3 Degeneração mixomatosa valvar - endocardiose - Patologia Especial Veterinária

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ENDOCARDIOPATIAS
DEGENERAÇÃO MIXOMATOSA VALVAR –
ENDOCARDIOSE.
 Também conhecida como degeneração
mixomatosa ou mucoide das válvulas, é uma
importante doença valvular, frequentemente
diagnosticada em cães. 
 Sua etiopatogenia é desconhecida, mas,
aparentemente, ocorre deposição de
glicosaminoglicanos concomitantemente à
degeneração do colágeno da válvula,
decorrente de herança poligênica. 
 Todas as válvulas cardíacas podem ser
acometidas, contudo, sua ocorrência é mais
elevada na válvula atrioventricular esquerda
(mitral) e menos frequente na
atrioventricular direita (tricúspide) e nas
semilunares das artérias aorta e pulmonar.
Por sua incidência aumentar com a idade,
também é conhecida como doença do cão
velho.
 Macroscopicamente, observa -se
espessamento nodular, de consistência firme,
de coloração brancacenta ou amarelada, com
superfície lisa e brilhante, localizado nas
bordas livres das válvulas.
 Histologicamente, observa -se substituição da
camada esponjosa da válvula por um tecido
conjuntivo mixomatoso. Não há evidências da
ocorrência de um processo inflamatório.
Quando o processo degenerativo envolve as
válvulas atrioventriculares, este pode
estender -se para as cordas tendíneas,
predispondo- as à ruptura.
 As consequências da endocardiose valvular
irão depender da intensidade do processo.
Quando discreta, não ocorre alteração
funcional significativa da válvula, sendo
considerada um achado acidental de
necropsia. 
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Endocardiose Contudo, se o processo degenerativo for
intenso, alterações funcionais da válvula
ocorrem, levando a um quadro de
insuficiência valvular que possibilita refluxo
sanguíneo para dentro do ventrículo ou do
átrio. 
 A sobrecarga de volume à qual o ventrículo
estará submetido desencadeia um quadro de
hipertrofia excêntrica do ventrículo esquerdo,
quando é a válvula mitral que está acometida,
ou hipertrofia excêntrica do ventrículo
direito, quando a acometida é a válvula
tricúspide. Associada a essas alterações tem -
se também a dilatação do átrio. A progressão
do processo pode desencadear insuficiência
cardíaca, com todas as suas manifestações
clínicas e macroscópicas.
 Acontece basicamente no cão. Não é uma
lesão que vemos em gatos. É uma
Endocardiopatia canina.
 Pode acometer qualquer valva cardíaca, mas
a maioria das vezes ocorre na mitral. Com
isso, mais provável de ICC esquerda – com
manifestações clínicas do lado esquerdo
(dificuldades respiratórias, posição
ortopneica, etc.).
Achados epidemiológicos:
Espécie: apenas canídeos.
Porte: principalmente mini, pequeno e
médio.
Raças: principalmente Poodle, Yorkie,
Pinscher, Shih-tzu e Spitz, principalmente
Dachshund, Cocker Spaniel e Schnauzer.
Muito frequente em SRD e mestiços mini e
pequenos.
Idade: início dos sinais a partir de 6 anos em
machos a 8 anos nas fêmeas – óbito sem
terapia entre 9 anos em machos e 10 anos em
fêmeas. Acomete mais de 75% dos cães com
mais de 16 anos de idade.
Sexo: principalmente machos.
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 Mais comum em cães pequenos. Mais
frequente em cães em denominações mini.
O que causa? Doença genética. Relacionada
ao envelhecimento e Predisposição.
 Começam a demonstrar sinais clínicos aos 6
anos (machos) e 8 anos (fêmeas). Primeiro
sinal geralmente – devido a algum grau de
regurgitação de sangue – na auscultação
percebe-se um sopro. TUM FFFF TA ou TUM
TA FFF, dependendo de qual válvula está
afetada. Indica que a valva não está fechando
de maneira correta.
