Portal Secad- FISIOTERAPIA ESPORTIVA NAS LESÕES DA

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FISIOTERAPIA ESPORTIVA NAS LESÕES DA
CARTILAGEM DO JOELHO
MAURICIO DE CAMARGO GARCIA
GILVAN DE OLIVEIRA ARRUDA
■ INTRODUÇÃO
A superfície articular, que é coberta pela cartilagem hialina na sua extremidade distal e proximal, apresenta uma consistência variável, uma
superfície regular, de característica avascular e que desempenha uma função importante na biomecânica dessa articulação. Sua composição
é cerca de 65% de água, 15% de colágeno tipo II, 15% de proteoglicanos e os 5% restantes de células de condroblastos e condrócitos.
A relação da cartilagem articular com o metabolismo do líquido sinovial é uma das principais funções dessa estrutura, pois é uma das fontes
de produção e distribuição do líquido, sendo a mobilização importante para facilitar esse processo. Por consequência, o líquido sinovial
lubrifica a articulação e, em geral, quando ela apresenta um traumatismo, ele aumenta seu volume, manifestando-se como um derrame, que
corresponde, na maioria das vezes, a um quadro de sinovite, que é a inflamação da sinóvia que recobre o joelho.
Os defeitos condrais podem estar associados a múltiplos fatores, dentre os quais se destacam os traumas diretos na cartilagem, os
microtraumas, as alterações metabólicas e inflamatórias, e a associação do nível de atividade física e os danos condrais que possam surgir é
um fator importante a ser considerado, principalmente quando se visa à prevenção de futuros problemas em pacientes envolvidos em
programas de exercícios físicos e de reabilitação.
O peso corporal também exerce importante fator na progressão da degeneração articular, sendo descrita, em vários estudos, a correlação da
obesidade com a osteoartrose (OA) do joelho, em especial em mulheres.
O déficit de força da musculatura do quadríceps e os fatores ocupacionais podem aumentar a incidência de OA do joelho, assim como os
fatores de ordem biomecânica, como valgo e varo do joelho acentuado, mau alinhamento femoropatelar, instabilidade ligamentar e lesões
meniscais.
As abordagens terapêuticas das lesões da cartilagem articular apresentam uma diversidade de opções e uma abordagem multidisciplinar de
profissionais da saúde, que atuam não somente no diagnóstico, mas também na reabilitação, sendo de extrema importância suas atuações e
com as responsabilidades bem estabelecidas desde o início do tratamento. Uma revisão sistemática de literatura, nível 1 de evidência
científica mostrou que o conhecimento da fisiopatologia e da história natural da doença sinaliza, ao ortopedista, a opção pelo tratamento
conservador (fisioterapia) como influência positiva a evolução da OA, demonstrando, assim, a importância do trabalho do fisioterapeuta na
reabilitação.
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Pesquisa Estendida
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A fisioterapia é essencial e atua com objetivo de controle dos sintomas, redução de edema, manutenção da amplitude de movimento
(ADM), controle neuromuscular, assim como evitando estressar tecidos em cicatrização. Além disso, criar estímulo para a reparação da
função articular por meio de exercícios específicos também faz parte da estratégia de tratamento, que também se baseia na educação e
orientação ao paciente com OA. Como conduta associada ao tratamento conservador, em alguns casos, a terapêutica medicamentosa tem
sua indicação por meio do uso de analgésicos, anti-inflamatórios, viscossuplementação e suplementos condroprotetores.
O prognóstico da doença dependerá do comportamento do paciente em relação aos seus hábitos de vida e das suas atitudes frente à
necessidade de mudanças e adequações desses hábitos.
■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de
 
memorizar as características da cartilagem articular;
reconhecer a relação das lesões condrais com a prática esportiva;
estabelecer as estratégias de tratamento das lesões da cartilagem;
revisar as intervenções terapêuticas não invasivas como proposta de retardar abordagens mais agressivas;
identificar as modalidades terapêuticas e suas efetividades;
distinguir as intervenções com fundamentação científica.
■ ESQUEMA CONCEITUAL
■ TIPOS DE CARTILAGEM
Existem, basicamente, três tipos de cartilagem no organismo, a saber:
 
hialina (Figura 1A);
elástica (Figura 1B);
fibrocartilagem ou cartilagem fibrosa (Figura 1C).
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Figura 1 — A) Cartilagem hialina. B) Cartilagem elástica. C) Fibrocartilagem ou cartilagem fibrosa.
Fonte: Cedidas pelo Dr. Moisés Cohen.
CARTILAGEM HIALINA
Junto à fibrocartilagem, a cartilagem hialina é parte fundamental quando se estuda lesões esportivas. Ela recobre as superfícies
articulares sinoviais, possui uma camada de 2 a 4 milímetros de espessura, permitindo que os ossos da articulação deslizem um
sobre o outro durante o movimento e, idealmente, durem uma vida inteira. A cartilagem hialina também serve de “almofada” e
amortecedor na articulação; porém, também pode ser deteriorada durante a vida e na prática de várias modalidades, pois possui
baixa tolerância à fricção. Diferentemente de outros tecidos, não possui vasos sanguíneos, linfáticos e nem é inervada.
Normalmente, chamada de cartilagem articular, a cartilagem hialina apresenta superfície regular de consistência variável e que
desempenha um papel importante na biomecânica articular. As suas características bioquímicas refletem, principalmente, a composição da
matriz extracelular. É composta, principalmente, por água, variando de 66 a 80%; porém, demonstra diferenças em pessoas mais velhas,
que apresentam 20 a 34% de substâncias sólidas, dos quais 5 a 6% são componentes inorgânicos (principalmente hidroxiapatita) e o
restante orgânico, formado por colágeno tipo II e cerca de 22 a 38% de proteoglicanos, além das células de condroblastos e condrócitos.
Tanto a elasticidade quanto a rigidez do tecido estão relacionadas com as moléculas de proteoglicanas, que são conjuntos de
glicosaminoglicanas que têm a função de absorver a água para o interior da cartilagem, com a proposta de manter sua espessura e,
consequentemente, o papel de amortecimento de cargas mecânicas.
Os espessos feixes de fibras colágenas subjacentes e paralelas à superfície articular formam um tecido com a função de distribuição das
forças de compressão. As fibras da camada basal da cartilagem ficam perpendiculares à superfície e servem como âncora fixando a
cartilagem descalcificada à zona calcificada e, provavelmente, ao osso subcondral. Nas zonas intermediárias, as fibras se dispõem de forma
mais desordenada, mas com funções distintas e com fibras oblíquas auxiliando na resistência a tensões. Juntos, esses componentes
ajudam na retenção de água pela matriz extracelular, que é fundamental para manter sua propriedade mecânica.
O líquido sinovial tem a importante função de lubrificação da articulação e apresenta-se aumentado como resposta frente a um
trauma, demonstrando, assim, um quadro inflamatório que é conhecido como sinovite.
Dentre as articulações sinoviais mais acometidas nos esportes, tem-se o joelho (que representa o maior número de lesões nos esportes de
maneira geral), ombro, pé e cotovelo, nos quais o estudo da cartilagem se torna imperativo quando se analisam as lesões osteocondrais
(lesões da cartilagem e do osso subcondral adjacentes).
CARTILAGEM ELÁSTICA
Como exemplos de cartilagem elástica, encontra-se a que compõe os lobos da orelha, o nariz e a epiglote. Esse tipo apresenta pouca
importância no estudo do esporte; por isso, será somente citado.
CARTILAGEM FIBROSA (FIBROCARTILAGEM)
A cartilagem fibrosa (fibrocartilagem) é um dos tipos mais difundidos de cartilagem no organismo. Para o estudo das lesões esportivas, o
conhecimento da anatomia e fisiologia no que diz respeito a ela é muito relevante, pois, em todos os locais docorpo, particularmente nas
articulações, desempenha importante papel para que a articulação possa responder, de forma adequada, a todas as suas solicitações
durante a prática esportiva. Como exemplos de estruturas importantes que são compostas de fibrocartilagem, tem-se:
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os meniscos (joelho);
o lábio glenoidal (ombro);
a fibrocartilagem triangular (punho).
Em relação à vascularização e inervação, a cartilagem fibrosa apresenta definição semelhante à cartilagem hialina, pois também é
desprovida de suprimento sanguíneo e inervação. Porém, a fibrocartilagem presente nos meniscos dos joelhos apresenta três diferentes
regiões no indivíduo adulto, que são:
 
periférica relativamente vascularizada, que é chamada zona vermelha–vermelha (zona 1);
completamente avascular na área interna, que é conhecida como a zona branca–branca (zona 3);
zona de transição entre as zonas 1 e 3, que é chamada de zona vermelho–branca (zona 2).
Essa região “vascularizada” do menisco tem origem no tecido embrionário e sua área mais periférica recebe suprimento sanguíneo por
influência do plexo vascular perimeniscal. O suprimento sanguíneo dessa área é decorrente da formação do tecido embrionário, mais
presente em recém-nascidos; porém, após o nascimento, os meniscos tornam-se avasculares, sendo apenas 10 a 25% do tecido periférico
perfundido. A inervação acompanha os vasos que o perfundem.
■ DANOS NA CARTILAGEM
Como a cartilagem é uma estrutura altamente organizada, mas não tem seu próprio suprimento de sangue, é particularmente difícil restaurar
ou duplicar quando está danificada. A lesão de qualquer parte desse complexo sistema pode prejudicar as suas propriedades funcionais; ou
seja:
 
