Fisioterapia na UTI: Ambiente, Regulamentação e Equipamentos

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FISIOTERAPIA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Fisioterapia em terapia intensiva
Portfolio
 Característica da Unidade de Terapia Intensiva e Perfil do profissional intensivista 13/02/2020
O que e uma UTI?
Local destinado a prestação de Assistência especializada a pacientes em estado crítico.
Há necessidade de controle rigoroso de parâmetros vitais e assistência de enfermagem continua e intensiva.
Equipe multiprofissional composta por: Médico; Enfermeiros; Fisioterapeutas; Nutricionista; Fonoaudióloga; Psicólogo; Assistentes sociais; Odontólogos; Técnico de enfermagem.
 Ambiente da UTI: 
Fisioterapia na UTI
 18/02/2020
Segunda guerra;
Surto de poliomielite;
Equipes multiprofissionais em 1970;
Consenso de Lyon, 1994.
Autonomia; Reconhecimento e Afirmação
‘’ Durante a 2° guerra teve um grande surto de poliomielite, teve início a instalação de Unidades intensivistas nesses pacientes, a primeira UTI foi criado por uma enfermeira, depois teve o crescimento e a consolidação das equipes interdisciplinares. As equipes foram inseridas em 1970 e em 1994. Houve o grande consenso de especialistas em UTI, nestes mesmos anos e eles definiram os profissionais que precisam está nas UTI’S.
Regulamentação da UTI
RDC 07/2010 Consolidada
Estabelece padrões mínimos para o funcionamento das Unidades de Terapia Intensiva, visando à redução de riscos aos pacientes, visitantes, profissionais e meio ambiente.
UTI Neonatal – 0 a 28 dias;
UTI Pediátrica – 29 dias a 14 anos ou até 18 anos;
UTI Mista – Recém-nascido/ pediátricos;
UTI- A – Adulto, idade igual ou superior a 18 anos;
UTI destinada a pacientes selecionados por tipos de doenças ou intervenção, como cardiopatas, neurológicos e entre outros.
XXVI - Unidade de Terapia Intensiva (UTI): área crítica destinada à internação de pacientes graves, que requerem atenção profissional especializada de forma contínua, materiais específicos e tecnologias necessárias ao diagnóstico, monitorização e terapia.
IV - Fisioterapeutas: no mínimo 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou fração, nos turnos matutino, vespertino e noturno, perfazendo um total de 18 horas diárias de atuação;
RESOLUÇÃO Nº 7, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2010
Art. 2º Esta Resolução possui o objetivo de estabelecer padrões mínimos para o funcionamento das Unidades de Terapia Intensiva, visando à redução de riscos aos pacientes, visitantes, profissionais e meio ambiente.
Equipamentos da UTI
 Bomba de infusão continua:
Função: Mandar medicamentos que o paciente precisa receber durante todo o dia (24horas), também pode ser mandado a dieta. 
Régua de gases:
 A régua de gases deve proporcionar um sistema que separa os gases medicinais para administração ao paciente. O sistema separa os gases medicinais e o vácuo antes deles chegarem ao painel da régua de gases, conforme determina a ANVISA. A régua de gases também contém tomadas e aparelhos necessários para procedimentos vitais ao paciente, de acordo com o hospital.
Ventilação Mecânica:
A lei permite 6 ventiladores para cada dez leitos, mas o ideal seria que fosse 1 para cada leito. 
Carrinho de emergência:
O carro de emergência deverá constituir-se de um armário móvel com gavetas suficientes para a guarda de medicamentos, materiais e de equipamentos a serem utilizados em situações de emergência e de urgência. A composição do carro de emergência quanto a estrutura e componentes deverá seguir a seguinte sequência:
· Base superior: desfibrilador; caixa com os laringoscópios; caixa com materiais de intubação (opcional); impressos de controles; 
· Lateral: Tábua de compressão, suporte de soro e cilindro de oxigênio;
· Gavetas Superiores: Medicamentos (Medicações) (vermelha );
 Materiais para o acesso intravascular(Circulação) (amarela ).
· Gavetas Inferiores: Materiais para suporte ventilatório (Vias Aéreas)(verde );
 Materiais para cateterismos vesical e gástrico (Complementares) (azul ) ;
 Soluções e outros (azul ) .
Leito
Monitorização:
	
 Monitor multiparamétrico é o principal equipamento utilizado entre os profissionais de saúde para acompanhar a evolução dos indicadores de saúde do paciente.
 O monitor multiparâmetro de sinais vitais é um equipamento que faz a leitura dos sinais vitais do paciente, indicando em tempo real para a equipe médica e multidisciplinar, através das informações na tela e de alarmes visuais e sonoros, qual a sua condição de saúde atual do paciente.
Capnografia:
 A capnografia, através da quantificação direta da fracção expirada de dióxido de carbono (CO2) e, indireta, das pressões parciais arteriais de CO2, constitui um método de monitorização, com valor indiscutível na prática anestésica e terapia intensiva.
Exames rotineiros:
 Hematológicos; Gasométricos; Radiológicos; Traqueostomia; Drenagem torácica; Cateter de PIC e Cateter de dialise peritoneal.
 Gasometria Arterial e distúrbios ácidos-base 03/03/2020
 Gasometria e o exame que fornece os valores que permitem analisar os gases sanguíneos e o equilíbrio ácido-base (EAB);
 Os aparelhos utilizados para determinação dos gases sanguíneos e do pH são analisadores de gases sanguíneos;
Analise e realizada pelo gasômetro.
	Metabólico base 
pH= HCO3 
 PaCo2
 	
