Estática fetal

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SMI II – OBSTETRÍCIA
ESTÁTICA FETAL
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Estática fetal
· Estática fetal: relações do feto com a bacia materna e útero;
· Importante que o profissional que presta assistência consiga identificar, enquanto o concepto ainda se encontra dentro do organismo materno, suas características anatômicas, bem como a maneira como ele se dispõe e se relaciona com o ambiente materno.
1. CARACTERÍSTICAS GERAIS DO FETO
· A cabeça fetal se constitui no principal ponto de dificuldade a passar pelos estreitos da pelve. É representada por: suturas, fontanelas, diâmetros, circunferências e formações especiais. 
· O crânio fetal é constituído por sete ossos: dois ossos frontais, dois temporais, dois parietais, um occipital, um esfenoide e um etmoide. No feto esses ossos estão apenas justapostos e separados por espaços membranosos (suturas), cuja união limita alguns pequenos espaços (fontanelas) 
1.1 Suturas
· Sutura sagital ou interparietal: localiza-se entre as bordas internas dos dois ossos parietais, estende-se do bregma ao lambda, sendo de grande importância clínica;
· Sutura metópica ou mediofrontal ou interfrontal: localiza-se entre os dois ossos frontais, que no feto é dividido; 
· Sutura frontoparietal ou coronária: composta pelo encontro dos dois ossos frontais com as bordas anteriores dos ossos parietais; 
· Sutura occipitoparietal ou lambdoide: composta pelo osso occipital e as bordas posteriores dos ossos parietais.
1.2 Fontanelas
Se o feto se encontra em flexão generalizada, se encontra com queixo no peito, e vai ser as referências do crânio que vai orientar como o bebe está, porque sentiremos a fontanela posterior (LAMBDA).
São oito espaços membranosos, na maioria resultantes da confluência das suturas (são conhecidas vulgarmente por “moleira”). Quatro são localizadas no sentido anteroposterior – bregma, lambda, obélio e mediofrontal – e quatro laterais – dois ptérios e dois astérios.
· Bregma: conhecida também como fontanela anterior, quadrangular, grande ou maior. É formada pela junção das suturas sagital, coronária e metópica. Tem forma de losango ou quadrangular. É o mais amplo espaço membranoso do crânio. Não desaparece com os fenômenos plásticos do parto, por isso é excelente ponto de referência para identificação da apresentação, posição e variedade de posição;
· Lambda: conhecida também por fontanela posterior, occipital, triangular, pequena ou menor. É formada pela junção das suturas sagital e occipitoparietal. Recebeu esse nome por lembrar a letra grega λ (lambda).
· Obélio: conhecida também por fontanela de Gerdy, é identificada na porção média do trajeto da sutura sagital, de difícil identificação e resulta da fusão incompleta das agulhas de ossificação dos parietais. Sua ocorrência é de cerca de 4%.
· Glabela: conhecida também por fontanela metópica ou médio-frontal, é identificada no meio da sutura metópica. Sua ocorrência é de cerca de 4%;
· Ptério: conhecida também por fontanela anterolateral ou temporal anterior, é resultante do encontro íntimo dos ossos frontal, parietal, temporal e esfenoide, não sendo identificada ao toque;
· Astério: conhecida também por fontanela posterolateral ou temporal posterior ou de Gasser, é resultante do encontro dos ossos occipital, parietal e temporal. Tem forma triangular e se distingue do lambda por estar mais próxima à orelha do feto e por conter a sutura lambdoide.
1.3 Diâmetros
· Diâmetros anteroposteriores
· Diâmetro occipitomentoniano (OM): da ponta do occipício até o mento, é o maior diâmetro cefálico. Se o feto estiver com a cavidade oral fechada, mede 13 cm. Se estiver aberta, mede 13,5 cm; 
· Diâmetro occipitofrontal (OF): da ponta do occipício até a raiz do nariz, mede 12 cm; 
· Diâmetro suboccipitofrontal (SOF): do suboccipício até a bossa frontal, mede 10,5 cm; 
· Diâmetro suboccipitobregmático (SOBr): do suboccipício até o bregma, mede 9,5 cm (menor diâmetro da cabeça fetal)
· Diâmetros transversos
· Diâmetro biparietal (BP): de uma bossa parietal (ponto mais saliente do osso parietal) até a outra, mede 9,5 cm; 
· Diâmetro bitemporal (BT): de uma têmpora a outra, mede 7,5 cm; 
· Diâmetro bimalar (BM): de um arco zigomático a outro, mede 7 cm.
· Diâmetro vertical 
· Diâmetro submentobregmático (SMBr): também conhecido como hiobregmático (HBr) ou traquelobregmático, do submento (ângulo da mandíbula) até o meio da fontanela bregmática, mede 9,5 cm.