se a cartilagem articular está envolvida, pode levar a maior degeneração da articulação;
se a cartilagem das vias aéreas estiver envolvida, pode levar a problemas respiratórios;
se a cartilagem da orelha ou do nariz estiver envolvida, podem ocorrer problemas estéticos.
A cartilagem articular pode ser danificada por acidentes, como, por exemplo, em casos associados à lesão do ligamento cruzado anterior
(LCA), ou se degenerar lentamente ao longo do tempo, eventualmente levando à OA. Podem causar desgastes precoces na cartilagem:
 
o mau alinhamento da articulação;
o excesso de peso;
a atividade física excessiva.
Quando há um desgaste da cartilagem, a articulação torna-se dolorosa, rígida e com diminuição da ADM. Na OA grave, a hialina pode se
desgastar completamente, deixando a articulação exposta ao osso subcondral. Os osteófitos também podem se formar nas margens da
articulação em função de estresse extra nas extremidades dos ossos, ocasionando dor significativa, perda de movimento e função. Assim,
uma vez que a cartilagem tem sugerida uma capacidade mínima para se reparar, por ser hipocelular e hipovascular, mesmo em pequenas
lesões, se não tratada de forma precoce, pode resultar em OA .
A OA ocorre em articulações como as de quadris, joelhos, vértebras, mãos e pés. Sintetizando o processo dessa doença, os condrócitos
produzem interleucina-1 (IL-1) e o fator de necrose tumoral (TNF-α), que inibem a produção de colágeno do tipo II e de proteoglicanas,
assim como estimulam a síntese de metaloproteinases de matriz (MMPs), as quais degradam a cartilagem articular. A quantidade de
proteoglicanas diminui com o envelhecimento, o que acarreta a perda da capacidade de reter água e, consequentemente, resistir à
compressão. A fricção das superfícies ósseas descobertas provoca um edema doloroso na articulação. Esse processo, ao longo do tempo,
ocasionará o desgaste acentuado da cartilagem.
 
1. Sobre os três tipos de cartilagem do organismo, correlacione a primeira e a segunda colunas.
(1) Cartilagem hialina
(2) Cartilagem elástica
(3) Cartilagem fibrosa (fibrocartilagem)
( ) Apresenta pouca importância no estudo do esporte.
( ) É parte fundamental quando se estudam lesões esportivas.
( ) É um dos tipos mais difundidos de cartilagem no organismo.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) 1 — 2 — 3.
B) 2 — 3 — 1.
C) 2 — 1 — 3.
D) 3 — 2 — 1.
Confira aqui a resposta
 
2. Observe as afirmativas sobre os fatores que podem causar desgastes precoces na cartilagem articular.
I — Mau alinhamento da articulação.
II — Excesso de peso
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II — Excesso de peso.
III — Esforço repetitivo.
IV — Atividade física excessiva.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I, a II e a III.
C) Apenas a I, a II e a IV.
D) Apenas a III e a IV.
Confira aqui a resposta
 
3. A cartilagem articular é um tecido de
A) fácil cicatrização, por ser hipercelular e hipervascular.
B) difícil cicatrização, por ser hipercelular e hipervascular.
C) fácil cicatrização, por ser hipocelular e hipovascular.
D) difícil cicatrização, por ser hipocelular e hipovascular.
Confira aqui a resposta
 
■ DOR ARTICULAR
A lesão da cartilagem pode ser repentina (aguda), como em um episódio de trauma no esporte, ou tardia (crônica), que é ocasionada ao
longo dos anos. Após uma lesão traumática na cartilagem, o movimento pode exacerbar as consequências do trauma e danificá-la mais, ou
seja, não havendo a abordagem correta no início da lesão, fragmentos podem se soltar e se deslocar no fluido sinovial. Isso pode levar à
inflamação, na qual a articulação fica avermelhada e edemaciada, e, na tentativa do corpo reagir a essa reação química, resulta em mais
inchaço e dores adicionais associadas.
A lesão da cartilagem também pode resultar de um processo gradual de sobrecarga em função do mau posicionamento dos ossos,
acarretando desgaste contínuo, danos e inflamação. Isso é conhecido como lesão crônica da cartilagem.
No joelho, por exemplo, fatores mecânicos da articulação podem colocar força excessiva apenas em uma superfície, o que desgasta a
cartilagem nesse ponto. Isso pode ocorrer como consequência de um mau alinhamento após uma lesão ligamentar ou características
estruturais (isto é, varismo e valgismo) que favoreçam essa sobrecarga específica. Nesses casos, a cartilagem não pode ser reparada até
que o defeito ósseo seja corrigido.
A cartilagem articular protege o osso e dissipa a carga ao redor do joelho. Um defeito nela, no qual há exposição do osso subcondral,
também expõe terminações nervosas que são excitadas, o que fará a pessoa sentir dor. Na verdade, não existe dor de origem condral. A dor
relatada na OA é oriunda do tecido nervoso situado no osso subcondral. O dano da cartilagem irrita o revestimento das articulações e os
nociceptores ali presentes.
Às vezes, pode ser uma dor leve e constante que piora no decorrer do dia em função do movimento repetitivo. O joelho estabelece um
mecanismo de autoproteção, no qual estabelece padrões compensatórios aliviando o peso sobre a articulação, o que exige maior ação dos
ligamentos e, consequentemente, sobrecarga dos músculos do quadríceps. Pode ocorrer durante o ciclo de caminhada, o esporte ou mesmo
quando se levanta de uma cadeira baixa. Essas ações acentuam o desgaste condral e expõem ainda mais o osso subcondral, favorecendo
como resposta o ciclo da OA. À medida que os músculos diminuem sua capacidade de controle, mais desequilíbrios são criados, o que piora
o alinhamento e amplia o problema.
■ FATORES DE RISCO
O conhecimento dos fatores de risco pode auxiliar no melhor entendimento da OA e a estabelecer estratégia mais apropriada para lidar com
a doença.
Estão entre os fatores citados como de risco para o desenvolvimento da OA:
 
idade;
gênero;
obesidade;
inatividade;
morfologia articular;
alinhamento articular;
sobrecarga articular;
hipotrofia muscular;
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lesões prévias;
depressão;
ansiedade.
A idade (Figura 2), sem dúvida, é o fator mais convincente, o qual apresenta prevalência de 30%entre 65 e 74 anos com OA. Também há
uma leve tendência ao sexo feminino, provavelmente por fatores biomecânicos e deficiência de estrógeno, mas estudos randomizados e
prospectivos são necessários para constatar tal afirmação.
Figura 2 — Efeito da idade na incidência da OA na mão, no quadril e no joelho.
Fonte: Oliveira e colaboradores (1995).
A densidade óssea, associada à obesidade, pode ter alguma relação, mas a segunda, sem dúvida, tem uma associação clara com a OA
comprovada em estudos de coorte prospectivos. Uma herança poligênica, autossômica dominante deve ser levada em consideração, pois
existem vários genes que implicam nessa doença, mas ainda sem provas consistentes.
O trauma e as cargas repetitivas na articulação parecem ser, na prática clínica, uma vertente de pacientes sintomáticos de OA. As atividades
de alta intensidade e a frequência podem diminuir a capacidade de a cartilagem se adaptar ao esforço e apresentar um ciclo de degradação
do tecido. Junte-se a isso a hipotrofia muscular, que pode ser tanto um fator etiológico quanto uma resposta frente aos sintomas dessa
doença.
A OA tem muitas facetas e, em geral, começa com mudanças muito suaves e potencialmente reversíveis antes de progredir para
uma doença mais definitiva e, finalmente, incapacitante. Dessa forma, se essas alterações forem reconhecidas de forma precoce,
pode ser possível prescrever abordagens terapêuticas ou uma indicação cirúrgica com prognóstico mais favorável, para evitar a
evolução da doença. Por essa razão, é importante procurar ajuda de um profissional com antecedência, para não perder essa janela
de oportunidade.
 
4. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) em relação à dor articular.
( ) A cartilagem articular protege o osso e dissipa a carga ao redor do joelho.
( ) A dor na OA é de origem condral.
( ) A dor relatada na OA é oriunda do tecido nervoso situado no osso subcondral.
( ) A dor nos indivíduos com OA é sempre aguda e constante.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) V — V — V — V.
B) V — F — V — V.
C) V — V — F — V.
D) V — F — V — F.
Confira aqui a resposta
 
5 A respeito de alguns dos fatores de risco para o desenvolvimento da OA observe as afirmativas
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5. A respeito de alguns dos fatores de risco para o desenvolvimento da OA, observe as afirmativas.
I — Idade.
II — Gênero masculino.
III — Inatividade.
IV — Lesões prévias.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I, a II e a III.
B) Apenas a I, a III e a IV.
C) Apenas a II, a III e a IV.
D) Apenas a III e a IV.
Confira aqui a resposta
 
