Módulo 2

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Módulo 2
🎓 Fisioterapeuta Aryane Vallesca 
Pós-graduanda em Fisioterapia em Terapia Intensiva
Aula 1: Fisioterapia respiratória
1. Agora é lei:
· É obrigatória a presença de fisioterapeutas em UTI’s;
· RDC/ANVISA n° 7/2010- Regulamenta o funcionamento de UTI’s;
· § 2º Os coordenadores de enfermagem e de fisioterapia devem ser especialistas em terapia intensiva ou em outra especialidade relacionada à assistência ao paciente grave, específica para modalidade de atuação (adulto, pediátrica ou neonatal).
1.1 Acórdãos que oficializam pareceres
· A associação recomenda a atuação do fisioterapeuta por 24 horas na UTI, ao procedimento de troca de circuito e/ou montagem de ventiladores, ao procedimento de aspiração traqueal, ao procedimento de decanulação e/ou troca de cânula traqueal, papel do fisioterapeuta na realização de coleta de secreção traqueal na cultura e ao procedimento de montagem, remoção, troca e/ou limpeza dos reservatórios de circuitos e condensadores dos ventiladores mecânicos e de copos coletores de secreção traqueal.
Acórdãos atuação do Fisio nas areas de T.i e C.r
· COFFITO, em parceria com a Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória (C.R) e Fisioterapia em Terapia Intensiva (T.I) (ASSOBRAFIR), publicou sete acórdãos relacionados ao trabalho do fisioterapeuta, com orientações relacionadas ao exercício do profissional em procedimentos referentes à área respiratória e que geram dúvidas nos ambientes hospitalares;
· As normativas publicadas pelo COFFITO têm como objetivo nortear o profissional em seu dia a dia, permitir o trabalho adequado dos fisioterapeutas em prol de um atendimento qualificado para a população, além de assegurar o respeito à capacidade e às competências de cada área.
Fisioterapia 24 horas nos CTIs
· No Acórdão nº 472, o COFFITO traz orientações (não é lei) quanto à importância da disponibilização do atendimento de Fisioterapia no período de 24 horas nos Centros de Tratamento Intensivo (CTIs) adulto, pediátrico e neonatal. Para elucidar aos gestores e aos profissionais a relevância do serviço, o Acórdão cita a natureza dos CTIs, em especial, a monitoração contínua e o atendimento aos pacientes críticos, cujo tratamento requer a presença de uma equipe multiprofissional. Além disso, estudos científicos associaram a Fisioterapia com a redução do tempo de ventilação mecânica, permanência no CTI e, até mesmo, o tempo de internação hospitalar.
· O argumento do COFFITO também foi subsidiado pelas seguintes normativas: RDC nº 7/2010, que preconiza a presença de um fisioterapeuta por no mínimo 18 horas, e a Portaria Ministerial nº 930/2012, que exige a presença de um fisioterapeuta por tempo integral nos CTIs neonatais, e um fisioterapeuta exclusivo para cada 10 leitos ou fração, em cada turno.
Ventiladores mecânicos
· Tendo em vista a extensão das responsabilidades atribuídas aos fisioterapeutas, o Acórdão nº 473 traz esclarecimentos sobre a montagem e/ou troca dos circuitos dos ventiladores mecânicos, alertando que esta função não é de competência do fisioterapeuta. 
Aspiração Traqueal
· No Acórdão nº 474, o COFFITO orienta que a aspiração traqueal é função do fisioterapeuta, quando este a considerar necessária, imediatamente após a realização de sua conduta fisioterapêutica. Para subsidiar a prática, utiliza os preceitos que regem as especialidades de Fisioterapia Respiratória e de Fisioterapia em Terapia Intensiva, que empregam rotineiramente técnicas com objetivos diversos, incluindo o deslocamento de secreções traqueobrônquicas contidas no interior de vias aéreas mais distais em direção às mais centrais, permitindo, dessa forma, a expectoração voluntária ou aspiração mecânica dessas secreções. 
· Conforme o art. 3º, inciso X, da Resolução-COFFITO nº 400, fica definido como atuação do profissional: aplicar métodos, técnicas e recursos de expansão pulmonar, remoção de secreção, fortalecimento muscular, recondicionamento cardiorrespiratório e suporte ventilatório. Com base nisso, o COFFITO e a ASSOBRAFIR entenderam que a aspiração traqueal pode ser um dos componentes do protocolo fisioterapêutico, devendo ser realizada por esse profissional, quando necessária, após a instituição dos diversos recursos que compõem o escopo da terapia para remoção de secreção, mas que deve ser entendida como técnica comum a todos os profissionais de saúde envolvidos no cuidado ao paciente.
Cânula Traqueal
· No entanto, em relação à decanulação e troca de cânula traqueal, por meio do Acórdão nº 475, a compreensão é de que os procedimentos não integram as atribuições do fisioterapeuta. Utilizando como embasamento as regulamentações da Fisioterapia, a análise levou à conclusão de que estes procedimentos não se encontram nas competências do profissional. “Deve-se ainda salientar o importante papel do fisioterapeuta na avaliação da indicação e do prognóstico da decanulação, baseando-se na mensuração de parâmetros ventilatórios e musculoesqueléticos, tais como capacidade vital lenta, pico de fluxo de tosse, força muscular inspiratória, expiratória e periférica, dentre outros”.
Traqueostomia
· Outra área que extrapola as atribuições da Fisioterapia é o auxílio e/ou acompanhamento de procedimento cirúrgico de realização de traqueostomia, conforme entendimento do COFFITO e da ASSOBRAFIR, e definido através do Acórdão nº 476. De acordo com o texto, a traqueostomia é considerada um procedimento cirúrgico e, portanto, de responsabilidade de um médico cirurgião. Além disso, os procedimentos empregados durante a realização de uma traqueostomia não se correlacionam às técnicas aplicadas por fisioterapeutas.
