobrecarga excêntrica aplicada ao tendão;
instabilidade glenoumeral multidirecional por hipermobilidade;
mecanismo de microinstabilidade presente no impacto interno.
Ao menos dois mecanismos de impacto estão descritos na literatura: o impacto subacromial e o impacto interno.
O impacto subacromial ocorre na face superior ou bursal do tendão do manguito rotador, que tem proximidade com o aspecto inferior do
arco coracoacromial, do acrômio anterior e da articulação acromioclavicular. A causa desse mecanismo é associada à redução do espaço
subacromial durante a elevação do braço em flexão ou abdução acima de 90º. Contudo, essa não é a face mais frequentemente lesada do
tendão, e alguns estudos falharam em demonstrar uma proximidade mecânica entre as estruturas compatível com a possibilidade de
impactação dos tecidos.
LEMBRAR
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O impacto interno, por sua vez, é o aprisionamento da porção do tendão do manguito rotador correspondente às inserções umerais dos
tendões dos músculos supra e infraespinhoso contra o complexo glenolabral posterior. Essa condição dolorosa foi descrita na década de
1990, a partir de um estudo realizado em atletas arremessadores, por associação à posição de 90º ou mais abdução, extensão e rotação
lateral umeral máxima, na posição de armar o lançamento.
No entanto, a causa do impacto interno ainda não está totalmente esclarecida e foi, posteriormente, relacionada à microinstabilidade da
glenoumeral e à retração da porção posterior da cápsula glenoumeral.
Na SIS, as causas do impacto foram entendidas, finalmente, como multifatoriais — e para além de uma perspectiva estrutural estática —
considerando, também, fatores funcionais ou neuromecânicos. Esses fatores foram, então, nomeados como intrínsecos e extrínsecos.
Os fatores intrínsecos são as alterações estruturais agudas ou crônicas próprias dos tendões que podem levar a lesões parciais ou
completas do manguito rotador. São esses fatores:
 
as mudanças estruturais típicas do envelhecimento tecidual;
os traumas agudos ou microtraumas repetidos;
a tendinite calcária.
Os fatores extrínsecos são aqueles que reduzem o espaço subacromial ou que afetam o centro de rotação instantânea do úmero na
articulação glenoumeral, ou seja, que favorecem o impacto mecânico. Foram relacionados como fatores extrínsecos:
 
a forma do acrômio;
a orientação da fossa glenoide;
a formação osteofitária na articulação acromioclavicular;
a cifose torácica;
a flexibilidade e a força dos músculos que atuam nas articulações glenoumeral e escapulotorácica;a frouxidão ou retração da cápsula articular da glenoumeral.
Desses fatores, apenas as alterações capsulares provaram, até o momento, alterar a trajetória do centro de rotação instantâneo da
articulação glenoumeral. Todas as demais possuem resultados ainda inconclusivos na literatura; ou seja, até agora, não se pode confirmar
relações de causa e consequência entre a maioria dos fatores classificados como extrínsecos e a SIS.
O rótulo diagnóstico SIS é abrangente e seu uso na fisioterapia tem sido muito discutido, pois, do ponto de vista prático, não indica as
possíveis deficiências que serão encontradas durante a avaliação dos pacientes e, portanto, não direciona a decisão sobre o tratamento
fisioterapêutico.
Neste artigo, o termo “deficiência” é utilizado conforme recomendado pela Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e
Saúde (CIF), ou seja, define problemas na função ou na estrutura do corpo, como um desvio significativo ou uma perda.
Uma tentativa de suprir as deficiências do diagnóstico anatomopatológico, no contexto da reabilitação do complexo do ombro, pode ser
encontrada no Guia Clínico Prático elaborado para a capsulite adesiva. O guia propõe classificações, fundamentadas nas características
de limitação do movimento, para três diagnósticos anatomopatológicos comuns entre pacientes:
 
dor no ombro e déficit de mobilidade/capsulite adesiva;
limitação da estabilidade e coordenação do ombro/luxação da articulação do ombro ou entorse e laxidão da articulação do ombro;
dor no ombro e déficit de potência muscular/síndrome do impacto.
Nessa classificação, a SIS seria incluída no critério diagnóstico Dor no ombro e déficit de potência muscular/síndrome do impacto.
Recomenda-se designar esse diagnóstico aos pacientes com sintomas desencadeados ou agravados por atividades repetidas acima de 90º
de elevação do braço ou com estiramento causado por
 
trauma direto, como queda sobre o ombro;
sensação de pinçamento no meio do arco de movimento (cerca de 90º);
arco doloroso na elevação ativa do braço;
reprodução da dor nos testes resistidos dos músculos do manguito rotador, realizados no meio do arco de movimento durante a flexão e a
abdução do braço;
fraqueza dos músculos do manguito rotador.
A ausência de dor, nos testes de movimentos contra resistência, a força normal nos músculos supraespinhoso, infraespinhoso e
bíceps braquial, bem como a perda significativa de amplitude de movimento (ADM) passiva são sinais clínicos que excluem o
paciente do diagnóstico de Dor no ombro e déficit de potência muscular.
O editorial que acompanhou a publicação do Guia Clínico Prático listou quatro vantagens para a substituição ao diagnóstico
anatomopatológico pelo sistema de classificação diagnóstica com base em movimento:
 
primeira vantagem — esse sistema é mais compatível com a formação do fisioterapeuta e cria consistência entre o conhecimento técnico,
a avaliação cineticofuncional e as modalidades de intervenção próprias do exercício profissional;
segunda vantagem — esse sistema se fundamenta em terminologia específica da profissão, potencializando a comunicação entre
colegas;
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co egas;
terceira vantagem — esse sistema de classificação diagnóstica permite que o fisioterapeuta elabore a intervenção, independentemente do
diagnóstico clínico, nos casos em que o paciente o procure diretamente ou em que o diagnóstico apresentado tenha sido inespecífico
(como dor no ombro) ou inconclusivo;
quarta vantagem — esse sistema diagnóstico é fundamentado na CIF e, portanto, requer que o fisioterapeuta considere dar foco ao
restabelecimento da função do paciente dentro de seu contexto de participação.
Embora seja fortemente orientado pela mecânica dos movimentos ao se considerar a CIF, o sistema de diagnóstico com base em
movimento tem o potencial de incluir fatores psicossociais na tomada de decisão clínica, ampliando a visão do fisioterapeuta nos
casos em que há comportamentos de má adaptação à condição dolorosa ou em casos de sensibilização do sistema nervoso.
A partir da avaliação de fatores psicossociais, pode-se identificar, por exemplo, comportamentos e crenças incompatíveis com as
características esperadas para a extensão das condições anatomopatológicas, como é o caso do medo e da ansiedade relacionados ao
movimento: a catastrofização da dor e a hipervigilância.
A catastrofização da dor pode ser definida como uma orientação negativa exagerada em relação à dor real ou potencial, composta
por elementos de amplificação, ruminação e desamparo aprendido.
 
A hipervigilância é um processo, intencional ou não, de alerta excessivo, caracterizado pela busca constante de sinais de perigo e
que aparece quando o indivíduo atribui alto valor de ameaça à dor.
Até o momento, não foram publicados guias clínicos para os critérios de diagnóstico de Limitação da estabilidade e coordenação do ombro e
de Dor no ombro e déficit de potência muscular. Isso significa que, embora se possa considerar essa proposta para classificar os pacientes
com dor no ombro, descartando o rótulo anatomopatológico SIS, ainda não se tem disponível um guia clínico prático para orientar a
avaliação, o prognóstico e a intervenção para o diagnóstico Dor no ombro e déficit de potência muscular/síndrome do impacto.
Diante desse contexto, apresentam-se, ao longo deste artigo, alternativas para o fisioterapeuta estabelecer o completo processo de
decisão clínica de reabilitação para pacientes com SIS, apesar da pouca especificidade do rótulo diagnóstico.
 