■ OSTEOARTROSE
A OA é um processo que compreende uma infinidade de condições clínicas associadas a patologias distintas da cartilagem
articular, com alterações morfológicas, estruturais e até funcionais. Por apresentar condições etiológicas distintas, as respostas
terapêuticas também são diferenciadas.
A OA pode afetar qualquer articulação no corpo, mas é mais comum naquelas que recebem carga, como o quadril, joelho, tornozelo e
ombro. Uma articulação do joelho sem OA (grau 0) pode ter um defeito da cartilagem que pode ser reparado. Se essa situação não for
corrigida e a articulação continuar recebendo as cargas excessivas, pode levar à maior desgaste (grau 1 + 2) e, em última instância, à perda
de toda a cartilagem articular e, como consequência, o início da exposição do osso subcondral, evoluindo para sua total exposição e o
contato “osso com osso” (grau 3 + 4).
A Figura 3 apresenta a progressão da lesão articular.
Figura 3 — Progressão da lesão articular.
Fonte: Rosenberg (1999).
A OA tem incidência é muito elevada, sendo responsável por incapacidade em cerca de 15% da população mundial. No Brasil, ocupa o
terceiro lugar na lista dos segurados da Previdência Social, com 65% das causas de incapacidade, sendo predominante no sexo feminino e
com maior pico de prevalência entre os 40 e 50 anos no período da menopausa. Além disso, ocorre a presença de manifestação articular em
cerca de 50% dos idosos com mais de 65 anos e em 80% dos acima de 75 anos.
Nos Estados Unidos, a OA perde apenas para as doenças cardiovasculares como causa de invalidez. A prevalência aumenta com a idade,
com uma frequência identificada após os 60 anos, que é um dos fatores de risco. Quando se depara com essa doença em pacientes jovens
e ativos, a forma de lidar com ela pode levar a um prognóstico não satisfatório.
Com o desgaste progressivo do osso e em resposta às alterações inflamatórias, haverá formação óssea adicional ao longo das extremidades
da articulação, chamados osteófitos, que podem ser uma tentativa do corpo de aumentar a superfície de suporte de peso da articulação,
para, assim, diminuir a carga máxima transmitida por essa articulação.
Os osteófitos são principal razão para a rigidez progressiva que se desenvolve durante o curso da OA. Podem-se identificar,
também, outras manifestações que afetam a flexibilidade da cápsula articular, o músculo e os tendões em torno da articulação
afetada e contrib em para rigide
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afetada e contribuem para rigidez.
FISIOPATOLOGIA
A cartilagem é, fisiologicamente, um tecido viscoelástico com propriedades de resistência à compressão e composta por uma matriz
extracelular predominantemente de colágeno Tipo II e, não menos importante, outros tipos de colágenos e proteoglicanos.
As referidas características da matriz em uma cartilagem normal estão em um processo constante de remodelação, justificadas por um
equilíbrio de ações dos níveis de enzimas degradativas — colagenases, estromelisinas e MMPs —, inibidores teciduais de
metaloproteinases (TIMP-1 e TIMP-2), ativadores do plasminogênio e a própria síntese da matriz pelo condrócito (Quadro 1).
Quadro 1
REGULAÇÃO DA SÍNTESE E DEGRADAÇÃO DA CARTILAGEM
1. IL-1 e TNF-α promovem a degradação da cartilagem
● ↑ síntese das MMPs
● ↑ síntese dos prostanoides
● apoptose do condrócitos
2. Antagonista do receptor de IL-1 (Il-1ra) e proteases inibitórias (TIMP-1, TIMP-2, α-2 macroglobulinas) podem frear esse processo
3. Fatores de crescimento (TGF-β, PDGF, IGF, bFGF) promovem a reparação da cartilagem
● ↑ expressão da IL-1ra, TIMP, colágeno tipo II e proteoglicanos
● regulação da expressão do IL-1 receptor
● ↑ proliferação condrocitária
IL-1 : interleucina-1; TNF-α: fator de necrose tumoral alfa; MMPs: metaloproteinases de matriz; TIMP-1/TIMP-2: inibidores teciduais de metaloproteinases 1 e 2; TGF-β: fator de
crescimento beta; PDGF: fator de crescimento derivado de plaquetas; IGF: fator de crescimento semelhante à insulina; bFGF: fator de crescimento do fibroblasto.
Fonte: Brandt (2010).
Entre as alterações morfológicas, a cartilagem articular perde sua natureza homogênea, havendo rupturas na sua estrutura, que se
fragmenta com fibrilação, fissuras e ulcerações, sendo esse processo conhecido como a OA , que se apresenta em duas grandes categorias,
a primária (ou idiopática) e a secundária.
No início da OA, há uma tentativa de reparação por meio do aumento na síntese de colágeno e de proteoglicanos com uma
desigualdade na coloração histoquímica da matriz para proteoglicanos, e a linha de separação entre a cartilagem calcificada e a zona
radial é invadida por capilares e, por ter uma característica de uma doença progressiva, a cartilagem evolui com fissuras e
ulcerações e diminuição de sua espessura e modificações no osso subcondral com presença de neovascularização epifisária,
intensa atividade osteoclástica e osteoblástica, com formação de cistos e reação osteofitária.
 
Com a alteração dos condrócitos, são secretadas citocinas pró-inflamatórias (IL-1, TNF-α), radicais livres, levando à inflamação
sinovial, além de maior degradação da cartilagem.
CLASSIFICAÇÃO
A classificação da OA pode ser de acordo com a localização topográfica das articulações acometidas e divididas em central ou axial,e
compreende a espondiloartrose em qualquer segmento da coluna e periférica, dividida em:
 
OA nodal das mãos (nódulos de Heberden e Bouchard);
OA de outras articulações dos membros superiores;
OA das articulações dos membros inferiores.
A OA se apresenta de diferentes formas e, para classificá-las de maneira mais ampla, é subdividida em primária ou idiopática, de grupo
formado por indivíduos que já possuem uma carga genética, que faz com que a patologia se desenvolva, independentemente de fatores
externos, e a secundária, associada a fatores bem determinados de sua evolução, como obesidade, traumatismo articular, alterações
hormonais, entre outros.
SINAIS E SINTOMAS
Em relação a outras doenças, a OA tem uma característica distinta, pois permite identificar a “artrose assintomática” (ou “muda”) da “artrose
sintomática”, que apresenta manifestações que levam o paciente a procurar tratamento. O interessante dessa característica é que não há
conhecimento ao certo porque existe essa diferenciação, pois o início clínico da OA é, em geral, insidioso, com uma evolução lenta e
progressiva na maioria dos casos.
Os primeiros sintomas da AO são rigidez articular transitória, dor incipiente, podendo haver discreta crepitação e limitação da mobilidade
de difícil interpretação. É bem característica a sintomatologia articular de rigidez quando o paciente levanta-se pela manhã ou após
permanecer m período prolongado com a artic lação em inati idade e q e melhora com o mo imento É chamada rigide e/o dor
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permanecer um período prolongado com a articulação em inatividade e que melhora com o movimento. É chamada rigidez e/ou dor
protocinética.
A dor articular é, sem dúvida, o sintoma mais comum da OA. Tanto sua intensidade quanto sua frequência varia muito e, naturalmente, a
sensação de senti-la piora quando a articulação é submetida a algum esforço, podendo permanecer por algumas horas, mas, enquanto a
maioria refere a dor relacionada ao exercício físico, alguns pacientes a sentem ao deitar-se ou, ainda, outros referem a dor noturna. Alguns a
mencionam como “sensação de peso” ou “queimação” ou simplesmente relatam sensações de “pontadas”.
A origem da dor da OA tem múltiplos fatores que devem ser bem identificados, já que a cartilagem é um tecido não inervado. Os
mecanismos da dor nessa doença são multifatoriais, isto é, periostite nos locais de remodelação óssea, microfraturas subcondrais, irritação
de terminações nervosas sensoriais na sinóvia ou compressão de nervos por osteófitos (como ocorre no caso da OA de coluna). Espasmo
muscular periarticular, redução do fluxo sanguíneo com elevação da pressão intraóssea e inflamação sinovial, acompanhada por liberação de
prostaglandinas (PGs), leucotrienos e outras citocinas, também contribuem para o processo álgico.
O padrão mecânico da dor é diferente do observado nas doenças articulares inflamatórias (dor que piora com o repouso e melhora com o
movimento). Isso ajuda no diagnóstico diferencial com outras condições, como, por exemplo, a artrite reumatoide. Como a inflamação
sinovial aguda ou subaguda pode ocorrer na OA, características de dor inflamatória, eventualmente, podem ser observadas.
Não há correlação estrita entre os sintomas articulares e o grau de alterações patológicas ou radiográficas. Apenas 30% dos pacientes com
evidência radiográfica de OA queixam-se de dor nas articulações acometidas.
A sensação de rigidez articular é referida pela maior parte dos pacientes com OA, manifestando dificuldade em iniciar os movimentos, dando
a impressão de que a articulação acometida está “presa”. Essa sensação, porém, mesmo que subjetivamente, vai gradativamente
minimizando com a movimentação. Já a restrição de movimentos pode ser manifestada com a evolução da doença, sendo, com frequência,
acompanhada de dor, que tende a piorar no final da ADM realizada.
Muitos pacientes apresentam uma queixa muito comum, que é a sensação de insegurança ou de instabilidade nas articulações
afetadas, descrevendo que a articulação “falha” durante algum movimento. Provavelmente, essa sensação de instabilidade esteja mais
relacionada com o controle neuromuscular do quadríceps do que realmente pelo dano na articulação.
Há manifestações próprias do acometimento de regiões articulares específicas. Pacientes com OA de joelhos se queixam de piora da dor e
instabilidade ao realizarem movimentos como descer degraus. Como curiosidade, é bem característica essa queixa ao descer, e não ao subir
degraus, pois o paciente estabelece um padrão antálgico e, como não confia na musculatura do quadríceps, praticamente, descarrega um
peso excessivo na articulação.
A OA de quadril pode se associar a distúrbios da marcha: a dor pode se irradiar até o joelho, o que dificulta o diagnóstico clínico.
Os pacientes com OA de mãos podem ter dificuldade para realizar movimentos que requeiram destreza manual, sobretudo se houver
acometimento das articulações da base do polegar, isto é, primeira carpometacarpal e trapézio-escafoide (rizartrose).
A lesão das articulações interapofisárias da coluna cervical e lombar pode causar cervicalgia e lombalgia, respectivamente. Os
osteófitos podem, ainda, estreitar os forames ou comprimir raízes nervosas, causando sintomas como dor, fraqueza e parestesias.
Com a evolução da OA, são identificados diferentes graus de hipotrofia muscular dos músculos envolvidos com a articulação. Outro sinal
muito clássico da doença presente durante a execução de movimentos são as crepitações, em função do atrito das superfícies articulares
que se encontram irregulares. O inchaço é um sinal frequente, muitas vezes sensível ao toque, e pode variar de volume e manter-se por
períodos prolongados.
Os achados clínicos nos casos mais avançados de AO podem estar exacerbados em função de uma destruição das estruturas articulares,
com deformidades importantes e perda de função, impondo ao paciente:
 
