Exame Cardiovascular

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Lucas Ferraz
Medicina – 2ºP
2
EXAME CARDIOVASCULAR
ANAMNESE:
Dor torácica: 
→Embolia pulmonar: dispneia, dor torácica, hemoptise, tosse, sinais de trombose venosa profunda
→Pneumotórax: início de dor torácica pleurítica, dispneia, ao exame: múrmurio vesicular diminuído, hipertimpanismo à percussão e ausência de frêmito toracovocal.
→Pneumonia: tosse, febre, dor torácica pleurítica, dispneia, produção de escarro
→Neoplasias: dor torácica, tosse, hemoptise, dispneia
→Asma e DPOC: opressão torácica associada a dispneia 
→Pleurite: dor torácica pleurítica, associada a doenças inflamatórias (LES), drogas (procainamida, hidralazina, isoniazida)
→Sarcoidose: dor torácica, tosse, dispneia
→Síndrome do toráx agudo: anemia falciforme: dor, taquipneia, tosse, diminuição da saturação de O2
→Hipertensão pulmonar: dor torácica ao esforço, dispneia ao esforço, síncope
Perguntas para nortear o raciocínio clínico: 
- Quando iniciou a dor torácica? E como se iniciou (aguda ou insidiosa)
- Qual o tempo de instalação (súbito ou não)?
- Qual a duração da dor (segundos, minutos, horas, dias...)?
- Qual a intensidade da dor?
- Qual a localização da dor? Há irradiação?
- Qual a característica da dor? (em aperto, pulsátil...)
- Quais são os fatores de melhora e de piora?
- Como é a evolução da dor? Há períodos assintomáticos?
- A dor é associada a outros sintomas (febre, vômito, diarreia, náuseas...)?
TOSSE
→Aguda: menos de três semanas
→Subaguda: há mais de três semanas e até 8 semanas
→Crônica: mais de oito semanas
Perguntas para nortear o raciocínio clínico: 
- Quando iniciou a tosse? E como iniciou (aguda ou insidiosa)
- Qual a duração da tosse (segundos, minutos, horas, dias...)?
- Qual intensidade dessa tosse?
- Período de exacerbação da tosse (diurno, noturno)
- Qual característica da tosse (seca ou com expectoração)?
 
- Há hemoptise?
- Quais fatores de melhora e de piora da tosse?
- Como é a evolução da tosse? Há períodos assintomáticos?
- A tosse é associada a outros sintomas (febre, dor, vômito, diarreia, náuseas...)?
- Usa algum medicamento?
Causas de tosse Adenoides / Sinusites / Amigdalites / Faringites / Laringites / Traqueítes / Bronquites / Bronquiectasias / Asma brônquica / Pneumonias / Abscesso pulmonar / Pleurites / Tuberculose pulmonar / Câncer do pulmão / Embolia pulmonar / Infarto pulmonar / Pneumoconiose / Megaesôfago / Refluxo gastresofágico / Insuficiência ventricular esquerda / Estenose mitral / Corpos estranhos / Tumores do mediastino / Irritação do canal auditivo externo / Tensão nervosa (tosse psicogênica) / Medicamentos (inibidores da ECA).
EXPECTORAÇÃO
Exame clínico da expectoração deve envolver: volume, aspecto e odor
- A secreção tem odor? 
- A secreção tem cor? Se sim, qual?
Atenção se:
Volume diário > 30ml
Odor fétido: infecção por anaeróbios/abscesso pulmonar
Aspecto: 
- SEROSO: contem água, eletrólitos, proteínas e poucas células
· Espumoso: pensar em edema agudo de pulmão
· Abundante: pensar em carcinoma bronquioalveolar
- MUCOIDE: contem muita água, proteínas e poucas células – translúcido
· Alta viscosidade, aderente às paredes do recipiente: pensar em asma
· Bronquite crônica não infectada
- PIRULENTO: celularidade alta
· Bronquiectasias
· Bronquite crônicas infectadas
· Abscessos pulmonares
HEMOPTISE
→Qualquer sangramento eliminado pela boca proveniente do trato respiratório inferior abaixo da glote.
Perguntas para nortear o raciocínio clínico: 
- Quando iniciou o quadro? É um sintoma novo ou recente?
 
- Quanto de sangue foi expelido nas últimas 24 horas?
- Qual a frequência da hemoptise?
- Período de exacerbação (diurno, noturno...)
- Qual a característica da hemoptise (o sangue é misturado com fleuma branca ou purulenta)?
- Há dispneia associada?
- Quais os fatores de melhora e de piora da hemoptise?