Obtenção de cultura de secreção traqueal
· Segundo o Acórdão nº 477, a coleta isolada de secreções para obtenção de cultura de secreção traqueal não é atribuição do fisioterapeuta. A normativa evidencia que o resultado microbiológico de uma cultura é consequência da qualidade da amostra colhida, fazendo com que, durante a coleta, sejam adotados procedimentos específicos. O trabalho do fisioterapeuta tem um objetivo diferente. 
Montagem, remoção, limpeza e/ou troca dos ventiladores mecânicos
· O Acórdão nº 478, por sua vez, orienta que os procedimentos de montagem, remoção, troca e/ou limpeza dos reservatórios de circuitos e condensadores dos ventiladores mecânicos e dos copos coletores de secreção traqueal não se encontram no rol de atribuições dessas especialidades e, portanto, não são função do fisioterapeuta. 
LEGISLAÇÃO
· ACÓRDÃO Nº 38, DE 26 DE JUNHO DE 2015 – Dispõe sobre a utilização de recursos, métodos e técnicas cinesioterapêuticos intensivos com vistas a restaurar a capacidade para a realização de tarefas por meio do treinamento funcional;
·  RESOLUÇÃO Nº 454, DE 25 DE ABRIL DE 2015 – Reconhece e disciplina a Especialidade Profissional de Fisioterapia Cardiovascular;
·  RESOLUÇÃO N° 444, de 26 de abril de 2014 – Altera a Resolução COFFITO n° 387/2011, que fixa e estabelece os Parâmetros Assistenciais Fisioterapêuticos nas diversas modalidades prestadas pelo fisioterapeuta;
·  RESOLUÇÃO N°. 402/2011 – Disciplina a Especialidade Profissional Fisioterapia em Terapia Intensiva e dá outras providências;
·  RESOLUÇÃO N°. 400/2011 – Disciplina a Especialidade Profissional de Fisioterapia Respiratória e dá outras providências;
·  COFFITO Acórdão nº .171, de 15 de maio de 2009;
·  Recomendação de trabalho do Fisioterapeuta no período de vinte e quatro horas em centro de tratamento intensivo;
·  RESOLUÇÃO COFFITO Nº. 318, DE 30 DE AGOSTO DE 2006. Designa Especialidade pela nomenclatura Fisioterapia Respiratória em substituição ao termo Fisioterapia Pneumo Funcional anteriormente estabelecido na Resolução nº. 188, de 9 de dezembro de 1998 e determina outras providências;
·  Portaria Neuromuscular – Diário Oficial da União;
·  Presença do Fisioterapeuta na UTI;
2 Gerenciamento de processos
· Confecção de protocolos institucionais;
· Definições dos procedimentos de rotinas;
· Evidências cientificas atualizadas.
3 protocolos intitucionais 
· Os protocolos são documentos normativos de escopomais estrito, que estabelecem critérios, parâmetros e padrões para a utilização na rotina de determinados serviços, equipes e categorias profissionais.
4 assistência da fisioterapia: Intubação traqueal
· Definição: Colocação de uma cânula que permite acesso ao interior da traqueia. A intubação poderá ser eletiva, mas geralmente é tida como situação de emergência.
· Objetivos: Padronizar o atendimento do fisioterapeuta no momento da intubação.
· Indicações e contraindicações: 
· Indicação: Para pacientes que necessitarem de acesso para ventilação mecânica, drenagem de secreções ou manter permeabilidade das vias aéreas;
· Contraindicações: Não aplicável;
· Responsáveis: Médico intensivista ou designado pelo médico assistente. Enfermagem. Fisioterapia.
5 PROCEDIMENTOS 
· Procedimento é o modo como algo é executado, ou seja, como é feito o processo de determinada coisa. Este termo também pode ser usado para se referir a maneira como alguém deve agir nunca situação específica;
· Conceito de procedimento pode ser aplicado em diferentes áreas que necessitam o cumprimento de uma ordem para a correta execução de um processo.
· Na medicina, por exemplo, o procedimento cirúrgico consiste no modo como uma cirurgia deve ser procedida, para isso todos os envolvidos (médicos, enfermeiros e o próprio paciente) devem seguir a regras especificas para o correto funcionamento deste processo.
6 Evidências científicas da fisioterapia respiratória 
 
Módulo 2
Aula 2: Fisioterapia respiratória
1 Suporte básico e acançado de vida 
· Parada Cardiorrespiratória (PCR): É definida como cessação súbita e inesperada das funções vitais, caracterizada pela ausência de batimentos cardíacos, ausência de movimentos respiratórios e irresponsividade a estímulos;
2 Dados estatísticos 
· 1- A mortalidade por PCR em ambiente hospitalar, representa quase 80% dos casos;
· 2- Ritmos que não FV/TV estão presentes em 75% dos casos e apresentam taxas de sobrevida ruins;
· 3- Os pacientes que experimentam retorno da circulação espontânea e são internados na UTI, 80% evoluem para óbito antes da alta.
3 Prevenção da pcr
· Monitorização do paciente;
· 1- Dos pacientes hospitalizados com PCR, quase 80% tinham sinais de deterioração clínica. Documentadas até 8 horas antes da PCR.
· 2- As alterações clínicas observadas que antecedem a PCT, foram:
4 CADEIA DE SOBREVIDA
PCRIH- Parada Cardiorrespiratória Intra-Hospitalar
· Vigilância e prevenção;
· Reconhecimento e acionamento do serviço médico de emergência;
· RCP imediata de qualidade;
· Rápida desfibrilação;
· Suporte avançado de vida e cuidados pós-PCR.
PCREH-Parada Cardiorrespiratória Extra-Hospitalar, fora do hospital
· Reconhecimento e acionamento do serviço médico de emergência;
· RCP imediata de alta qualidade;
· Rápida desfibrilação;
· Serviços médicos básicos e avançados de emergência;
· Suporte avançado pós-PCR.