 Diagnóstico até descompensar (sem terapia)
– morrer 9 anos macho e 10 nas fêmeas. 2 a 3
anos para que da primeira manifestação
clínica até ele ficar muito doente.
Coração normal:
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Mitral cortada.
Parte superior – lúmen atrial
Parte inferior – lúmen ventricular.
Camada atrial – mais superior – tecido
conjuntivo denso, mais fina.
Camada fibrosa ou ventricular – mais inferior
- mais grossa, mais tecido colagenoso e
conjuntivo firme.
Camada central – esponjosa.
Colorações – coram bem essas camadas
inferiores e superiores devido ao Colágeno e
quantidade variável de elastina.
Porção fibrosa mais inferior tem bastante
colágeno.
Camada central não cora nada – camada
esponjosa. 
 Nessa camada que deveria ser fina começa
haver um acúmulo de grande quantidade de
tecido conjuntivo frouxo – chamado tecido
mixomatoso. Não é colágeno, nem elastina.
 É basicamente glicosaminoglicano e
proteoglicano que são produzidos por
miofibroblastos. São células que não existem
na válvula normal.
Valva normal – células intersticiais que
produzem pequena quantidade dessa matriz
mixoide.
 Lesão ocorre por acúmulo de miofibroblastos
– que começam a produzir muito desse
material e começa a se acumular nesse
espaço deixando a válvula mais espessa –
começa a lesar a camada fibrosa e atrial e
desorganizar as fibras colágenas/elásticas.
 Desse modo a Válvula fica espessa e sem
funcionar direito – não fechando
corretamente.
 Então, o Processo degenerativo ocorre por
um espessamento muito marcante
progressivo da camada esponjosa. Começam
a proliferar proteoglicanos e
glicosaminoglianos.
Lado esquerdo do coração. Superfície atrial
de uma das cúspides da mitral.
 Prolongamentos – cordas tendíneas que
ligam aos músculos papilares, e a medida que
o coração bate, os músculos papilares se
contraem, controlando o fechamento e
abertura desse orifício do átrio para o
ventrículo.
Histologia de valva normal:
 Na parte central esponjosa - Células
intersticiais valvulares – em verde. Produzem
pequena quantidade de glicosaminoglicanos.
 Certa idade – começa a ter estímulo
aumentado dessas células endoteliais –
começam a reagir de maneira diferente
produzindo muito algumas interleucinas,
principalmente TGF beta, que age na própria
célula, fazendo com que se multiplique e
migre da porção mais externa da valva para a
mais central. Quando ela chega na camada
esponjosa, ela se desdiferencia (vira imatura).
 Células endoteliais transitam do endotélio,
se internalizam e se desdiferenciam para
formar as células intersticiais valvares. 
 Sob ação de determinadas interleucinas, as
células intersticiais valvares vão produzir
colágeno, elastina, glicosaminoglicanos,
muco polissacarídeos, nas quantidades
necessárias para formar cada uma daquelas
camadas. Processo durante período fetal e
embrionário em que vai havendo essa
migração e transformação das células
endoteliais, produzindo essa matriz que irá
formar cada camada.
 Na imagem inferior, temos um indivíduo
adulto já com as camadas formadas.
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 Vão deformando a válvula e destruindo o
colágeno principalmente da camada fibrosa. 
 É um processo de transformação do
microambiente com acúmulo progressivo de
uma matriz mixomatosa e aumento gradual
das células que sintetizam essa matriz que vão
passo a passo destruindo as demais camadas.
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 Camada esponjosa rica em células
intersticiais valvares imersas em uma matriz
mixomatoide, e é essa matriz que se amplifica
muito no processo degenerativo e acaba
destruindo a válvula.
Componentes da valva normal:
Endotélio atrial.