- Como é a evolução da hemoptise? Há períodos assintomáticos?
- A hemoptise é associada a outros sintomas (dor, tosse, vômito, diarreia, náuseas...)?
- Existem sintomas que sugerem infecção (febre, calafrios, sudorese, náuseas)
- Existem sintomas sugestivos de doenças sistêmicas (erupção, febre, sudorese noturna...?)
- Existem sintomas sugestivos de doença sistêmica (erupção cutânea, hematúria, dor nas articulações ou inchaço...)?
- Usa algum medicamento?
Causas de hemoptise Tuberculose / Bronquites / Bronquiectasias / Pneumonias / Micoses pulmonares / Abscesso pulmonar / Câncer do pulmão / Traumatismo torácico / Embolia pulmonar / Infarto pulmonar / Fístula arteriovenosa / Doenças hemorrágicas / Estenose mitral / Insuficiência ventricular esquerda / Leucemias / Corpo estranho / Medicamentos (anticoagulantes)
PALPITAÇÕES
Modifique suas perguntas se necessário, “Você já se deu conta dos seus batimentos cardíacos? Qual é a sensação?” Solicite ao paciente que batuque o ritmo com a mão ou os dedos. O ritmo é lento ou rápido? Regular ou irregular? Quanto tempo durou? Em se tratando de um episódio de aceleração da frequência cardíaca, ele começou e cessou de maneira gradual ou súbita? Para esse grupo de sintomas está indicada a realização do eletrocardiograma. Dispneia súbita ocorre na embolia pulmonar, no pneumotórax espontâneo e na ansiedade.
DISPNEIA
→Desconforto respiratório.
Perguntas para nortear o raciocínio clínico: 
- Quando iniciou o quadro? (aguda ou crônica – mais de 4 semanas)
- Qual intensidade da dispneia? (aos grandes, médios e pequenos esforços? Em repouso?)
- Piora ao deitar (ortopneia)? Piora no decúbito lateral (trepopneia)? Piora na posição ortostática? (platipneia)
- A dispneia surge minutos a horas após dormir? (dispneia paroxística noturna)
- A dispneia é intermitente (associada a exposição ao frio, a pelos de animais...) é associada ao trabalho (asma ocupacional)? Piora após o exercício?
- Quais os fatores de piora e de melhora?
- Como é a evolução da dispneia? Há períodos assintomáticos?
- A dispneia é associada a outros sintomas (febre, vômito, diarreia, náuseas...)?
Causas de dispneia Obstrução das vias respiratórias superiores / Deformidade torácica (escoliose, cifoescoliose) / Lesões traumáticas da parede do tórax / Bronquites / Asma brônquica / Enfisema pulmonar / Pneumonias / Pneumoconiose / Micose pulmonar / Fibrose pulmonar / Neoplasias broncopulmonares / Embolia e infarto pulmonar / Derrame pleural / Atelectasia / Pneumotórax / Tumores do mediastino / Estenose mitral / Insuficiência ventricular esquerda / Anemia / Obesidade / Ansiedade.
Ciclo cardíaco do coração
1º - os átrios se enchem de sangue
2º - as valvas atrioventriculares (tricúspide e mitral) se abrem com o peso do próprio sangue dos átrios, antes mesmo deles se contraírem; após os átrios ficarem cheios, eles se contraem jogando o sangue para os ventrículos
3º - quando o ventrículo estiver cheio ele vai se contrair, jogando o sangue para a artéria pulmonar e aorta através das valvas semilunares; quando se tem essa contração, a pressão fará com que as valvas atrioventriculares se fechem (se estiverem sadias)
posicionamento para o exame (médico e paciente)
→Para o exame cardíaco, fique de pé do lado direito do paciente.
→O paciente deve permanecer em decúbito dorsal, com a parte superior do corpo erguida aproximadamente 30° pela elevação da cabeceira do leito ou da maca de exame. Caso não seja possível, pode ser até em decúbito dorsal de 0°.
Sequência do exame cardíaco 
INSPEÇÃO
Primeira etapa do exame cardiovascular
Paciente deve estar deitado (decúbito dorsal 30°, 5° ou até mesmo 0°)
Depois se realiza uma visão tangencial (alinhar o seu olho com o tórax do paciente) para visualizar a movimentação do precórdio
Procurar o Ictus Cordis (ápice do coração) que seria o foco mitral que se localiza no 5º espaço intercostal esquerdo (geralmente embaixo do mamilo)
Olhar as impulsões paraesternais (ao lado do esterno)
PALPAÇÃO
Palpar as impulsões paraesternais → Para palpar os levantamentos paraesternais, o examinador usa a palma da mão e/ou mantém as pontas dos dedos em posição plana ou oblíqua em relação à superfície do tórax. Levantamentos paraesternais são impulsos persistentes que elevam ritmicamenteos dedos da mão do examinador, geralmente produzidos por aumento dos átrios ou ventrículos direitos ou esquerdos e, ocasionalmente, por aneurismas ventriculares.