5 Suporte básico de vida - BLS
· Checar responsividade;c
· Chamar ajuda;
· Chegar pulso e respiração;
· Compressões torácicas externas;A
· Abrir vias aéreas.Objetivo:
RCP
Desfibrilação precoce
B
· Boa ventilação 
D
· Desfibrilação 
c
CHEGAR RESPONSIVIDADE 
· Bebês até um ano: Chame-o tocando na região plantar dos pés;
· A partir de 1 ano: Chame-o tocando pelos ombros;
CHAMAR AJUDA
· O colaborador que receber o pedido de ajuda deverá:
· Direcionar-se ao quarto com o carro de emergência;
· Acionar o médico responsável pelo atendimento;
CHECAR PULSO E MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS
· Checar pulso (5 a 10 segundos):
· Lactante: Pulso Braquial;
· Crianças e adultos: Pulso Carotídeo;
· Checar Movimentos Respiratórios 
· Chegar a elevação do tórax ou respiração agônica (<10seg)
COMPRESSÕES TORÁCICAS
· Essenciais para promover o fluxo de sangue;
· Profundidade: - Lactentes: 4 cm (1/3 diâmetro AP tórax);
 - Crianças: 5 cm (1/3 diâmetro AP tórax);
 - Adultos: 5 a 6 cm (2 diâmetro AP tórax);
· Frequência: 100 a 120 compressões/minuto.
· Assim que possível posicionar o paciente em superfície rígida (tabua);
· Minimize interrupções das compressões;
· Permitir o retorno do tórax a casa compressão;
· Alternar profissionais a cada 2 minutos.
A- ABERTURA DE VIAS AÉREAS
· A causa mais comum da obstrução de via aérea superior em paciente inconsciente é a perda de tônus no músculo da garganta.
· Lactantes: Posicionar coxins sobre o ombro;
· Crianças: Posicionar coxim sobre o occipício;Evitar a hiperextensão pra não fechar a via aérea 
· Adultos: Inclinação da cabeça e elevação do queixo;
· Pacientes com trauma não pode fazer inclinação de cabeça, nesse caso faz a anteriorização e subluxação da mandíbula.
B- Boa ventilação
· Aplicar duas ventilações com o sistema bolsa-válvula-máscara;
· Duração de cada ventilação: 1 segundo;
· Volume de O2: 15 l/min;
· Verifique o pulso a cada ciclo ou 2 min;
· Elevação visível do tórax;
· Atentar-se à vedação da máscara e elevação do tórax.
· Sincronismo: Compressões e ventilações 
· Lactentes e crianças: 15:2 (10 ciclos) -2 socorristas;
· Adultos: 30:2 (5 ciclos).
D- Desfibrilação
· Carga adulto: 120J à 200J;
· Iniciar a RCP imediatamente após cada choque.
· Ritmos desfibriláveis: Fibrilação ventricular- FV
 Taquicardia ventricular sem pulso- TV
· Ritmos não desfibriláveis: Assistolia – “Protocolo da linha reta” Chegar: Cabo, ganho e derivação.
 Atividade elétrica sem pulso AESPManter compressões torácicas
· Monitorização cardíaca
· A monitorização deve ser priorizada no atendimento á PCR;
· A fixação dos eletrodos deverá seguir o padrão do modelo que está sendo utilizado;
· Após fixar os eletrodos alterar o traçado do monitor para DII;
6 sUPORTE AVANÇADO DE VIDA EM CARDIOLOGIA (ACLS)
a – Via aérea – Há indicação para via aérea avançada?
B – Respiração;
C – Circulação;
D – Diagnóstico diferencial;
A- Vias aéreas
· Posicionamento adequado;
· Cânula orofaríngea- Guedel
· Utilizada em pacientes inconscientes quando a abertura de via aérea não é capaz de manter uma via clara e desobstruída.
· Há necessidade de via aérea avançada?
· Separar o material para intubação Orotraqueal;
· Laringoscópio testado e com lâmina;
· Cânula ou máscara laríngea adequada, com cuff testado;
· Seringa;
· Fio Guia e Xylocaína;
· Material para fixação da cânula;
· Ambú conectado à fonte de oxigênio.
B- Respiração
· Oxigênio suplementar;
· Elevação do tórax;
· Saturação de O2;
· Capnografia quantitativa com forma de onda (recomentada >20);
· Evitar ventilação excessiva;
· Na presença de via aérea avançada:
· 1 ventilação a cada 6 segs no adulto;
· 1 ventilação a casa 3 a 5 segs na pediatria.
C- circulação
· Comprima rápido, comprima forte- 100 a 120 compressões por min.
· Rodiziar de socorrista, chegar pulso e ritmo a cada 2 minutos;
· O número de compressões aplicadas por minuto é um fator determinante do retorno da circulação espontânea e da sobrevivência com boa função neurológica.
· A compressão e a ventilação são assincrônicas, independentes.
· Garantir acesso: 
· 1º Opção: Intravenoso.
· Acesso venoso: - Periférico: Após administrar, realizar flush com solução salina 0,9% elevar membro por 10 a 20 segundos.
 - Central: Após administrar as medicações, realizar flush com 20 ml solução salina 0,9%.
· 2ª Opção: Intraósseo
· Local de punção: Tíbia, Maléolo, crista ilíaca e clavícula.
D- Diagnóstico do paciente· Hipóxia;
· Hipovolemia;
· Hipo/hipercalemia;
· Hidrogênio (acidose);
· Hipotermia;
· Hipoglicemia.
· Os 5 “Hs”:
· Trombose Coronariana (IAM);
· Tromboembolismo pulmonar (TEP);
· Tensão no Tórax (Pneumotórax);
· Tamponamento Cardíaco;
· InToxicação.