 Respiratório ácido
 Diretamente proporcional
pH= HCO3 
 PaCo2
 Inversamente proporcional
Principais Parâmetros:
pH 7,35 a 7,45;
pO2 (pressão parcial de oxigênio) 80 a 100 mmHg;
pCO2 (pressão parcial de gás carbônico) 35 a 45 mmHg;
HCO3 (necessário para o equilíbrio acidobásico sanguíneo) 22 a 26 mEq/L;
SaO2 Saturação de oxigênio (maior que 95%, Arterial e menor que 70 a 75%, Venoso)
BE Desvio de base de sangue, quantidade de base em excesso (-2 a +2).
Sistema Tampão
 Possui capacidade de atenuar a variação dos valores de potencial hidrogeniônico (pH), mantendo-o constante mesmo com adição de pequenas quantidades de ácidos ou bases.
 Um dos sistemas tampões mais importantes que existem é o sangue, que permite a manutenção das trocas gasosas e das proteínas dentro do corpo. O pH sanguíneo é de 7,35 a 7,45 e o principal sistema tampão é um equilíbrio entre o ácido carbônico e o bicarbonato. Este sistema evita variações que poderiam trazer consequências extremamente graves para o funcionamento do corpo humano.
Distúrbios ácidos-base
 Os desequilíbrios ácido-base são alterações patológicas da pressão parcial de dióxido de carbono (Pco2) ou de bicarbonato sérico (HCO3−) que tipicamente produzem valores de pH arterial anormais.
· Acidemia ocorre quando o pH plasmático é < 7,35;
· Alcalemia se dá quando o pH plasmático > 7,45;
· Acidose refere-se ao processo fisiológico que causa acúmulo de ácidos ou perda de álcalis;
· Alcalose refere-se ao processo fisiológico que causa acúmulo alcalino ou perda de ácidos.
 As alterações reais de pH dependem do grau de compensação fisiológica e da presença de múltiplos processos.
Classificação:
 Distúrbios ácido-base primários são definidos como metabólicos ou respiratórios, com base no contexto clínico e nas alterações primárias no HCO3 ou PaCO2.
Acidose metabólica: ocorre quando o HCO3−< 24 mEq/L no soro. 
 As causas são:
· Aumento da produção de ácido;
· Ingestão de ácidos;
· Diminuição da excreção renal de ácidos;
· Perdas GI ou renais de HCO3−.
Alcalose metabólica: caracteriza-se por HCO3−> 24 mEq/L no soro. 
 As causas são:
· Perda de ácidos;
· Retenção de HCO3−.
Acidose respiratória: acontece quando a Pco2> é 40 mmHg (hipercapnia).
 A causa é:
· Diminuição da ventilaçãominuto (hipoventilação).
Alcalose respiratória ocorre quando a Pco2< a 40 mmHg (hipocapnia). 
 A causa é:
· Aumento da ventilação minuto (hiperventilação).
Mecanismos compensatórios: começam a corrigir o pH (Mudanças) sempre que ocorre algum desequilíbrio ácido-base. A compensação não pode trazer o pH completamente ao normal e nunca se excede.
Distúrbio ácido-base simples: consiste em uma alteração única acompanhada de sua resposta compensatória.
Distúrbios ácido-base mistos: abrangem ≥ 2 alterações primárias.
 Ressuscitação cardiopulmonar 05/03/2020
 Conjunto de manobras que visa garantir o fornecimento de oxigênio por meio da circulação sanguínea a pessoas que estão em PCR, parada cardiorrespiratória, é atualizado de tempos em tempos a fim de assegurar a sua eficácia.
Sequência do protocolo de atendimento a uma PCR
	
	
 O protocolo utilizado para a realização da RCP deve seguir uma sequência lógica e fundamentada. Para isso, deve-se respeitar a chamada “cadeia de elos de sobrevivência”, que são:
· Vigilância e prevenção;
· Reconhecimento do quadro e acionamento do serviço médico de emergência;
· Início imediato da RCP de alta qualidade;
· Rápida desfibrilação;
· Serviços médicos básicos e avançados de emergência;
· SBV e cuidados pós-PCR.
Pontos essenciais para um atendimento de PCR de sucesso
 As atualizações das diretrizes de RCP também salientam quais são os pontos que não podem faltar para que o atendimento a uma vítima de parada cardiorrespiratória tenha resultado positivo. São eles:
· Saber reconhecer uma PCR;
· Saber realizar corretamente a ressuscitação cardiopulmonar;
· Atentar-se à frequência das massagens, mantendo entre 100 e 120 compressões por minuto, o retorno completo do tórax da vítima e o mínimo possível de interrupções durante a reanimação cardiopulmonar;
· Cumprir os elos da cadeia de sobrevivência.
Como deve ser realizada a RCP
 Uma massagem cardíaca de qualidade deve respeitar alguns direcionamentos, reforçados nas atualizações das diretrizes de RCP, que são a frequência, a profundidade, o retorno do tórax a cada compressão e interrupção mínima. 
Isso garante o fluxo sanguíneo adequado para manter a vítima até a chegada do socorro especializado.
Assim, temos as seguintes orientações:
· De 100 a 120 compressões por minuto em adultos e crianças (no ritmo da música ‘Stayin Alive’ do Bee Gees);
· Mínimo de 5 cm de profundidade, porém evitando passar de 6 cm, para adultos e crianças, e 4 cm para bebês menores de 1 ano;
· Permitir o retorno completo do tórax ao final de cada compressão;
· Não se apoiar no tórax da vítima;
· Interromper o mínimo possível o ciclo de massagem, sendo o máximo de 10 segundos para a realização da ventilação a cada 30 compressões (essa fase, indicada apenas para profissionais e mediante uso de equipamentos adequados), ou para o tempo de análise do DEA;
· Trocar o socorrista a cada 2 minutos, se possível, a fim de evitar que o cansaço afete a qualidade do procedimento.
O novo protocolo também menciona que o uso de dispositivos de Feedback de RCP ajuda a manter a qualidade das compressões, que devem ser ininterruptas até que a vítima retome a consciência, ou que socorro médico chegue e assuma o atendimento, dando continuidade ao processo.
Ritmos chocáveis e não chocáveis
Ritmos Chocáveis:
Ritmos não chocáveis:
Obs.: Todos os pacientes que evoluem para uma para a cardiorrespiratória precisam ser colocado o tudo orotraqueal. 
	 Empatia	 
 