Camada atrial: colágenos (I, III, IV, e VI),
laminina, fibronectina e elastina, sulfato
heparan.
Camada esponjosa: a menor em quantidade
de colágenos (fibras finas) e elastina.
Glicosaminoglicanos e proteoglicanos.
Camada fibrosa: a maior em quantidade de
colágenos (fibras grossas).
Endotélio ventricular.
 Grau 1 de Endocardiose mitral leve: A
primeira diferença que a gente vê, é que
começam a se formar pequenos nódulos
(percebidos quando estão do tamanho de uma
ervilha) que vão se formando aleatoriamente
na válvula, geralmente na porção livre da
cúspide e próximo às cordas tendíneas.
 Em comparação ao coração normal, mudou a
cor, espessura e formato.
 Grau 2 de Endocardiose mitral leve: Já há
uma certa tumefação na válvula que deforma 
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e não permite que ela feche normalmente.
Mas ainda há espaços normais entre as lesões
valvares.
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Válvula mitral pela visão do átrio. Foi
contraído manualmente o ventrículo e nota-se
que a válvula não fecha completamente.
 Grau 3 de endocardiose valvar mitral
moderada: Nódulos grandes a ponto de um
encostar no outro. Começa a ter nenhuma
área da borda livre afetada.
 Grau 4 de endocardiose valvar mitral
acentuada: Além das tumefações e
nodulações, a válvula começa a sofrer uma
lesão tão grave a ponto de romper as cordas
tendíneas e consequentemente a válvula vai
ficando distorcida, muitas vezes ficando
evertida, pois boa parte não consegue mais
fechar corretamente, e ficando endurecida e
muito mais gravemente afetada.
Diagnóstico diferencial para o tumor de
válvula mais comum, o mixoma, que é
microscopicamente muito parecido, porém
macroscopicamente é um único nódulo
distorcido na válvula.
Quando ocorre esse grau mais elevado da
lesão valvar, essa distorção associada a lesão
das cordas tendíneas, vão dando um aspecto à
válvula como se ela fosse um balão,
balonamento valvar.
Dependendo do ângulo que se observa, pode-
se comparar a uma touca de banho, chamada
de lesão em touca de banho.
Lâmina histológica:
Átrio – musculatura – fibras musculares.
Válvula a direita – extremamente espessada.
Parte ventricular continua com a camada
fibrosa e com porção central celular (células
pequenas e alongadas) imersa em matriz que 
Dilatação atrial - (miocardiopatia dilatada
secundária)
Dilatação ventricular - (miocardiopatia
dilatada secundária)
Hipertrofia ventricular – (miocardiopatia
hipertrófica secundária).
Hipertrofia dos músculos papilares.
Coágulos intraluminais no ventrículo
esquerdo.
Necrose dos músculos papilares.
Fibrose subendocárdica atrial (“lesões de
jato”).
Ruptura da parede atrial.
Hemopericárdio.
Tamponamento cardíaco.
Ruptura de cordas tendíneas.
Calcificação da valva e das cordas
tendíneas.
Metaplasia osteocartilagenosa da valva e
das cordas tendíneas.
Trombose valvar em placa.
na HE, cora basofilicamente. Matriz mixoide.
Proliferação das células miofibroblastos que
estão produzindo quantidade grande de
glicosaminoglicanos. Cada vez mais
produzido e acumulado, válvula cada vez mais
espessada e incapacitada de executar suas
funções normais.
 Processo crônico degenerativo de
proliferação celular, mais especificamente
dessas células intersticiais, que se
desdiferenciam em miofibroblastos e passam
a produzir grande quantidade de matriz
frouxa (proteoglicanos e
glicosaminoglicanos).
 Pequenas células vistas com núcleo em preto
e maior parte constituída pela matriz que
essas células estão produzindo.
Complicações anatomopatológicas da
endocardiose:
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 Lesões valvares de grau I, geralmente não
tem complicações.