2. DEFINIÇÕES 
2.1 Situação
· Situação é a relação entre o maior eixo uterino com o maior eixo fetal. Essa relação dá origem a três possibilidades de situação fetal: 
· Longitudinal: maior eixo uterino e fetal coincidem. Ocorre em 99,5% das vezes; 
· Transversa: o feto se dispõe perpendicularmente ao maior eixo uterino; 
· Oblíqua: fase de transição da situação fetal, que no momento do parto se definirá em longitudinal ou transversa
2.2 Posição
· Relação do dorso fetal com os pontos de referência do abdome materno:
· Posição DIREITA OU ESQUERDA - situação longitudinal;
· Posição ANTERIOR OU POSTERIOR (em relação à coluna materna) - situação transversa.
· O propósito da posição fetal é encontrar a melhor localização para se realizar a ausculta dos batimentos cardíacos fetais que, na maioria das vezes, será homolateral ao dorso fetal, com ressalva às apresentações cefálicas defletidas de terceiro grau, em que a ausculta é mais bem realizada na face anterior do tórax do feto. 
2.3 Atitude 
· A atitude ou hábito fetal diz respeito às relações das diversas partes do feto entre si. Como já mencionado, o feto de termo mede cerca de 50 cm e, para caber dentro do útero, que mede 30 cm, ele precisa se adaptar, admitindo atitude característica. 
· Em condições habituais, o feto se aloja na cavidade uterina em atitude de flexão generalizada, apresenta encurvamento da coluna vertebral, produzindo concavidade voltada para sua face anterior, com a cabeça levemente fletida, de maneira que o mento se aproxima do esterno. Os membros se apresentam flexionados e anteriorizados; nos membros inferiores, as coxas ficam fletidas sobre o abdome e as pernas fletidas sobre as coxas. Nos membros superiores, com os antebraços fletidos sobre os braços e aconchegados ao tórax. 
2.4 Apresentação
· Região fetal que ocupa o estreito superior da bacia.
· Na situação longitudinal, a apresentação pode ser cefálica ou pélvica, de acordo com a região que ocupa a área do estreito superior. Na situação transversa, a apresentação é denominada córmica
2.4.1 Apresentação cefálica
· Essa apresentação é classificada a seguir de acordo com o grau de flexão ou deflexão do polo cefálico no sentido anteroposterior
· Fletida ou de vértice ou de occipício: o mento fetal se encontra aconchegado ao esterno; ponto de referência fetal é a fontanela posterior (lambda);
· Defletida de 1º grau ou bregmática: no centro da área do estreito superior surge, como ponto de referência fetal, o bregma (fontanela anterior)
· Defletida de 2º grau ou de fronte: a glabela é o ponto de referência que surge no centro do estreito superior; 
· Defletida de 3º grau ou de face: surge o mento como ponto de referência.
2.4.2 Apresentação pélvica
· A atitude fisiológica do feto com coxas fletidas sobre o abdome e pernas fletidas sobre as coxas constituem a apresentação pélvica completa ou pelvipodálica. As variações de atitude secundárias à posição dos membros inferiores dão origem às seguintes modalidades de apresentação pélvica incompleta.
· Modo de nádegas ou agripina: membros inferiores estendidos e rebatidos sobre a parede ventral do feto; 
· Modo de joelhos completa: as coxas se encontram estendidas e as pernas fletidas sobre as coxas; 
· Modo de joelhos incompleta: apenas um joelho é acessado pelo toque vaginal. 
· Modo de pés completa: ambas as pernas estão estendidas; 
· Modo de pés incompleta: apenas um pé se encontra em extensão.
2. DIAGNÓSTICO DA APRESENTAÇÃO E DA POSIÇÃO DO FETO:
1. Palpação abdominal – MANOBRA DE LEOPOLD – ZWEIFEL – vai identificar a posição, identifica o polo se é cefálico ou pélvico.
2. Exame vaginal – toque 
3. Ausculta – a auscultapode também dar um direcionamento para a posição e apresentação do feto.
3. VARIEDADE DE POSIÇÃO 
· Para obter completamente a orientação espacial do feto, precisamos avaliar a variedade de posição, sendo ela a relação entre um ponto de referência da apresentação fetal e um ponto de referência materno (estreito superior).
· Os pontos de referência maternos são: sínfise púbica, eminências ileopectíneas (direita e esquerda), extremidades do diâmetro transverso máximo (direita e esquerda), sinostose sacroilíaca (direita e esquerda) e sacro.