 Aula: 05/03/2020 e Revisão do conteúdo: 23/03/2020
E saber enxergar a alma do outro sem julgar nada do que está ali;
 É respeitar o espaço e o tempo de cada um, e é compreender que as dores pesam de jeitos diferentes dentro de cada pessoa. 
Nem sempre o que é fácil para você, também vai ser para o outro.
Não é sentir pelo outro, mas sentir com o outro.
É quando a gente lê o roteiro de outra vida.
 É ser ator em outro palco. É compreender. 
É não dizer "eu sei como você se sente". É quando a gente não diminui a dor do outro.
 É descer até ao fundo do poço e fazer companhia pra quem precisa.
 Não é ser herói, é ser amigo.
É saber abraçar a alma.
Avaliação Fisioterapêutica do Paciente Crítico
 A avaliação do paciente critico é considerada pelo fisioterapeuta como um dos critérios mais importantes para elaboração de seu plano de tratamento, haja vista que a avaliação evita que o emprego de técnicas desnecessárias e inadequadas sejam administradas pelo profissional, diminuindo possíveis agravos ao paciente.
 A existência de uma ficha formal para padronizar a abordagem dos profissionais em relação aos itens avaliados organiza e direciona o tratamento, garantindo o mesmo fluxo de informações. É importante que o fisioterapeuta consulte os prontuários e exames antes de abordar o paciente.
 Ficha de Avaliação do Paciente Critico
Leito: ___________ Data da Admissão: ______/______/______ Hora:______:_______
Nome:_______________________________________________Telefone_________________; 
Endereço:__________________________________________________,N° da casa_________; Idade:___________ Sexo:_________ Peso:________ Altura:________ Estado Civil:__________ Naturalidade:____________ Religião:_________________; Profissão:____________________ Escolaridade:___________________; Plantonista Fisioterapeuta:_____________________ Médico:____________________________ Diagnostico:__________________________________________________________________; Medicação:___________________________________________________________________;Exames complementares:____________________________________________________; Setor de origem:_______________________________________________________________;
Motivo da Admissão – HDA:_______________________________________________
Doenças Anteriores:___________________________________________________________
Hábitos: Tabagista ( ) N° de maços fumados por dia?____ tempo de consumo?____, Etilista ( ), Bronquite ( ) , Asma ( ) , Diabetes ( ) , HAS ( ) , Emagrecimento ( ) IMC____,
Alergias ( ) a: _________________________ Outras:__________________________________
Cirurgias Anteriores:_________________________________________________________
Observações:________________________________________________________________
EXAME FISICO
Sinais Vitais : FC: ________ bpm; FR:_____irpm; PA ______x______ mmHg; T: _____º C;
SaO2_______%; PAM:_______; Estado Nutricional:_______________________________; Abdome:__________________________________________________________________; Curativos / Feridas:_________________________Drenos / Sondas :____________________
Cianose : ___________________________; Baqueteamento digital: Sim ( ) Não ( ) Edema:___________________________Presença de dor_____________________________;
Sudorese: _______________________________ Pele:_______________________________; Úlceras de Decúbito:__________________________________________________________;
Fraturas: ___________________ Luxações: ______________Deformidades: ____________.
AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA
Dispneia: Sim ( ) Não ( ) Tipo: _________________ Tipo de Tórax:___________________
Padrão Ventilatório: ____________________ Ritmo Respiratório:_____________________
Expansibilidade: _____________________Deformidades:____________________________
Simetria Torácica: ______________________Uso de musculatura acessória: Sim ( ) Não ( ) Percussão Torácica :________________
Tiragens: Sim ( ) Não ( ) _____________________ Esforço:______________________
Tosse: ______________________________________ Enfisema Subcutâneo: Sim ( ) Não ( )
Secreção:___________________Ausculta Respiratória: ______________________________ Imagem Radiológica___________________________________________ Manovacuometria: PI máx.________ e PE máx._________Parecer Final________________.
DADOS GASOMÉTRICOS
pH _____(7,35 - 7,45); PaO2 ________( 80 - 100 mmHg); PaC02 _______ ( 35-45mmHg);HCO3 ________ ( 22 - 26 molEq) – BE _____ ( +2 a -2) Resultado:___________________;
SUPORTE VENTILATORIO
Oxigenioterapia: _________________Vent. Não invasiva:___________;   _______LO2/min
Ventilador Mecânico: Modelo: __________________________________________________
Vent. Mecânica: Modo: _______ TOT( ), TQT( ) Numero: _______ Posição :______ Pressão do Cuff:______Parâmetros: VC ______ FR ____ Fluxo _____ Peep_____FiO2 ______ PIP________PS________ I:E______ Sens______ SpO2________PMVA_______________
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA E MOTORA
Nível de Consciência: ___________ Escala de Sedação de Ramsay: ____________________
Pupilas: _______________________ Face:_______________________________________
Fala: ____________________________________________Mobilidade: Ativa ( ), Passiva ( )
Tônus Muscular:______________________ Força Muscular:__________________________ ADM:__________________MRC:__________________FSS/ICU:______________________MIF________________________________________________________________________Katz Index of Independence in Activities of Daily Living____________________________
Sensibilidade: _______________________________________________________________
Outras Informações: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
OBSERVAÇÕES FINAIS: ____________________________________________________
ESCALA DE GLASGOW Total: _______________________________________________
ATENDIMENTO INICIAL:___________________________________________________
________________________________, ______ de _________________ de _____________ as _______:_______horas.
ASPECTOS GERAIS Aula: 05/03/2020 e Revisão do conteúdo: 23/03/2020 
1) NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
Sedado? Não sedado?
Sedado: RASS;
 RAMSAY.
Escala de Coma de Glasgow
Glasgow – Avalia o nível de consciência
Abertura ocular modificada 
		
Resposta Verbal
Melhor Resposta Motora
	
	
AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR
 FUNCIONALIDADE E MOBILIDADE
	