1. Onde ocorre o impacto subacromial?
Confira aqui a resposta
 
2. Aponte os sinais clínicos que excluem o diagnóstico Dor no ombro e déficit de potência muscular.
Confira aqui a resposta
 
3. Defina “catastrofização da dor”.
Confira aqui a resposta
 
■ O PROCESSO DE TOMADA DE DECISÃO CLÍNICA PARA DOR NO OMBRO
Do ponto de vista administrativo, a tomada de decisão é um processo cognitivo no qual se escolhe um plano de ação para uma situação-
problema.
ATIVIDADES
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Em saúde, desde a divulgação da prática fundamentada em evidências científicas, o processo de tomada de decisão clínica passou
a ser entendido como a escolha da melhor evidência científica disponível para a avaliação, o prognóstico e o tratamento de uma
determinada condição clínica.
A avaliação, o prognóstico e o tratamento de uma determinada condição clínica são feitos pelo profissional com expertise, de maneira
adequada e eficaz, dentro de suas condições de trabalho, considerando que o paciente concorda em receber o tratamento.
O panorama atual mostra diferentes esforços para sistematizar o processo de tomada de decisão clínica para dor no ombro, incluindo a SIS,
e para avançar no sentido de identificar grupos de pacientes com características mais homogêneas, que possam nortear o tratamento
fisioterapêutico.
PROCESSOS DE TOMADA DE DECISÃO CLÍNICA
A seguir, serão apresentados roteiros de tomada de decisão clínica para dor no ombro.
Shoulder Symptom Modification Procedure
Existe uma proposta recomendando que a avaliação e o tratamento da dor no ombro sejam orientados por técnicas que provoquem
modificação dos sintomas, totalmente independentes do diagnóstico anatomopatológico. Essa proposta foi publicada em 2009 e ficou
conhecida como Shoulder Symptom Modification Procedure (SSMP).
O SSMP é um método de avaliação e tratamento complementar para o complexo do ombro independente do diagnóstico
anatomopatológico ou médico. Esse método consiste em identificar manobras de mudança mecânica da posição da cabeça umeral,
da escápula e da curvatura torácica ou cervical que aliviam sintomas como dor, perda de força ou de ADM no ombro.
A primeira etapa desse processo consiste em identificar, entre atividades corriqueiras, ocupacionais ou esportivas, quais movimentos,
atividades ou posturas reproduzem a dor ou outro sintoma no ombro. A versão original doSSMP sugere quatro grupos de técnicas
mecânicas aplicadas enquanto o paciente realiza a atividade, a postura ou o movimento que mais claramente provoca o sintoma.
As técnicas de teste do SSMP visam a alterar mecanicamente a posição da cabeça umeral e da escápula e as curvaturas torácica e cervical.
Durante o exame, o terapeuta e o paciente podem, juntos, reconhecer uma manobra que alivia totalmente o sintoma, ou mais de uma que
alivia parcialmente. Essa(s) manobra(s) será(ão) utilizada(s) para o tratamento.
As contraindicações às técnicas do SSMP são as mesmas que levam ao impedimento de movimentação das estruturas testadas:
sinais de fratura recente ou não consolidada e infecção ativa.
A sequência da aplicação das técnicas, no exame, pode ser decidida pelo fisioterapeuta de acordo com a história e o exame físico preliminar.
Dois pontos nesse processo precisam ser considerados. Primeiro, a fim de aumentar a convicção do fisioterapeuta e do paciente a respeito
do resultado, o alívio do sintoma, conseguido no exame, deve ser reprodutível e consistente por, pelo menos, duas repetições da(s)
técnica(s) na mesma sessão. Segundo, o alívio do sintoma, obtido com uma única técnica ou com a combinação de técnicas, deve ter
significado clínico.
Por isso, recomenda-se o uso de escala numérica de dor (END), aplicada antes e depois dos testes, para certificar-se de que foi atingido
um alívio total de 30% da intensidade de dor inicialmente percebida pelo paciente. Na inexistência de alívio ou na condição de redução na
percepção de dor inferior a 30% da intensidade pré-teste, com qualquer uma das técnicas, devem ser considerados outros tratamentos
conservadores, ou, ainda, o encaminhamento para um médico.
O paciente não deve ser tratado apenas pelas manobras selecionadas pela avaliação de acordo com SSMP. Estas devem estar inseridas
em um programa de exercícios para a dor no ombro. O mecanismo pelo qual as técnicas do SSMP agravam ou aliviam os sintomas ainda é
desconhecido, mas são citados como possibilidades
 
o deslocamento articular e de tecidos moles;
o controle sensório-motor;
a ativação de mecanismos modulatórios do sistema nervoso.
O processo de tomada de decisão clínica, publicado em 2009 por Jeremy S. Lewis, está em desenvolvimento e validação. A versão 6
do SSMP teve sua confiabilidade para interexaminadores avaliada como alta para examinadores treinados no método por um dia ou por
três horas. No entanto, a versão 6 não mais inclui o exame da cervical, e essa exclusão causa discussão entre os clínicos.
É importante mencionar que não há, até o momento, estudos sobre o efeito da mudança da cifose torácica na função do ombro. Uma revisão
sistemática sobre as relações entre a magnitude da curvatura torácica e a função a dor e a ADM do ombro indicou não haver associação
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sistemática sobre as relações entre a magnitude da curvatura torácica e a função, a dor e a ADM do ombro indicou não haver associação
entre o aumento da curvatura torácica e a dor no ombro. O estudo encontrou, ainda, que a postura desleixada (que aumenta a cifose torácica
transitoriamente) estava associada à redução das amplitudes de flexão e de abdução do braço, tanto em pacientes com dor no ombro como
em controles. Essa é uma informação relevante para a tomada da ADM articular; contudo, não define a relação de causalidade com a dor no
ombro.
O Consenso de Especialistas de 2015
Outra iniciativa de orientar o processo de tomada de decisão clínica para avaliar e tratar a dor e a disfunção do ombro foi um Consenso de
Especialistas publicado em 2015. Essa proposta, assim como o SSMP, não considera diagnósticos anatomopatológicos e não é exclusiva
para SIS. No entanto, diferente do SSMP, que é abrangente, a discussão do Consenso foi idealizada a partir de um cenário clínico pré-
definido. O Algoritmo do Consenso de 2015 foi construído para um paciente fictício que
 
apresentasse dor como sintoma primário durante atividades e mínima queixa de dor ao repouso;
não apresentasse perda significativa de ADM passiva do ombro, considerando a sua idade;
não possuísse sintomas de instabilidade e, portanto, não tivesse história prévia ou sinais de apreensão provocados no teste clínico;
estivesse fora da fase aguda dos sintomas ou que não apresentasse fase aguda evidente (início insidioso).
As características desse paciente fictício são semelhantes àquelas listadas para a inclusão de pacientes no diagnóstico de Dor no ombro e
déficit de potência muscular/síndrome do impacto do Guia Clínico Prático de 2013. No Algoritmo do Consenso de 2015, o exame físico inicia-
se pela observação do padrão de movimento escapulotorácico durante o movimento ativo livre de elevação do braço. O movimento é
considerado normal se for coordenado e regular, comparável entre os lados, com correto posicionamento da cabeça umeral na fossa
glenoide e sem movimentos compensatórios do tronco. O Consenso pede que o clínico siga as rotas do algoritmo respondendo “não”
sempre que o sinal ou sintoma observado estiver ausente ou for de pequena expressão.
De maneira resumida, se o paciente do cenário anteriormente citado possui um movimento escapulotorácico reconhecido como normal, o
clínico deve checar as ADMs passivas glenoumerais em busca de possíveis limitações e identificar se essas restrições são revertidas por
exercícios ativos ou técnicas manuais para restaurar a flexibilidade do ombro. Por outro lado, se o movimento escapulotorácico é
considerado anormal ou se é normal mas não há limitação de ADM passiva, deve ser realizada uma checagem de desempenho muscular,
considerando
 
a força muscular individual e em pares;
a flexibilidade ativa e passiva;
os déficits de recrutamento.
Caso o paciente apresente déficit de performance muscular, o Consenso sugere a aplicação de
 
teste de assistência da escápula (SAT, do inglês scapular assistance test);
teste de retração da escápula (SRT, do inglês scapular retraction test);
correção da postura com técnica manual ou tapping.
Nessa etapa, o clínico busca identificar se essas manobras podem ou não reduzir os sintomas de dor, além de identificar a disfunção ou a
redução da amplitude incompatível com a idade. Em caso positivo, são recomendados exercícios para o controle do movimento com ênfase
no posicionamento da escápula ou na correção postural, durante exercícios ativos, para restaurar a estabilidade ao longo da cadeia cinética.
Contudo, se os testes SAT e SRT ou a mudança na postura não alteram os sintomas, são recomendados exercícios voltados à musculatura
glenoumeral ou escapular para restabelecer a centralização da cabeça umeral e prevenir a translação superior excessiva, restaurando a
estabilidade, a rotação superior e a inclinação posterior da escápula no movimento ativo.
A forma primária de tratamento são os exercícios prescritos, de forma individualizada, em número máximo de quatro diferentes por
sessão e que não provoquem dor. A frequência sugerida de atendimentos é de uma vez por semana, com estimativa de duração
média de três meses de tratamento.
Recomenda-se que o clínico inclua feedback multimodal (por exemplo, visual, tapping ou biofeeback eletromiográfico) para que os
exercícios sejam realizados com o melhor controle e posicionamento escapular possíveis, livres de movimentos compensatórios do
tronco.
Do ponto de vista da progressão dos exercícios, o Consenso de 2015 recomenda a seguinte evolução de exercícios:
 