dificuldade nas atividades da vida diária (AVDs);
perda de algumas habilidades motoras;
limitação para subir e descer escadas ou até mesmo para pequenas caminhadas.
EXAMES
As subseções a seguir apresentarão informações relevantes a respeito dos exames laboratoriais e de imagem.
Exames laboratoriais
O hemograma e a bioquímica apresentam-se habitualmente normais e não auxiliam no diagnóstico de OA. Devem ser solicitados
se houver suspeita de causas secundárias e para seguimento durante tratamento, buscando efeitos colaterais em função do uso
das medicações.
As provas de atividade inflamatória estão, em geral, normais ou pouco elevadas na OA. A velocidade de hemossedimentação altera-se com
o envelhecimento, o que deve ser levado em consideração para a avaliação. Estudos recentes sugerem correlação entre a elevação da
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o e e ec e to, o que de e se e ado e co s de ação pa a a a a ação studos ece tes suge e co e ação e t e a e e ação da
proteína C reativa e a gravidade da OA de joelhos e quadril. Valores muito acima do normal devem levar à suspeita de doenças inflamatórias
ou infecções.
O fator reumatoide está presente em uma parcela considerável da população idosa (até 40%) e sua presença não afasta o
diagnóstico de OA.
Pesquisas recentes sugerem o diagnóstico de OA com a mensuração dos níveis séricos, urinários ou sinoviais de marcadores bioquímicos
do metabolismo ósseo e cartilaginoso. A concentração dessas moléculas parece se correlacionar com os níveis de formação e degradação
da matriz cartilaginosa. Esses marcadores poderiam ser úteis para identificar indivíduos com maior risco ou rápida progressão da doença e
para avaliação da resposta terapêutica; no entanto, atualmente, o seu uso com finalidades diagnósticas e prognósticas permanece no nível
de pesquisa.
Exames de imagem
Antes de as características dos exames de imagem serem abordadas, é válido informar que nem sempreos achados por imagem
correspondem à condição clínica dos pacientes. Uma quantidade considerável dos que apresentam exame de imagem com características
clássicas de OA, com presença de osteófitos e desgaste acentuado de cartilagem acabam por não apresentarem sintomas regular de dor no
joelho, necessitando, assim, haver uma relação dos exames de imagem com os relatos do paciente e sua condição clínica para serem
realmente efetivos.
Radiografia convencional
A radiografia convencional é o método mais utilizado, por ser barato, amplamente disponível e validado, fazendo parte, inclusive, dos critérios
do Colégio Americano de Reumatologia para classificação da OA. A característica clássica a esse exame é a visualização de osteófitos nas
margens articulares e, com a progressão da doença, a redução assimétrica do espaço articular.
Tomografia computadorizada
A tomografia computadorizada (TC) permite uma identificação mais precoce da OA em relação à radiografia convencional. A utilização de
contraste intra-articular (artrotomografia computadorizada) permite uma definição muito precisa da topografia das lesões.
Ressonância magnética
A ressonância magnética (RM) vem sendo cada vez mais utilizada para aprimorar o diagnóstico por imagem da OA (Figura 4). Além de não
utilizar radiação ionizante, é um método mais sensível que a radiografia convencional na identificação de osteófitos, perda cartilaginosa e
cistos subcondrais, e detecta anormalidades de meniscos e ligamentos.
Figura 4 — RM.
Fonte: Cedida pelo Dr. Moisés Cohen.
TRATAMENTO
As abordagens iniciais no tratamento da OA devem partir da premissa que a orientação e o envolvimento do paciente quanto à consciência
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As abordagens iniciais no tratamento da OA devem partir da premissa que a orientação e o envolvimento do paciente quanto à consciência
da evolução da doença são primordiais para alcançar os melhores resultados. O controle da dor, a melhora da função, as adequações de
hábitos de vida devem prevalecer a condutas invasivas ou até mesmo no controle da toxicidade por uso excessivo de medicações.
O tratamento conservador com fisioterapia utilizando exercícios terapêuticos e meios físicos é uma das melhores estratégias,
avaliando o paciente de forma regular e objetiva, ajustando os indicadores da doença, educando-o e retardando possíveis
procedimentos cirúrgicos, algumas vezes realizados de forma precoce e equivocados.
Conhecer e identificar os fatores de risco de cada paciente, como sobrepeso, deformidades, instabilidade articular, são aspectos
fundamentais que fornecerão subsídios que favorecerão o melhor prognóstico da doença.
Esporte
A atividade física é benéfica para o tratamento e a prevenção de quase todas as doenças crônicas, incluindo a OA. Contrariando o que
muitos pensam, ela, por si só, não aumenta claramente o risco de OA do joelho e do quadril ou sua progressão. Estudos demonstraram que
a sua prática moderada melhora a condição da articulação em termos de espessura da cartilagem e teor de glicosaminoglicano, e que
corredores recreacionais não mostraram incidência aumentada, nem aumento da gravidade da OA radiográfica do joelho quando comparado
com não corredores ao longo de um período de 18 anos.
Dentre as razões sugeridas como benéficas pela atividade física, destaca-se a melhora da força muscular, que, em conjunto com a
propriocepção, auxilia na proteção das articulações. Há evidências de nível 1B que, tanto o fortalecimento quanto o exercício, reduzem a dor
e melhoram a função e a saúde em pacientes com OA.
A falta de exercício, inversamente, pode contribuir diretamente para a OA, causando atrofia muscular e déficit funcional, principalmente em
relação aos músculos que cercam a articulação. A atividade esportiva ajuda a manter a carga fisiológica das articulações, embora o equilíbrio
às vezes se perca nos esportes de resistência e, em especial, nos de contato, nos quais há um grande número de lesões articulares
relacionadas à dinâmica do esporte.
O impacto da ruptura do LCA, lesão do menisco, assim como outras lesões articulares aumentam significativamente o risco de OA,
fazendo da prevenção de lesões algo extremamente importante em todos os esportes. Assim, a atividade física é um dos melhores
fatores de prevenção e/ou tratamentos para OA.
A prática esportiva moderada, cinco vezes por semana, ajuda as articulações a permanecerem flexíveis, na manutenção dos
músculos que suportam e estabilizam os tornozelos, os joelhos e os quadris, auxiliando e sendo fator-chave no controle de peso.
Porém, alguns elementos são potencialmente prejudiciais e têm sido associados a um risco aumentado de AO, a saber:
 
· vibrações;
· movimentos repetitivos;
· período longo ajoelhado, agachado ou em pé.
 
A flexão do joelho frequente com carga ou com excesso de carga é outra atividade que tem sido relacionada à degeneração da
cartilagem, assim como déficits biomecânicos que ocasionam maior sobrecarga na articulação desse membro.
Fisioterapia
A fisioterapia é uma das modalidades mais comuns utilizadas no tratamento das lesões de cartilagem. Dentro dela, existem
diferentes tipos de abordagens e ferramentas que podem ser usadas, mas o componente que possui o maior nível de evidência é o
treinamento de força, sendo considerado parte central e indicado para todos os indivíduos que realizarão tratamento não cirúrgico de
OA seguindo o Guideline da Osteoarthritis Research Society International (Oarsi).
Em uma revisão sistemática realizada em 2011 e apresentada no estudo de McAlindon, o exercício de fortalecimento muscular apresentou
efeito moderado em relação à diminuição da dor e melhora da função em pacientes com OA.
O exercício físico é uma das modalidades mais recomendadas e consistentes proposta por profissionais de todo o mundo e em
diversos guias de tratamento, havendo relatos de que, por meio dele, seja possível a obtenção da diminuição dos sintomas de OA,
melhora da função articular e prevenção da perda da função. Tais benefícios podem ser adquiridos tanto por exercícios terrestres
quanto por aqueles realizados em meio aquático, sendo possível que se obtenha melhora da força, da flexibilidade e do
condicionamento físico.
A OARSI também tem feito recomendações em favor do uso de exercícios físicos com base em boas evidências que se tem encontrado em
estudos de revisões sistemáticas e metanálises de boa qualidade que foram realizadas recentemente.
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O fortalecimento do quadríceps tem sido constantemente indicado nos tratamentos de OA, tendo em vista que a fraqueza desse
músculo é proposta como um importante preditor de perda de função e dor em pacientes com OA sintomáticos. Além disso, o
músculo quadríceps tem importante papel durante o ciclo da marcha e, dentre outras funções, demonstra-se capaz de proteger a
articulação do joelho, amortecendo o impacto natural que ocorre em algumas situações durante a marcha.
Na maioria das condições da cartilagem e da articulação, o médico estabelecerá uma estratégia terapêutica com base, primeiramente, no
tratamento conservador ou não cirúrgico. Há diferentes opções de intervenções não cirúrgicas que podem ser usadas/indicadas para o
tratamento, a saber:
 