· Os 5 “Ts”:
	Os socorristas devem
	Os socorristas não devem
	Realizar compressões torácicas a uma frequência de 100 a 120 
	Comprimir a uma frequência inferior a 100 ou superior a 120
	Comprimir a uma profundidade de pelo menos 2 polegadas (5 cm)
	Comprimir a uma profundidade inferior a 2 polegadas (5cm) ou superior a 2,4 polegadas (6cm)Permitir o retorno total do tórax após cada compressão
	Apoiar-se sobre o tórax entre compressões 
	Minimizar as interrupções nas compressões
	Interromper as compressões por mais de 10 seg
	Ventilar adequadamente (2 respirações após 30 compressões, a cada respiração administrada em 1 seg, provocando a elevação do tórax) 
	Aplicar ventilação excessiva (ou seja, uma quantidade excessiva de respirações ou respirações com força excessiva)
	Componente
	Recomendaçoes
	
	Adultos
	Crianças
	Bebês
	Reconhecimento
	Não responsivo (todas as idades)
	
	Sem respiração ou gasping
	Sequência de RCP
	C-A-B-D
	Frequência de compressão
	100-200
	Profundidade da compressão
	No mínimo 5 cm
	1/3 do diâmentro AP
	1/3 do diâmentro AP
	Retorno da parede do tórax
	Permitir retorno total entre as compressões
	Interrupção das compressões
	Minimizar interrupções das compressões torácicas (- de 10 seg)
	Vias aéreas
	Indicação cabeça-elevação do queixo
	Relação compressão-ventilação (antes da intubação)
	30:2 com 1 ou 2 socorristas
	30:2 com um socorrista 15:2 com dois socorristas
	Ventilações com socorrista não treinado
	Apenas compessões torácicas
	Vent. com V.A avançada
	1 ventilação a cada 6-8 seg (8 a 10 ven/min)
	Desfibrilação
	Colocar e usar DEA assim que disponível , minimizar interrupções nas compressões antes e após o choque, reniciar a RCP começando com compressões imediatamente após o choque
Módulo 2- FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Aula 3: Intubação orotraqueal
1 Intubação orotraqueal atuação fisioterapêutica
· Intubação traqueal é a colocação de um tudo dentro da traqueia, seja através da via oral ou via nasal é um procedimento comum nas unidades de emergência, cuidados intensivos e centros cirúrgicos. 
2 Considerações anatômicas
· A via aérea superior consiste no trajeto da passagem de ar dar narinas e da boca até a traqueia.
· É dividida em: Nasofaringe; Orofaringe; Faringe.
· A laringe é a estrutura-alvo da intubação traqueal e pode ser dividida em região supraglótica e subglótica, divididas pela glote onde se localizam as cordas vocais.
3 Indicações da intubação
· É indicada em pacientes que necessitam manter as via aéreas permeáveis e o controle da ventilação pulmonar.
· Incapacidade de manter a permeabilidade das vias aéreas;
· Incapacidade de proteção das vias aéreas;
· Falha na mecânica ventilatória;
· Falha da relação V/Q;
· Procedimento cirúrgico.
4 Contra indicação da intubação
· Obstrução de vias aéreas;
· Perda da anatomia facial ou orofaríngeo.
5 EFEITOS FISIOLÓGICOS 
· O tudo orotraqueal impõem maior resistência no fluxo de ar que é predita pela lei de Poiseuille.
· Segundo a lei, a resistência é inversamente proporcional à quarta potência do raio. 
· A via aérea tem seu diâmetro reduzido pela presença da parede do tubo. 
· A intubação traqueal elimina a participação das vias aéreas superiores, e o ar inalado entra diretamente nas vias aéreas inferiores sem sofrer o processo adequado de condicionamento. 
· O gás com inadequação no condicionamento pode provocar lesões relacionadas à produção de muco e movimento mucociliar, além de favorecer infecções pulmonares. 
6 Preparo do paciente
· Posicionamento: Colocação de coxim sob a cabeça do paciente facilita o posicionamento dos eixos.· Ambu conectado à rede de oxigênio;
· Oxigênio em 15l/min;
· Sonda de aspiração conectada;
· Fixação COT;
· Cânula IOT com CUFF testado;
· Seringa;
· Materiais necessários: 
7 Atuação FISIOTERAPÊUTICA
· Pré oxigenação: Acoplar a máscara de ambu no paciente em 15l/min por 3 minutos, após posicionamento adequado da cervical, em pacientes críticos pode utilizar o CPAP antes da intubação.
· Ventilação artificial: Verificar a frequência respiratória do paciente, quando não houver mobilidade da caixa torácica iniciar a ventilação artificial com ambu. Respeitando o tempo adequado da inspiração e expiração (1x2).
8 Posicionamento de TOT E CONFIRMAÇÃO
· Realizar a ausculta em região epigástrica (verificar se não houve erro de intubação); Seguido de ausculta em HTXE (descartar a possibilidade de seletivar pulmão direito); E por fim auscultar HTXD.
Fim do tubo; Carina
Atelectasia do pulmão esquerdo; Cânula eletivando o pulmão direito
O QUE FAZER SE NÃO CONSEGUIR INTUBAR DE PRIMEIRA
· O primeiro passo é ventilar e oxigenar.
· O paciente ventila e a oximetria sobe: Mude a técnica e parta para segunda tentativa. Se for a terceira, deverá ser realizada por outro médico. 
· O paciente não ventila e não oxigena: É uma emergência! Deverá ser a crico imediatamente. Se não estiver à mão, pode tentar um dispositivo extraglótico (DEG) enquanto crico é preparada. 
DEG: Dispositivos extraglóticos: Uso das máscaras laríngeas
CRICO: Cricotireoidotomia é uma incisão de emergência através da pele e da membrana cricotireóide para garantir a via aérea do paciente
 EQUIPE
· Acesso venoso com bom fluxo;
· Drogas para sequência rápida;
· Sendoanalgesia pós IOT;
· Ventilador montado e ajustado;
· Plano B verbalizado.
EQUIPAMENTO
· Aspirador com cânula rígida;
· Capnógrafo;
· Tudo com cuff testado + fio guia;
· Bougie +Máscara laríngea;
· Caixa de via aérea difícil.
PACIENTE
· Monitor: SpO2, PANI, ECG;
· Coxim para posicionamento;
· Cabeceira a 30;
· Corrigir hipotensão e hipóxia;
· Preditores de via aérea difícil.