 Revisão - Curva de dissociação da oxi-hemoglobina 10/03/2020
 A saturação de oxi-hemoglobina arterial está relacionada com a pressão parcial de O2 (Po2). A Po2 com 50% de saturação (P50) é, normalmente, 27 mmHg.
 A curva de dissociação é desviada para a direita por aumento na concentração de íon hidrogênio (H+), aumento de 2,3-difosfoglicerato (DPG) do eritrócito, elevação da temperatura (T) e aumento da pressão parcial de dióxido de carbono (Pco2).
 A diminuição dos níveis de H+, DPG, temperatura e Pco2 desvia a curva para a esquerda.
 A hemoglobina caracterizada pelo desvio da curva para a direita tem menor afinidade com o oxigênio e aquela caracterizada pelo desvio da curva para a esquerda, maior afinidade.
 Insuficiência Respiratória Aguda 12/03/2020
Incapacidade do sistema respiratório em captar O2 e/ou remover gás carbono do sangue e tecidos.
O que pode causar uma IRpA?
Disfunção de bomba ventilatória;
Disfunção de vias aéreas e parênquima pulmonar;
Choque hipovolêmico ou disfunção de Hb.
Classificação:
Pulmonares – Pneumonias; 
Extrapulmonares – Trauma de tórax.
De acordo com a fisiopatologia:
Insuficiência Respiratória hipoxemica ou tipo I, dificuldade de captar o O2;
Insuficiência Respiratória hipercapnica ou tipo II, falha na bomba ventilatória;
Insuficiência Respiratória mista, dificuldade de captar e soltar O2.
Diagnostico:
Gasometria;
Hemograma: Hb e Leucócitos (infecções inflamatórias).
Diagnostico clinico: 
Exame de Imagem
Sinais de alerta:
Taquipneia;
Uso de musculatura acessória;
Alterações de consciência e confusão mental;
Cianose (periférica e central).
Radiografia de Tórax:
Infiltrado difuso bilateral, mais broncograma aéreo (Aumento das áreas brônquicas), áreas de atelectasia, provocam alterações do parênquima pulmonar;
Infiltrado Peri-hilar;
Aumento da área cardíaca e traqueia. 
Papel do fisioterapeuta frente a IRpA 
Anatomia e funcionalidade dos sistemas;
Gerenciamento da função respiratória;	
Ventilação mecânica;
Avaliar a gasometria;	
Técnica e exercícios específicos;	
Prevenir complicações. 
 OXIGENOTERAPIA 23/03/2020
 
 O oxigênio é uma necessidade básica para os seres humanos. O ar que se respira é composto em 21% por O. Pacientes incapazes de obter o O2 suficiente através da respiração normal necessitam de suplementação deste gás para manter as funções vitais.
Indicações:
 O uso do O2 suplementar é indicado para correção da hipoxemia e para redução do trabalho imposto ao sistema cardiopulmonar na presença de hipóxia.
Objetivos:
· Manutenção do Oxigênio tecidual e minimizar o trabalho cardiovascular;
· Corrigir hipoxemia, elevação dos níveis sanguíneos de O2;
· Reduzir sintomas de hipoxemia, melhorar função mental e dispneia (Por exemplo: paciente que está fazendo uso de musculatura acessória, batimento da asa do nariz, consequentemente a uma hipoxemia, onde o O2 irá melhorar a troca gasosa e reduzir os sintomas);
· Reduzir trabalho cardiopulmonar: ventilação e debito cardíaco. 
Contraindicações para oxigenoterapia:
 A monitorização por meio de oximetria de pulso e/ou gasometria arterial é necessária para o controle e prescrição individual, considerando-se que a dose deverá ser a mínima necessária para atender a demanda metabólica do organismo e prevenir os efeitos deletérios da hipóxia tecidual.
Métodos de administração de oxigênio suplementar
 Os métodos da oxigenoterapia são classificados em sistemas de baixo fluxo, com reservatórios e de alto fluxo.
Sistemas de baixo fluxo: 
 Nos sistemas de baixo fluxo, o O2 é fornecido diretamente para as vias aéreas. O fluxo inspiratório do indivíduo normalmente se sobrepõe ao valor fornecido, o O2 ofertado se dilui ao ar ambiente e, consequentemente, a fração inspirada de O2 (FiO2) é baixa, variável e influenciada pela frequência respiratória e pelo volume corrente. O fluxo inspiratório mais lento corresponde a uma maior FiO2 para concentrações que variam de 24 a 40%, com fluxo de 1 a 6L/min.
Cânula nasal de oxigênio ou cateter de oxigênio:
 As cânulas nasais de O2 são dispositivos tubulares de pequeno calibre, geralmente confeccionados em plástico descartável, com dois orifícios que se projetam em direção às narinas, podendo ou não dispor de prongs nasais (pontas) em torno de 1cm de comprimento. As pontas são inseridas diretamente nas narinas e a extremidade do tubo conectada ao fluxômetro ou a um umidificador do gás.
 As cânulas nasais de O2 são indicadas para pequenas concentrações de O, com fluxo máximo em torno de 3 a 4L/min (FiO2 24–40%).
 As cânulas nasais de O2 são bastante utilizadas na prática clínica por serem de fácil instalação, confortáveis para o paciente por permitirem que ele converse e se alimente, além de apresentarem baixo custo.
 As desvantagens da cânula incluem o fato da sua concentração ser inexata, com risco de irritação cutânea e vazamentos, além de sua eficácia ser controversa em indivíduos respiradores bucais. 
Cateter transtraqueal:
 O cateter transtraqueal é um dispositivo pouco utilizado, indicado quando a administração de O2 via nasal não é possível;
 O cateter transtraqueal apresenta desvantagens por ser um procedimento invasivo, com pequeno risco de rouquidão, eritema cutâneo, hemoptises, enfisema subcutâneo e formação de rolhas de muco.
Sistemas com reservatório:
 Os sistemas com reservatório são dispositivosque apresentam sistema de armazenamento de O2 em reservatórios interligados à interface, pelos quais o O2 é liberado de acordo com as inspirações do paciente. Oferecem maior concentração de O2, quando comparados ao sistema de baixo fluxo, com fluxos menores.
Cânula nasal com reservatório: 
 A cânula nasal com reservatório apresenta um reservatório (pequena bolsa) pendente ao dispositivo, que é semelhante a uma cânula nasal comum, e armazena, em média, 20mL de O2. Pode ser utilizada com baixos fluxos. O armazenamento do O2 ocorre durante a exalação para posterior entrega durante a inspiração seguinte.
Máscara com reservatório:
 A máscara com reservatório é uma máscara facial simples e descartável, com reservatório que armazena O2 entre as inspirações. Apresenta orifícios laterais para expiração.
 Máscara com reinalação parcial – possui uma válvula que direciona o O2 para o reservatório juntamente com o CO2 expirado, que escapa à medida que o reservatório é preenchido com O2, fornece concentração de O2 de 35–60%, com um fluxo de 6-10L/min, e pode levar à retenção de CO; 
 Máscara com reservatório de não reinalação – apresenta concentração de O2 de 80-95%, com fluxo de 10–15L/min. É indicada para pacientes críticos.
SISTEMAS DE ALTO FLUXO:
 O sistema de alto fluxo é aquele em que o fluxo total de gás fornecido ao equipamento é suficiente para proporcionar a totalidade do gás inspirado (o paciente somente respira o gás fornecido pelo sistema). 
Sistema de Venturi:
 É um sistema baseado no princípio de Venturi, que conduz alto fluxo de O2 por orifícios de calibres variáveis, ou seja, quanto menor o orifício, maior o jato de entrada de ar e, consequentemente, maior a FiO2.
 O fluxo de O2 é ajustado de acordo com indicação de cada peça, para determinação da concentração de O2 predeterminada. A concentração varia de 24 a 50% (24, 28, 31, 35, 40 e 50%), de acordo com a válvula.
 Capnografia 28/03/2020
 A capnografia refere-se à representação gráfica da curva de pressão parcial de CO2 na mistura gasosa expirada, em relação ao tempo, ou seja, é uma medida não invasiva da pressão parcial de CO2 do gás alveolar (PACO2).
 Permite análise não invasiva do CO2 alveolar. Traz os dados dos níveis de CO2 ao final da expiração (ETCO2).
 Utilizada nas estratégias clínicas para pacientes com hipertensão intracraniana, TCE e DPOC.
Vantagens sobre gasometria:
1. Evita punções repetidas;
2. Reduz dor, desconforto, risco de lesão arterial, hematomas;
3. Informação contínua do CO2;
4. Avalia também perfil cardiocirculatório (PCR, TEP).
	CAPNOMETRIA X CAPNOGRAFIA	
	
