HIV-AIDS resumo

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 VÍRUS 
Retrovírus são vírus RNA - transcriptase reversa- copiar 
seu genoma de RNA em uma dupla fita de DNA, e de 
integrarem-se ao genoma da célula hospedeira. Os 
retrovírus podem ser divididos em sete gêneros: 
Lentivirus (HIV-1 e HIV-2). duas glicoproteínas (gp41 
e gp120). Internamente a essa membrana, está a matriz 
proteica, formada pela proteína p17 e pelo capsídeo 
viral de forma cônica composto pela proteína p24. O 
gene gag (antígeno de grupo) codifica a matriz proteica 
(MA ou p17), o capsídeo viral (CA ou p24) e as 
proteínas nucleares (NC ou p6 e p7). O gene pol 
(polimerase) codifica as seguintes enzimas virais: 
transcriptase reversa (RT ou p51/ p66). Análises de 
amostras virais de diferentes pacientes ― bem como de 
um mesmo paciente em diferentes momentos da 
infecção ― revelam uma variabilidade genética que 
pode beirar os 50% 
CICLO VIRAL: a ligação da proteína de superfície 
(gp120) com o receptor da célula (molécula CD4) 
presente na superfície da células: primariamente 
infectadas pelo HIV: - Linfócito T helper; - 
Monócito/macrófago;- Célula dendrítica/célula de 
Langerhans. A interação com o CD4 promove uma 
mudança conformacional na gp120 que expõe o sítio de 
ligação de um correceptor. Dois correceptores podem 
estar presentes nas células hospedeiras: CCR5 e 
CXCR4. A ligação do correceptor, por sua vez, produz 
mais uma mudança conformacional que leva à 
exposição da gp41 (que estava “escondida” embaixo da 
gp120). É a gp41 que realiza a FUSÃO entre o envelope 
externo do vírus e a membrana da célula. O passo 
subsequente à fusão é a inoculação do capsídeo 
(envelope interno contendo o genoma e enzimas virais) 
no citoplasma. A entrada ocorre através da fusão do 
vírus com a membrana. Após entrar na célula, o vírus 
precisa desarmar a proteína APOBEC3G, um antiviral 
natural da célula. RNA viral é convertido a DNA pelas 
enzimas transcriptase reversa e ribonuclease H. 
Contudo, para que o DNA proviral penetre o núcleo da 
célula é preciso que a mesma esteja ATIVADA... 
Quando isso acontece, o DNA proviral é “costurado” ao 
DNA humano por ação da enzima viral integrase. 
Essa reação ocorre no citoplasma da célula nas 
primeiras 6 horas de infecção. A liberação do vírus é 
por brotamento. 
Durante a fase aguda, a carga viral é de 
aproximadamente 105 a 107 cópias/mL. Esses níveis 
caem aproximadamente 100 vezes após um período de 
8 a 10 semanas, provavelmente devido ao 
desenvolvimento de células T citotóxicas. Segue-se um 
período em que o nível da carga viral mantém-se 
constante. A replicação viral ocorre principalmente nos 
órgãos linfoides, na região perifolicular dos centros 
germinativos. A maioria das partículas virais (93 a 99%) 
são produzidas por linfócitos CD4 ativados, que têm 
meia-vida de apenas um dia. As restantes (1 a 7%) são 
provenientes principalmente de células como 
macrófagos, cuja meia-vida é de 14 dias. As células T 
de memória são responsáveis pela produção de menos 
de 1% das partículas virais presentes no plasma 
HIV-2 RESTRITO AO OESTE AFRICANO 
 EPIDEMIO 
BRASIL 
A maioria ocorreu na região Sudeste, e a faixa etária 
mais acometida, em ambos os sexos, foi de 25 a 39 anos. 
Atualmente, a prevalência de pessoas vivendo com 
HIV/Aids é de 0,4% da população. A taxa de incidência 
de Aids tem média nacional de 20 casos novos/100 mil 
habitantes-ano, e vem se mantendo estável ao longo da 
última década. Já o coeficiente de mortalidade atual é de 
5,6 óbitos/100 mil habitantes-ano, refletindo uma queda 
de 5% nos últimos dez anos. 
diminuição do número de óbitos nas regiões Sudeste e 
Sul, responsáveis pela maioria dos casos... Contudo, nas 
regiões Norte e Nordeste, na realidade, a 
mortalidade por Aids aumentou nos últimos dez 
anos! 
Apesar de a maioria dos casos ainda se concentrar no 
Sudeste e Sul, a incidência está diminuindo nessas 
regiões e aumentando no Norte e Nordeste 
Desde seu início, a epidemia brasileira predomina em 
homens, e uma tendência progressiva de equalização 
entre os sexos vinha sendo observada - crescimento do 
número de casos em homens jovens. Na faixa etária 
entre 15-19 anos, por exemplo, a incidência de Aids 
mais que triplicou nos últimos anos. Grande parte deste 
contingente pode ser explicado pelo aumento da doença 
em homens que fazem sexo com homens (HSH)  
Prevalência do HIV em Subgrupos de Maior 
“Vulnerabilidade” - Pessoas trans = 31,2%. - Homens 
que fazem Sexo com Homens (HSH) = 10,5%. - 
Ilga Milla 
Usuários de Drogas* (UD) = 5,9%. - Mulheres 
Profissionais do Sexo (PS) = 4,9%. 
 notificação de infecção pelo HIV ― 
independentemente do estágio em que a doença se 
encontre – agora é OBRIGATÓRIA no Brasil 
No MUNDO 
O HIV está presente em todos os países do mundo, com 
cerca de 36,7 milhões de pessoas infectadas. Mais de 
95% desse montante reside em áreas de baixa ou média 
renda (> 2/3 do total na África); cerca de 50% são 
mulheres; e algo em torno de 5% possui < 15 anos de 
idade. 