PREPARAÇÃO
SpO2> 96%
- Broncodilatadores
- VNI
PAS > 90 mmHg
- Expansão volêmica
- Drogas vasoativas
FENTANIL 3,0 mcg/kg ou LIDOCAÍNA 1,5 mg/kg
- EAP hipertensivo
- IAM
SpO2 96-100%
BVM (ambu) O2 15 ipm
+
Cateter nasal 5 ipm
⌛3 min 
SpO2 93-95%
BVM O2 15 ipm
 ou VNI
+
Cateter nasal 5 ipm
⌛5 min 
SpO2 < 92%
VNI FiO2 100%
+
Cateter nasal 5 ipm
⌛5 min 
- Dissecção de aorta
- Hipertensão intracraniana
 DSI: Se não for possível atingir Spo2 > 96%. Sedar o paciente com ketamina 1.0-1.5 mg/kg e acoplar á VNI. Pré-oxigenar por 5 min
DOSE
AJUSTE NO CHOQUE
INICIO
DURAÇÃO
Etomidato
0,3 mg/kg
50% da dose
15-45s
03-12 min
Ketamina
1,5 mg/kg
0,5 mg/kg
45-60s
10-20 min
Propofol
1,5 mg/kg
10% da dose
15-45s
05-10 min
Midazolam
0,3 mg/kg
50% da dose
60-90s
15-30 min
 
DOSE
INICIO
DURAÇÃO
Succinilcolina
15mg/kg
45s
06-10 min
Rocurônio
1,0mg/kg
60s
40-60 min
INDUÇÃO E PARALISIA 
- Contra indicações: Hipercalcêmica, hipertermia maligna; grandes queimados de 3 dias após queimadura até cicatrização; AVE e trauma raquimedular de 3 dias até 6 meses após evento; lesões; imobilização prolongada; esclerose lateral amiotrófica; esclerose múltipla.
ApOX
Após indução: Fluxo do cateter nasal= 15imp
Manter cateter nasal durante laringoscopia
1ª Laringoscopia 
2ª Laringoscopia + bougie
3ª Laringoscopia + bougie
 + manipulação externa
SpO2 < 88%
Ventilações de resgate com BVM a 15 ipm
PLANO A
SpO2< 80%
SpO2 > 92%
Posicionamento: Plano entre nariz e queixo, paralelo ao chão; lobo da orelha na altura do esterno.
Acionar grupo de via aérea difícil 
1° opção: máscara laríngea
2° opção: tubo laríngeo 
Até 3 tentativas
PLANO B
Impossível intubar e impossível oxigenar
Via aérea cirúrgica: cricotireoidostomia por punção ou cirúrgica 
PLANO C
9 ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA – PÓS INTUBAÇÃO
· Fixação da COT (cânula orotraqueal)
· Insuflação do CUFF e mensuração da pressão;
· Acoplar paciente no ventilador mecânico em parâmetros iniciais;
· Mensurar altura do paciente para fazer o cálculo de mecânica v.;
· Realizar cálculos de ventilação.
- Peso predito: 
Gênero M: 50 + 0,91(altura em cm – 152,4)
Gênero f: 45,5 + 0,91(altura em cm – 152,4)
- V. ideal: volume min esperado x peso predito
- PAO2 = PiO2 – (PaCO2/RQ)
PAO2 = é a pressão alveolar de O2
PiO2= a pressão inspirada de O2
PaCO2 = a pressão arterial de CO2
RQ = o quociente respiratório, definido como a razão entre a produção de CO2 e o consumo de O2 (VCO2/VO2).
10 Parâmetros iniciais ventilação mecânica
Volume controlado:
· Volume predito inicial, a fim de realizar 6 ml de volume minuto;
· Frequência respiratória entre 12-16 rpm;
· Fluxo (V): 40-60l/min;
· Tinsp: 0,8 a 1,2; 
· PEEP: 6 a 8 cmH2O;
· FiO2: 100%
pRESSÃO CONTROLADA· Pressão: 12cmH2O;
· Frequência respiratória entre 12-16 rpm;
· Tinsp: 0,8 a 1,2; 
· PEEP: 6 a 8 cmH2O;
· FiO2: 100%
· Prioridade do fisioterapeuta pós intubação é a estabilização dos sinais vitais. Conferir se o TOT está posicionado (ausculta e radiografia de tórax), ventilando e oxigenando.
· Sinais de alerta:
· Vazamento ar peri-cuff;
· Enfisema subcutâneo;
· Alarme de pressão inspiratória elevada;
· Volume corrente baixo;
· A sonda de aspiração não progride ao tubo (algo bloqueando a passagem a sonda, prejudicando a ventilação do paciente). 
Módulo 2- FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Aula 4: Ventilação mecânica não invasiva
1 Conceito
· A ventilação não invasiva (VNI) refere-se à aplicação de uma suporte ventilatório sem a necessidade de uma via aérea artificial. 
· É um método de tratamento para pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada. 
2 OBJETIVOS da utilização
· Primários: 
· Reduzir a taxa de intubação orotraqueal;
· Diminuir a mortalidade.
· Secundários:
· Favorecer a troca gasosa (oxigenação e hipercapnia).
· Melhorar o grau de conforto do paciente;
· Controlar a dispneia (escala de Borg);
· Reduzir o tempo de hospitalização.
3 iNDICAÇÕES
· Insuficiência respiratória aguda;
· Insuficiência cardíaca congestiva;
· Derrame pleural, atelectasia e pneumonia;
· Edema agudo de pulmão;
· Desmame ventilatório difícil por complicações associadas (pulmonares, hemodinâmicas e/ou renais);
· Alterações da respiração relacionada ao sono. 
· Presença de dois ou mais sintomas:
· Desconforto respiratório acompanhado de dispneia, uso de musculatura acessória, respiração paradoxal;
· Ph < 7,35 e PaCO2 > 45 mmHg;
· FR > 25 ipm.
4 CONTRA INDICAÇÕES
· Falha nas tentativas anteriores do uso da VNI;
· Instabilidade hemodinâmica;
· Alto risco de broncoaspiração;
· Rebaixamento do nível de consciência;
· Incapacidade de aplicação (trauma facial ou nasal)
· Intolerância à máscara nasal ou facial;
· Hipoxemia;
· Fistula liquorica;
· Pneumotórax não drenado.