de exercícios sem carga para resistidos;
de exercícios direcionados a músculos específicos para grupos de músculos, agindo como pares de força;
de exercícios lentos para rápidos;
de exercícios reforçados por feedback para desempenhos mais automatizados/subconscientes.
A depender dos achados da avaliação clínica, o terapeuta pode considerar a inclusão de mobilização passiva ou alguma outra modalidade. É
esperado que o paciente se queixe de alguma dor muscular tardia de leve a moderada (≤4/10), que diminuidentro de 12 horas.
Na apresentação do Algoritmo do Consenso de 2015, os autores discutem o fato de que as queixas dos pacientes com dor no ombro podem
não se relacionar de maneira direta com as deficiências observadas em testes físicos, mas não incluem opções de tomada de decisão para
pacientes com síndrome de sensibilização central/algopatia visto que se embasaram em um cenário clínico pré-definido que exclui essa
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pacientes com síndrome de sensibilização central/algopatia, visto que se embasaram em um cenário clínico pré definido que exclui essa
deficiência.
Do ponto de vista teórico, esse algoritmo tem alguns pontos que merecem questionamento, como o fato de que se inicia na identificação de
um padrão normal ou anormal de movimento para a articulação escapulotorácica. O dito padrão normal de movimento escapulotorácico é
discutível e sua avaliação é desafiadora, devido à natureza tridimensional do movimento escapular, entre outros fatores. Os métodos de
avaliação da posição de repouso (postural ou estática) ou de movimento da escápula (dinâmica) em geral têm problemas de validação, e o
padrão anormal, ou discinese da escápula, está igualmente distribuído em pessoas que têm e que não têm dor no ombro.
Uma revisão sistemática com metanálise mostrou resultados conflitantes para o efeito de tratamento com exercícios focados na
musculatura periescapular sobre a posição e o movimento da escápula. Os padrões dinâmico e estático da escápula foram associados à
SIS em revisões analíticas. No entanto, em uma revisão sistemática, que tem melhor nível de evidência por possuir menor viés de seleção
dos trabalhos incluídos, a discinese da escápula não pode ser associada à dor no ombro.
Nos estudos sobre os testes de modificação de sintomas sugeridos pelo Consenso, o SAT e o SRT foram revisados sistematicamente e a
síntese da melhor evidência disponível mostrou resultados negativos para a confiabilidade desses testes. A análise da confiabilidade
considera a medida de erro e a variabilidade entre os sujeitos para determinar a capacidade da medida de distinguir um sujeito do outro.
Confiabilidade pode ser definida como a habilidade de uma medida de diferenciar sujeitos.
Embora as manobras manuais de correção da posição da escápula e as abordagens de tratamento conservador, direcionadas a corrigir a
cinemática da escápula, sejam práticas usuais entre os fisioterapeutas, não se pode associar discinese escapular à causa, à consequência
ou ao agravamento dos sintomas no ombro. Assim, é bastante questionável a tomada de decisão clínica fundamentada na identificação
inicial de uma condição anormal do movimento escapulotorácico.
O Algoritmo de Avaliação e Tratamento do Consenso de 2015 é um roteiro de avaliação do tipo “se isso — faça aquilo”, elaborado para
um cenário clínico pré-definido com perguntas sobre o padrão de movimento escapular, ADM passiva e performance muscular e
respostas a manobras de reposicionamento da escápula e correção postural, que guiam o clínico para escolhas de tratamentos
baseados primariamente em exercícios.
Staged Approach for Rehabilitation Classification: Shoulder Disorders
O terceiro roteiro de tomada de decisão clínica para a avaliação e o tratamento da dor no ombro é chamado de Staged Approach for
Rehabilitation Classification: Shoulder Disorders (STAR-Shoulder).
Diferente do SSMP e do algoritmo do Consenso de 2015, o STAR-Shoulder não exclui o diagnóstico anatomopatológico do
processo de decisão.
O roteiro do STAR-Shoulder foi organizado para atender a, pelo menos, três categorias de diagnósticos:
 
síndrome de dor subacromial;
capsulite adesiva;
instabilidade glenoumeral.
O roteiro também possui um grupo denominado “outros”, que inclui diagnósticos menos frequentes, como fraturas, artrites, pós-operatórios e
outros.
Os autores proponentes do STAR-Shoulder concordam que os rótulos diagnósticos anatomopatológicos não são suficientes para
preconceber os diferentes tipos de deficiências exibidas pelos pacientes ou para guiar completamente o tratamento fisioterapêutico. No
entanto, defendem que os diagnósticos médicos podem ajudar, orientando o prognóstico e a decisão sobre quais técnicas de tratamento
selecionar, já que a literatura existente foi desenvolvida no contexto desses diagnósticos.
O STAR-Shoulder inclui o diagnóstico anatomopatológico e também considera o nível de irritabilidade dos tecidos e as deficiências
individuais, em um roteiro diagnóstico que contempla, inclusive, os aspectos psicossociais. Portanto, esse roteiro é uma tentativa de
conciliar o diagnóstico anatomopatológico com as informações próprias do diagnóstico de reabilitação que, juntos, favorecem o processo de
tomada de decisão para a fisioterapia. Os objetivos do STAR-Shoulder são guiar o processo de decisão clínica de pacientes com problemas
no ombro, incluindo a SIS, e informar o prognóstico.
O STAR-Shoulder trata-se de um processo de tomada de decisão clínica dividido em três etapas, realizadas sequencialmente. Contudo, as
informações obtidas de cada uma delas são combinadas para compor a decisão clínica. São essas etapas:
 
triagem;
identificação do diagnóstico anatomopatológico;
classificação para reabilitação.
A triagem inclui a tomada da história, o exame físico preliminar e a identificação de fatores de risco biológicos ou físicos (bandeiras
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g , p ç g (
vermelhas) e psicossociais (bandeiras amarelas).
A identificação do diagnóstico anatomopatológico é composta por informações da história, como, por exemplo, o diagnóstico do
encaminhamento médico (se disponível) e os resultados de exames de imagens e de testes especiais ou irritativos, conforme recomendados
na literatura para cada condição clínica em questão. Nessa etapa, o primeiro passo é descartar a possibilidade de que os sintomas de queixa
no ombro sejam causados por condições na coluna cervical ou no desfiladeiro torácico. Se o clínico entender que o problema do paciente é
realmente oriundo do complexo do ombro, o paciente pode ser classificado em um ou mais dos quatro grupos de diagnósticos.
Com base nas informações tomadas entre as etapas de triagem e de diagnóstico anatomopatológico, o terapeuta pode encontrar dados que
o levem a encaminhar o paciente para outro profissional de saúde (bandeiras laranjas), como um psicólogo, no caso da identificação de
alterações psicológicas maiores (depressão, síndrome de estresse pós-traumático etc.). Nesse ponto, a equipe multidisciplinar também pode
discutir o rumo do tratamento, avaliando a indicação para intervenção cirúrgica a curto prazo, medicação ou infiltração articular e
recomendação para iniciar tratamento conservador imediato.
Os diagnósticos anatomopatológicos de ruptura traumática do manguito rotador ou das luxações glenoumerais recidivantes, em pacientes
jovens e fisicamente ativos, e de artrite grave podem obter melhores resultados de reabilitação com o tratamento fisioterapêutico, após a
realização de tratamentos cirúrgicos. Por outro lado, as lesões parciais do manguito costumam responder bem ao tratamento conservador,
sem necessidade imediata de considerar um tratamento cirúrgico.
É relevante mencionar que três blocos de diagnósticos anatomopatológicos presentes no STAR-Shoulder são muito semelhantes ao “Dor no
Ombro e Déficit de Mobilidade/capsulite adesiva”, mencionado no Guia Clínico Prático, com relação à sugestão de achados clínicos para
inclusão e exclusão em cada uma das categorias. No entanto, os autores do STAR-Shoulder reafirmam que o rótulo diagnóstico mais
desafiador é o da SIS, por incluir diferentes condições de variados tecidos contidos nesse espaço.
Além dos critérios de dor, contração isométrica resistida, arco doloroso, fraqueza muscular e atrofia, o STAR-Shoulder recomenda que sejam
positivos os testes irritativos de Neer, Hawkins e Jobe, a fim de incluir os pacientesno grupo diagnóstico da SIS.
No STAR-Shoulder, os sinais de instabilidade e a perda significativa de ADM são, assim como é sugerido no Guia Clínico Prático de
2013, critérios de exclusão para o diagnóstico SIS. Contudo, é possível atribuir múltiplos diagnósticos e, portanto, classificar um
paciente, simultaneamente, nas categorias SIS e Instabilidade.
A terceira etapa do STAR-Shoulder é a de classificação para reabilitação, que está fundamentada no nível de irritabilidade tecidual e nas
deficiências primárias. Nessa fase, ocorrem a determinação do nível de irritabilidade dos tecidos e a identificação de deficiências. Para cada
uma das deficiências observadas no paciente, o nível de irritabilidade tecidual é que define as modalidades, o foco de intervenção e a
intensidade do tratamento.
A irritabilidade tecidual é entendida como a capacidade do tecido de suportar estresse físico em relação à condição patológica
presente; em geral, a depender da fase inflamatória de um processo de reparação tecidual.
Na classificação para reabilitação, o terapeuta deve, primeiramente, escolher entre um dos três níveis de irritabilidade tecidual (alta,
moderada e baixa), uma vez que, nessa decisão, as categorias são mutuamente exclusivas.
Os critérios que definem o nível de irritabilidade tecidual são:
 