 Registra apenas o valor do ETCO2 Registra a análise gráfica da curva do CO2
Capnografia - Curvas
 CUIDADOS COM VIAS AÉREAS ARTIFICIAIS 07/04/2020
· Inserção nasal, oral ou transtraqueal para passagem de gases e evitar hipóxia e hipoventilação;
· Instituição da VM;
· Aspiração direta e administração de medicamentos.
TIPOS DE VAA´s
TUBO OROTRAQUEAL:
· Marcação de diâmetro, distância a partir da extremidade inferior;
· Dentes incisivos;
· Silicone, polivinil, náilon, mas também borracha;
· Diâmetros diferentes.
 Tabela 1
TUBO OROTRAQUEAL:
· Cuff inflável com alto volume e baixa pressão;
· Duplo lúmen.
TUBO OROTRAQUEAL:
· Aspiração subglótica.
Indicações
· Apneia;
· Glasgow < ou = 8;
· Lesão nas VAA’s superiores que impeçam a ventilação;
· Risco de aspiração;
· Convulsões mantidas;
· Incapacidade de manter permeabilidade da VA e oxigenação;
· FR > 35 ipm;
· Respiração paradoxal;
· VC < 4ml/kg.
Intubação ORAL ou NASAL
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES:
· Paralisia das cordas vocais;
· Aspiração;
· Traqueomalácia;
· Vômito;
· Estridor laríngeo;
· Traumatismo de boca e nariz;
· Estenose traqueal;
· Auto-extubação.
Cânula Orofaríngea – GUEDEL	
· Manter VA aberta;
· Evitar mordedura, danos no tubo e lesão de boca;
· Tamanho adequado;
· Inserção correta.
TRAQUEOSTOMIA
 TIPOS:
· Plástica (convencional ou longo);
· Metálica;
· Tamanho adequado;
· Fenestrada.
INDICAÇÕES:
· Lesões que contraindiquem intubação (traumatismo maxilar, aspiração corpo estranho, tumores, etc)
· Inabilidade de garantir limpeza e proteção das VA´s (idade avançada, desordens neurológicas);
· Suporte ventilatório prolongado;
· Fraqueza extrema, eliminar espaço morto;
· Praticidade de conexão e desconexão da VM, desmame difícil;
· Tempo indeterminado de VA artificial;
Vantagens: 
CUIDADOS COM VVAA ARTIFICIAIS
· Fixação com cadarço, esparadrapo ou fixadores próprios;
· Altura do TOT, aspirar orofaringe antes de reposicionar;
· Centro da órbita oral e dentes incisivos;
· 3-4 cm da carina (2 costela anterior);
· Circuito fora do alcance do paciente, permitir movimentação e abaixo do nível do tubo;
· Umidificação;
· Eliminação de STB, evitar obstrução;
· Monitorização constante do Cuff.
UMIDIFICAÇÃO DAS VIAS AÉREAS
 
 
 