Pesquise frêmitos mediante a compressão com a palma da mão aplicada firmemente sobre a superfície torácica. É percebida uma vibração causada por fluxo turbulento subjacente. Se houver frêmito, ausculte a mesma área à procura de sopros.
Nas mulheres, mantenha sempre uma parte do tórax coberta enquanto é feito o exame da outra parte, levante delicadamente a mama ou peça à paciente ajuda para fazê-lo.
Palpar o Ictus Cordis. Caso não seja palpável pedimos ao paciente para que ele lateralize um pouco para a esquerda para o que coração fique mais próximo da caixa toráxica. Se, ainda assim, não conseguir identificar o Ictus Cordis, solicite ao paciente que expire completamente e mantenha-se sem respirar durante alguns segundos. nesta etapa temos que ver a sua localização, amplitude (se está batendo forte ou não), duração, extensão. Variações na tabela abaixo.
Localização
Inicialmente, tente localizar o Ictus Cordis com o paciente em decúbito dorsal, pois o decúbito lateral esquerdo desloca-o para a esquerda. Localize dois pontos: os espaços intercostais, em geral o 5º o ou, às vezes, o 4º, fornecem a localização vertical; e a distância em centímetros, desde a linha hemiclavicular (ou linha esternal média), fornece a localização horizontal.
O Ictus Cordis pode ser deslocado para cima e para a esquerda na gestação ou na elevação do diafragma esquerdo.
Observa-se deslocamento lateral na direção da linha axilar nos casos de dilatação ventricular na insuficiência cardíaca, miocardiopatia e cardiopatia isquêmica e, também, deformidades torácicas e deslocamento do mediastino.
Diâmetro
Palpe o diâmetro do impulso apical. No paciente em decúbito dorsal, ele costuma medir menos de 2,5 cm e ocupar apenas um espaço intercostal. Pode parecer maior quando o paciente se encontra em decúbito lateral esquerdo.
Na posição de decúbito lateral esquerdo, o Ictus Cordis difuso, com diâmetro > 3 cm indica dilatação ventricular esquerda; um diâmetro > 4 cm torna a sobrecarga ventricular quase cinco vezes mais provável.
AMPLITUDE/IMPULSOS 
Hipercinético: o impulso ventricular hipercinético consequente a aumento transitório do volume sistólico – essa alteração não indica necessariamente cardiopatia
Prolongado: o impulso ventricular prolongado consequente a hipertrofia ventricular de carga depressão crônica, conhecida como pós-carga aumentada
Difuso: o impulso ventricular difuso da dilatação ventricular consequente a sobrecarga de volume crônica ou pré-carga aumentada
Um impulso apical prolongado de alta amplitude aumenta significativamente a probabilidade de HVE (hipertrofia ventricular esquerda) na sobrecarga de pressão observada na hipertensão arterial. Se esse impulso apical estiver deslocado lateralmente, pense em sobrecarga de volume. 
Um impulso apical difuso de baixa amplitude (hipocinético) é observado na insuficiência cardíaca e na miocardiopatia dilatada.
Duração
A duração é a característica mais útil do Ictus Cordis para a identificação de hipertrofia ventricular esquerda. Para avaliar a duração, ausculte as bulhas cardíacas e, simultaneamente, palpe o Ictus Cordis, observando a movimentação do estetoscópio durante o tempo que estiver auscultando. Estime a parcela da sístole ocupada pelo Ictus Cordis. A duração é, normalmente, os dois terços iniciais da sístole (ou menos), mas não se mantém até a segunda bulha cardíaca.
percussão
A palpação substituiu a percussão na estimativa das dimensões do coração. Se não for possível palpar o impulso apical, a percussão pode ser a única opção, mas possui correlação limitada com as bordas cardíacas. Começando bem à esquerda no tórax, percute-se desde o som claro atimpânico dos pulmões até a macicez cardíaca no 3º, 4º, 5º e, possivelmente, 6º espaços intercostais.
AUSCULTA
Pontos de ausculta
EstetoscópioCampânula: sons relativamente agudos; deve ser feita uma compressão leve para poder auscultar; boa para ouvir B3, B4 e sopro da estenose mitral. (estenose é o estreitamento de uma valva).