· Absolutas: 
· Necessidade de intubação de emergência; 
· Parada cardíaca ou respiratória.
· Relativas (analisar caso a caso risco x benefício):
· Incapacidade de cooperar, proteger as vias aéreas, ou secreções abundantes;
· Rebaixamento de nível de consciência (exceto acidose hipercápnia em DPOC);
· Falência orgânicas não respiratórias (encefalopatia, arritmias malignas ou hemodinâmica);
· Cirurgia facial ou neurológica;
· Trauma ou deformidade facial;
· Alto risco de aspiração;
· Obstrução de vias aéreas superiores;
· Anastomose de esôfago recente (evitar pressurização acima de 20 cmH2O);
5 EFEITOS FISIOLÓGICOS
· Mantém a via aérea e as unidades alveolares abertas e estabilizadas;
· Reversão do Shunt por recrutamento de unidades alveolares colapsadas;
· Aumento do V. Corrente;
· Aumento Venti. Alveolar;
6 rEPERCUSSÃO hEMODINÂMICA DA vni
7 Possíveis causas de insuficiência respiratória
· Disfunção Vascular- Ex :Tromboembolismo Pulmonar (TEP);
· Disfunção da C. torácica- Ex: Trauma em acidente automobilístico;
· Disfunção de Drive Central- Ex: Rebaixamento da consciência por retenção de CO2;
· Disfunção Neuromuscular;
· Disfunção de Vias Aéreas;
· Disfunção do Parênquima Pulmonar;
· Disfunção Cardíaca;
· Disfunção Muscular.
8 Objetivos
· Manutenção de trocas gasosas;
· Manutenção dos volumes pulmonares;
· Diminuição do trabalho respiratório;
· Evitar IOT e suas complicações.
9 Modos ventilatórios 
· CPAP: 
· Sem diferença entre gerador de fluxo e CPAP pelo ventilador;
· Flutua em um único nível pressórico.
· BIPAP:
· IPAP (Pressão controlada): 8-20 cmH2O para manter FR<25 imp;
· EPAP (PEEP de ajuste pra o paciente): 5-10 cmH2O para melhorar a oxigenação;
· Nunca deixar um delta menor que 4, pois gera um desconforto pro paciente.
10 Interfaces
· Pillow nasal: São utilizadas em pacientes com probabilidade de desenvolver lesão ou úlcera. Também em alguns paciente com claustrofobia preferem pillow nasal, porque têm a sensação de máscara menos volumosa e com menor compressão facial;
· Máscara nasal: Principal em paciente que necessitam mantê-la por período prolongado. Mantém a região oral livre, permitindo a verbalização e diminuindo a sensação de asfixia;
· Máscara facial ou oro-nasal: É muito utilizada na insuficiência respiratória aguda de várias etiológicas, pois os paciente dispneicos adotam respiração oral e seu formato evita escape aéreo mesmo que o paciente não mantenha a sua boca fechada. Pode facilitar a aerofagia;
· Máscara facial total: Podem ser utilizadas em casos de presença de lesões osteomusculares ou cutâneas em face. Apresenta custo mais elevado que os outros tipos de interfaces;
· Dispositivos bucais;
· Helmet: Consiste em um capacete fechado transparente. A vantagem é eliminar o contato da face com a interface porém a desvantagem é a reinalação de CO2 e o ruído limitante.
11 PROTOCOLO PARA INICIAR A vmni
· Monitorização adequada (PA, FC, SatO2, Sinais de esforço);
· Paciente sentado acima de 30 graus;
· Selecionar adequadamente o ventilador e conhecer o seu funcionamento;
· Colocar a máscara apropriada;
· Inicie IPAP entre 8 e 12/ EPAP entre 3 e 5;
· Volume corrente de 6 a 8 ml/kg;
· Incrementar pressão conforme FR, dispneia, volume corrente;
· Ajustar parâmetros para melhor sincronia;
· Ajustar FiO2;
· Chegar fugas;
· Analisar necessidade de umidificação;
· Solicitar gasometria depois de 1 hora;
· Verificar após 1 ou 2 horas a necessidade de IOT.
12 pREDITORES DE ÊXITO NA VMNI
· Pacientes jovens;
· Severidade do nível de apache;
· O APACHE é um sistema médico de classificação que determina os índices de gravidade de um paciente internado em uma Unidade de Terapia Intensiva. O índice é calculado a partir da soma de 12 critérios clínicos, fisiológicos e laboratoriais que determinam a criticidade do quadro do paciente e o risco de óbito nas suas primeiras 24 horas de UTI.
· Bom nível de consciência;
· Sincronia com o ventilador;
· Pouca fuga aérea;
· Hipercapnia maior 45mmHg;
· Acidose com Ph menor que 7,35 porém maior que 7,10;
· Melhora do padrão respiratório, FC, FR, na primeira hora de aplicação;
· Rapidez na aplicação;
· Ausência de pneumonia;
· Equipe multidisciplinar devidamente treinada.
13 Preditores de falha
· Mecanismos responsáveis pela IrPA;
· Gravidade do nível de apache;
· Ph < 7,35 após 1 hora (paciente com acidose) 
· Piora da roca gasosa;
· Padrão respiratório;
· Assincronia com o ventilador.
14 Complicações da vni
· Necrose facial;
· Distensão abdominal (aerofagia);
· Aspiração de conteúdo gástrico;
· Hipoxemia transitória;
· Ressecamento nasal, oral e de conjuntivas;
· Barotrauma (menos comum).
15 Critérios para interrupção e IOT
· Intolerância máscara e baixa adesão;
· RNC ou ausência de melhora do estado mental em 30 minutos;
· Instabilidade hemodinâmica;
· Incapacidade de melhorar a troca gasosa, frequência respiratória e padrão respiratório após 1 hora;
· Dificuldades de eliminar secreções.
módulo 2- FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Aula 5: Grau de evidência para uso de Vni
1 INDICAÇÕES PARA O USO DE VNI
Exacerbação de DPOC:
· Grau de recomendação: A;
· Diminuição de intubação e mortalidade.