 Complicações decorrentes muitas vezes dos
processos de compensação.
 Regurgitação atrial – formação de coágulos
dentro do átrio.
 Dilatação bi-atrial acentuada:
 Dilatação atrial ocorre na maioria das vezes,
mas geralmente ocorre junto a dilatação
ventricular.
 Se a lesão é na mitral, por que vejo muitos
cães com fígado de noz-moscada ou ascite?
Cor pulmonare.
 Problema primário na mitral, com isso
dilata-se o átrio esquerdo por aumento de
pressão. Com o tempo, vai fazendo congestão
e hipertensão pulmonar, o sangue vai ter
dificuldade de sair do ventrículo direito e ir
para o pulmão. Com o tempo a hipertensão
pulmonar leva a dilatação do ventrículo
direito (hipertrofia excêntrica), que por sua
vez leva a dilatação do átrio direito por
aumento de pressão.
 Dilatação bi-atrial é secundária a dilatação
do ventrículo direito, que é secundária a
hipertensão pulmonar. Cor pulmonare.
Dilatação atrioventricular esquerda
acentuada:
Coração em cima do pulmão esquerdo.
Dilatação que afeta muito mais o lado
esquerdo – cardiomegalia esquerda.
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concêntrica eventualmente.
 O átrio dilata por aumento da carga
(pressão), o ventrículo hipertrofia para fora
(excêntrica) pelo aumento do número de
batimentos. Falsa hipertrofia, que faz haver
um leve espessamento, mas que aumenta a
luz – cardiomegalia.
 Coração vai ficando sólido e com formato
cilíndrico.
Dilatação atrioventricular bilateral
moderada: Moderadamente aumentado e
globoso – arredondamento. Pulmão não
colapsou quando a cavidade foi aberta –
edema pulmonar. Fígado com padrão
irregular – noz-moscada. Lesão Primária na
mitral.
Dilatação atrioventricular bilateral
acentuada: Coração muito grande, ocupando
todo o tórax.
Dilatação ventricular esquerda acentuada
com coágulos intraluminais:
 Os últimos batimentos cardíacos de morte,
removem o sangue do lado esquerdo do
coração e das artérias.
 Luz ventricular muito ampla, que indica que
o animal tem dilatação do ventrículo
esquerdo e presença de grande coágulo de
sangue dentro do ventrículo esquerdo, o que
não é normal.
 Hipertrofia ventricular na endocardiose na
maioria das vezes é excêntrica, mas pode ser 
Hipertrofia verdadeira esquerda moderada:
 Hipertrofia verdadeira com diminuição do
lúmen e espessamento acentuado do
miocárdio, mimetizando uma miocardiopatia
hipertrófica primária de cão/gato. Não era
algo visto com frequência até uns 2 anos
atrás.
Hipótese: associada a terapia medicamentosa.
Hipertrofia dos músculos papilares: não
necessariamente relacionado a hipertrofia
concêntrica. Ainda com certo grau de lúmen
ventricular. 
Lesões associadas a descompensação cardíaca
grave aguda:
Necrose dos músculos 
papilares
 Processo isquêmico, infarto associado com
lesões da parede das artérias que irrigam os
músculos papilares.
 Alguns autores associam a Deposição de
amilóide nas paredes dos ramos das
coronárias – enrijecimento arterioloesclerose
– vasoconstrição, diminuindo o fluxo para o
músculo papilar.
Lesão extremamente frequente que acontece
no átrio de animais que tem uma
endocardiose não tratada e descompensada,
crônica: Fibrose logo abaixo do endocárdio do
átrio esquerdo.
Fibrose subendocárdica atrial esquerda:
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(hemopericárdio), esse mesmo sangue
comprime o coração não permitindo que ele
bata normalmente – tamponamento cardíaco
– parada cardíaca e morte.
Aspecto globoso, tom azulado no saco
pericárdico.
 Nas primeiras horas pós morte, dependendo
da temperatura fica em sua forma líquida.