Diafragma: sons menos graves; boa para ouvir B1 e B2, que são os batimentos normais do coração (fechamento das valvas atrioventriculares, B1, e semilunares, B2), bom para ouvir regurgitações que ocorrem quando uma valva é insuficiente, p. ex. uma valva atrioventricular insuficiente ao invés de fechar na sístole ela fica meio frouxa, e o sangue que deveria ir direto dos ventrículos para a aorta e para a artéria pulmonar vai retornar para o átrio por causa da válvula insuficiente.
Em uma sala silenciosa, ausculte o coração com o estetoscópio com a cabeça do paciente e a parte superior do tórax elevadas em 30°.
Duas manobras importantes 
No caso de pacientes novos, ou que necessitem de um exame cardíaco completo, utilize duas manobras adicionais para melhorar a detecção de estenose mitral e regurgitação aórtica.
Técnica da lateralização
Estenose mitral. Solicite ao paciente que gire para o decúbito lateral esquerdo, que aproxima o ventrículo esquerdo da parede torácica. Coloque a campânula de seu estetoscópio, bem de leve, sobre o ictus cordis. (Melhor para auscultar sopros aórticos)
Inclinação e expiração
Regurgitação aórtica. Solicite ao paciente que fique sentado, incline-se para a frente, expire completamente e prenda brevemente a respiração após a expiração. Pressione o diafragma do estetoscópio no tórax do paciente e ausculte ao longo da borda esternal esquerda e no ápice, interrompendo periodicamente a ausculta para que o paciente respire. (Melhor para auscultar B3, B4 e o foco mitral)
IMPORTANTE:
Quando as valvas atrioventriculares (tricúspide = VD e mitral = VE) se fecham, nós temos B1;
Quando as valvas semilunares (pulmonar = VD e aórtica = VE) se fecham, nós temos B2;
A sístole ocorre entre as batidas de B1 e B2, já a diástole vai depois da B2 até antes da B1.
As batidas ainda podem apresentar alguns desdobramentos. Entenda! 
Desdobramento de B2: A valva aórtica geralmente fecha um pouco antes da pulmonar (aórtica se sobressai a pulmonar), só que como o som da aórtica se sobressai, nós ouvimos apenas um barulho (que seria o B2), só que em alguns momentos, principalmente na inspiração profunda, a gente pode ter um retardo no fechamento da pulmonar, e ao invés de ouvirmos B1 e B2 (que seria o TUM TÁ), nós vamos ouvir dos componentes no B2 (ou seja, TUM TRÁÁ).
Desdobramento de B1: É quando o fechamento da tricúspide não ocorre no mesmo momento da mitral (ou seja, TURUM TÁ), o som auscultado significa que estamos ouvindo uma valva atrioventricular e depois a outra (mitral se sobressai a tricúspide); essa ausculta é feita na borda esternal inferior esquerda (foco tricúspide) que é a onde a tricúspide está mais alta, ou seja, no seu próprio foco; o som da mitral se sobressai a tricúspide.
O que seria B3? B3 é o enchimento do ventrículo, que vai acontecer depois de B2 (depois do fim da sístole). Entenda! O sangue está chegando no átrio, abrindo a valva atrioventricular e caindo no ventrículo que possui pouca complacência, logo, ele está mais duro. Então quando esse sangue bate na parede desse ventrículo, ele faz um barulho (TUM TÁ TÁ). É normal confundir B3 com um desdobramento de B2.
Nós ainda temos B4, mas o que seria? B4 é quando o átrio se contrai jogando o resto do seu sangue para os ventrículos com baixa complacência. Entenda! Na diástole o sangue tá chegando no átrio, pesando a valva atrioventricular e caindo no ventrículo, no final da diástole o átrio contrai e joga o resto de sangue que estava dentro dele. Então como o átrio se contrai no final da diástole, nós vamos ouvi-lo bem perto da B1, que seria o início da nova sístole (TUM TUM TÁ). Dá pra confundir com um desdobramento da B1.
Busque por sons na internet para entender melhor.
SOPROS cardíacos
Dicas para a identificação dos sopros cardíacos
Verifique a cronologia do sopro – ele ocorre na sístole ou na diástole? Qual é sua duração? 
Localize onde naregião precordial o sopro é mais forte – na base, ao longo da borda esternal, no ápice? Há irradiação? 
Execute quaisquer manobras necessárias, como fazer o paciente se inclinar para a frente e expirar, ou ficar em decúbito lateral esquerdo 
Determine o formato do sopro – por exemplo, é em crescendo ou decrescendo, é holossistólico (proveniente da insuficiência mitral)? 