Exacerbação da Asma:
· Não foi oferecida recomendação sobre o uso de VNI para IRA;
· Estudos evidenciam a melhora mais rápida dos sintomas, aumento do VEF1 (Volume Expiratório Forçado no Primeiro segundo), diminuição da necessidade de internação.
Edema agudo de pulmão cardiogênico:
· CPAP: - Grau de recomendação: A
· Bi-nível para hipoxemia e hipercapnia: - Grau de recomendação: B
Insuficiência respiratória hipoxêmica:
· Grau de recomendação: B;
· Diminui o tempo de intubação, tempo de UTI e mortalidade hospitalar.
· Cuidados especiais: Alto risco de falha, necessidade de IOT, FiO2 > 60%, queda de SpO2< 90% e rápida, sem melhorar após 2 horas.
Pneumonia, Pós ressecção pulmonar, LPA/SDRA
· Grau de recomendação: D;
· Sucesso com o uso: Diminuição da FR, aumento do VC, melhora do nível de consciência, do uso da musculatura acessória e PaO2 e/ou SpO2;
· Quando não há sucesso, recomenda-se imediata IOT e ventilaçãoinvasiva, já que a intubação tardia diminui a sobrevida.
INUNOSSUPRESSÃO E PÓS TRANSPLANTE
· Grau de recomendação: B;
· Estudos evidenciam a melhora da sobrevida com o uso da VNI em pacientes imunocomprometidos com IRpA hipoxêmica; 
Pacientes terminais 
· Grau de recomendação: B;
· IRpA potencialmente reversível e não evolução final da doença.
Pós operatório imediato
· Grau de recomendação: B;
· Não utilizar em Poi esofagectomia, distensão abdominal, náuseas, vômitos, perfurações.
DOENÇAS NEUROMUSCULARES
· Grau de recomendação: D;
· VMNI como intervenção inicial em pacientes com DNM em risco de desenvolver hipercapnia;
IRpA pós extubação
· Não deve ser utilizada como medida de resgate;
· Grau de recomendação: A;
ESTRATÉGIA DE DESMAME
· Grau de recomendação: B;
2 Falência da vni
· Pacientes sem melhora na 1º hora, raramente se beneficiarão da VNI;
· Piora das condições clínicas ou aparecimento de algum item de contra indicação;
· Postergar intubação é a maior complicação da VNI.
módulo 2- FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIAfluxos de até 60 L/min por meio de uma cânula nasal. 
· É uma terapia indicada basicamente a pacientes com insuficiência respiratória, onde a terapia convencional (cânula nasal de oxigênio, máscara de oxigênio) não surtem o efeito esperado perante a oxigenação e desconforto respiratório dos pacientes.
Aula 6: Terapia de Alto Fluxo
1 Definição 
· A Terapia de Alto Fluxo é uma modalidade que tem por objetivo propiciar suporte respiratório para pacientes em respiração espontânea, através da entrega de gás aquecido e umidificado com 
2 características - os quatro pilares 
· É uma terapia que trabalha com sistema aberto (não gera pressão);
· Mantem a umidade e temperatura ideal;
· Alto fluxo de gás;
· Alta velocidade.
3 HVNI- HIGH SPEED NASAL INSUFFATION
· Quais recursos são oferecidos?
· 1- 100% de umidificação;
· 2- Controle de temperatura preciso e variável;
· 3- Ajuste preciso da FiO2 de 21 a 100%;
· 4- Fluxos elevados (até 40 Ipm);
· 5- Alta velocid. do fluxo (redução do diâmetro da cânula).
Vantagens:
· Melhora da tolerância e conforto para o paciente;
· Melhora a função mucociliar, aumento da remoção de muco e prevenção de formação de atelectasias;
· Diminuição do esforço respiratório, pelo aumento no recrutamento alveolar e pela diminuição na resistência da passagem do ar;
A umidificação não ideal resulta em disfunção mucociliar
VTM: Velocidade de transporte mucociliar
4 EFEITOS NO CUSTO METABÓLICO DO GÁS CONDICIONADO
· A respiração de um adulto com um volume corrente de 500 mililitros de ar em apenas um única respiração com a frequência respiratória de 12 respirações por minuto pode dispender 156 calorias por minuto de gás condicionado;
· Se o gás está totalmente condicionado antes da administração, este custo metabólico pode ser evitado;
5 mODELOS 
 Optiflow Precision Flow- Vapotherm
100% UMIDADE E TEMPERATURA GARANTIDA
· Formação do vapor:
· O gás passa por fibras ocas;
· H2O circunda as fibras;
· Moléculas de H2O atravessam por difusão a membrana das fibras;
· Moléculas de H2O umidificam o gás.
· Circuito descartável do paciente:
· Tubo de triplo lúmen;
· Dispensa fio aquecido;
· Elimina condensação;
· Mantém temperatura e umidade até o paciente.
Umidade e temperatura ideal
· Precision Flow - Vapotherm:
· Sem gotas de água;
· Menos condensação;
· Permite altas taxas de fluxo sejam confortáveis.
 6 iMPORTÂNCIA DA LAVAGEM DO ESPACO MORTO 
· A lavagem do espaço morto da região nasofaringe aumenta a fração de O2 no alvéolo;
· O espaço morto anatômico constitui pelo menos 30% do volume corrente inspirado (em neonatos 50%);
· No início da inspiração, o espaço morto anatômico fica cheio de CO2 expirado; 
· O volume e a composição gasosa do espaço morto afetam a eficiência respiratória e a ventilação.
EFICIÊNCIA DA VENTILAÇÃO ALVEOLAR
· Ventilação minuto : VC x Fr;
· Ventilação alveolar: (VC- ESPAÇO MORTO) x Fr
· A ventilação alveolar melhora a redução do espaço morto, independente do volume corrente e da frequência respiratória.