 TRANSMISSÃO 
- Contato sexual; 
A eficiência na transmissão sexual do HIV é maior “do 
homem para a mulher” - o sêmen depositado no trato 
genital feminino permanece mais tempo 
sexo anal é a forma mais eficiente de transmissão 
sexual (~ 1,4% por coito desprotegido)! Quem recebe= 
MAIOR RISCO *** mucosa retal é muito mais frágil 
do que a vaginal, sendo, portanto, mais suscetível ao 
trauma e ao sangramento ― o que leva à inoculação 
direta do vírus no sangue; (2) A mucosa retal é mais fina 
do que a vaginal, encurtando a distância entre o sêmen 
depositado e as células CD4+ da submucosa 
- Contato com sangue, hemoderivados e tecidos; a 
chance de uma bolsa HIV+ ser inadvertidamente 
liberada para uso clínico gira em torno de 1:1,5 milhões, 
isto é, o risco é mínimo, mas persiste - não dispomos de 
uma tecnologia sensível o bastante para detectar o HIV 
em pessoas que se infectaram a menos de 11-15 dias 
da doação (carga viral muito reduzida, porém infectante 
. - Acidentes Ocupacionais - Uso de Drogas Ilícitas 
Injetáveis 
- TRANSMISSÃO “VERTICAL” (intraútero, 
intraparto, aleitamento materno).  O HIV pode ser 
transmitido da mãe para o filho durante a gestação (23-
30% dos casos), durante o parto (50-65%) ou 
durante o aleitamento (12-20%). 
 Carga viral materna (mais importante!) O risco de 
TV é diretamente proporcional à carga viral da mãe! 
Abaixo de 1.000 cópias/ml o risco diminui muito... É 
importante ter em mente, no entanto, que NÃO EXISTE 
um valor de carga viral materna abaixo do qual a TV 
não ocorra e, por este motivo, a TARV sempre deve ser 
indicada! – 
 A TARV combinada (três drogas efetivas), em 
associação ao AZT intravenoso durante o parto e AZT 
(+/- NVP) para o recém-nato nas primeiras semanas de 
vida, comprovadamente reduz o risco <1% 
 Tempo de ruptura da membrana amniótica 
Quanto maior for o intervalo de tempo entre a ruptura 
de membrana e o parto, maior será o risco de TV! 
Lembre-se que o HIV está presente nas secreções 
vaginais, e uma membrana amniótica íntegra protege o 
feto do contato com essas secreções. 
 
 
na prática, QUALQUER material biológico oriundo do 
paciente deve ser considerado potencialmente 
contaminante (pois nem sempre dá pra garantir que não 
há sangue misturado) - O HIV pode ser isolado em 
baixos títulos a partir da saliva de alguns indivíduos, 
mas não há casos confirmados de transmissão através 
do beijo ou outras formas de contato com este fluido... 
Estudos mostraram que a saliva contém diversos fatores 
antivirais 
 
 FISIOPATOGÊNESE E HISTÓRIA 
NATURAL 
A doença causada pelo HIV é essencialmente 
caracterizada por uma queda progressiva na contagem 
de linfócitos T CD4+, resulta no aparecimento de 
infecções e neoplasias oportunistas 
Ocorre destruição direta pela replicação viral (efeito 
citopático), mas também destruição indireta mediada 
pelo próprio sistema imune dohospedeiro, que 
reconhece e agride as células infectadas (ex.: 
citotoxicidade de linfócitos T CD8+, células natural 
killer e anticorpos anti-HIV) 
- Infecção Primária: A maioria das infecções pelo HIV 
é adquirida pela via sexual, logo, o primeiro contato 
entre o vírus e o hospedeiro costuma se dar na mucosa 
genital. O HIV pode atravessar o epitélio de uma 
mucosa íntegra “pegando carona” em células 
dendríticas (que transitam entre esta camada e a lâmina 
própria) ou pode ser diretamente inoculado na lâmina 
própria através de uma solução de continuidade na 
mucosa (ex.: DST ulcerativa). Uma vez na submucosa 
ele procura as células CD4+, em geral linfócitos T 
helper dispersos pelo interstício. 
Esses linfócitos podem estar em repouso, parcialmente 
ativados ou ativados (ex.: se houver uma DST, haverá 
mais células ativadas). São as células “ativadas” as 
responsáveis pelos primeiros ciclos de replicação viral - 
primeiras horas da infecção)! Os vírions produzidos 
nesta etapa são drenados para os linfonodos regionais, 
onde encontram uma grande concentração de alvos 
suscetíveis (isto é, mais linfócitos T CD4+ ativados). A 
partir daí a multiplicação viral se torna exponencial e o 
HIV invade a corrente circulatória atingindo a cifra de 
bilhões de cópias por ml nas próximas semanas (pico 
inicial de viremia), disseminando-se por todos os 
órgãos e tecidos do corpo. 
surgimento de uma poderosa resposta imune adaptativa 
especifica – parcial - a viremia basal, após cerca de seis 
meses a um ano (que reflete a capacidade do sistema 
imune em atingir um “estado de equilíbrio” com o 
vírus, determinando o chamado set point da carga 
viral), permite uma previsão muito mais acurada da taxa 
de progressão da doença... Quanto mais alto for o set 
point da carga viral após seis meses a um ano do início 
da infecção, mais rápida será a evolução para a fase de 
imunodeficiência, pois menor é a capacidade do 
indivíduo em conter a replicação - alguns pacientes 
evoluem em pouquíssimo tempo para a fase sintomática 
(Aids), enquanto outros levam anos Em média, 
transcorrem cerca de dez anos entre a infecção 
primária e o surgimento da Aids. 