 
 Umidificação Aquosa Aquecida
 
 Filtro Trocador de Calor e Umidade
Contra-indicações do FTCU:
· Hipersecretividade;
· Hipercapnia;
· Hipotermia.
 ASPIRAÇÃO TRAQUEAL 14/04/2020
ASPIRAÇÃO ENDOTRAQUEAL
· Vias aéreas artificiais;
· Ativa Reflexo de tosse, ação células ciliadas, sistema imune prejudicados;
· Procedimento rotineiro em UTI;
· Procedimento criterioso.
TIPOS DE ASPIRAÇÃO
· Nasotraqueal;
· Aspiração sistema aberto;
· Aspiração fechado.
SISTEMA FECHADO
· Cateter envolto por capa flexível;
· Não necessita desconexão do vm;
· Redução de contaminação;
· Manutenção dos parâmetros da VM;
· Pode reduzir a quantidade de STB aspirada (LASOCKI e cols);
· Manutenção do VC, SpO2, e pressão de VVAA;
· Pressão de VVAA e PEEP mantidas (SDRA);
· Pressão de aspiração.
SISTEMA ABERTO
· Desconexão do VM;
· Perdidas as pressão de VVAA e PEEP (SDRA);
· Contaminação do pcte, profissional e ambiente;
· Custo mais baixo.
 Sistema Aberto x Fechado
ASPIRAÇÃO NASOTRAQUEAL
· Pacientes com tosse ineficaz e sem proteção de VVAA;
· CI: sangramento nasal, coagulopatia, trauma de face, lesão cervical, via aéreas irritável;
· Técnica mais complexa;
· Conhecimento anatomia, fisiologia.
Procedimentos:
· Avisar e explicar o procedimento;
· Elevação de leito (vômito);
· Hiperextensão pescoço;
· Tamanho adequado (menores);
· Luva de procedimento, sonda, soro, xilocaína;
· Trajeto anatômico;
· Indução da tosse (confirmação);
· Abrir o vácuo ao início da tosse e retirar cuidadosamente;
· Oxigenação prévia;
· Intervalos para recuperação da SpO2, FC e desconforto;
· Limpeza da cavidade oral após.
SELEÇÃO DA SONDA:
· Diâmetro da sonda não deve ultrapassar metade do diâmetro do tubo;
· (Tamanho da cânula x 3) / 2;
· Secreções espessas.
RECOMENDAÇÕES
HIPEROXIGENAÇÃO:
· Hipoxemia por interrupção da VM, perda de PEEP e FiO2;
· Hipoxemia pode causar arritmias, PCR e morte;
· 1 a 2 min de 100% ou dobrar FiO2;
PREPARAR O PCTE:
· Explicar paciente reduz ansiedade;
· Sedação e analgesia se necessário.
DURAÇÃO E FREQUÊNCIA:
· 10 a 15 segundos no máximo;
· Frequência estabelecida pela clínica, menor possível.
CUIDADOS
· Interromper se variação excessiva de PA, arritmia, queda da SpO2;
· Evitar contaminação do circuito;
· Biossegurança;
· Lavagem das mãos OBRIGATÓRIA!!!
 PRINCIPAIS DROGAS UTILIZADAS EM TERAPIA INTENSIVA 23/04/2020
Sedação:
Ato de acalmar ou aliviar excitação. “American Collegeof Critical Care Medicine”.
Ansiedade e Agitação;
Níveis adequados de sedação;
Evitar a DOR (FC, Cons. O2, imunossupressão, etc).
Benzodiazepínicos:
Sedativos, ansiolíticos, anticonvulsivantes, e relaxantes musculares;
Hipnose e inconsciência com doses maiores;
Produzem amnésia;
Amnésia anterógrada;
Hipotensão e depressão respiratória.
Midazolam:
Agente hipnótico preferencial;
Ação rápida e duração curta;
Associado ao fentanil para procedimentos de intubação, endoscopias, cateterização, etc;
Depressão respiratória, exacerbado em DPOC, carbonarcose;
 Fluxo sanguíneo coronariano em grandes doses;
Propofol:
Sedativo/hipnótico;
Reduz PA em 30%;
Fluxo sanguíneo encefálico PIC;
Aumenta níveis de triglicerídeos (NPT, pancreatite, hipertrigliceridemia).
Haloperidol (Haldol):
Uso para delirium, psicose e agitação;
Pouco efeito hipnótico;
Reações distônicas agudas, síndrome parkinsoniana, acatisia.
Morfina:
Analgesia sem perda de consciência;
Heroína (diacetilmorfina), foi derivada da morfina.
Sonolência, vômitos, miose, peristaltismo, náusea, alterações do comportamento, etc;
Vasodilatação periférica (EAP).
Fentanil:
80 a 100 x capacidade analgésica;
Lipossolúvel (BHC e SNC);
Em doses maiores diminui a rigidez muscular;
Bloqueadores Neuromusculares:
Transmissão do impulso a nível da placa motora;
Paralisia músculos esqueléticos;
Totalmente dependente da VM;
Uso com drogas hipnóticas e analgésicas (nível de consciência)
Indicações: PIC, mal epilético; recrutamento, etc.
		Agentes que atuam no sistema cardiovascular - DOPAMINA:
Inotrópico/vasopressor mais comum em UTI;
Estados de baixo débito (choque cardiogênico) com volemia controlada;
Efeito vasopressor.
Noradrenalina:
Aumento da PA sistólica e diastólica;
Débito cardíaco inalterado ou diminui;
Aumenta o fluxo sanguíneo coronariano;
Via AVC.
Adrenalina:
Ação cronotrópica e inotrópica (+);
Aumenta o consumo de O2 pelo miocárdio (doença coronariana!);
Poderosa ação broncodilatadora.
Amiodarona:
Droga antiarrítmica;
Taquicardia ventricular ou fibrilação resistente a outras substâncias;
Pode levar à depressão do desempenho do miocárdio.
OUTRAS DROGAS:
Clexane – Anticoagulante;
Berotec e Atrovent – Broncodilatadores de curta duração;
Lasix – Diuretico;
Dobutamina – Droga inotrópica;
Antiboticos – Previne infecções e trata.
 História da Ventilação Mecânica 12/05/2020
 	