intensidade e padrão temporal de dor noturna e ao repouso;
dor ao movimento;
relação ADM ativa e passiva;
incapacidade.
Os critérios de inclusão nas categorias de irritabilidade não possuem valores de referência — exceto para a intensidade de dor — visto
que ainda não estão disponíveis na literatura.
No nível de alta irritabilidade, o foco da intervenção é:
 
a modificação da atividade;
o monitoramento das deficiências com uso de modalidades de baixo nível de estresse mecânico;
a redução da dor;
a redução da inflamação, se for o caso.
No nível de moderada irritabilidade, o foco é:
 
dar atenção às deficiências;
restaurar a atividade funcional básica por meio de
terapia manual progressiva;
leve alongamento;
exercícios de controle motor
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exercícios de controle motor.
Por fim, no nível de baixa irritabilidade, o foco da intervenção recomendado é:
 
dar atenção às deficiências;
restaurar a atividade funcional de alta demanda por meio de estresse físico progressivo, incluindo
alongamento de tecidos moles;
terapia manual;
exercícios resistidos.
É natural esperar que o paciente evolua, no sentido de concluir o processo de reabilitação, realizando atividades próprias do nível de
baixa irritabilidade tecidual.
Conforme descrito no STAR-Shoulder, a classificação do nível de irritabilidade tecidual é fundamentalmente amparada pelo relato da
intensidade de dor do paciente, inversamente associada à integridade dos tecidos. Embora essa associação seja um raciocínio dominante
entre muitos profissionais de saúde, a percepção e o relato de dor nem sempre são compatíveis com a condição de integridade tecidual. É
possível, por exemplo, obter relatos de dor moderada a grave e alta incapacidade de pacientes que já superaram a fase de inflamação
tecidual.
A orientação proposta pelo STAR-Shoulder para definir modalidades, foco e intensidade do tratamento é razoável para pacientes
que apresentam queixas de dor com predomínio nociceptivo, mas não é adequada para pacientes que apresentam sensibilização
central como mecanismo predominante.
A etapa seguinte à definição do nível de irritabilidade dos tecidos é a identificação da(s) deficiência(s) do paciente. As deficiências listadas no
STAR-Shoulder foram definidas por um consenso entre clínicos com experiência e pesquisadores interessados no ombro. É possível
encontrar sugestões de tratamento, relacionadas aos três níveis de irritabilidade tecidual, para:
 
dor associada à lesão tecidual local;
dor associada à síndrome de sensibilização central;
limitação de mobilidade passiva;
mobilidade excessiva;
fraqueza neuromuscular associada à atrofia de desuso e descondicionamento;
fraqueza neuromuscular associada à alteração do controle motor ou reduzida ativação neural;
intolerância à atividade funcional;
medo relacionado ao movimento.
Essa identificação é importante porque algumas deficiências podem perpetuar a condição clínica, como no caso da fraqueza
neuromuscular associada à alteração do controle motor.
As categorias de deficiências não são mutuamente exclusivas, visto que cada paciente pode ter mais de um comprometimento de estrutura e
função do corpo. Para ilustrar, pode-se citar a possibilidade de avaliar um paciente com o diagnóstico anatomopatológico de SIS que
apresenta moderado nível de irritabilidade (classificação mutuamente exclusiva) e dor associada à dano tecidual local e instabilidade articular
(múltiplas possibilidades de classificação).
A determinação da deficiência é importante porque pacientes com diagnóstico anatomopatológico e nível de irritabilidade tecidual
idênticos podem diferir nas categorias de deficiências e, portanto, precisar de diferentes protocolos de intervenção.
 
No caso do diagnóstico SIS, por exemplo, um paciente pode apresentar limitada mobilidade de rotação medial da glenoumeral por
retração da cápsula posterior, enquanto outro tem excessiva mobilidade articular. Enquanto para um o alongamento é o tratamento
principal, para o outro a intervenção proposta enfatizará o fortalecimento e o controle motor muscular.
O STAR-Shoulder é o único modelo de tomada de decisão clínica para dor no ombro que inclui claramente a opção de identificação e
sugestão de tratamento de pacientes com síndrome de sensibilização central ou algopatia, medo, ansiedade e hipervigilância relacionados
ao movimento (má-adaptação à condição dolorosa). Os examinadores devem utilizar informações combinadas da fase de triagem, de
diagnóstico anatomopatológico e de irritabilidade dos tecidos para identificação dessas duas deficiências, a fim de planejarem corretamente o
tratamento.
A sensibilização central é o mecanismo de amplificação da percepção de dor devido a alterações plásticas no sistema nervoso
central (SNC), inicialmente causadas por persistência de estímulos nociceptivos, que resultam em permanente aumento da
excitabilidade neuronal, aumento da eficiência sináptica ou redução da atividade da via descente inibitória da dor.
 
No entanto, alguns pacientes com sintomas crônicos exibem um estado doloroso caracterizado por achados clínicos e psicofísicos
que sugerem nocicepção alterada, a despeito de não haver uma clara evidência de lesão, dano ou ameaça aos tecidos
somatossensoriais ou nervosos. O nome desse mecanismo de dor ainda não foi definido pela International Association for the Study
of Pain (IASP), mas há a sugestão de nomeá-lo algopático. Na literatura também podemos encontrar o termo síndrome de
sensibili ação central para descre er a condição de dor persistente sem achados de lesão o ameaça aos tecidos associada a
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sensibilização central para descrever a condição de dor persistente sem achados de lesão ou ameaça aos tecidos, associada a
fatores psicossociais.
Embora a SIS não esteja entre os diagnósticos anatomopatológicos para os quais se espera encontrar síndrome da sensibilização
central/algopatia, alguns pacientes podem chegar à clínica de reabilitação com queixas de dor e incapacidade que são desproporcionais em
intensidade e distribuição, ou, ainda, podem apresentar níveis altos de incapacidade com associações cognitivo-afetivas inapropriadas entre
dor e movimento.
Entre as vantagens citadas pelos autores para recomendar o uso do STAR-Shoulder no processo de tomada de decisão clínica, está o fato
de que esse roteiro não requer um conhecimento totalmente novo sobre avaliação e tratamento das dores no ombro, provendo prognósticos
ao paciente principalmente a partir da determinação do diagnóstico anatomopatológico. Além disso, esse roteiro de tomada de decisão para
o tratamentofisioterapêutico é compatível com a prática clínica do fisioterapeuta, em que é preciso elaborar planos de tratamento
individualizados para adequar a intervenção à capacidade dos tecidos de suportar estresse físico e para atender as diferentes deficiências
observadas ao longo da avaliação e no decorrer do processo de tratamento.
Embora exista plausibilidade, o STAR-Shoulder está claramente em uma etapa conceitual, e muita pesquisa precisa ser realizada para,
primeiro, confirmar ou, de fato, referendar definições operacionais utilizadas dentro do próprio roteiro. Nesse momento, não é possível saber
se as intensidades de dor tomadas por escalas de 0–10, nos valores de cortes propostos, são as mais adequadas para definir cada um dos
níveis de irritabilidade dos tecidos entre os diferentes diagnósticos e deficiências encontradas.
Uma vez mais, cabe destacar que, para os pacientes que relatam dor com mecanismo predominante de síndrome da sensibilização
central/algopatia, é inapropriada a determinação do nível de irritabilidade tecidual proposta pelo STAR-Shoulder como forma de
decidir a intensidade e o foco das intervenções.
Entre os questionários de incapacidade relacionada à dor no ombro, como o Shoulder Pain and Disability Index (SPADI), por exemplo,
não houve o estabelecimento de valores de corte que definam categorias de maior ou menor impacto funcional. Só após essas definições o
STAR-Shoulder pode ser validado para provar sua capacidade de direcionar a avaliação e o tratamento da dor no ombro de maneira efetiva.
Os autores acreditam que é preciso melhorar a proposta do STAR-Shoulder para abranger fatores pessoais e ambientais do paciente,
conforme sugere a CIF. Outra crítica é que a proposta desse roteiro não lista avaliações, deficiências ou intervenções específicas para
pacientes com dor no ombro relacionada ao trabalho ou à prática de esportes, por exemplo.
O STAR-Shoulder é um roteiro de tomada de decisão clínica para nortear o tratamento de reabilitação da dor no ombro com base em
triagem, avaliação de riscos físicos e psicossociais, estabelecimento do diagnóstico anatomopatológico e, a seguir, classificação do nível
de irritabilidade dos tecidos e identificação de deficiências. É uma tentativa de conciliar o diagnóstico anatomopatológico a dados que
orientam o processo de decisão em reabilitação.
Outros processos de tomada de decisão clínica para dor no ombro
Existem, ainda, outros roteiros de tomada de decisão clínica para dor no ombro que mencionam a SIS e que não foram incluídos neste
artigo. Esses roteiros foram construídos sobre a ideia de que a síndrome é causada pela disfunção do movimento escapulotorácico;
portanto, foram elaborados como roteiros de tratamento para a discinese escapular.
Embora em muitos pacientes com SIS esteja claro um déficit de rotação superior da escápula na tentativa de elevação do braço, essa
relação de causalidade não está fundamentada na literatura, e parece pouco provável que a discinese escapular seja a causa de dor na SIS.
Sua avaliação é recomendada, mas ela não pode, nesse momento, ser considerada como diagnóstico ou parte definitiva para a tomada de
decisão clínica.
ANÁLISE DOS PROCESSOS DE TOMADA DE DECISÃO CLÍNICA
Como é possível perceber, cada um dos roteiros apresentados apresenta pontos que podem ser considerados fortes e, outros, fracos. O
SSMP é o que está mais avançado no sentido da validação, já que tem a confiabilidade interexaminadores comprovada. No entanto, os
proponentes enfatizam que suas manobras não devem ser usadas fora de um protocolo de tratamento mais abrangente. Até agora, os
artigos publicados pelo grupo não esclarecem esse processo de combinação das manobras de modificação de sintomas com os protocolos
de tratamento para dor no ombro.
O guia proposto pelo Consenso de 2015 é limitado, visto que foi desenvolvido a partir de um quadro clínico pré-definido e, portanto, pode
não ser abrangente o bastante para cobrir as diferentes apresentações dos pacientes com dor no ombro. As decisões são todas a partir da
classificação do movimento da articulação escapulotorácica, como normal ou disfuncional, e essas definições são discutíveis. Por outro
lado, o Consenso é o único que menciona claramente as estratégias de progressão dos exercícios incluídos no protocolo de intervenção, a
frequência recomendada de atendimentos presenciais e a previsão de duração do tratamento fisioterapêutico.
O STAR-Shoulder apresenta-se como uma proposta conciliatória, no sentido de que combina as informações relevantes do diagnóstico
médico com elementos da avaliação cineticofuncional para guiar o processo de reabilitação de maneira individualizada. Embora inclua a
id d d li f t i i i li it á l i h i t t fi i i Até t é ú i
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LEMBRAR
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necessidade de avaliar fatores psicossociais, limita-se a usá-los para encaminhar pacientes a outros profissionais. Até o momento, é o único
roteiro que norteia o prognóstico. No entanto, a associação entre intensidade de dor percebida e integridade tecidual, para definição da
intensidade de tratamento, está ultrapassada diante do que se avançou no conhecimento da neurociência da dor.
O STAR-Shoulder permite que se utilize o que hoje já se sabe sobre avaliação e intervenção para SIS, visto que mantém o diagnóstico
médico vinculado aos dados que permitem criar a decisão para reabilitação fundamentada na evidência científica disponível. Ainda assim,
existe possibilidade de melhoramentos e um número grande de trabalhos de pesquisa que precisa ser feito para comprovar a superioridade
desse roteiro sobre os demais.
A preferência dos autores deste artigo por guiar boa parte de seu trabalho clínico no roteiro de tomada de decisão clínica do STAR-
Shoulder se dá pela plausibilidade, abrangência e facilidade de implementá-lo na rotina do Ambulatório de Reabilitação do Complexo do
Ombro (ARCO).
 