O GALT (“Tecido Linfoide Associado à Mucosa 
Intestinal”) é um dos alvos preferenciais do HIV no 
início da infecção! Trata-se de um componente do 
sistema linfoide rico em células T CD4+ ativadas, já 
que ele é responsável pela defesa do tubo digestivo 
contra patógenos ingeridos (o que acontece 
diariamente) 
As demais formas de aquisição do HIV resultam em 
inoculação direta do vírus na corrente sanguínea (ex.: 
transfusão, uso de drogas injetáveis, intraútero etc.). Em 
tais cenários, os vírions circulantes são primariamente 
removidos pelo baço (também rico em células CD4+, 
como macrófagos e linfócitos T). 
Infecção Crônica com Replicação Viral Persistente 
fantástica capacidade de evoluir, surgindo inúmeras 
quase-espécies dentro do hospedeiro devido à rápida 
aquisição de mutações genéticas = permite escapar da 
imunoeliminação completa, e a replicação viral persiste 
mesmo após o estabelecimento de uma resposta imune 
adaptativa!!! 
ainda que o indivíduo continue assintomático enquanto 
seus níveis de CD4 forem suficientes para manter a 
competência imunológica (latência clínica), a todo 
momento o vírus pode ser encontrado no sangue, 
 
Doença Avançada 
A maioria dos indivíduos que não recebe (TARV), ou 
nos quais o tratamento falha, inexoravelmente evolui 
para um estado de imunodepressão profunda, 
caracterizado pela queda na contagem de linfócitos T 
CD4+ para < 350 céls/microlitro - A TARV efetiva, 
aliada à quimioprofilaxia e tratamento das infecções 
oportunistas, comprovadamente prolonga a sobrevida 
mesmo quando o paciente já se encontra em estágios 
muito avançados. *Com o tempo, a capacidade do 
organismo em sustentar a produção de novos linfócitos 
T CD4+ é exaurida (possivelmente pela destruição de 
precursores no timo) 
Entre 5-15% dos portadores do HIV são “não 
progressores” natos, isto é, indivíduos infectados há > 
10 anos que nunca utilizaram TARV e mantêm uma 
contagem de CD4 relativamente estável, com carga 
viral mais ou menos baixa. No entanto, a maioria desses 
indivíduos acaba evoluindo com queda progressiva do 
CD4 e doenças oportunistas dentro de mais alguns 
anos... Por outro lado, cerca de 1% dos portadores do 
vírus são “controladores de elite”! Tais indivíduos, 
além de permanecerem assintomáticos e com CD4 
normal ao longo do tempo, também conseguem um 
excelente controle espontâneo da replicação viral na 
ausência de TARV 
- No curso da infecção pelo HIV os linfócitos T CD4+ 
e outras células de defesa são ativados de forma 
contínua e exagerada... Tal processo ― além de facilitar 
a replicação viral ― acarreta duas outras 
consequências: (1) essas células acabam entrando em 
“fadiga” (exaustão celular), o que prejudica suas 
funções imunológicas; (2) podem ocorrer lesões 
orgânicas associadas ao estado inflamatório crônico, 
como a aterosclerose acelerada secundária à disfunção 
endotelial. 
 
- desde cedo a parede do tubo digestivo se torna mais 
propensa à invasão por germes da microbiota intestinal 
(ex.: enterobactérias Gram-negativas, fungos), o que faz 
com que produtos oriundos desses micro-organismos ― 
como o LPS- tenham seus níveis aumentados no sangue 
do paciente... De fato, portadores do HIV fazem 
muito mais translocação bacteriana intestinal 
- estimulação generalizada das células de defesa ― 
mesmo quando não infectadas pelo HIV ― mediada por 
glicoproteínas do envelope viral livremente secretadas. 
A estimulação generalizada de linfócitos T e B que 
acompanha a infecção pelo HIV produz 
hipergamaglobulinemia policlonal e, com frequência, 
síntese de autoanticorpos - maioria das vezes isso não 
resultar no surgimento de uma doença autoimune- 
manifestações clínicas variadas (ex.: plaquetopenia, 
artrite, neurite) - doença autoimune prévia, sendo a 
mesma exacerbada pela ativação aberrante do sistema 
imune induzida pelo HIV (exemplos comuns: psoríase, 
púrpura trombocitopênica idiopática, doença de 
Graves, síndrome do anticorpo antifosfolipídeo, cirrose 
biliar primária 
****Qualquer processo infeccioso produz estímulos 
antigênicos que resultam em ativação 
imunoinflamatória. Logo, toda e qualquer infecção 
(oportunista ou não) potencializa a replicação do HIV, 
a chamada transativação heteróloga do HIV 
**coinfecção HIV/TB, por exemplo, não apenas 
aumenta a chance de o paciente adoecer por tuberculose 
como também a própria TB(ao ativar linfócitos T 
CD4+) faz aumentar a carga viral acelerando a queda do 
CD4 (ou seja, ambas as infecções se potencializam). A 
cura da TB com o tratamento promove redução da carga 
viral mesmo que o paciente não receba TARV 
 
**ao longo dos anos constatou-se que raros indivíduos 
repetidamente expostos ao HIV pela via sexual (ex.: 
profissionais do sexo) nunca adquiriam a infecção! 
Análises genéticas revelaram a presença de um CCR5 
defeituoso nessas pessoas (bloqueando a fusão viral)!!! 
Cerca de 1% da população caucasiana é homozigota 
para esta mutação (e, portanto, naturalmente protegida - 
inexiste ou é extremamente rara em populações 
africanas e asiáticas. 
 
 
 
 
 
SÍNDROME DA RECONSTITUIÇÃO IMUNE 
(SRI) 
A recuperação do sistema de defesa é um dos objetivos 
da terapia antirretroviral. No entanto, a melhora da 
competência imunológica (associada à queda da carga 
viral e consequente aumento na contagem de CD4) pode 
desencadear uma reação inflamatória que 
paradoxalmente produz lesão em órgãos e tecidos do 
hospedeiro! 