7 Mencanismo de ação da tecnologia Hi-vni
8 Como calcular o fluxo
9 restrições para o uso da terapia de alto fluxo
· O paciente tem que estar em respiração espontânea;
· Alerta e consciente (orientado);
· Com patência de vias aéreas.
10 Indicações pra utilização da terapia de alto fluxo 
· Por sintoma:
· Dispneia;
· Intolerância a VNI;
· Hipercapnia;
· Hipóxia refratária;
· Com aumento do trabalho respiratório;
· Com aumento do trabalho cardíaco.
· Por patologia:
· DPOC exacerbado;
· Insuficiência cardíaca congestiva;
· Asma;
· Pneumonia; 
· Bronquiolite;
· Influenza;
· Covid-19.
11 Alto fluxo paciente covid-19
· Recomendação 1
· Em adultos com COVID-19, sugere-se iniciar oxigênio suplementar-se a saturação periférica de oxigênio (SpO2) for até 92% (recomendação fraca, evidência de baixa qualidade) e recomenda iniciar suplementos oxigênio se a SpO2 for inferior a 90% (recomendação forte, evidência de qualidade moderada);
· Em adultos e crianças com COVID-19 na presença de insuficiência respiratória hipoxêmica aguda em uso de oxigênio, recomenda que a SpO2 deve ser mantida não superior a 96% (recomendação forte, evidência de qualidade moderada);
· Recomendação 2
· Para adultos com COVID-19 e insuficiência respiratória hipoxêmica aguda, mesmo que em uso de oxigênio convencional, sugere-se o uso de cânulas nasais de alto fluxo (CNAF) em relação à oxigenoterapia (recomendação fraca, baixa evidência de qualidade).
· Recomendação 3
· Em adultos com COVID-19 e insuficiência respiratória hipoxêmica aguda, sugere-se o uso de CNAF ao uso de VNIPP (recomendação fraca, evidência de baixa qualidade);
· Em adultos com COVID-19 e insuficiência respiratória hipoxêmica aguda, se o CNAF não estiver disponível e se não houver indicação urgente para intubação endotraqueal, sugere-se uma tentativa com VNIPP sob monitoramento rigoroso e avaliação de intervalo curto para agravamento da insuficiência respiratória (recomendação fraca, evidência de baixa qualidade);
Situações de uso baseado em estudos
· Surviving Sepsis Campaing Guidelines(SSC):
· “Para insuficiência respiratória hipoxêmica aguda, sugere-se o uso de CNAF em vez da oxigenoterapia convencional.”;
· World Heath Organization (WHO):
· “Recomenda-se uso do CNAF com uma taxa de fluxo moderada (por exemplo, 15 a 30 litros/minutos, em vez de 40 a 60 litros/minutos).”;
· Australian and New Zeland Intensive Care Society (ANZICS):
· “O CNAF é uma terapia recomendada para hipóxia associada à doença da COVID-19, desde que a equipe esteja usando EPI ideal.”;
Tratamento de pacientes com hipoxemia por COVID
· Preferivelmente para pacientes com altas necessidades de oxigênio;
· VNIPP está associado ao aumento do risco aerosolisação e de transmissões nosocomiais;
· IRpA moderada como janela de aplicabilidade;
· Evoluir para IOT + VM se FiO2 > 75% e/ou não reverter em até 2 horas;
· Sugere-se utilização de máscara como barreira de aerossóis durante CNAF;
· Afirma-se que a CNAF oferece perfil de segurança favorável quanto aos procedimentos geradores de Aerosol.
RISCOS DA INTUBAÇÃO DOS PACIENTES COM COVID-19
· Efeitos adversos da IOT e VM:
· Altas taxas de mortalidade dos pacientes em IOT;
· Alto risco de infecções das equipes;
· Extubação também pode ser um procedimento de risco para as equipes;
· Equipamentos de VM disponíveis;
· Necessidade de equipe qualificada. 
fenótipos 
· Fenótipo L (hipoxemia silenciosa):
· Pacientes se beneficiam da terapia de alto fluxo e VNI;
· 70 -80% dos casos;
· Posição prona se possível;
· Peep elevado pode causas danos severos ao pulmão.
· Fenótipo de transição:
· Progressão para SDRA;
· Monitoramento severo para o risco de deterioração respiratória e necessidade de IOT).
· Fenótipo H (SDRA grave):
· Intubação mais precoce;
· 20-30% dos casos; 
· Evoluir tratamento de acordo com protocolo ARDSnet.
12 Fisiologia do THRIVE
· A ventilação sem movimentos ventilatórios- isto é, oxigenação e liberação de CO2 na ausência de ventilaçãopulmonar- foi observada em 1909 por Samuel Meltzer durante a insuflação intratraqueal direta e contínua de oxigênio.
· Com o uso da terapia de alto fluxo a dessaturação tem uma taxa baixa significativamente menor de acúmulo de dióxido de carbono do que esperando com a oxigenação apnéia “clássica”.
· A “ventilação apneica” é o resultado de uma interação entre o vórtice supraglótica e as oscilações cardiogênicas. 
· Como funciona: 
Através da ventilação cardiogênica: Como tem alto fluxo na via aérea do paciente, a traqueia acaba sendo pressurizada e conforme os batimentos cardíacos ela provoca um movimento vibratório na traqueia do paciente e esse movimento faz com que ocorra a ventilação cardiogênica otimizando assim a oferta de oxigênio no alvéolo e a retirada de CO2. Fazendo uma troca gasosa por meio da difusão. 
OU1 - As oscilações cardiogênicas resultam da compressão e expansão das pequenas vias aéreas, provocadas pelo sangue que sai e entra na cavidade torácica a cada batimento cardíaco. 
2- As oscilações cardiogênicas resultam em movimento de massa em pequenos volumes de gases dentro da traqueia. 
3- Com THRIVE, este volume é liberado o vórtice supraglótico durante “expiração” cardiogênica, e é removido e substituído por oxigênio a 100%. 
4- A “inspiração” cardiogênica move esse oxigênio para as vias aéreas distais. 
 
PRÉ
-
OXIGENAÇÃO