4. Sobre a SIS, assinale a alternativa correta.
A) É uma lesão inflamatória progressiva do tendão do manguito rotador causada por impacto mecânico entre as estruturas do
espaço subacromial e o arco coracoacromial.
B) É uma lesão inflamatória crônica causada pela pobre vascularização da porção correspondente ao tendão do supraespinhoso
no conjunto do manguito rotador.
C) É uma lesão inflamatória progressiva do tendão do manguito rotador causada por impacto mecânico entre as estruturas do
espaço subacromial e o acrômio ganchoso.
D) É um termo ou rótulo que inclui diferentes diagnósticos anatomopatológicos, contribuindo pouco para a tomada de decisão
clínica de reabilitação.
Confira aqui a resposta
 
5. O desenvolvimento de um sistema diagnóstico com base em limitação do movimento, como o proposto no Guia Prático (Dor no
ombro e déficit de mobilidade/capsulite adesiva), em substituição ao diagnóstico anatomopatológico, confere algumas vantagens
para o fisioterapeuta. Analise as afirmativas a seguir e identifique quais são elas.
I — Manter a coerência entre a formação, o conhecimento técnico, a avaliação cineticofuncional e as modalidades de intervenção
próprias do exercício profissional.
II — Prover o prognóstico, visto que permite criar a decisão clínica de reabilitação com base nas evidências científicas já disponíveis
na literatura.
III — Usar a terminologia específica da profissão, potencializando a comunicação entre colegas.
IV — Permitir que o fisioterapeuta, bem treinado para a identificação das “bandeiras vermelhas” e do diagnóstico diferencial, atenda o
paciente independentemente de um encaminhamento médico, como hoje já está previsto na regulamentação do exercício
profissional.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I, a II e a III.
B) Apenas a I, a II e a IV.
C) Apenas a I, a III e a IV.
D) Apenas a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
 
6. Em que consiste o SSMP?
Confira aqui a resposta
 
7. O Algoritmo do Consenso de 2015 foi construído para um paciente fictício que apresentasse determinadascaracterísticas. Sobre
essas características, marque V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Ter perda significativa de ADM passiva do ombro, considerando a idade.
( ) Apresentar dor durante atividades como sintoma primário e mínima queixa de dor ao repouso.
( ) Ter sintomas de instabilidade (com história prévia ou sinais de apreensão provocados no teste clínico).
( ) Estar fora da fase aguda dos sintomas ou com sintomatologia de início insidioso.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
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ATIVIDADES
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A) F — V — F — V
B) V — F — V — F
C) F — F — V — V
D) V — V — F — F
Confira aqui a resposta
 
8. Para atender a quais categorias de diagnósticos o roteiro do STAR-Shoulder foi criado?
Confira aqui a resposta
 
9. Analise as afirmativas a seguir e identifique os critérios definidores do nível de irritabilidade tecidual.
I — Incapacidade.
II — Intensidade e padrão temporal de dor diurna e ao repouso.
III — Dor ao descanso.
IV — Relação ADM ativa e passiva.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a IV.
C) Apenas a II e a III.
D) Apenas a II e a IV.
Confira aqui a resposta
 
10. O que é síndrome de sensibilização central ou algopatia?
Confira aqui a resposta
 
11. Sobre o STAR-Shoulder, terceiro processo de tomada de decisão clínica para dor no ombro apresentado no artigo, observe as
afirmativas.
I — É uma proposta que combina o rótulo diagnóstico SIS com a identificação do nível de irritabilidade relacionada à percepção de
dor e com a identificação de deficiências para nortear a tomada de decisão clínica de reabilitação dos pacientes.
II — É uma proposta que classifica o paciente em um único grupo de irritabilidade relacionada à percepção de dor, mas permite a
identificação de múltiplas deficiências, personalizando a tomada de decisão clínica de reabilitação de acordo com a avaliação.
III — O paciente pode receber outros diagnósticos além da SIS, como instabilidade não traumática da glenoumeral, de acordo com
os testes clínicos já documentados na literatura.
IV — A proposta prevê o encaminhamento para o médico e para outros profissionais de saúde, mas não usa achados psicossociais
na classificação dos pacientes e, por isso, não está em consonância com a CIF.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I, a II e a III.
B) Apenas a I, a II e a IV.
C) Apenas a I, a III e a IV.
D) Apenas a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
 