 Se o CD4 estava muito baixo, diversos agentes 
patogênicos (fungos, vírus, bactérias e até mesmo 
neoplasias) podem ter aproveitado para se disseminar 
pelo corpo do paciente. Como a capacidade de 
resposta imune estava comprometida, não houve 
uma contenção eficientedessa disseminação! Com a 
TARV, no entanto, a carga viral é suprimida e a 
contagem de CD4 aumenta, o que pode fazer com que o 
sistema imune “passe a enxergar” a presença dos 
agentes patogênicos, reagindo de acordo... Às vezes, 
a “carga” acumulada do patógeno é tão grande – e a 
competência imune se recupera de forma tão rápida – 
que o resultado é uma resposta inflamatória 
extremamente intensa contra o agente, o que, 
inevitavelmente, acaba lesando as estruturas onde ele se 
encontra (ex.: linfadenite, hepatite, pneumonite, 
aumento da pressão intracraniana). 
uma doença previamente diagnosticada pode evoluir 
com “piora paradoxal” após o início da TARV (SRI 
paradoxal). Ou então, uma doença previamente oculta 
(assintomática ou subclínica) pode se manifestar pela 
primeira vez (SRI desmascarada 
Quanto mais baixo for o nível prévio de CD4, maior será 
o risco de SRI após o início ou mudança da TARV! 
A conduta básica consiste no tratamento específico das 
doenças oportunistas subjacentes - A TARV não deve 
ser interrompida, exceto em casos graves. 
Medicamentos sintomáticos para reduzir o processo 
inflamatório – como os AINE – podem ser utilizados, 
sendo que nos casos mais graves a corticoterapia em 
doses imunossupressoras (ex.: prednisona 1-2 mg/ 
kg/dia, por uma a duas semanas) 
 CRITÉRIOS DE SUSPEIÇÃO DE SRI 1. Piora 
de uma doença diagnosticada ou surgimento de novas 
manifestações clínicas após início ou modificação da 
TARV. 2. CD4 < 100 antes do início ou modificação da 
TARV. 3. Surgimento dos sinais e sintomas entre 4 a 8 
semanas após início ou modificação da TARV. 4. 
Ocorrência de resposta satisfatória à TARV (queda da 
carga viral, aumento do CD4). 5. Exclusão de falha 
terapêutica, efeito colateral da TARV ou superinfecção. 
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 INFECÇÃO AGUDA 
intervalo entre o contágio e o surgimento de 
anticorpos anti-HIV (soroconversão)= em média, 
quatro semanas 
costuma surgir a SÍNDROME RETROVIRAL 
AGUDA (SRA) 50-90% conjunto de sinais e sintomas 
inespecíficos, comum a diversas viroses sistêmicas 
BILHÕES de cópias do HIV circulam diariamente no 
sangue - curso é autolimitado, resolvendo-se 
espontaneamente dentro de três a quatro semanas. 
Certas manifestações residuais, no entanto, podem 
persistir por meses (ex.: linfadenopatia, letargia, 
astenia) 
** sempre questionar pacientes com “quadros virais 
agudos” quanto à possibilidade de exposição recente 
ao HIV... A sorologia anti-HIV costuma ser negativa na 
SRA, logo, o método mais adequado para confirmação 
diagnóstica é a pesquisa do RNA viral no sangue 
 
rash cutâneo da SRA. As lesões maculopapulares 
costumam ter curta duração (< 3 dias) e predominam na 
face, pescoço e região superior do tronco. Pode ou não 
haver prurido. Em alguns pacientes, as lesões se 
espalham para os membros, podendo atingir as regiões 
palmoplantares. 
Manifestações muito intensas, persistindo por > 14 dias, 
associam-se a uma progressão mais rápida para a fase 
de imunodeficiência. 
 FASE DE LATÊNCIA CLÍNICA 
média dura cerca de dez anos na ausência de tratamento. 
De forma mais rara, a doença apresenta um curso 
fulminante, passando da SRA diretamente para a fase de 
imunodepressão grave (Aids) 
ocorre uma queda inexorável na contagem de linfócitos 
T CD4+, com média de 50 céls/ano, a não ser que o 
paciente receba TARV 
O exame físico pode ser normal na fase de latência 
clínica, mas com técnica semiológica apurada pode-se 
detectar a presença de linfadenopatia em boa parte dos 
casos! Alguns indivíduos, inclusive, são acometidos 
pela chamada Linfadenopatia Generalizada 
Progressiva (LGP) [= linfadenomegalia (> 1 cm) em 
duas ou mais cadeias extrainguinais por período > 3 
meses, na ausência de uma causa óbvia.] 
 O diagnóstico diferencial varia conforme a faixa de 
CD4: com um CD4 > 200, as principais entidades 
consideradas são as doenças linfoproliferativas; já com 
um CD4 < 200, deve-se pensar também na possibilidade 
de micoses e micobacterioses sistêmicas (ex.: TB 
gangilonar)... Logo, só se indica biópsia de linfonodo 
em pacientes com CD4 > 200 na presença de outros 
sinais e sintomas sugestivos de doença linfoproliferativa 
(ex.: febre, sudorese, perda ponderal). Com um CD4 < 
200, a biópsia é indicada mesmo na ausência de 
sintomas. 
 É comum o encontro de plaquetopenia isolada (daí 
a importância de se investigar infecção pelo HIV no 
diagnóstico diferencial da PTI). Alguns pacientes ainda 
cursam com anemia normocítica e normocrômica e/ou 
discreta leucopenia. 