· Se o feto tiver voltado diferente do sacro e púbis, não consegue nascer via vaginal. Por isso temos que compreender a localização que ele está posicionado, para identificar quantos graus ele teria que virar para chegar em uma posição favorável ao nascimento, seja púbica ou sacral.
Pontos de referência da bacia materna: 1. púbis; 2. eminência ileopectínea (direita e esquerda), 3. extremidades do diâmetro transverso (direito e esquerdo); 4. sinostose sacroilíaca (direita e esquerda); 5. sacro. 
4. NOMENCLATURA OBSTÉTRICA 
Condicionou-se o emprego de três letras como nomenclatura definidora de apresentação, posição e variedade de posições fetais:
· Primeira letra - ponto de referência da apresentação fetal: O (occipício), B (bregma), N (naso), M (mento), S (sacro) e A (acrômio);
· Segunda letra - lado materno para o qual está voltado o ponto de referência fetal (posição): D (direita) e E (esquerda); de modo geral, as posições esquerdas são mais frequentes.
· Terceira letra – indica para qual ponto de referência ósseo da bacia materna o feto está voltado: 
· A (anterior) - eminência ileopectínea
· T (transversa) - extremidade do diâmetro transverso
· P (posterior ou púbis) - sinostose sacroilíaca ou púbis
· S (sacro) - materno
1. Essa imagem mostra como se ela tivesse em pé. Mostrando LAMBDA em todas as possíveis posições. O bebe nasce fisiológico com facilidade em OP (occipício púbico). Em OS (occipício sacro) também nasce, porém, é um parto mais demorado.
2. Toda posição diferente de OP, deve rodar para chegar no púbis. Portanto, posicionado em OEA, ele vai girar 45º para chegar em OP; ODA vai girar 45º para chegar em OP; ODT/ OET vai girar 90º para chegar em OP. Se tivesse posicionado posteriormente, por exemplo OEP/ ODP, teria que girar 135º para chegar em OP (porém, ele pode também fazer o caminho mais curto, e girar para OS, que também é fisiológico, porém é mais demorado.
QUESTÕES 
1 - O exame de toque de parturiente cujo feto se encontra em situação longitudinal, apresentação cefálica fletida, posição esquerda e variedade de posição occípito transversa, deve-se identificar o lambda:
a) às 12h 
b) às 9h
c) entre 12h e 3h
d) entre 9h e 12h
e) às 3h
2 - Nas apresentações cefálicas defletidas de 1 º grau, a linha de orientação e o ponto de referência, são respectivamente:
a) sutura metópica e fronte
b) sutura sagitometópica e bregma
c) sutura sagital e bregma
d) sutura metópica e bregma
e) nenhuma das anteriores
3 - Quanto ao mecanismo de parto da apresentação cefálica fletida, quantos graus, e em que sentido, precisa rodar o feto em ODA para realizar o hipomóclio?
a) 45º no sentido horário;
b) 45º no sentido anti-horário;
c) 90º no sentido anti-horário;
d) 135º no sentido horárío;
e) 90º no sentído horário.
Comentários: 
· Hipomóclio: ponto de apoio fetal (suboccipício) que irá se apoiar sob a sínfise púbica para realizar movimento de alavanca e permitir o desprendimento fetal;
· Na maioria dos casos de fetos em apresentação cefálica fletida, a tendência é que, após insinuar, a apresentação rode para variedade occiptopúbica, para que após descer pelo canal vaginal possa tomar a sínfise púbica como ponto de apoio e realizar a deflexão característica da saída da cabeça fetal;
· Este seria o mecanismo mais fisiológico de desprendimento do polo cefálico fetal;
· Como no caso da questão a variedade é Occipito Direita Anterior (ODA) é esperado que o feto rode 45º no sentido horário. 
· Vale lembrar que nem sempre o feto irá rodar para o trajeto mais curto. Geralmente ele irá rodar para apoiar o suboccipício sob a sínfise púbica, independente de onde estiver;
· Assim, em variedade ODP, seria mais lógico o feto rodar 45º no sentido anti-horário para se desprender em OS (Occiptosacra), mas o que se vê na prática é, usualmente, sua rotação em 135º em sentido horário para se desprender em OP (Occiptopúbica);
· Lembre-se de que o desprendimento só pode ocorrer com o hipomóclio em relação ao púbis ou sacro. Não é possível o desprendimento fetal em variedades oblíquas ou transversas. 
4- Durante avaliação de gestante em trabalho de parto, identificou-se ponto de reparo da apresentação, o queixo fetal, que se encontrava anterior e à esquerda. Qual a linha de orientação da referida variedade de posição?
a) Linha facial
b) Sutura sagital
c) Sutura metópica
d) Sulco interglúteo
e) Sutura sagitometópica
PÂMELA MARTINS BUENO