■ AVALIAÇÃO CINETICOFUNCIONAL: IDENTIFICAÇÃO DO NÍVEL DE
IRRITABILIDADE RELACIONADA À PERCEPÇÃO DE DOR E DEFICIÊNCIAS
O processo completo de avaliação do paciente com SIS é longo em comparação ao de outras condições dolorosas musculoesqueléticas
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O processo completo de avaliação do paciente com SIS é longo em comparação ao de outras condições dolorosas musculoesqueléticas
com causas anatomopatológicas mais óbvias. A sugestão de formulário de avaliação apresentada a seguir contempla a proposta do STAR-
Shoulder ao considerar o diagnóstico anatomopatológico e a identificação dos níveis de irritabilidade tecidual e de deficiências para compor
a decisão clínica de reabilitação. No entanto, aqui será incluída uma avaliação de fatores psicossociais mais aprofundada do que a
recomendada pelo STAR-Shoulder para identificar pacientes com SIS e com alto risco de cronificação, bem como os pacientes com
síndrome de sensibilização central/algopatia.
IDENTIFICAÇÃO E AVALIAÇÃO FÍSICA
O formulário de avaliação está organizado em duas partes: identificação (triagem) e avaliação física.
A triagem é composta pelos dados pessoais do paciente e por uma entrevista para obter informações sobre a sua história clínica atual e
pregressa, incluindo:
 
a identificação do ombro doloroso;
a história de tratamentos;
os traumas no membro superior e no tronco;
os sintomas neurológicos no membro superior;
o uso de medicamentos;
as doenças sistêmicas.
O Quadro 1 traz a identificação e a triagem do paciente.
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Os itens destacados são considerados fatores de risco para cronificação.
NDI : Neck Disability Index; CPSS: Chronic Pain Self-Efficacy Scale; PANAS: Positive and Negative Affect Schedule; B-PCS: versão brasileira da Pain
Catastrophizing Scale; TSK: Tampa Scale for Kinesiophobia; FABQ: Fear Avoidance Beliefs Questionnaire; CSI : Central Sensitization Inventory; MUEQ-
Br: versão brasileira do Maastricht Upper Extremity Questionnaire.
Fonte: Elaborado pelos autores.
O Quadro 2 traz a entrevista que consta na identificação/triagem do paciente.
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Fonte: Elaborado pelos autores.
O Quadro 3 traz a inspeção para avaliação da discinese escapular.
Quadro 3
INSPEÇÃO — AVALIAÇÃO DA DISCINESE ESCAPULAR
( ) Sem carga no membro superior OU com carga de ( ) 1,5kg ( ) 2,5kg
Descrição da posição de repouso ou avaliação estática das escápulas direita e esquerda:
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________
SIM e NÃO*
Flexão
Escápula direita
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__________________________________
__________________________________
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__________________________________
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__________________________________
Escápula esquerda
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__________________________________
__________________________________
__________________________________
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__________________________________
__________________________________
Abdução
Escápula direita
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
Escápula esquerda
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
* SIM: projeção visível de qualquer uma das bordas da escápula; NÃO: normal.
Fonte: Elaborado pelos autores.
Sobre a avaliação física, serão apresentados os Quadros 4 e 5.
Quadro 4
AVALIAÇÃO FÍSICA
Comprimento processo coracoide — quarta costela (PM)
Repetição Direita Esquerda
1 
2 
3 
Essa medida é obtida em centímetros. Índice do comprimento do peitoral menor (IPM) é medido pela fórmula:
[PM(cm)/altura do participante(cm)]*100.
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[ ( ) p p ( )]
IPM menor que 7,44 = peitoral menor encurtado
Testes para escápula Direita Esquerda
SAT 
SRT 
Resultados em positivo ou negativo
 
Amplitude de movimento articular* (graus) Membro direito
(ativa/passiva)
Membro esquerdo
(ativa/passiva)
Relação ativa/passiva
(<, = ,>)
Flexão / / 
Extensão / / 
Elevação plano escápula / / 
Abdução (plano frontal) / / 
Adução (plano horizontal) / / 
Rotação lateral** / / 
Rotação medial / / 
*Antes de medir as amplitudes de movimento, realizar os testes de alcance de Appley: mão no ombro oposto, mão na nuca e mão na escápula oposta ao
braço testado. Dê preferência por iniciar as avaliações pelo membro sem ou com menor queixa.
**Para arremessadores:GIRD (RI passiva não dominante/RI passiva dominante) = ______
 
Função muscular Membro direito Membro esquerdo
Flexão do braço 
Extensão do braço 
Abdução — todos os músculos motores 
Abdução — deltoide fibras anteriores 
Abdução — deltoide fibras médias 
Abdução — deltoide fibras posteriores 
Abdução — supraespinhoso 
Adução — peitoral maior fibras superiores 
Adução — peitoral maior fibras inferiores 
Rotação lateral 
Rotação medial 
Trapézio ascendente 
Trapézio transverso 
Trapézio descendente 
Serrátil anterior 
Romboides 
PM: peitoral menor; GIRD: perda de rotação medial do membro dominante comparado com o membro não dominante do arremessador (do inglês glenoumeral internal rotation
deficit).
Fonte: Elaborado pelos autores.
 
Quadro 5
TESTES ESPECÍFICOS
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TESTES ESPECÍFICOS
Marcar apenas quando positivo
Testes de impacto
(inclusão no diagnóstico SIS)
Testes de instabilidade glenoumeral
(inclusão no diagnóstico Instabilidade)
Neer: D ( ) E ( )
Hawkins: D ( ) E ( )
Arco doloroso: Sim ( ) Não ( )
De_______ a _______ graus
Jobe: Sim ( ) Não ( )
Jerk: D ( ) E ( )
Relocação: D ( ) E ( )
Apreensão: D ( ) E ( )
Sinal do sulco: D ( ) E ( )
Rowe:
Anterior Inferior Posterior
D ( ) E ( ) D ( ) E ( ) D ( ) E ( )Testes de epicondilite
Epicondilite medial: D ( ) E ( )
Epicondilite lateral: D ( ) E ( )
Outros testes
Teste de Phalen: D ( ) E ( ) Teste speed: D ( ) E ( )
Teste de Gerber: D ( ) E ( ) Manobra de Yocum: D ( ) E ( )
Drop arm test: D ( ) E ( ) Sinal de Popeye: D ( ) E ( )
Fonte: Elaborado pelos autores.
A intensidade de dor presente e os relatos de dor noturna ao repouso serão utilizados para determinar o nível de irritabilidade relacionada à
percepção de dor.
“Irritabilidade relacionada à percepção de dor” é uma denominação usada em substituição a “irritabilidade tecidual”, proposta pelo STAR-
Shoulder, visto que nem sempre a percepção de dor está relacionada a mecanismos nociceptivos indicativos de lesão tecidual.
O mapa corporal foi incluído e deve ser preenchido pelo próprio paciente (ver Quadro 2). A informação sobre a localização e a distribuição
da percepção de dor deve ser comparada ao que se espera para a queixa relativa aos tecidos do complexo do ombro e à dor irradiada em
um determinado trajeto nervoso ou em padrão de um ponto gatilho. O uso desse mapa auxilia o fisioterapeuta a identificar se há
desproporcionalidade na distribuição da dor, que é um dos sintomas em pacientes com dor por mecanismo de dor algopática.
Na triagem, também são coletados dados para o diagnóstico diferencial, a fim de determinar se a queixa de dor no ombro é consistente
com um problema nessa região. Uma descrição detalhada dos procedimentos de diagnóstico diferencial para condições da coluna cervical e
torácica e de fatores de risco biológicos ou físicos está além do escopo deste artigo. Apenas como orientação mínima para o exame
diferencial, recomenda-se que o fisioterapeuta esteja atento a elementos que possam confirmar ou rejeitar o diagnóstico anatomopatológico,
como, por exemplo:
 
descrição de limitação de movimento grave com dor ao repouso (queixa típica de ombro congelado);
história de luxações ou deslocamentos momentâneos, traumáticos ou não, da articulação glenoumeral (instabilidade);
queixa de dor no ombro relacionada aos movimentos cervicais ou torácicos (dor referida com origem fora do complexo do ombro).
Embora possa parecer estranho para o paciente, este deve ser questionado sobre a história de condições viscerais ou os sintomas
dessas condições. Doenças coronarianaS, hepáticas, gástricas e do pâncreas podem provocar dor referida para o ombro.
 
Alguns sinais e sintomas são indicativos de condições clínicas que merecem uma (re)avaliação médica imediata. Esses sinais e
sintomas são chamados de “bandeiras vermelhas”.
É mandatório questionar o paciente sobre história prévia de câncer, ou, ainda, sobre sinais típicos da história de tumores, como
 