 Imunodeficiência Progressiva 
CD4 > 350 predominam infecções bacterianas e 
micobacterianas do trato respiratório (sinusite, 
pneumonia, TB pulmonar cavitária apical). Já com 
valores limítrofes de CD4 (entre 300-200), essas 
mesmas infecções começam a se apresentar de forma 
atípica (ex.: TB pulmonar não cavitária; pneumonia 
bacteriana de resolução lenta, isto é, com resposta 
“tardia” (> 72h) aos antimicrobianos)... Infecções de 
“reativação” (ex.: herpes simples ou zóster) também 
aumentam sua incidência nesta fase! 
candidíase orofaríngea é considerada um indicativo de 
que “a Aids está próxima”. Vários estudos 
correlacionaram seu surgimento com risco 
aumentado de pneumonia pelo P. jiroveci em curto 
prazo (tanto é assim que sua presença indica o início 
imediato de quimioprofilaxia contra a pneumocistose 
em pacientes HIV+ . Febre persistente, diarreia 
crônica e leucoplasia pilosa oral também são 
prenúncios de que a Aids está chegando 
 
 INFECÇÃO CRÔNICA 
 MANIFESTAÇÕES RESPIRATORIAS 
As doenças do trato respiratório representam a 
maior causa de morbimortalidade na infecção pelo 
HIV. Das dez doenças definidoras de Aids mais 
frequentes, três acometem os pulmões: Pneumonia 
Bacteriana Recorrente, Tuberculose E Infecção Pelo 
P. Jiroveci. Genericamente, a forma mais comum de 
apresentação é a pneumonia (infiltrado pulmonar nos 
exames de imagem), e a principal causa de óbito, em 
nosso meio, é a tuberculose. 
SINUSITE E TRAQUEOBRONQUITE. O quadro 
clínico é semelhante ao do paciente imunocompetente. 
Febre, cefaleia e secreção nasal, ou febre e tosse 
produtiva. mesmos da população geral, ou seja, 
bactérias encapsuladas (pneumococo e Haemophilus 
influenzae, cuja incidência está aumentada no HIV+) 
PNEUMONIA BACTERIANA. Sua incidência 
aumenta muito na infecção pelo HIV (principalmente 
com CD4 ~ 300), e o agente etiológico mais comum, 
assim como nos soronegativos, é o pneumococo. risco 
de pneumonia por Staphylococcus aureus e 
Pseudomonas aeruginosa 
RODOCOCOSE. 
PNEUMOCISTOSE PULMONAR (PCP): é o 
principal agente etiológico de pneumonia no paciente 
HIV+, provavelmente respondendo por cerca de 25% 
dos casos. CD4 < 200. O quadro clínico tem curso 
arrastado, com semanas de queixas inespecíficas do tipo 
febre, fadiga, tosse seca (ou com pouco escarro claro), 
dispneia aos esforços, dor torácica retroesternal e perda 
ponderal. RX de tórax pode ser normal (20% nas fases 
precoces), ou então, apresentar infiltrado intersticial 
bilateral e difuso (a TC de alta resolução é o método 
mais sensível. LDH muito aumentada (> 500); (3) 
hipoxemia (pO2 < 70 mmHg). é a infeção pulmonar 
que mais se associa à ocorrência de hipoxemia, não raro, 
mais grave do que o esperado pelo estado clínico do 
paciente... O diagnóstico definitivo requer a 
demonstração do fungo em material obtido da via aérea. 
e história prévia de PCP é fator de risco para um 
novo episódio (60% em um ano), logo, uma vez 
completado o tratamento, é preciso manter o 
paciente com doses profiláticas de SMX-TMP 
(800/160 mg 3x semana). A quimioprofilaxia (primária 
ou secundária) pode ser suspensa quando o CD4 se 
mantiver > 200 por período ≥ 3 meses em resposta à 
TARV. Infecções extrapulmonares pelo P. jiroveci 
devem sempre ser suspeitadas em pacientes com CD4 < 
200 que não utilizam quimioprofilaxiaTUBERCULOSE. TB sempre foi tão ou mais 
frequente que a PCP em pacientes HIV+. HIV+ que não 
apresentam sinais e sintomas de tuberculose ativa 
devem realizar a Prova Tuberculínica (PT) inicial, 
repetindo este exame anualmente caso o resultado seja 
negativo. Se PT ≥ 5 mm, descartada “tuberculose-
doença”, tratar a infecção latente por tuberculose, ou 
ILTB, com isoniazida diária por 9 meses. Pode-se 
associar piridoxina (vitamina B6) 50-100 mg/dia, como 
prevenção da neuropatia induzida 
média de CD4 com que a doença aparece gira em torno 
de 326 céls. (> 350) se associam à forma pulmonar 
apical cavitária, ao passo que contagens mais baixas (< 
350) se associam às formas pulmonares atípicas (ex.: 
infiltrado em lobos inferiores + adenopatia hilar), 
doença extrapulmonar ou mesmo TB disseminada – 
qualquer forma de TB num paciente HIV+ 
(incluindo a pulmonar) é considerada sinal de 
imunodeficiência, indicando prioridade para o início 
da TARV. 
A TARV de escolha para o paciente que vai ser tratado 
com RIPE é: TDF + 3TC + EFV; se houver um ou 
mais “critérios de gravidade” (CD4 < 100, outra doença 
oportunista, infecção grave/necessidade de internação 
hospitalar, TB disseminada) o esquema de escolha passa 
a ser TDF + 3TC + RAL. 5. TARV e RIPE nunca 
devem ser iniciados ao mesmo tempo, pois isso 
aumenta o risco de Síndrome da Reconstituição 
Imune (SRI), além de poder sobrepor efeitos 
colaterais!!! Pacientes com CD4 < 50 ou sinais clínicos 
de imunodeficiência avançada devem iniciar a TARV 
dentro de duas semanas do início do tratamento anti-TB. 