modificações de estilo de vida;
perda de peso;
redução de atividades de alto impacto;
fortalecimento muscular;
treinamento sensório-motor.
No entanto, identificando a natureza exata da lesão na cartilagem e do dano articular, a fisioterapia, por meio de um programa
individualizado, é, sem dúvida, uma ótima opção. A decisão de prosseguir com a cirurgia é multifatorial e algumas das principais questões a
serem consideradas são as características do defeito, as intervenções prévias, a presença de outras lesões concomitantes e a saúde geral
do paciente.
Uma grande variedade de intervenções fisioterápicas é utilizada notratamento da OA, incluindo
 
meios físicos (calor, frio, ultrassom);
estimulação elétrica transcutânea (em inglês, transcutaneous electrical nerve stimulation [Tens]);
terapia com campo eletromagnético pulsado;
terapia com laser e estimulação elétrica, prescritas, em geral, de maneira associada à cinesioterapia.
Embora os dados que demonstrem a eficácia desses tratamentos sejam limitados, existe fundamentação científica para a utilização
de Tens na OA de joelhos. Porém, ela conflitam com dados encontrados em outros estudos, os quais apontam que a eficiência
do Tens e do ultrassom são oriundas de pesquisas de baixa qualidade e pouco nível de evidência, não sendo, dessa forma, a melhor
escolha para o tratamento da OA.
As modalidades terapêuticas disponíveis na fisioterapia são variadas e, apesar de um reconhecimento de um empirismo das técnicas,
podem-se eleger algumas dentro do arsenal disponível, e, após uma avaliação físico-funcional bem realizada e identificação dos focos de
tratamento, os resultados são bem satisfatórios.
A crioterapia é recomendada visando à analgesia e inibição da inflamação e as técnicas como crioterapia com compressão intermitente
favorecendo a hipoxia secundária.
Os braces são indicados para trazer conforto ao paciente auxiliando nas propostas de evolução do tratamento. Apesar de haver muitos
estudos inconclusivos a respeito da sua capacidade em influenciar na melhora da dor, função e estabilidade articular, ou, ainda, por também
ser considerado desconfortável em função da dificuldade em encaixar-se na articulação ou prejudicar determinados tipos de movimentos,
comumente, é recomendado seu uso, principalmente por causa do baixo risco que essa modalidade de intervenção apresenta. A sugestão é
que seja direcionado por um especialista e que não seja utilizado em pacientes com lesão em múltiplas articulações.
A cinesioterapia, sem dúvida, é o método mais indicado e que traz mais resultados e esperança aos pacientes, por meio de exercícios
ativos assistidos, exercícios passivos e resistidos e evoluindo para o fortalecimento e resistência muscular, sempre entendendo que não são
as únicas aptidões musculares.
As manipulações e mobilizações podem agregar muito valor ao tratamento e são recomendadas sempre que houver uma estratégia de
realização ou utilização de técnicas já validadas.
A hidroterapia faz parte de um programa de tratamento das OAs que não pode ser negligenciado em razão dos benefícios que os princípios
hidrodinâmicos proporcionam.
Associado a todo esse arsenal terapêutico, algumas técnicas alternativas podem auxiliar como proposta de diminuir os sintomas, além de
favorecer que a fisioterapia tradicional evolua de forma satisfatória, como, entre outras:
 
bandagens;
acupuntura;
massagens de liberação miofascial.
Devem-se evitar atividades de alto impacto envolvendo as articulações acometidas, uma vez que podem acelerar a evolução da
doença, mas exercícios físicos moderados constituem um relevante aspecto do tratamento da OA.
Tanto os exercícios aeróbicos quanto os de fortalecimento muscular (fortalecimento de quadríceps para aumentar a estabilidade de
pacientes com OA de joelho) são efetivos para redução da dor e melhora da função. Embora os exercícios em meio aquático sejam muito
utilizados, não há dados científicos que corroborem sua superioridade em relação às demais modalidades.
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utilizados, não há dados científicos que corroborem sua superioridade em relação às demais modalidades.
Em indivíduos obesos, em combinação com alterações da dieta, os exercícios provêm benefícios como perda ponderal e melhora dos
indicadores de qualidade de vida. Os exercícios terapêuticos são indicados para formas subagudas, crônicas e pós-operatórias da OA.
A fisioterapia tem um prognóstico muito favorável quando há um entendimento claro da natureza da lesão, do conhecimento dos sintomas
relacionados à lesão e pode ser adequado para pessoas que, talvez, não estejam prontas para ter um procedimento mais invasivo, como
cirurgia, ou sejam muito jovens para considerar uma substituição total ou parcial das articulações.
Mesmo que um paciente com OA acabe por ter um procedimento mais invasivo, é bom considerar as opções de uma proposta
conservadora antes da intervenção cirúrgica. A fisioterapia pode servir como um recurso maravilhoso no tratamento e na educação
do indivíduo. Mais especificamente, os fisioterapeutas podem identificar se há alguma fraqueza preexistente, conhecida como
“deficiência biomecânica”, antes de um procedimento cirúrgico e determinar se o paciente pode ser tratado com sucesso, de forma
conservadora.
Para um paciente em seus 50, 60 ou 70 anos, com dor em uma parte do joelho (dor de joelho unicompartimental), os fisioterapeutas podem
procurar desequilíbrios musculares, fraqueza geral, padrões de carregamento alterados e déficits de flexibilidade, assim como podem
explicar esses conceitos, formular um programa de exercícios domiciliares que sejam seguros para seu estado atual, de modo que não
prejudique as demais superfícies de cartilagem articular, e oferecer tratamentos que eles podem usar em casa, se tiverem edema após uma
longa caminhada ou aumento da atividade. Esse processo educacional pode ter um efeito de capacitação sobre os pacientes, pois lhes
proporcionam alguma autonomia e a capacidade de ser proativo e envolvido em seus cuidados.
Os principais objetivos do fisioterapeuta em relação ao paciente com OA são:
 
educar o paciente;
orientar quanto à necessidade de preservar a cartilagem articular que os pacientes ainda possuem;
identificar a fonte real (etiologia) da degeneração e intervir adequadamente.
O trabalho de um fisioterapeuta é garantir que as forças sejam distribuídas igualmente em toda a superfície da junção. A transmissão de
forças por meio do pé, joelho e quadril é examinada, e o problema é analisado de forma holística, incluindo a avaliação do núcleo do paciente
e a força do tronco. Mesmo em atletas de muito alto nível, os problemas podem não ser necessariamente exibidos, como fraqueza física,
mas o desequilíbrio pode ser tão problemático. Se o profissional pensa nas articulações como um sistema de polia, particularmente no
joelho, a força em cada extremidade da polia precisa ser semelhante. O fisioterapeuta deve ser capaz de executar forças do mesmo modo
em ambos os lados.
Fármacos orais
A medicação de uso oral é recomendada para alívio dos sintomas, quando o paciente já não responde de forma satisfatória com os
métodos não medicamentosos. A melhora da dor e, consequentemente, da função é o principal objetivo nesse caso.
Fármacos como acetaminofeno ou paracetamol são eficazes para o controle da dor, mas não atuam na inflamação. Nesses casos,
eles são comumente combinados com anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), que são eficazes na redução da dor e inchaço;
porém, muitas vezes, é necessário tentar diferentes AINEs para obter o melhor efeito de diminuição da dor e melhora do estado
funcional do paciente.
De uma forma mais didática, os analgésicos podem ter sua indicação nas dores leves a moderadas decorrentes de OA. Apesar de
ser bem tolerado e considerado seguro para uso a longo prazo, deve-se evitar o uso de doses acima de 4g/dia e estar atento para
possíveis efeitos colaterais, como hepatotoxicidade, alteração da função renal e interferência sobre a anticoagulação.
Os anti-inflamatórios não hormonais (AINH) são amplamente utilizados para reduzir a dor e a inflamação, assim como para
melhorar a função em pacientes com OA.
Há uma ampla variedade de fármacos disponíveis, sendo variáveis suas habilidades de inibir a cicloxigenase (COX), enzima que catalisa a
síntese de endoperóxidos cíclicos do ácido aracdônico a PGS. Alguns anti-inflamatórios são potentes inibidores da síntese de PGS,
enquanto outros afetam, de maneira mais proeminente, eventos biológicos não mediados por elas.
São fatores de risco para aocorrência de efeitos colaterais dos anti-inflamatórios, entre outros:
 