perda de peso injustificada;
dor que acorda o paciente (e não a dor noturna que tipicamente dificulta o cair no sono do paciente com SIS);
dor persistente de início insidioso sem relação com estresse mecânico (não há posturas ou atividades que melhorem ou piorem a dor) ou
com relação com um trajeto nervoso;
aparecimento de deformidade inespecífica;
aumento de volume de massa tecidual ou edemaciamento.
Também são sinais de risco as alterações de sensibilidade e força muscular acompanhadas de atrofia muscular e diminuição de reflexos
tendíneos, que são indicativos de lesão neurológica, como compressão de raiz nervosa ou mielopatia.
Deve-se estar atento a sinais de infecção, como indisposição geral, febre e áreas de vermelhidão aparente na pele. Se o paciente
chegar à clínica sem um diagnóstico médico, e relatando história de queda e apreensão para movimentar o braço, acompanhada de
dor, perda significativa da função e alteração dos contornos ósseos, deve-se lembrar de que há risco de fratura e que o paciente
precisa de atendimento médico o quanto antes
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precisa de atendimento médico o quanto antes.
A atenção às bandeiras vermelhas não deve se restringir à entrevista e ao exame físico iniciais. O fisioterapeuta deve manter-se atento às
mudanças de sinais e sintomas que pareçam compatíveis com condições que merecem a avaliação médica imediata durante todo o período
de acompanhamento do paciente.
O nível de incapacidade e dor do ombro é avaliado na triagem do paciente e pode ser estimado pelo escore total do SPADI , que possui 13
itens distribuídos nos domínios de dor (cinco itens) e de função (oito itens). Cada item pode ser pontuado em uma escala numérica de zero a
10 pontos. No domínio de dor, zero indica “sem dor”, e 10, “pior dor”. Já no domínio de função, zero representa “sem dificuldade”, e 10, “não
conseguiu fazer”.
A pontuação final do questionário, bem como a pontuação obtida separadamente por cada domínio, é convertida em percentagem (de 0 a
100%). Quanto maior a pontuação, pior a condição de disfunção do ombro. Como não há definição de níveis de gravidade da disfunção do
ombro, a pontuação total do SPADI é avaliada, comparativamente, em reavaliações ao longo da reabilitação. Variações maiores do que 10–
12 pontos são consideradas mudanças clinicamente relevantes.
Uma mudança clinicamente relevante é definida, neste artigo, como aquela que representa a menor mudança entendida como
benéfica no desfecho clínico entre a medida tomada na avaliação inicial e a tomada em uma reavaliação ou na conclusão do
tratamento.
O SPADI foi adaptado para a população brasileira e recomenda-se sua aplicação na forma de entrevista. Os resultados do escore total
desse questionário são utilizados para compor a identificação do nível de irritabilidade relacionada à percepção de dor e ao risco de
cronificação.
A avaliação do nível de incapacidade e dor do ombro também pode ser realizada pelo questionário Disabilities of the Arm, Shoulder and
Hand (DASH). Contudo, é desencorajado o uso da pontuação do DASH como avaliação da disfunção do ombro na SIS, porque, além de
não ser um questionário específico para essa região, suas perguntas referem-se à funcionalidade do paciente, independentemente de qual
membro superior está sendo usado para realizar a tarefa.
Quando os pacientes têm SIS unilateral, costumam usar o membro assintomático para completar suas atividades, e o escore do DASH não
revela completamente a perda funcional ocasionada pela articulação comprometida. Além disso, haverá a chance de o escore total variar
pouco em uma avaliação pré-intervenção e uma pós-intervenção para pacientes que iniciaram o tratamento utilizando, prioritariamente, o
membro assintomático, mesmo que a função e a dor no membro acometido evoluam positivamente para dar fundamento à alta.
Devido à estreita relação anatômica e neurofisiológicaentre a coluna cervical e o complexo do ombro, o nível de dor e de
incapacidade da coluna cervical pode ser incluído na avaliação de triagem. A avaliação da dor na região cervical pode ser simples,
como perguntar ao paciente se ele percebe ou não dor no segmento durante a anamnese. No exame físico, durante a repetição de
movimentos, ainda podem ser observadas as mudanças nos sintomas.
Recomenda-se incluir o uso do questionário Neck Disability Index (NDI), ou Índice de Incapacidade Cervical, para uma avaliação de
autopercepção mais abrangente, pois ele direciona o paciente a relembrar situações típicas em que a dor cervical é relatada; além disso,
algumas perguntas incluem o paciente em um papel de participação, como nos itens relativos ao trabalho e ao lazer. O NDI é um
instrumento de 10 itens, adaptado e validado para a população brasileira, que mensura o quanto a dor na coluna cervical afeta a realização
de atividades diárias. Cada item possui cinco respostas que são pontuadas de maneira ordenada entre zero e 5. A pontuação total do NDI
varia de zero a 50, conforme mostra a Tabela 1.
Tabela 1
ÍNDICE DE INCAPACIDADE CERVICAL
Classificação Pontuação
Nenhuma deficiência 0–4
Deficiência leve 5–14
Deficiência moderada 15–24
Deficiência grave 25–34
Deficiência completa 35–50
Fonte: Elaborada pelos autores.
Há também a possibilidade de pontuação ponderada (porcentagem) quando algum item não se aplica à realidade do paciente. O NDI orienta
o fisioterapeuta no exame físico e na concepção da intervenção clínica e, portanto, não elimina a necessidade de realizar o diagnóstico
diferencial para excluir condições específicas da coluna cervical como por exemplo o teste de Spurling
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diferencial para excluir condições específicas da coluna cervical como, por exemplo, o teste de Spurling.
Na aplicação do questionário NDI, é importante estar atento ao fato de que alguns pacientes precisam que se repita, a cada uma das
perguntas, que a informação de dor é aquela relativa à coluna cervical, e não ao ombro. Recomenda-se, portanto, a aplicação da
investigação no formato de entrevista para pacientes com dor no ombro, embora seja possível que o paciente preencha o
questionário sozinho ou com auxílio mínimo (autoaplicação).
As variações maiores do que 10 pontos, no escore total do NDI, foram classificadas como “mínimas” para indicar mudanças
clinicamente relevantes em pacientes com dor cervical.
No formulário de avaliação sugerido, foram incluídos, na parte de triagem do paciente, os itens relativos à prática de atividades esportivas de
recreação ou competição, a fim de adicionar informação específica sobre atletas. Ao avaliar essa população de possíveis pacientes, para
sistematizar a coleta sobre a intensidade dos treinamentos e o impacto da dor no desempenho esportivo, por exemplo, recomenda-se
acrescentar a aplicação da versão brasileira da Athletic Shoulder Outcome Rating Scale, a Escala de Avaliação dos Resultados do Ombro
do Esportista (EROE). Essa escala está disponível em acesso livre-gratuito na rede mundial de computadores, em Língua Portuguesa do
Brasil.
No contexto CIF , fatores biológicos, psicológicos e sociais são considerados como influenciadores da saúde humana. O modelo
biopsicossocial, que norteia essa classificação, é um modelo conceitual que propõe que informações psicológicas e sociais devam ser
adicionadas às biológicas para uma compreensão mais completa da condição de saúde ou doença de uma pessoa. Os fatores
psicológicos incluem os pensamentos, as emoções e os comportamentos da pessoa, enquanto os fatores sociais incluem os aspectos
socioeconômicos, socioambientais e culturais.
Uma vez que as dores musculoesqueléticas, em sua maioria, são multifatoriais, os aspectos sociodemográficos, as características
individuais, o estilo de vida e as condições de trabalho são fatores que podem contribuir para o desenvolvimento e o agravamento da
dor, a transição da dor aguda para crônica e a instalação de limitações físicas e de participação.
Por serem considerados desencadeantes ou agravantes, os fatores psicossociais passaram a ser estudados e considerados na avaliação e
no tratamento da dor no ombro. A participação social e o contexto do ambiente do paciente são itens que o roteiro do STAR-Shoulder aponta
como limitados no seu processo de tomada de decisão, mas que podem ser investigados com relativa facilidade durante a entrevista da
triagem.
 
12. Destaque cinco escores/escalas que integram o formulário de avaliação apresentado no artigo e que contemplam a proposta do
STAR-Shoulder.
Confira aqui a resposta
 
13. Como pode ser definida uma mudança considerada clinicamente relevante?
Confira aqui a resposta
 
14. De acordo com o NDI, é diagnosticado com deficiência grave o paciente que atinge pontuação entre
A) 5–14.
B) 15–24.
C) 25–34.
D) 35–50.
Confira aqui a resposta
 
15. Sobre a CIF e sua relação com a avaliação da dor no ombro, observe as afirmativas.
I — No contexto dessa classificação, os fatores biológicos, psicológicos e sociais são considerados como influenciadores da saúde
humana.
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ATIVIDADES
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II — Os fatores psicológicos incluem aspectos socioeconômicos, socioambientais e culturais.
III — Por serem considerados desencadeantes ou agravantes, os fatores psicossociais passaram a ser estudados e considerados na
avaliação e no tratamento da dor no ombro.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta
 
