Estenose mitral - Caso Clínico

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Estenose mitral - Caso clínico
Introdução à estenose mitral:
A Estenose mitral consiste no estreitamento da valva atrioventricular esquerda, também
chamada de mitral, que ocorre devido a um aumento na espessura das cúspides que a
compõem. A principal causa disso é a febre reumatóide, a qual possui como principal
característica a inflamação de vasos cardíacos e do coração.
Identificação, QP e HDA:
F.J.J., sexo masculino, negro, 41 anos, casado, pedreiro, natural, residente e procedente
de Arapiraca.
QP: “ Dor no meio do peito, puxando para o braço do lado do coração e pra boca do
estômago que começou tem uns 03 anos e piorou no último ano”
HDA: Paciente chega à emergência relatando dor em região retroesternal, há cerca de
3 anos, exacerbada há 1 ano, irradiada para hemitórax esquerdo, epigástrio e membro
superior esquerdo, do tipo queimação. Dor de forte intensidade, ocorrendo aos esforços e em
repouso, de duração de até 10 minutos e acompanhada de dispneia paroxística noturna e
aos esforços, tosse com episódios intermitentes de hemoptise, cefaléia e palpitação. Sem
fatores atenuantes. Paciente relata ter procurado vários médicos desde o surgimento dos
sintomas, tendo sua dor atribuída ao estresse e sendo medicado com analgésicos.
Interrogatório sintomatológico:
• Segmento cefálico: cefaleia
• Segmento torácico: dor na região retroesternal, tosse, hemoptise, dispneia paroxística
noturna e palpitação
• Segmento abdominal: dor na região do epigástrio
• Sistema geniturinário: sem alterações
• Sistema hemolinfopoiético: sem alterações
• Sistema endócrino: sem alterações
• Sistema locomotor: sem alterações
• Sistema nervoso: sem alterações
• Avaliação das condições psíquicas: sem alterações
Antecedentes patológicos:
Paciente com HAS prévia, controlada por medicamentos.
Antecedentes familiares:
Histórico de HAS na família.
Antecedentes pessoais:
Histórico de tabagismo por 15 anos, com uso de 1 carteira de cigarro por dia, tendo
parado há 15 anos.
Exame físico geral:
Presença de Cianose nas mãos e rosto e de fácies mitrallis
Exame físico do aparelho cardiovascular: (incluir na ausculta a explicação do sopro
mitral também)
Alterações do caso clínico: ritmo regular, em dois tempos; bulhas hiperfonéticas e
presença de sopro mesodiastólico em foco mitral em ruflar.
Na estenose mitral, ouve-se uma alteração na intensidade de B1, que se torna mais
hiperfonética no foco mitral. A justificativa é que, quando a pressão intra-atrial é elevada,
como ocorre na estenose mitral, as valvas afastam-se mais amplamente e, ao fecharem-se,
determinam um ruído mais intenso; se for um quadro de estenose mitral com intensa
calcificação da valva, B1 pode diminuir de intensidade em consequência de os folhetos
permanecerem praticamente parados, incapazes de produzir qualquer som. No foco pulmonar,
B2 pode ser hiperfonética também, se a estenose mitral for associada à hipertensão pulmonar
grave.
Mais audível com o paciente deitado em decúbito lateral esquerdo com a mão
esquerda na cabeça; nessa posição, o ictus cordis fica mais próximo à parede anterior do
tórax e torna mais audível o sopro diastólico. A campânula é preferível porque capta melhor
os ruídos de baixa frequência, o que caracteriza esse ruflar diastólico. As valvas se tornam
rígidas em decorrência da fibrose, e o ruído produzido pelo seu fechamento se torna mais
intenso, adquire tonalidade aguda e timbre metálico. O estalido de abertura mitral é mais
audível com o paciente em decúbito lateral esquerdo, na área mitral e na borda esternal
esquerda, na altura do 3° e do 4° espaço intercostal esquerdo.
Têm-se o estalido de abertura mitral que é mais audível com o paciente em decúbito
lateral esquerdo, na área mitral e na borda esternal esquerda, na altura do 3° e do 4° espaço
intercostal. É o sinal mais indicativo de estenose mitral, mas para que apareça, é necessária
certa flexibilidade da valva. Então, o sopro diastólico tardio, devido a alteração do fluxo de
sangue, após o estalido de abertura, que lembra o ruflar de asas, ocupa a parte média da
diástole (mesodiastólico), momento em que acontece o enchimento rápido dos ventrículos,
podendo sofrer reforço no fim da diástole ou pré-sístole, que corresponderia a contração
atrial.
Exame físico do aparelho respiratório:
Durante a inspeção estática, avaliam-se: presença de anomalias, tipos de tórax (chato,
em tonal, pectus carinatum, entre outros), coloração da pele, presença de lesões, dentre outras
características. Na inspeção dinâmica, é observada a dinâmica respiratória do paciente, a
partir dos batimentos da asa do nariz, da respiração, do tipo respiratório (respiração torácica
ou diafragmática), do ritmo respiratório (Cheyne-Stokes, Biot, Kussmaul), a presença de
tiragem intercostal.