VENTILADOR MECÂNICO
Não respira pelo paciente; Não cura doenças pulmonares; 
Costuma causar danos: PNM, LPA, Lesão diafragmática, disfunção de órgãos...
OPERADO POR PESSOAS!
OBJETIVOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICAR:
· Restaurar e manter adequada troca gasosa;
· Reduzir o trabalho respiratório; 
· Minimizar o risco de lesão pulmonar;
· Otimizar o conforto do paciente.
INDICAÇÕES:
· Apneia;
· Glasgow<ou=8;
· Lesão nas VAS que impeçam a ventilação; 
· Risco de aspiração; 
· Convulsões mantidas; Incapacidade de manter permeabilidade da VA e oxigenação; 
· FR>35ipm; 
· Respiração paradoxal;
· VC<4ml/kg.
Influência da VM na Hemodinâmica
 A VM influencia na hemodinâmica do paciente, pois tem uma grande interação cardiopulmonar com VM; Oferta uma pressão positiva (pressão não fisiológica) que vai aumentar a pressão intratorácica, fazendo uma hiperinflação.
 O paciente em VM acaba evoluindo com disfunção diafragmática, por que ele não utiliza o diafragma, não tem pressão negativa para gerar contração, onde o diafragma permanece em repouso. 
Influência no “coração direito”
VPP causa aumento da pós-carga do VD;
Circulação de baixa pressão;
Sem contração isovolumétrica;
Represamento de sangue a montante;
Congestão esplânica (fígado e rins);
Acute Cor Pulmonale;
Queda do DC, Má perfusão periférica DMOS e óbito;
Ciclo de auto agravamento; 
Órgão mais afetados: rins (queda do débito urinário e aumento da Creatinina) e fígado (aumento do lactato e fatores de coagulação).
Influência da VM na PA
Aumento da pressão intrapulmonar transmitida para todas as vísceras (inclusive coração);
Mecanismo de ordenha, “coração espremido”; 
Redução da ejeção do VE e consequentemente redução na pressão sistólica, pressão de pulso;
VILI –Lesão Pulmonar Induzida pela VM
Mecanismo semelhante à SDRA;
Edema alveolar, liberação de mediadores inflamatórios;
Inativação do surfactante;
Inflamação local pode levar à translocação bacteriana e atingir órgãos nobres (rins e cérebro).
Manejo da VM para prevenir e minimizar a LIPV
Monitorizar a Pplat, nunca ultrapassando 30cmH20; Baixos VCs (6ml/Kg); 
Uso de PEEP ideal para pacientes com SDRA;
Evitar assincronias paciente-ventilador;
Terminologia
· Barotrauma: macrolesões e rupturas detectáveis ao RaioX (PNTX, pneumomediastino, enfisema subcutâneo, etc);
· Volutrauma: Agressão gerada por altos volumes, hiperdistensão dos alvéolos); 
· Atelectrauma: Abertura e fechamento cíclico de alvéolos colapsados; 
· Biotrauma: reação inflamatória local e sistêmica secundária à agressão física dos alvéolos).
 Sistema de ventilação 19/05/2020
Ciclo respiratório
 Ciclo respiratório 19/05/2020
Ciclo respiratório
Variáveis durante o ciclo respiratório:
· •VOLUME: quantidade de gás que o pulmão acomoda até o final da inspiração. É definido como a integral do fluxo em relação ao tempo. Sua unidade de medida pode ser em ml ou litros.
· •FLUXO: velocidade de entrada do ar. Pode-se ter uma velocidade maior ou menor. Sua unidade de medida é litros por minuto.
· •PRESSÃO: é a tensão que as moléculas de gás exercem dentro do pulmão. A unidade de medida é cmH2O.
Parâmetros Ventilatórios
Fração Inspirada de O2 (FiO2):
FiO2 necessária para manter SaO2 entre 93 a 97%.
Volume Corrente (VT): 
Usar VT 6ml/kg/peso predito inicialmente;
Homens: 50 + 0,91 x (altura em cm – 152,4);
Mulheres: 45,5 + 0,91 x (altura em cm - 152,4).
Frequência respiratória (Fr):
Regular Fr inicial entre 12-16 rpm. Reavaliar gasometria; 
(Atentar risco de auto-peep).
Volume Minuto (VM): VT x Fr;
Ajustes no VM são responsáveis pelo controle PaCO2.
Fluxo (V): 
Recomenda-se 40 a 60l/min.
Tempo inspiratório (Tinsp.): Ajuste em 0,8 a 1,2 segundos.
Pausa Inspiratória: 
Ajuste de 0,3 a 0,5 segundos.
Relação inspiração: expiração (I:E):
Depende do VT, Fr, Fluxo insp., Tinsp ou pausa inspiratória;
Ajuste inicial da relação I:E em 1:2 a 1:3.
Sensibilidade (Sens.): 
Disparo a pressão ou fluxo;
Ajuste -0,5 a -2,0 (cmH2O) ou +3,0 a +4,0 (L/min).
Efeitos benéficos da PEEP:
· •Evita o colapso alveolar;
· •Diminui shunt pulmonar e hipoxemia;
· •Melhora a troca gasosa alvéolo-capilar;
· •Melhora oferta de oxigênio para os tecidos;
· •Diminui a necessidade de ventilação com altas FiO2;
· •Redução do trabalho respiratório.
Efeitos indesejáveis da PEEP:
· •Barotrauma (pneumotoráx);
· •Fístula broncopleural (aumento);
· •Hipertensão intracraniana (HIC);
· •Rompimento de bolhas DPOC;
· •Instabilidade Hemodinâmica.
Parâmetros Ventilatórios
Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP):
Ajuste de 3 – 5 cmH2O.
 Pressão Inspiratória (Pinsp.):
Programada no modo pressão controlada, SIMV e PSV.
Ajuste da pressão de acordo com o VT desejado.
(Relação com complacência e resistência).
Pressão de pico (PPI):
Pressão máxima atingida durante a fase inspiratória.
Parâmetro de alerta. Tolerância até 40 cmH2O.
(Relação com complacência e resistência).
Pressão de Platô (P PLAT): 
Ao final da inspiração, quando o volume corrente predeterminado é atingido, a válvula de fluxo do ventilador fecha-se e o fluxo cai a zero. Recomenda -se manter PPLAT abaixo de 35cmH 2O.
Diretrizes Brasileiras de VM, 2013.
 Ciclos Respiratórios 26/05/2020
· Ciclos controlados:
Iniciados, controlados e finalizadospelo ventilador;
Disparo: Tempo;
Ciclagem: Volume ou Tempo.
· Ciclos assistidos:
Iniciados pelo paciente, controlados e finalizados pelo respirador;
Disparo: Pressão ou fluxo;
Ciclagem: volume ou tempo;
· Ciclos espontâneos:
Iniciados, controlados e finalizados pelo paciente;
Disparo: Pressão ou Fluxo;
Ciclagem: Fluxo,
 Modos Ventilatórios 02/06/2020
	