Pacientes com meningite tuberculosa, 
independentemente do CD4, só devem iniciar a 
TARV após a oitava semana de tratamento anti-TB. 
MICOBACTERIOSES ATÍPICAS M. avium e o M. 
intracelulare. meio ambiente (solo e água), e invadem 
o corpo de indivíduos profundamente imunodeprimidos 
(CD4 < 50) através do trato respiratório e digestivo. A 
apresentação mais comum é a doença disseminada. A 
profilaxia primária da infecção por MAC é feita com 
azitromicina semanal em altas doses (ex.: 1.200 mg) em 
todo paciente HIV+ com CD4 < 50 
INFECÇÕES FÚNGICAS 
Paracoccidioidomicose CD4 < 200 doença definidora 
de Aids. manifestações típicas da forma crônica 
(pulmonar) e da forma aguda/ subaguda (acometimento 
do sistema mononuclear fagocitico). Assim, além de 
febre, tosse e infiltrado reticulo-nodular no RX de tórax, 
esses pacientes desenvolvem linfadenopatia, 
hepatoesplenomegalia e lesões cutâneo-mucosas. 
exame micológico direto 
criptococose, o paciente costuma apresentar febre, 
tosse e dispneia, eventualmente hemoptise. O RX de 
tórax revela a presença de infiltrado intersticial em > 
90% dos casos, muitas vezes difuso e acompanhado de 
derrame pleural/adenopatia. Mais da metade desses 
indivíduos tem hemocultura positiva 
Principais Manifestações Orofaríngeas na Infecção 
pelo HIV 
Candidíase: Exsudato branco (removível com espátula) 
e geralmente indolor, com base eritematosa. Predomina 
no palato mole e na borda gengiva 
Leucoplasia Pilosa: Lesão branca não exsudativa (não 
removível com espátula), geralmente na borda lateral da 
língua e mucosa bucal adjacente. Associa-se à 
replicação local do EBV 
Úlceras Aftosas 
 MANIFESTAÇÕES DERMATOLÓGICAS 
Dermatite Seborreica Presente em metade dos casos, 
tende a ser mais grave quanto menor for o CD4. Pode 
ser manifestação da SRI. Caracteriza-se pelo 
surgimento de placas eritemato-descamativas em áreas 
naturalmente ricas em glândulas sebáceas (ex.: centro 
da face, ouvido externo, couro cabeludo, tronco superior 
e regiões intertriginosas). Melhora com a TARV. 
Foliculite Presente em até 20% dos casos, sendo mais 
grave quanto menor for o CD4. Caracteriza-se por um 
rash papular e pruriginoso, acometendo face, tronco e 
superfícies extensoras. 
Herpes-Zóster Presente em 10-20% dos casos, já pode 
se manifestar na fase de imunodepressão "moderada". 
Na Aids propriamente dita, o zóster costuma acometer 
múltiplos dermátomos ao mesmo tempo. A neuralgia 
pós-herpética (dor crônica após resolução das lesões 
cutâneas) tende a ser mais frequente nesses indivíduos. 
Herpes-Simplex Tende a ser crônico ou recorrente na 
Aids, com lesões mais graves (grandes áreas de 
ulceração confluente e dolorosa). 
Molusco contagioso e condiloma acuminado 
(verrugas anogenitais) são frequentes e podem ser 
abordados com medicações tópicas. Rash eritematoso 
nodular pode ser um sinal de micose sistêmica (ex.: 
histoplasmose) ou micobacteriose (ex.: MAC), ou 
mesmo sarcoma de Kaposi. 
 MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS 
Cerca de 1/3 dos portadores de Aids que não se 
encontram em uso de TARV desenvolve uma ou mais 
doenças oportunistas no SNC 
MENINGITE ASSÉPTICA, ENCEFALITEE 
NEUROPATIA CRANIANA. Cefaleia e sinais de 
irritação meníngea (ex.: rigidez de nuca) são indícios de 
inflamação aguda das meninges que podem ser vistos 
nas fases iniciais da infecção pelo HIV. Menos 
comumente sobrevêm sinais e sintomas de 
meningoencefalite aguda. Alguns indivíduos também 
podem apresentar mononeuropatias cranianas agudas, 
envolvendo predominantemente o VII par (paralisia 
facial periférica). O liquor está sempre alterado, 
mostrando pleocitose linfocítica, 
hiperproteinorraquia e normoglicorraquia 
ENCEFALOPATIA PELO HIV. No SNC, o HIV se 
localiza no interior das células que expressam a 
molécula de CD4, sendo os constituintes da micróglia. 
secretam localmente uma grande quantidade de 
citocinas neurotóxicas capazes de induzir 
necrose/apoptose neuronal= graus progressivos de 
disfunção neurocognitiva= até culminar em sinais e 
sintomas de franca síndrome demencial 
AVC. Vimos que tanto a infecção pelo HIV quanto a 
TARV podem ocasionar o surgimento de múltiplos 
fatores de risco cardiovascular, o que aumenta a 
incidência de acidente vascular cerebral. Certas doenças 
oportunistas também: vasculite cerebral pelo vírus 
varicela-zóster, neurossífilis, embolia séptica nas 
infecções fúngicas sistêmicas. 