Depois vai coagular completamente e fica 24h
assim, até que descoagula.
 Enquanto o animal estiver vivo, a própria
temperatura corporal e atividade do coração
mantém em sua forma líquida – isso permite
fazer pericardiocentese.
Ruptura de cordas tendíneas: Geralmente
Rompe logo aonde ela emerge no músculo
papilar. Mudança no padrão do sopro ao
auscultar.
Menos comuns: 
Calcificação da valva e das cordas tendíneas: 
 A medida que o cálcio for se depositando no
tecido, o cálcio presente por muito tempo leva
a uma desdiferenciação dos
fibroblastos/miofibroblastos e estes sofrem
um processo de metaplasia (transformação de
um tecido em outro; tecido conjuntivo em um
tecido inicialmente cartilaginoso e
posteriormente em um tecido ósseo).
Metaplasia osteocartilaenosa da valva e das
cordas tendíneas.
 Isso vai levar a um enrijecimento da valva, a
deixando ainda mais comprometida.
 Conformação de touca de banho.
Ao cortar, nota-se que isso quebra ao invés de
rasgar – tecido ósseo que se desenvolver por
uma cartilagem e processo de calcificação.
Na lâmina histológica é mais colágeno.
 No momento em que ocorre a regurgitação
do sangue, esse sangue “raspa” e arranca
parte do endotélio de revestimento,
ocorrendo regeneração e deixando fibroses
debaixo desse endotélio. Enfraquece a parede
do átrio e gradualmente esse átrio com
fibrose vai ficando mais sujeito a desenvolver
rupturas e consequentemente sangramentos
para dentro do saco pericárdico.
 Na linguagem coloquial, chamamos de lesões
de jato.
Ruptura da parede atrial esquerda:
Quando ocorre esse extravasamento de
sangue para dentro do saco pericárdico 
Além disso: Pontinhos vermelhos – área de
produçãode medula óssea – dentro da valva
ossificada. Nos lugares em que ocorrem a
metaplasia óssea, ficam aprisionadas nessas
lacunas algumas células tronco que por sua
vez entendem que ali é um ambiente para
proliferação de elementos do sangue.
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Trombose valvar em placa:
Ocorre em cima dessas valvas degeneradas.
 Acúmulo de fibrina com um pouco de
hemáceas. É uma das complicações da
endocardite também.
 Se for feito uma lâmina, se observará que
existe um processo degenerativo com lesões
qualificadas como endocardiose, e a alteração
mixomatosa por si só (sem nenhum agente
infeccioso envolvido) pode acabar levando a
uma solução de continuidade endotelial e
consequentemente esse material mixomatoso
quando exposto acaba desencadeando a
cascata de coagulação e adesão plaquetária,
desenvolvendo um pequeno trombo.
Ocorre em 3% dos adultos nos USA,
principalmente mulheres.
Principal doença valvar em humanos no
Ocidente.
Associada a: Síndrome de Marfan,
Síndrome de Ehlers-Danlos, Osteogênese
imperfeita e distrofias musculares.
Causa insuficiência mitral em apenas 3%
dos afetados.
Predispõe ao desenvolvimento de
endocardite infecciosa (risco 3-8 vezes
maior), acidente vascular cerebral e
outros infartos, e arritmias.
Humanos afetados dificilmente
desenvolvem sinais clínicos.
Acontece geralmente em pessoas que tem
doenças do colágeno – doenças genéticas
em que há alteração na produção de
colágeno – certas apresentações clínicas e
doença da valva mitral mixomatosa.
Em outras espécies: Macacos (macaco-
rhesus), avestruz, peixes (peixe-zebra ou
paulistinha, tetra-neon, rodóstomo ou
cabeça de fogo).
Doenças semelhantes em outras espécies:
Doença da valva mitral mixomatosa:
Síndrome da valva mitral prolapsada em
humanos.