idade avançada;
história de sangramento gastrintestinal prévio;
disfunção renal (incluindo fatores de comprometimento hemodinâmico, como hemorragias, desidratação, insuficiência cardíaca [IC],
cirrose hepática com ou sem ascite, uso crônico de diuréticos);
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cirrose hepática com ou sem ascite, uso crônico de diuréticos);
diabetes;
hipoalbuminemia.
Pacientes com fatores de risco requerem uma monitoração clínico-laboratorial cuidadosa, caso venham a fazer uso de AINHs para
OA.
Pacientes que manifestam sintomas mais dolorosos que não respondem aos analgésicos comuns ou AINHs em doses adequadas, ou que
tenham contraindicações ao seu uso, requerem, algumas vezes, a prescrição de analgésicos opioides. O tramadol é um agonista opioide
sintético fraco que inibe a recaptação de norepinefrina e serotonina, sendo seu uso crônico seguro e bem tolerado, com baixo potencial de
dependência. A dose diária não deve ultrapassar 400mg, sendo os principais efeitos colaterais náuseas, constipação, sonolência, cefaleia e
xerostomia.
O uso de outros derivados opioide, fracos (codeína) ou mais potentes (oxicodona, metadona, morfina), é limitado pelo potencial de tolerância,
dependência e ocorrência de efeitos adversos.
Apesar de a dor articular ser a razão a qual o paciente procura ajuda de um especialista, o dano articular deve ser reparado nas propostas de
tratamento da OA ou ao menos ter sua progressão minimizada, embora nenhuma terapia utilizada até o momento tenha demonstrado ser
capaz de alterar a história natural da doença.
Supostamente, algumas substâncias podem promover proteção à cartilagem no curso destrutivo da doença e são denominadas agentes
condroprotetores. Os dois mais utilizados são a glicosamina e sulfato de condroitina. Estima-se que, nos EUA, em 2005, a indústria
fabricante desses componentes terapêuticos faturou cerca de U$810 milhões, o que demonstrou seu amplo uso. A racionalização na
administração desses componentes consiste na ingestão daqueles já presentes na cartilagem humana.
A glicosamina é um aminossacarídeo usado para síntese de glicosaminoglicanos e glicoproteínas, que é altamente concentrado nos
tecidos conectivos, em especial na cartilagem. A condroitina é um glicosaminoglicano encontrado na matriz extracelular da
cartilagem.
Estudos demonstraram ser possível a síntese de colágeno tipo II e proteoglicanos em condrócitos humanos in vitro, o que diminui a
inflamação e melhora o equilíbrio anabólico/catabólico da matriz extracelular. Porém, quando aplicado em humanos vivos, os resultados
são discrepantes e a heterogenecidade dos estudos em relação a sua qualidade metodológica dificulta ainda mais o posicionamento a
respeito da eficiência da aplicação dessa modalidade. Quando isso ocorre em articulações com OA, utiliza-se a denominação drogas
modificadoras da doença osteoartrósica (DMOAD).
Os agentes modificadores da estrutura do tecido conectivo (em inglês, connective tissue structure modifying agents [CTSMA]) são
fármacos capazes de transformar a estrutura dos tecidos conectivos de maneira positiva, aumentando a síntese ou reduzindo a
degradação dos componentes da matriz extracelular, sobretudo do colágeno e agrecano.
A administração intra-articular de glicocorticoides tem efeito benéfico no tratamento de episódios dolorosos agudos e com efeito de
curto prazo da OA. Trata-se de procedimento simples e seguro, se realizado sob o rigor da técnica. Seu uso repetido, no entanto,
deve ser evitado, por aumentar o risco de complicações e efeitos adversos comuns com uso de corticoterapia, normalmente, não
sendo prescrito para alívio da dor a longo prazo.
O ácido hialurônico é responsável pelas propriedades viscoelásticas do líquido sinovial. O seu uso intra-articular para tratamento da OA
vem se tornando amplamente difundido, conhecido como viscossuplementação e baseia-se no princípio da tentativa de reposição do fluido
sinovial que perdeu sua viscoelasticidade habitual.
A eficácia e a tolerabilidade do ácido hialurônico para o tratamento da dor articular no tratamento da OA, apesar de controversas, foram
demonstradas em diversos estudos, apresentados na revisão feita Cooper e colaboradores. Observou-se que a injeção intra-articular com
ação local promoveu benefícios de alívio da dor semelhantes ao uso de esteroides intra-articulares isoladamente ou anti-inflamatórios de uso
oral não hormonais.
Dessa forma, a recomendação para a utilização do ácido hialurônico foi proposta como opção para falha no uso das medicações normais ou,
ainda, como opção, já que os anti-inflamatórios hormonais são de uso sistêmico e têm seu efeito colateral prejudicial para determinados
grupos de pessoas, como hipertensos e diabéticos, e os anti-inflamatórios não hormonais acabam tendo sua indicação contraindicada em
pacientes com sensibilidade ou distúrbios gastrintestinais, principalmente para tratamentos mais prolongados.
Cirurgia
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O tratamento cirúrgico para a OA deve ser considerado após falha aos tratamentos clínicos.
São candidatos para cirurgia pacientes que apresentem sintomas dolorosos moderados a intensos quando o tratamento conservador já não
surte mais efeito, havendo o comprometimento funcional, incapacidade grave e, em geral, associada à presença de significantes
anormalidades radiográficas. Os procedimentos mais amplamente realizados são:
 
artroscopia;
osteotomia;
artroplastia.
Artroscopia
A artroscopia é um procedimento largamente utilizado para a OA de joelho; porém, sua recomendação é controversa. Muitos cirurgiões
utilizam essa técnica com base em sua experiência clínica, e, apesar de sua indicação ser rotineira e parecer válida, Thorlund e
colaboradores, em revisão sistemática com metanálise, demonstraram um bom e discreto resultado em favor desse tipo de cirurgia
relacionado à dor quando comparado ao tratamento conservador a curto prazo (entre 3 e 5 meses).
Em relação à função da artroscopia, não houve diferença entre os tratamentos. A superioridade também foi inexistente em relação à dor e
função a longo prazo (mais do que 24 meses).
No mesmo estudo, concluiu-se que, levando em consideração o pequeno benefício, frente aos riscos e ao custo do procedimento cirúrgico,
não se encoraja a realização desse procedimento quando relacionado à OA. Porém, ele continua a ser usado e indicado em casos menos
graves, para retirada de fragmentos livres, sinovites recorrentes ou, ainda, ressecção de osteófitos.
Osteotomia
A osteotomia tibial ou femoral é um procedimento que altera a distribuição de carga, indicado para pacientes relativamente jovens, nos quais
se quer postergar a realização de artroplastia.
Artroplastia
Em relação à artroplastia de joelho, nos últimos 30 anos, houve grandes avanços técnicos na realização desse procedimento, que
marcadamente melhorou a qualidade de vida de pacientes com OA. O objetivo primário é o alívio dos sintomas álgicos, embora a função
nem sempre seja completamente restaurada.
A artroplastia unicompartimental é considerada como sendo adequada para o paciente mais novo, no qual a preservação dos tecidos
normais, com ressecção óssea mínima é um benefício potencial quando a revisão é necessária. Isso também é promovido para pacientes
mais velhos, com lesão unicompartimental, cuja OA não é provável para progredir em um grau que afetará o resultado da cirurgia antes da
sua morte.
A artroplastia total do joelho é indicada em casos nos quais o paciente possui lesão em mais de um compartimento. A substituição dos
compartimentos lesionados por prótese sintética tende a devolver a função que estava limitada pela lesão e pela dor ao indivíduo, tornando-o
novamente funcional.
Outras técnicas
Mais recentemente, diversas abordagens ditas “biológicas” têmsido estudadas, em uma tentativa de restaurar a cartilagem articular.
Esses métodos incluem meios para estimular o reparo com base no próprio tecido cartilaginoso, em células condrogênicas, reparação
sintética ou metal, ou, ainda, reparos farmacologicamente estimulados. A resposta a esses métodos parece ocorrer em indivíduos mais
jovens, sem alterações cartilaginosas graves, com lesões menores, e as melhores respostas são oriundas de estudos de baixa qualidade, o
que restringe ainda mais a sua utilização.
A terapia gênica é aventada como uma forma de induzir regeneração do tecido cartilaginoso previamente lesado, sendo necessários
maiores estudos para determinar possíveis benefícios clínicos em pacientes com OA.
DOR CRÔNICA E CINESIOFOBIA
A dor é o maior sintoma encontrado em pacientes com OA e ocasiona distúrbios funcionais e na qualidade de vida.
Embora haja evidências de que alterações radiográficas significativas em alguns indivíduos apresentam maiores sintomas, vários estudos
clínicos apontam que a dor de OA não se correlaciona com a evidência radiográfica da doença e das pessoas que convivem com a dor
crônica, que podem ter seus mecanismos de modulação da dor alterados. Evidências emergentes sugerem que as alterações no
processamento nociceptivo dentro do sistema nervoso central (SNC) e do sistema nervoso periférico (SNP) podem ser um fator importante
na contabilização de tais variações nas apresentações clínicas da dor associada à OA no joelho.
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Uma série de estudos recentes investigou a presença de processamento de dor alterado na OA do joelho, mas os mecanismos precisos
subjacentes à sensibilização da dor nessa doença permanecem indescritíveis.
A dor pode resultar de nociceptores do tecido somático profundo local do joelho tornando-se sensibilizados durante a inflamação
(sensibilização periférica) e/ou sinais neuronais patológicos da articulação causando alterações no SNC (sensibilização central).
Maior compreensão e capacidade de identificar clinicamente mecanismos de dor na OA do joelho podem ser parte integrante da designação
e do desenvolvimento de intervenções de tratamento adequadas e destinadas a otimizar o alívio da dor.
A compreensão dos processos psicológicos subjacentes ao desenvolvimento de um problema de dor crônica é importante para
melhorar a prevenção e o tratamento de uma patologia como a OA. É possível que tratamentos mais tradicionais direcionados à
dor e à função não estejam contemplando relevantes processos psicológicos subjacentes que estão sendo tratados de forma
insuficiente.
Uma abordagem que inclui foco em medo, cinesiofobia, catastrofismo e depressão pode aperfeiçoar o processo de reabilitação, melhorando
a prevenção secundária da deficiência crônica ou incapacidade funcional, bem comum com a progressão da patologia. Ou seja, medo e
cinesiofobia, catastrofismo e depressão são verdadeiros agentes que causam ou potencializam um problema de dor crônica; assim, também
devem ser abordados, para que se tenha um tratamento mais efetivo.
Embora o exercício ofereça de imediato e a curto prazo valiosos efeitos positivos, a adesão a ele diminui significativamente ao longo do
tempo entre adultos mais velhos com dor crônica. Barreiras semelhantes são encontradas para aderência ao exercício e relatados por essa
população em função do medo de realizar movimento, agravamento da dor, investimento de tempo e incerteza sobre os seus benefícios.
Aumentar a adesão aos programas de exercícios é reconhecidamente um fator importante para a eficácia do tratamento conservador de OA
em longo prazo. Em recente revisão sistemática com metanálise, Nicolson e colaboradores (2017) encontraram evidências de qualidade
moderada que sessões de exercício com fisioterapeuta podem melhorar a aderência ao exercício terapêutico em pessoas com OA.
No referido estudo, também foram encontradas evidências de alta qualidade que as intervenções direcionadas especificamente à motivação
do paciente para o exercício, com adoção de abordagem comportamental e motivacional e com exercícios graduados de acordo com a
capacidade física do indivíduo, podem melhorar a aderência ao exercício terapêutico em pessoas com OA ou dor lombar crônica. No
entanto, a eficiência dessas intervenções pode não apresentar o mesmo efeito a longo prazo. Assim, o planejamento e acompanhamento do
paciente tornam-se necessários, para que a aderência e a efetividade das intervenções propostas, como no caso de pacientes com
cinesiofobia, possam realmente ocasionar os benefícios esperados.
 