NEUROCRIPTOCOCOSE.A meningite 
criptocócica é a principal causa de meningite 
oportunista na Aids, e seu risco se torna 
exponencialmente aumentado com contagens de CD4 < 
100. Trata-se de um quadro subagudo, em que o doente 
evolui ao longo de dias ou semanas com febre, 
náuseas e vômitos, cefaleia holocraniana, alterações 
progressivas do sensório e sinais de irritação 
meníngea (estes últimos muitas vezes são discretos ou 
mesmo ausentes. bioquímica e a citologia do liquor 
costumam ser pouco expressivas (resultado normal ou 
discreta pleocitose linfocítica, com pouco aumento 
de proteínas e hipoglicorraquia leve). atenção na 
meningite criptocócica é a presença de 
HIPERTENSÃO LIQUÓRICA significativa. Até 1/3 
dos pacientes têm doença pulmonar associada, e a 
hemocultura/antigenemia para C. neoformans também é 
comumente positiva. anfotericina B (aliada à 
flucitosina) constitui o tratamento de escolha na 
indução, e o fluconazol é empregado na consolidação e 
na manutenção. Na vigência de hipertensão liquórica, 
deve-se realizar punções lombares repetitivas “de 
alívio”. manifestar no SNC pela presença de um 
criptococoma (tumoração parenquimatosa com 
efeito de massa) 
A TARV não deve ser iniciada de imediato em 
portadores de neurocriptococose virgens de TARV, 
pelo risco de SRI com piora súbita da hipertensão 
intracraniana... Nesta situação, recomenda-se iniciar a 
TARV entre 4 a 6 semanas após o início do tratamento 
antifúngico 
NEUROTOXOPLASMOSE. é a principal 
etiologia de lesão cerebral com efeito de massa no 
paciente HIV+. Ela costuma ser uma doença de 
reativação, portadores de infecção latente (IgG anti-
Toxoplasma positivo) que desenvolvem abscessos 
necrosantes no parênquima cerebral 
deficit neurológico focal subagudo, acompanhado de 
febre e cefaleia. Podem ocorrer convulsões e sinais de 
hipertensão intracraniana, em particular nos 
pacientesque desenvolvem intenso edema perilesional. 
O diagnóstico é feito de forma empírica na prática, pelo 
encontro de alterações radiológicas clássicas: lesões 
focais com centro hipodenso e captação “anelar” 
(periférica) de contraste, com importante edema 
associado, predominando nos núcleos da base. 
Portadores de neurotoxoplasmose virgens de TARV 
devem iniciar este tratamento dentro das primeiras duas 
semanas de tratamento antiparasitário 
LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL 
PROGRESSIVA (LEMP). doença “de reativação”, 
caracterizada pelo surgimento de pequenos focos de 
desmielinização da substância branca subcortical que 
aumentam progressivamente de tamanho, coalescendo e 
se espalhando pelos hemisférios cerebrais, tronco 
encefálico e cerebelo, sem exercer efeito de massa e sem 
realce pelo contraste. O quadro clínico resultante é 
marcado por uma evolução arrastada e pontuada por 
deficit neurológicos focais sucessivos e cumulativos. 
alteração do sensório em casos graves, e 20% dos 
pacientes fazem crises convulsivas. diagnóstico é 
confirmado pela detecção de DNA do vírus JC no liquor 
 MANIFESTAÇÕES NEOPLÁSICAS 
doenças definidoras de Aids”: (1) sarcoma de 
Kaposi; (2) linfoma não Hodgkin; e (3) carcinoma 
cervical invasivo. 
SARCOMA DE KAPOSI: estimulam a 
proliferação de células vasculares imaturas 
previamente “transformadas” pelo HHV-8. São as 
chamadas células fusiformes. nódulos vasculares em 
pele, membranas mucosas e vísceras. qualquer faixa 
de CD4. As lesões tendem a surgir primeiro em regiões 
expostas ao sol (ex.: ponta do nariz) ou após traumas 
locais. pele, linfonodos, trato gastrointestinal e pulmões 
 DIAGNÓSTICO 
possibilidade de testagem para o HIV e outras IST a 
todos os pacientes sexualmente ativos, 
independentemente de sintomas ou queixas 
diagnóstico sorológico da infecção é realizado com pelo 
menos dois testes, um inicial e um segundo, mais 
específico, para complementar o resultado do teste 
inicial 
[teste rápido= detecta anticorpos; IE4ª= detecta 
anticorpos+p24, IgM; TM pesquisa de ácidos 
nucleicos; WB= vários anticorpos diferentes; IE de 
3a geração não detecta antígenos virais] 
O primeiro teste a ser realizado deve ser o mais sensível, 
seguido por um segundo teste mais específico, a fim de 
eliminar resultados falso-reagentes 
- TESTES RÁPIDOS= A infecção 
pelo HIV é definida com dois 
resultados reagentes em testes 
rápidos (TR1 e TR2) contendo 
antígenos diferentes, usados 
sequencialmente. Recomenda-se, 
ainda, que a presença do vírus seja 
confirmada com o teste de quantificação da carga 
viral do HIV, o qual, além de descartar a ocorrência de 
um possível duplo falso-reagente, já consiste no 
primeiro exame de monitoramento, e do teste de 
contagem de linfócitos T-CD4+, deve ser imediata. 1º 
Ñ REAGENTE, O 2º Ñ É FEITO. 
CV, quando igual ou superior a 5.000 cópias/mL 
confirma a infecção pelo HIV. Na eventualidade de a 
CV ser inferior a 5.000 cópias/mL, deve-se considerar a 
ocorrência de um duplo resultado falso-reagente 
não é adequado para o diagnóstico da infecção pelo 
HIV em crianças com idade inferior ou igual a 18 
meses, devido à transferência de anticorpos maternos 
anti-HIV. não define o diagnóstico de infecção por 
HIV-2. não é adequado para o diagnóstico da infecção 
aguda pelo HIV-1. 
- Um teste rápido utilizando fluido oral (TR1-FO) 
seguido por um teste rápido utilizando sangue 
(TR2)= o fora de unidades de saúde, em campanhas para 
testagem e em ações que envolvem populações de alta 
vulnerabilidade 
*Pessoas que recebem o diagnóstico de tuberculose 
(atualmente o TR é MANDATÓRIO neste grupo). 