AVALIAÇÃO DE FATORES PSICOSSOCIAIS
Na avaliação de fatores psicossociais, é importante perguntar ao paciente quais são os papéis por ele desempenhados ou desejados no
contexto do trabalho, da família e do lazer, e como a condição atual de dor no ombro interfere nesses papéis, direta ou indiretamente
(participação social). Pode-se, ainda, perguntar ao paciente o que ele acredita que precisa ser melhorado para que possa superar essa
condição (atividades funcionais críticas).
Embora alguns fisioterapeutas ainda não considerem factível o uso de informações psicossociais no processo de decisão, estas já são
utilizadas com frequência na reabilitação de pacientes com SIS. O impacto da dor no ombro em uma paciente idosa e relativamente
sedentária pode ser menor do que em um trabalhador de um serviço de lavagem e limpeza de automóveis, por exemplo. Os objetivos e
critérios de alta para os referidos casos são diferentes, e essa decisão tem base, principalmente, nos papéis de participação social nos quais
esses pacientes estão inseridos.
Em pacientes com dor crônica no ombro, os resultados de avaliações de fatores biológicos ou físicos, obtidos pelo examinador ou
relatados pelo paciente, são influenciados por fatores psicossociais.
As alterações cognitivo-emocionais e comportamentais — como ansiedade, depressão, catastrofização, medo relacionado ao movimento
e percepção de injustiça — e o contexto social — como nível educacional e qualificação profissional — são capazes de influenciar:
 
os resultados das informações relatadas pelos pacientes em questionários de funcionalidade;
a percepção de intensidade de dor;
a mudança global da condição de saúde.
Esses fatores psicossociais também influenciam nas medidas tomadas objetivamente pelo examinador, como a ADM e a força muscular, ou
seja, em aspectos de estrutura e função do corpo.
Os aspectos psicossociais que devem ser incluídos na avaliação do paciente com dor no ombro e SIS são (ao menos):
 
percepção de autoeficácia;
catastrofização;
afetividade;
medo relacionado ao movimento (cinesiofobia).
A autoeficácia é a capacidade do indivíduo de gerenciar os seus sintomas e de realizar suas atividades de vida diária.
A autoeficácia está entre os fatores que interferem na adesão do paciente ao tratamento. Para se avaliar essa capacidade, é possível
utilizara Chronic Pain Self-Efficacy Scale (CPSS), que é composta por 22 itens para os quais o paciente responde sobre como acredita
ser capaz de realizar tarefas difíceis ou novas, considerando sua habilidade de lidar com a dor crônica. A pontuação total dessa escala varia
de 30 a 300, sendo que as pontuações mais altas indicam melhor autoeficácia.
A CPSS é dividida em três domínios:
 
autoeficácia para dor (AED);
autoeficácia para funcionalidade (AEF);
autoeficácia para outros sintomas (AES).
A aplicação dessa escala pode ajudar o fisioterapeuta a decidir, por exemplo, a frequência de atendimentos para um paciente, assim como
identificar as estratégias de enfrentamento adotadas por ele. Os pacientes com melhor percepção de autoeficácia têm maior probabilidade de
aderir a exercícios propostos para serem realizados no domicílio e portanto podem comparecer com menor frequência à clínica ou ao
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aderir a exercícios propostos para serem realizados no domicílio, e, portanto, podem comparecer com menor frequência à clínica ou ao
consultório.
A afetividade está relacionada com a maneira como os indivíduos vivenciam as emoções, sendo que, na perspectiva cognitiva, os afetos
influenciam a capacidade de escolha e o julgamento do indivíduo. Altos níveis de afetividade positiva correspondem à sensação de foco e
energia do indivíduo e ao engajamento nas suas atividades vivenciadas a partir de episódios intensos e frequentes de prazer. Já a maior
presença de afetos negativos pode representar sofrimento subjetivo, vivenciados por meio de sentimentos como raiva, culpa, medo,
nervosismo e episódios intensos de desprazer. Ao investigar afetos, analisa-se a dimensão emocional do bem-estar subjetivo.
Esses fatores podem ser avaliados com a Positive and Negative Affect Schedule (PANAS) e a versão brasileira da Pain
Catastrophizing Scale (B-PCS), que foram traduzidas para a Língua Portuguesa do Brasil. A B-PCS permite identificar a presença de
pensamentos negativos relacionados à dor e avaliar três domínios da catastrofização: a ruminação, a desesperança e a magnificação da
condição ou do sintoma do paciente.
Infelizmente, até esse momento, não se têm dados de mínima mudança detectável ou de valores de erros de medida para essas escalas que
tenham sido gerados em amostras de pacientes com dor no ombro ou SIS. No entanto, os escores dessas duas escalas podem ajudar o
fisioterapeuta na tomada de decisão, verificando a necessidade de encaminhamento para outros profissionais de saúde.
A Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK) apresenta um questionário de 17 afirmativas que exemplificam comportamentos positivos e
negativos de medo relacionado ao movimento em diferentes contextos. O paciente pode assinalar, para cada afirmativa, uma das
respostas:
 
discordo totalmente (1 ponto);
discordo parcialmente (2 pontos);
concordo parcialmente (3 pontos);
concordo totalmente (4 pontos).
A pontuação total da escala varia de 17 a 68 pontos. Ao calcular a pontuação das questões 4, 8, 12 e 16, é preciso inverter os escores
porque essas são as questões de comportamentos positivos. Quanto maior a pontuação total, maior a cinesiofobia. Há uma recomendação
para interpretar os resultados dessa escala apenas pela pontuação total e não pelo resultado de questões específicas. A pontuação indicada
como o ponto de corte entre o que se considera a pontuação alta ou baixa é 37. Os resultados maiores do que 40 pontos indicam elevada
cinesiofobia.
A TSK foi adaptada para a Língua Portuguesa do Brasil e pode ser respondida pelo próprio paciente, sem necessidade de intervenção do
examinador. A escala tem valores adequados de confiabilidade, e uma variação de oito pontos indica a mínima mudança detectável em
pacientes com dor lombar crônica. Ainda não se têm dados de propriedade de medida da TKS para pacientes com SIS, dor no ombro ou no
membro superior em geral.
A avaliação do medo relacionado ao movimento também pode ser realizada pelo Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ). Esse
questionário direciona-se, especialmente, a comportamentos relativos a atividades físicas e trabalho, ou seja, enfatiza os componentes
cognitivo-afetivos da percepção da dor que resultam em incapacidade nesses dois domínios. A escala foi, originalmente, desenvolvida para
pacientes com dor na coluna e, portanto, ao aplicá-la em pacientes com SIS, é preciso substituir a palavra “coluna” por “ombro”.
O questionário FABQ foi adaptado para a Língua Portuguesa do Brasil e possui cinco itens relacionados a atividades físicas e 11 itens
específicos sobre trabalho. A resposta para cada afirmação do questionário pode valer de zero a 6:
 
discordo completamente (0);
discordo razoavelmente (1);
discordo ligeiramente (2);
não sei dizer (3);
concordo ligeiramente (4);
concordo razoavelmente (5);
concordo completamente (6).
No FABQ, a pontuação relativa aos aspectos físicos varia de zero a 24 pontos e a resposta à afirmativa de número 1 não é considerada na
pontuação. A pontuação relativa a trabalho varia de 0 a 42 e as respostas às afirmativas 8, 13, 14 e 16 não são consideradas na pontuação.
Esse questionário não possui valor de corte para indicar quem tem ou não má adaptação de interpretação da dor relativa ao movimento, mas
maiores escores indicam maior comportamento de medo–evitação. Em pacientes com dor mecânica no ombro, a pontuação da parte da
escala relacionada a trabalho foi preditora de dias de trabalho perdidos. Em trabalhadores com lesão no membro superior, a mínima
mudança detectável na pontuação da parte relativa a trabalho foi 13 pontos e, na parte de atividades físicas, 8 pontos.
A pontuação do FABQ se correlacionou positiva e significativamente com o escore total do SPADI, enquanto a pontuação da TSK (versão
reduzida para 11 afirmativas) se correlacionou, apenas, com a pontuação do domínio de dor do SPADI. Isso significa que a pontuação total
do SPADI, para pacientes com dor no ombro, em geral deve acompanhar em magnitude e direção (para valores menores ou maiores) os
resultados do escore total do FABQ. No caso da TSK, quanto maior a pontuação no domínio de dor no SPADI, maior a pontuação esperada
de medo relacionado ao movimento.
Tanto o FABQ quanto o TSK podem ser utilizados para identificar pacientes com dor no ombro e com deficiência de evitação de
atividades e intolerância funcional.
Foi anteriormente descrito na literatura que pacientes com dor no ombro que exibem elevados índices de medo relacionado ao movimento
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o a te o e te desc to a te atu a que pac e tes co do o o b o que e be e e ados d ces de edo e ac o ado ao o e to
levam mais tempo para se recuperarem em relação aos demais. Isso ocorre porque a cinesiofobia é preditora de incapacidade e contribui
para comportamentos hipervigilantes nesses pacientes.
A elevada pontuação do paciente em questionários que avaliam o medo relacionado ao movimento merece atenção e deve ser
correlacionada com mais dados da triagem e da avaliação física para identificar pacientes com alto risco de cronificação dos
sintomas.
OUTROS COMPONENTES DA AVALIAÇÃO FÍSICA
O terapeuta deve estar atento para poder identificar os pacientes que apresentam dor persistente por mecanismo em que predomina a
algopatia. Nesses pacientes, a queixa de dor ou incapacidade é desproporcional ao esperado pela história clínica e a distribuição da área de
dor é muito abrangente, o que não é compatível com aquela esperada para o diagnóstico anatomopatológico ou com um trajeto nervoso, por
exemplo. Esses pacientes podem apresentar, ainda, hipersensibilidade a outros estímulos sensoriais, como temperatura (calor ou frio), luz,
odores, som e tato leve, ou, ainda, relatar indisposição grave ao tomar os medicamentos prescritos pelo médico.
Esses dados podem ser extraídos de relatos espontâneos ou de perguntas direcionadas; no entanto, especificamente para a identificação