	 DESMAME VENTILATÓRIO	09/06/2020
“Descrita como a área da penumbra na Terapia Intensiva”.
Retirada gradual do suporte ventilatório;
Planejar desmame logo após início do suporte ventilatório.
Desmame –Estágios de um paciente ventilado
Teste de Respiração Espontânea
Extubação
Avaliação da capacidade p/ o desmame
Não tão precoce que aumente a chance de reintubação;
Nem tão tardio que aumente a chance de complicações.
........relacionadas a VM
	 Alta.
Suspeição
Tratamento da falência respiratória
Re-intubação
 Admissão.	
MODO VENTILATÓRIO ESPONTÂNEO
TER; 
Paciente fora da VM;
30 Min-2 Horas.
Critérios para interrupção do TER
	Parâmetros:
	Sinais de intolerância ao teste:
	FR
	>35ipm;
	SpO2
	<90%;
	FC
	>140bpm;
	Pressão arterial sistólica
	>180mmHg ou <90mmHg;
	Sinais e Sintomas
	Agitação; sudorese; alterações do nível de consciência.
Índices Preditivos
Tentam predizer o sucesso do desmame;
Não devem ser usados de forma isolada.
	Índice de Tobin -Fr/Vc(l)
	< 105;
	Volume Corrente
	4-6 mL/Kg;
	Volume Minuto
	< 10-15 L/min;
	FR
	< 30-35 ipm.
Teste de Respiração Espontânea
Se o paciente atingir os critérios anteriores, estará apto a realizar o TRE;
Como Realizar? Tubo” ou PSV de 5-7cmH2O durante 30-120 minutos;
Durante todo o TRE, monitorizar os sinais de insucesso.
Momento da extubação
Avaliar se o paciente consegue proteger VAs e tosse eficaz (ECG>8epoucaSTB);
Realizar teste de permeabilidade das VAs:
COMO REALIZAR O cuff-leaktest:
1. Aspirar secreções traqueais e orais e ajustar o VM em modo A/C em VCV;
2. Com balonete insuflado, registre VC insp. e exp., observando se são similares;
3. Desinsufleo balonete;
4. Registre o VC exp. Durante seis ciclos respiratórios, após atingir um platô;
5. Se o VCexp. For menor que o VC insp (programado) em mais de 10%.
 SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO-INVASIVO 16/06/2020
Seleção dos pacientes, reconhecimento das contra-indicações e habilidade de reconhecer precocemente a falha;
Máscaras e interfaces;
EFEITOS FISIOLÓGICOS
· Resposta compensatória do sistema cardiorrespiratório à IRpA:
· Aumento da FR;
· Consumo de O2;
· Padrão rápido e superficial;
· Aumento da FC e trabalho cardíaco;
· Abertura de pequenas V.A. ́s e unidades alveolares;
· Melhora da dispneia;
· Redistribuição de líquido.
INDICAÇÕES:
VNI na exacerbação da Asma: (Boas evidencias)
· Pode ser utilizada junto com terapia medicamentosa, melhorar a obstrução ao fluxo e diminuir o trabalho respiratório;
VNI na exacerbação aguda do DPOC (Boas evidencias):
· Deve-se utilizar a VNI para reduzir intubação, tempo de internação e mortalidade;
Edema agudo de pulmão cardiogênico (Boas evidencias):
· Deve-se usar VNI (Bipap com EPAP5-10 e IPAP até 15cmH2O) ou CPAP de 5 a 10cmH2O, visando diminuir a necessidade de intubação, e mortalidade;
VNI na SDRA:
· Pode-se utilizar em casos de SARA leve, observando as metas de sucesso de 0,5 a 2h; 
· Na SDRA grave, evitar o uso de VNI.
VNI na PAC:
· Pode-se utilizar VNI em PAC com IRpA hipoxêmica, especialmente em portadores de DPOC, observando as metas de sucesso de 0,5 a 2hs. Não e indicado para pacientes que testaram positivo para covid19.
Pós-extubação:
· A VNI deve ser utilizada visando encurtar a duração da ventilação invasiva (ação facilitadora da retirada da VNI), reduzir a mortalidade, diminuindo as taxas de pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV), gerando menos dias internado em UTI e Hospitalar na população de pacientes com DPOC hipercapnicos; 
· Usar VNI imediatamente após a extubação nos pacientes de risco para evitar IRpA e reintubação (ação profilática);
· Evitar o uso da VNI após novo quadro de insuficiência respiratória instalada (ação curativa).
CONTRA-INDICAÇÕES:
Em não havendo contra-indicação, deve-se iniciar o uso de VNI com dois níveis de pressão, visando impedir a progressão para fadiga e/ou parada respiratória;
Contra-indicações absolutas: 
· Necessidade de intubação de emergência;
· Parada cardiorrespiratória.
· Contra-indicações relativas:
· Incapacidade de cooperar, proteger as vias aéreas ou secreção abundantes;
· Rebaixamento de nível de consciência (exceto acidose hipercapnica em DPOC);
· Falências orgânicas não respiratórias (encefalopatia, arritmias malignas ou hemorragia digestivas graves com instabilidade hemodinâmica);
· Cirurgia facial ou neurológica;
· Trauma ou deformidade facial;
· Alto risco de aspiração;
· Obstrução de vias aéreas superiores;
· Anastomose de esôfago recente (evitar pressurização acima de 15 cmH2O).
APLICAÇÃO PRÁTICA
· Explicar o procedimento ao paciente. Checara concordância e cooperação;
· Escolher o conjunto: interface e ventilador;
· Posicionar o paciente no leito de forma sentada ou semi-sentada;
· Adaptar a interface de modo gentil, fixando-a manualmente à face;
· Adaptara interface ao circuito do ventilador previamente ajustado conforme indicação;
· Checar: sincronia, vazamentos, conforto, dispneia;
· Reajustar o ventilador: titular PEEP (EPAP), PS(IPAP-EPAP) e FiO2, conforme o contexto clínico;
· Seguir com reavaliação sequencial e monitorização.
Pacientes considerados em risco de falha de extubação que poderão se beneficiar do uso de VNI imediato após extubação (uso profilático):
	
CUIDADOS PALIATIVOS
Conceito:
· Medidas não curativas, aplicadas em pacientes cuja progressão da enfermidade provoca sinais e sintomas debilitantes e causadores de sofrimento.
· A prioridade é oferecer a melhor qualidade de vida possível para o doente e sua família.
· Considera-se a pessoa como um todo, em todo o seu sofrimento.
Enfoque terapêutico;
Alívio de sintomas que comprometam a qualidade de vida;
Integrando ações médicas, de fisioterapia, enfermagem, psicológicas, nutricionais, sociais, espirituais e assistência aos familiares.
Fisioterapia em cuidados paliativos:
· Manter volumes e capacidades pulmonares;
· Favorecer a eliminação de secreções;
· Melhorar a resistência e força dos músculos respiratórios;
· Otimizar os sistemas de umidificação para obter adequada viscosidade de secreções;
· Monitorizar e manipular sistemas de administração de oxigênio;
· Diminuir os riscos de Trombose Venosa Profunda (TVP) devido a imobilidade;
· Evitar deformidades e contraturas que causam dor.
A abordagem da Fisioterapia contempla desde a mobilização no leito, mudanças posturais, transferências, locomoção e treinos funcionais. Dificuldades na realização dessas atividades podem estar relacionadas à: perda de força e alterações de tônus muscular, sensorial e/ou perceptual, do equilíbrio, da coordenação motora, da cognição, complicações cardiorrespiratórias e condição de participação (nível e conteúdo cognitivo).
“Existe um limite para o tratamento e a cura, mas não para o cuidado”.
Ambiente 
Assustador
Barulhento
Frio
Hostil