•Pessoas que recebem o diagnóstico de alguma DST. 
•Pessoas que recebem o diagnóstico de hepatite viral. 
-LABORATORIAL: Imunoensaio de 4ª geração 
seguido de teste molecular como teste complementar. 
IE4ªG deve ser capaz de detectar anticorpos anti-HIV-
1, incluindo o grupo O, e anticorpos anti-HIV-2, além 
de antígeno p24 do HIV-1.= permite o diagnóstico 
mais precoce da infecção= PRIMEIROS 10 DIAS 
Existem três situações nas quais esse fluxograma 
implica a necessidade da realização de testes adicionais 
(WB, IB ou IBR) para a definição do diagnóstico: » 
Resultado falso-reagente no T1 (IE4ªG); » 
Controladores de elite: desenvolvem anticorpos 
normalmente, mas podem apresentar TM inferior a 
5.000 cópias/mL; » Suspeita de infecção pelo HIV-2: 
embora os IE detectem anticorpos anti-HIV-2, os TM 
comercialmente disponíveis no Brasil podem não 
detectar ácido nucleico de HIV-2 
- “Diagnóstico por IE de 3a geração + teste molecular 
- menores de 18 meses de idade, sendo necessária a 
realização de testes moleculares (TM), como a 
quantificação do RNA viral (carga viral – CV) 
[Somente as imunoglobulinas da classe IgG conseguem 
atravessar a placenta, ocorre mais comumente no 
terceiro trimestre da gestação, e tais anticorpos 
desaparecem até o 18º mês de vida.] ->Duas dosagens 
consecutivas com resultado negativo (“CV 
indetectável”) sugerem fortemente que a criança NÃO 
FOI infectada. Para “fechar” em definitivo a 
investigação laboratorial, é preciso demonstrar também 
a sororreversão após 18 meses, isto é, deve-se realizar 
sorologia anti-HIV 
diagnóstico de INFECÇÃO AGUDA pelo HIV-1: 
Estágio 0 (fase eclipse) não existe teste capaz de 
detectar a infecção pelo HIV. A partir do Estágio I 
podem-se utilizar testes moleculares (TM)= Resultado 
igual ou superior a 5.000 cópias/mL=>presuntivo de 
infecção pelo HIV. A soroconversão deverá ser 
confirmada em uma nova amostra, a ser obtida 30 
dias após a data da coleta desta; - Resultado inferior a 
5.000 cópias/mL=> indeterminada para HIV. 
Persistindo a suspeita coletar em 7 (sete) dias 
GESTANTES: incidência maior de resultados 
falso-reagentes em gestantes, devido à produção de 
aloanticorpos. resultado reagente ou indeterminado, 
após a conclusão do fluxograma, recomenda-se a 
realização imediata da quantificação da carga viral 
do HIV-1 
*Imunoblot, que difere do Western blot por um mero 
detalhe: neste último se utilizam proteínas virais 
nativas, ao passo que no primeiro são empregadas 
proteínas virais recombinantes 
 
 
 
 
 CLASSIFICAÇÃO DA INFECÇÃO E 
DEFINIÇÃO DE AIDS 
 
MANIFESTAÇÕES DE IMUNODEFICIÊNCIA 
AVANÇADA(a) (DOENÇAS DEFINIDORAS DE 
AIDS) › Síndrome consumptiva associada ao HIV 
(perda involuntária de mais de 10% do peso habitual), 
associada a diarreia crônica (dois ou mais episódios 
por dia com duração ≥1 mês) ou fadiga crônica e febre 
≥1 mês › Pneumonia por Pneumocystis jiroveci › 
Pneumonia bacteriana recorrente (dois ou mais 
episódios em um ano) › Herpes simples com úlceras 
mucocutâneas (duração >1 mês) ou visceral em 
qualquer localização › Candidíase esofágica ou de 
traqueia, brônquios ou pulmões › TB pulmonar e 
extrapulmonar › Sarcoma de Kaposi › Doença por 
CMV (retinite ou outros órgãos, exceto fígado, baço ou 
linfonodos) › Neurotoxoplasmose › Encefalopatia pelo 
HIV › Criptococose extrapulmonar › Infecção 
disseminada por micobactérias não M. tuberculosis › 
Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) › 
Criptosporidiose intestinal crônica (duração >1 mês) › 
Isosporíase intestinal crônica (duração >1 mês) › 
Micoses disseminadas (histoplasmose, 
coccidiomicose) › Septicemia recorrente por 
Salmonella não thyphi › Linfoma não Hodgkin de 
células B ou primário do sistema nervoso central › 
Carcinoma cervical invasivo › Reativação de doença 
de Chagas (meningoencefalite e/ou miocardite) › 
Leishmaniose atípica disseminada › Nefropatia ou 
cardiomiopatia sintomática associada ao HIV 
MANIFESTAÇÕES DE IMUNODEFICIÊNCIA 
MODERADA(b) › Perda de peso inexplicada (>10% 
do peso) › Diarreia crônica por mais de um mês › 
Febre persistente inexplicada por mais de um mês 
(>37,6°C, intermitente ou constante) › Candidíase oral 
persistente › Candidíase vulvovaginal persistente, 
frequenteou não responsiva à terapia › Leucoplasia 
pilosa oral › Infecções bacterianas graves (por 
exemplo: pneumonia, empiema, meningite, piomiosite, 
infecções osteoarticulares, bacteremia, doença 
inflamatória pélvica grave) › Estomatite, gengivite ou 
periodontite aguda necrosante › Anemia inexplicada 
Angiomatose bacilar › Displasia cervical (moderada ou 
grave)/carcinoma cervical in situ › Herpes zoster (≥2 
episódios ou ≥2 dermátomos) › Listeriose › Neuropatia 
periférica › Púrpura trombocitopênica idiopática (PTI)