Durante a palpação, são avaliados: temperatura, sensibilidade, mobilidade da caixa
torácica e grupos ganglionares. Além disso, merecem destaque na palpação do tórax: 1)
expansibilidade dos pulmões, realizada dos ápices às bases pulmonares, a fim de avaliar se os
folhetos pleurais estão deslizando entre o líquido pleural adequadamente; e 2) frêmito
toracovocal, que diz respeito às vibrações das cordas vocais transmitidas à parede torácica.
Em algumas patologias, podem estar diminuídos (afastamento do pulmão da parede torácica,
por exemplo) ou aumentados (síndromes de consolidação pulmonar).
Na percussão, que deve ser realizada de cima para baixo, comparando regiões
homólogas, são encontradas 4 tipos de sons: 1) som claro pulmonar, comum nos pulmões; 2)
som timpânico, comum em vísceras ocas; 3) som submaciço, comum em vísceras com
quantidade de ar intermediária; e 4) som maciço, comum em vísceras preenchidas por
parênquima.
A ausculta permite avaliar o funcionamento pulmonar. Em condições normais, são
audíveis 4 tipos de sons: traqueal, brônquico, broncovesicular e murmúrio vesicular,
diferenciando-se pela localização em que são auscultados e pela intensidade do som. Em
condições patológicas, podem ser ouvidos sons contínuos ou descontínuos. Os contínuos
ocorrem quando há obstrução das vias aéreas, sendo os roncos e os sibilos nas vias aéreas
inferiores, o estridor nas vias aéreas superiores, entre outros. Os sibilos são mais agudos e de
frequência mais alta que os roncos. Os descontínuos são os estertores finos e grossos. Os
finos ocorrem quando há abertura de vias aéreas de menor calibre e se assemelha a um
punhado de cabelos junto ao ouvido, enquanto que os grossos ocorrem pela abertura de vias
aéreas de maior calibre, e se assemelha a um líquido borbulhando. Esses fenômenos
auscultatórios auxiliam na identificação da presença de obstrução de vias aéreas, de
consolidação pulmonar, entre outras características.
Além desses, a voz também pode ser auscultada enquanto o paciente fala “trinta e
três” com a voz nitidamente pronunciada e com a voz cochichada. Normalmente, o som será
transmitido para a parede torácica de forma incompreensível, já que o parênquima pulmonar
normal permite transmissão de parte do som. Em síndromes de consolidação pulmonar, por
exemplo, haverá aumento da ressonância vocal, já que ela facilita a transmissão do som. Em
casos da presença de barreiras entre o parênquima e a parede torácica (hemitórax, por
exemplo), haverá diminuição da ressonância vocal.
Descrição do exame físico:
Ao exame físico cardiovascular: ritmo regular, em dois tempos, B1 hipofonética, B2
hiperfonética, sopro mesodiastólico em foco mitral (4+/6+) com presença de estalidos.
Ao exame físico respiratório: tórax normal, taquipneico (20 ipm), uso de musculatura
acessória, expansibilidade diminuída, frêmito toracovocal uniformemente palpável
bilateralmente. Som claro pulmonar à percussão. Murmúrio vesicular audível em ambos
hemitórax com a presença de estertores finos em base.
Exames complementares:
Abaixo na radiografia A, em posição anterior, é possível observar através da indicação das
setas a dilatação das artérias pulmonares o que indica hipertensão pulmonar, também é
possível observar uma dilatação do átrio esquerdo.Na radiografia B, em posição lateral as
setas indicam a dilatação do átrio esquerdo.
Abaixo no eletrocardiograma, pode ser observado um alargamento da onda P, o que indica
sobrecarga atrial esquerda.
Na figura B abaixo, pode ser observado uma redução do lúmen atrioventricular esquerdo em
virtude do espessamento da valva mitral de etiologia reumática. No ecocardiograma C,
observa-se onde a seta indica um espessamento da valva atrioventricular esquerda.
Diagnóstico:
Estenose mitral de grau importante, regurgitação mitral de grau leve, sobrecarga atrial
esquerda de grau importante e hipertensão pulmonar. Com possível grau de congestão
pulmonar e edema agudo de pulmão, dada a hemoptise, e dispneia de esforço, a dispneia de
decúbito e a dispneia paroxística noturna, o líquido se acumula no interstício, pela
hipertensão pulmonar, causando além de tosse seca e sibilância. Além da passagem de
glóbulos vermelhos de vasos pulmonares congestos para os alvéolos, por conta do edema
pulmonar e a ruptura de vasos endobronquiais dilatados, que fazem conexão entre a
circulação venosa brônquica e a pulmonar, explicando assim a hemoptise nesses pacientes.
A estenose da valva atrioventricular esquerda causa aumento de pressão no átrio
esquerdo, pela dificuldade de passagem pelo estreitamento. Essa pressão é repassada,
retrogradamente, às veias pulmonares e ao pulmão, causando hipertensão pulmonar e outras
alterações pulmonares devido a essa mudança pressórica. Há também aumento da pressão das
câmaras direitas do coração, do átrio e ventrículo, podendo provocar hipertrofia desses assim
como do átrio esquerdo.
Referências:
MANFREDINI, G. B. et al. Relato de caso: estenose de válvula mitral. Universidade de
Passo Fundo, 2014.
MORAES, P. I. M. Manual de cardiologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Roca, 2015.
PORTO, C. C. Semiologia Médica. 8ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
SANTOS, E.C.L. et al. Cardiologia: cardiopapers. 2ª ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2019.