6. Em relação aos efeitos da imobilização, assinale a alternativa correta.
A) A cartilagem articular responde bem ao imobilismo, apresentando-se, inclusive, com espessura aumentada, reprodução de
condrócitos e enrijecimento.
B) A consistência óssea aumenta proporcionalmente a duração da imobilização nas fraturas.
C) A imobilização prolongada causa aumento na carga e nas capacidades de absorver energia do complexo osso-ligamento em
uma lesão ligamentar.
D) A hipotrofia muscular, degeneração da cartilagem, diminuição da resistência à tensão do tecido conjuntivo colágeno são
efeitos da imobilização.
Confira aqui a resposta
 
7. O estímulo mecânico em níveis fisiológicos atua na fisiologia da cartilagem como:
A) anti-inflamatório e estimula a manutenção de matriz extracelular.
B) pró-inflamatório e estimula a manutenção de matriz extracelular.
C) pró-inflamatório e inibe a manutenção de matriz extracelular.
D) anti-inflamatório e inibe a manutenção de matriz extracelular.
Confira aqui a resposta
 
8. Sobre a atividade física no tratamento e na prevenção da OA, observe as afirmativas.
I — Ela não aumenta claramente o risco de OA do joelho e do quadril ou sua progressão.
II — Ela melhora da força muscular, que, em conjunto com a propriocepção, auxilia na proteção das articulações.
III — Ela, apesar de diminuir a dor, não apresenta evidências de que melhora a função do paciente com OA.
IV A prática esportiva que de preferência deve ser em todos os dias da semana ajuda no controle de peso
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IV — A prática esportiva, que, de preferência, deve ser em todos os dias da semana, ajuda no controle de peso.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I, a II e a III.
C) Apenas a II, a III e a IV.
D) A I, a II, a III e a IV.
Confira aqui a resposta
 
9. Qual a função dos braces no tratamento de OA?
A) Trazer conforto ao paciente ajudando nas propostas de evolução do tratamento.
B) Minimizar a carga axilar sobre o eixo do joelho.
C) Substituir o tratamento da fisioterapia.
D) Manter o trofismo muscular durante o tratamento na fisioterapia.
Confira aqui a resposta
 
10. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) sobre o processo de degeneração da cartilagem.
( ) As citocinas inflamatórias estimulam a produção de moléculas proteolíticas que degeneram a cartilagem articular.
( ) A sobrecarga (obesidade) e o desuso (imobilização) são fatores desencadeadores da degeneração da cartilagem articular.
( ) A mobilização articular inibe a inflamação e degeneração da cartilagem articular, impedindo, assim, o seu processo de
degeneração.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) V — V — V.
B) V — F — V.
C) V — V — F.
D) F — F — F.
Confira aqui a resposta
 
11. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) em relação aos defeitos osteocondrais.
( ) Quando não tratados, podem evoluir para OA.
( ) A microfratura apresenta os melhores resultados clínicos e histológicos para eles.
( ) Podem ser tratados por microfratura, mosaicoplastia, transplante osteocondral de cadáver (aloenxerto) e transplante de
condrócitos.
( ) Podem também ser tratados com células-tronco.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) V — V — V — V.
B) V — F — V —V.
C) V — V — F — V.
D) V — V — F — F.
Confira aqui a resposta
 
12. Sobre os principais objetivos do fisioterapeuta, observe as afirmativas.
I — Educar o paciente.
II — Orientar quanto à necessidade de preservar a cartilagem articular que os pacientes ainda possuem.
III — Identificar a fonte real (etiologia) da degeneração e intervir de forma adequada.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
 
A) Apenas a I.
B) Apenas a I e a II.
C) Apenas a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta
 
13 Qual(is) fármaco(s) é(são) eficaz(es) para o controle da dor do paciente com OA mas que não atua(m) na inflamação?
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13. Qual(is) fármaco(s) é(são) eficaz(es) para o controle da dor do paciente com OA, mas que não atua(m) na inflamação?
A) Acetaminofeno ou paracetamol.
B) Paracetamol e aspirina.
C) Aspirina e tramadol.
D) Acetaminofeno ou codeína.
Confira aqui a resposta
 
14. A respeito dos procedimentos cirúrgicos mais amplamente realizados para OA, correlacione a primeira e a segunda colunas.
(1) Artroscopia
(2) Osteotomia
(3) Artroplastia
( ) É um procedimento que marcadamente melhorou a qualidade de vida de
pacientes com essa doença.
( ) É um procedimento largamente utilizado para a OA de joelho, mas sua
recomendação é controversa.
( ) É um procedimento que altera a distribuição de carga, indicado para
pacientes relativamente jovens, nos quais se quer postergar a realização
de artroplastia.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) 1 — 2 — 3.
B) 2 — 3 — 1.
C) 1 — 3 — 2.
D) 3 — 1 — 2.
Confira aqui a resposta
 
15. A respeito dos verdadeiros agentes que causam ou potencializam um problema de dor crônica, observe as afirmativas.
I — Medo e cinesiofobia.
II — Ansiedade e inatividade.
III — Catastrofismo e depressão.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
 
A) Apenas a I.
B) Apenas a I e a II.
C) Apenas a I e a III.
D) Apenas a III.
Confira aqui a resposta
 
■ CASO CLÍNICO
Paciente do sexo feminino, 35 anos, dançarina, queixa-se de dor no joelho esquerdo há dois anos, principalmente quando praticava
dança.
Em 2001, durante uma aula de balé, a paciente sentiu dores no joelho esquerdo e travamento. Consultou um ortopedista, que indicou
fisioterapia, mas não interrompeu a dança. A dor passou a ser constante.
Em 24/11/2001, fez artroscopia: lesão grande de cartilagem e realização de perfurações mais 6 semanas sem apoio. Também foram
feitas três aplicações de ácido hialurônico (viscossuplementação).
Em 6/4/2002, a artroscopia – RM mostrou irregularidade no côndilo femoral medial, em sua parte distal.
 
16. Qual a possível disfunção da paciente e a provável evolução do quadro?
ATIVIDADE
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Confira aqui a resposta
 
Em 7/3/2003, a paciente consultou outro serviço. Em 17/3/2003, a artroscopia – RM demonstrou irregularidades condrais do côndilo
femoral medial com edema da medula óssea adjacente.
Em 14/5/2003, fez artroscopia do joelho esquerdo, compartimento medial, que demonstrou lesão condral grau IV em côndilo femoral
medial em sua porção distal. Após, foi realizada a retirada de material para a cultura de condrócitos.
Em 4/6/2003, foi realizada a artroscopia do joelho esquerdo e o transplante autólogo de condrócitos.
 