Classifique a intensidade do sopro de 1 a 6 e determine seu tom e características 
Identifique manifestações associadas, como as características de B1 e B2, a existência ou não de bulhas extras, como B3 e B4, estalido de abertura, ou se há sopros adicionais
Sopro sistólico
É como se escutássemos B1 se arrastando até B2
Sopros sistólicos apontam doença valvar, mas podem ser sopros de fluxo fisiológico provenientes de valvas cardíacas normais.
Sopro diastólico
O sopro se inicia logo após a B2 e se estende até a B1
Sopros diastólicos geralmente representam valvopatia cardíaca. 
DICA PARA IDENTIFICAR O QUE É B1 E B2 NO SOPRO: geralmente a sístole é mais rápida do que a diástole, então o tempo entre B1 e B2 é menor do que o tempo entre B2 e B1 novamente
Busque por sons na internet para entender melhor.
Temos que descrever:
1º - Cronologia: Em primeiro lugar é preciso decidir se o sopro auscultado é sistólico (situado em algum momento entre B1 e B2) ou diastólico (auscultado entre B2 e B1). 
Os sopros detectados durante a gestação devem ser prontamente avaliados quanto a possível risco para a mãe e para o feto, principalmente nos casos de estenose aórtica ou hipertensão pulmonar.
Se ele aparece no início, no meio ou no final de determinado momento do ciclo cardíaco, p. e.x:
Tipicamente os sopros mesossistólicos (no meio da sístole) são ocasionados pela passagem do fluxo sanguíneo através de valvas semilunares (aórtica e pulmonar).
Os sopros pansistólicos (dura por toda a sístole) associam-se, com frequência, a refluxo (regurgitação de sangue) através das valvas AV.
Se for no início da sístole então ele é protossistólico
Se for no final da sístole ele é telessistólico. 
Mesma coisa para a diástole, fazendo as alterações na nomenclatura;
2º - Local de intensidade máxima: onde eu o escuto mais alto, se é no foca mitral, no foca aórtico. Descreva em que espaço intercostal e onde (em relação ao esterno, ao ápice, à linha esternal média, à linha hemiclavicular ou a uma das linhas axilares) o sopro é mais bem auscultado.
3º - Radiação: se vai para outros focos de ausculta. Isso reflete não apenas o local de origem como também a intensidade do sopro, bem como o sentido do fluxo sanguíneo e a condução óssea no tórax. Explore a área em torno de um sopro e determine onde mais se consegue auscultá-lo.
O sopro da estenose aórtica costuma irradiar-se para o pescoço (no sentido do fluxo arterial), especialmente do lado direito. Na regurgitação mitral, o sopro costuma irradiar-se para a axila, com a transmissão sendo auxiliada pela condução óssea.
4º - Qualidade: É classificado como agudo, médio ou grave. Descrição usando termos como em jato de vapor, rude, ruflar e musical.
5º - Intensidade:
Esta seria a descrição completa de um sopro: “sopro diastólico, de tom médio, grau 2/6, aspirativo, em decrescendo, no 4º espaço intercostal esquerdo, com irradiação para o ápice” (regurgitação aórtica).
REGISTRO DOS ACHADOS
Observe que, a princípio, você usará frases inteiras para descrever seus achados; mais tarde, passará a adotar anotações mais curtas. O exemplo a seguir contém expressões adequadas à maioria das anotações.
Como registrar o exame cardiovascular
“PVJ a 3 cm acima do ângulo do esterno com a cabeceira do leito elevada a 30°. Os impulsos ascendentes carotídeos são vigorosos e sem sopros. O ictus Cordis é propulsivo, situado 1 cm lateralmente à linha hemiclavicular, no 5 o espaço intercostal. B1 e B2 normofonéticas. Na base B2 é mais alta que B1 com desdobramento fisiológico de A2 > P2. No ápice, B1 é mais alta que B2. Não há sopros nem sons adventícios.” 
OU 
“PVJ a 5cm acima do ângulo do esterno com a cabeceira do leito elevada a50°. Os impulsos ascendentes carotídeos são vigorosos; ausculta-se um sopro sobre a artéria carótida esquerda. O ictus Cordis é difuso, com 3 cm de diâmetro, palpável na linha axilar anterior, no 5º e 6º espaços intercostais esquerdos. B1 e B2 são hipofonéticas. B3 é auscultada no ápice. Sopro holossistólico, grau 2/6, rude e agudo, mais bem auscultado no ápice, com irradiação para a axila.”
Tais achados sugerem insuficiência cardíaca com sobrecarga de volume compossíveis oclusão da carótida esquerda e insuficiência mitral.