17. Considerando o caso clínico, quais as expectativas no tratamento de lesões condrais?
Confira aqui a resposta
 
18. Estabeleça uma programação, sugerindo um protocolo de reabilitação para a paciente do caso clínico, enfatizando uma
periodização quanto à descarga de peso, ao início de fortalecimento e à propriocepção e ao retorno às AVDs.
Confira aqui a resposta
 
■ CONCLUSÃO
A compreensão da doença da cartilagem articular apresenta-se como um grande desafio para os ortopedistas cirurgiões de joelho,
fisioterapeutas e pesquisadores, que buscam encontrar a melhor estratégia de enfrentamento ao dano articular.
A prevenção é uma palavra-chave, educando toda a população quanto aos hábitos de vida saudáveis e que possam favorecer a evolução
natural dos aspectos degenerativos da cartilagem, sem que causem limitações funcionais e doenças associadas.
Entende-se que a melhor cirurgia é aquela que nunca precisa ser realizada, e que o tratamento conservador da OA pode trazer de volta a
função e a qualidade de vida, não negligenciando limitações físicas que possam justificar intervenções mais invasivas.
O conhecimento da fisiopatologia e da história natural da doença sinaliza, aos profissionais envolvidos, a opção pelo tratamento conservador
ou não como influência positiva à evolução da OA. Por se tratar de uma patologia constantemente estudada e também em função do fato de
o joelho ser uma região que conta com uma infinidade de pesquisadores, não se tem a presunção de apontar verdades absolutas frente ao
tratamento dessa patologia.
A dinâmica do fisioterapeuta e dos profissionais de reabilitação deve acompanhar o dinamismo dos estudiosos, que a cada dia trazem novas
descobertas e ferramentas para se atuar e realizar um trabalho eficiente e vantajoso para o paciente.
■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
Resposta: C
Comentário: A cartilagem hialina é parte fundamental quando se estudam lesões esportivas. A cartilagem elástica apresenta pouca
importância no estudo do esporte. A cartilagem fibrosa (fibrocartilagem) é um dos tipos mais difundidos de cartilagem no organismo.
Atividade 2
Resposta: C
Comentário: A cartilagem articular pode ser danificada por acidentes, como, por exemplo, em casos associados à lesão do LCA, ou se
degenerar lentamente ao longo do tempo e ent almente le ando à OA Podem ca sar desgastes precoces nela o ma alinhamento da
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degenerar lentamente ao longo do tempo, eventualmente levando à OA. Podem causar desgastes precoces nela o mau alinhamento da
articulação, o excesso de peso, a atividade física excessiva, não sendo o esforço repetitivo citado nesse trecho do artigo.
Atividade 3
Resposta: D
Comentário: A cartilagem é um tecido com pouca capacidade de cicatrização. Isso está totalmente ligado à hipocelularidade e por não ter
aporte sanguíneo adequado.
Atividade 4
Resposta: D
Comentário: A cartilagem articular protege o osso e dissipa a carga ao redor do joelho. Um defeito nela, no qual há exposição do osso
subcondral, também expõe terminações nervosas que são excitadas, o que fará a pessoa sentir dor. Na verdade, não existe dor de origem
condral OA, pois ela é oriunda do tecido nervoso situado no osso subcondral. O dano da cartilagem irrita o revestimento das articulações e
os nociceptores ali presentes. Às vezes, pode ser uma dor leve e constante que piora no decorrer do dia em função do movimento repetitivo.
Atividade 5
Resposta: B
Comentário: Entre os fatores citados como de risco para o desenvolvimento da OA, estão idade; gênero; obesidade; inatividade; morfologia
articular; alinhamento articular; sobrecarga articular; hipotrofia muscular; lesões prévias; depressão; ansiedade. A idade, sem dúvida, é o
fator mais convincente, o qual apresenta prevalência de 30% entre 65 e 74 anos com OA. Também há uma leve tendência ao sexo feminino,
provavelmente por fatores biomecânicos e deficiência de estrógeno, mas estudos randomizados e prospectivos são necessários para
constatar tal afirmação.
Atividade 6
Resposta: D
Comentário: Na fisioterapia ou até mesmo no início da doença, o paciente não tem a compreensão da necessidade da mobilização precoce e
contínua de baixa intensidade, o que acarreta uma série de consequências ruins e desencadeia o ciclo da degeneração articular.
Atividade 7
Resposta: B
Comentário: O movimento nutre a cartilagem e potencializa as ações da matriz extracelular.
Atividade 8
Resposta: A
Comentário: A atividade física, por si só, não aumenta claramente o risco de OA do joelho e do quadril ou sua progressão; além disso,
melhora da força muscular, que, em conjuntocom a propriocepção, auxilia na proteção das articulações. Há evidências de nível 1B que,
tanto o fortalecimento quanto o exercício, reduzem a dor e melhoram a função e a saúde em pacientes com OA. A prática esportiva
moderada, cinco vezes por semana, ajuda as articulações a permanecerem flexíveis, na manutenção dos músculos que suportam e
estabilizam os tornozelos, os joelhos e os quadris, auxiliando e sendo fator-chave no controle de peso.
Atividade 9
Resposta: A
Comentário: O uso de órteses durante o tratamento das OAs tem um foco muito paliativo, que traz conforto para alguns pacientes e não tem
uma indicação precisa.
Atividade 10
Resposta: A
Comentário: O mais importante desta questão é compreender a relação da inflamação, dos fatores de risco e das técnicas terapêuticas, e
que tratar a lesão buscando um diagnóstico por meio da problematização, ou seja, buscar uma estratégia é o mais indicado.
Atividade 11
Resposta: B
Comentário: A microfratura é uma conduta inicial nos tratamentos invasivos da OA e um paliativo que apenas retarda a indicação de uma
prótese total.
Atividade 12
Resposta: D
Comentário: Caso o leitor tenha compreendido bem este artigo, esta questão finaliza praticamente como um resumo do que se deve abordar
em pacientes portadores de OA.
Atividade 13
Resposta: A
Comentário: Fármacos como acetaminofeno ou paracetamol são eficazes para o controle da dor, mas não atuam na inflamação. Nesses
casos, eles são comumente combinados com AINEs, que são eficazes na redução da dor e inchaço; porém, muitas vezes, é necessário
tentar diferentes AINEs para obter o melhor efeito de diminuição da dor e melhora do estado funcional do paciente.
Atividade 14
Resposta: D
Comentário: A artroscopia é um procedimento largamente utilizado para a OA de joelho; porém, sua recomendação é controversa. A
osteotomia tibial ou femoral é um procedimento que altera a distribuição de carga, indicado para pacientes relativamente jovens, nos quais se
quer postergar a realização de artroplastia. Em relação à artroplastia de joelho, nos últimos 30 anos, houve grandes avanços técnicos na
realização desse procedimento, que marcadamente melhorou a qualidade de vida de pacientes com OA.
Atividade 15
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Atividade 15
Resposta: C
Comentário: O medo e a cinesiofobia, o catastrofismo e a depressão são verdadeiros agentes que causam ou potencializam um problema de
dor crônica; assim, também devem ser abordados, para que se tenha um tratamento mais efetivo.
Atividade 16
Resposta: O quadro sugere inflamação do joelho, que pode ser tratada com meios anti-inflamatórios na fisioterapia, mas com indicação de
lesão da cartilagem e que, por ser uma mulher jovem, uma causa traumática ou com fatores preditivos anatômicos ou biomecânicos que
tornam o caso progressivo e com necessidade de intervenção breve.
Atividade 17
Resposta: As propostas de tratamento das lesões da cartilagem apresentam bons resultados se a doença for diagnosticada no início de sua
manifestação. As etapas devem ser respeitadas, com controle dos sintomas e a tendência inicial do tratamento conservador e com
acompanhamento clínico e radiológico; as intervenções devem respeitar as particularidades de cada paciente, adiando ao máximo a cirurgia,
pois, mesmo que seja necessária, não se pode garantir resultados bons a médio e longo prazos.
Atividade 18
Resposta: Na primeira fase (até 3ª semana) — hospitalar/domiciliar —, os objetivos são diminuição do quadro álgico e do edema,
manutenção da extensão total do joelho, ganho de ADM de flexão de joelho, prevenção de rigidez articular e outras complicações; no
tratamento fisioterápico, são mobilização patelar, massagem de drenagem linfática (S/N), isometria de quadríceps, adutores e abdutores,
ganho de ADM, alongamento passivo de isquiotibial (IQT) e tríceps sural, treino de marcha com andador ou muletas. Na segunda fase (da 4ª
a 7ª semana), os objetivos são diminuição do quadro álgico e edema, ganho de ADM para flexão do joelho, treino de marcha, fortalecimento
muscular; no tratamento fisioterápico, são eletroestimulação de quadríceps, exercícios de fortalecimento muscular dando ênfase ao
quadríceps e aos glúteos (pode ser adicionada carga leve), fortalecimento de flexores e extensores de joelho em cadeia cinética fechada
(CCF), uso de bicicleta ergométrica, treino de marcha sem auxílio, treino de subida e descida de degraus, treino proprioceptivo visando às
AVDs, alongamento, crioterapia final. As orientações domiciliares (segundo American Academy of Orthopaedic Surgeons [AAOS]) ao
paciente são dormir em qualquer posição, de acordo com o seu conforto; retornar ao trabalho de 6 a 8 semanas de pós-operatório (PO),
dependendo do tipo de atividade; evitar dirigir antes de 6 a 8 semanas de PO (lembrar que os reflexos dele não são os mesmos de antes da
cirurgia); retirar tapetes que possam causar uma queda; deixar de realizar caminhada e natação, pois não são recomendadas. Também se
devem evitar atividades que coloquem em estresse o joelho ou que causem impacto na articulação, assim como instalar uma cadeira para o
banho e barras de apoio no assento sanitário.
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