Tut. P2 - Metabolismo de Carboidratos

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Maria Tereza Trindade Teixeira - Medicina Tutoria
-----Met����is�� �� Car����ra���-----
Muitas das reações químicas nas células
têm como objetivo tornar a energia dos
alimentos disponível para os vários
sistemas fisiológicos da célula.
Todos os alimentos energéticos
(carboidratos, gorduras e proteínas)
podem ser oxidados nas células, e
durante esse processo, grande quantidade
de energia é liberada.
Os dois estados funcionais durante os
quais o corpo fornece energia para as
atividades celulares são o:
● estado absortivo, durante o qual
os nutrientes no sistema digestório
entram na corrente sanguínea.
● estado pós-absortivo, durante o
qual o sistema digestório não
contém nutrientes, e a energia tem
de ser suprida pelas próprias
reservas do corpo.
> Estado absortivo
Alguns dos carboidratos absorvidos pelo
sistema digestório são a galactose e a
frutose. Esses açúcares são convertidos
em glicose pelo fígado ou entram
essencialmente nas mesmas vias
metabólicas que a glicose.
A glicose constitui a principal fonte de
energia do corpo durante o estado
absortivo. Grande parte da glicose
absorvida entra nas células, onde é
catabolizada a dióxido de carbono e
água, liberando, no processo, a energia
que é utilizada na formação de ATP.
O músculo esquelético constitui a maior
parte da massa corporal, de modo que ele
é o principal consumidor de glicose,
mesmo em repouso.
O músculo esquelético não apenas
cataboliza a glicose durante o estado
absortivo, mas também converte parte da
glicose no polissacarídeo glicogênio, que,
em seguida, é armazenado nas células
musculares para uso futuro.
As células do tecido adiposo (adipócitos)
também catabolizam a glicose para
fornecer energia; entretanto, o destino
mais importante da glicose nos adipócitos
durante o estado absortivo é a sua
transformação em gordura
(triglicerídeos).
A glicose é o precursor tanto do glicerol
3-fosfato quanto dos ácidos graxos, e,
em seguida, essas moléculas ligam-se
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entre si para formar os triglicerídeos, que
são armazenados na célula.
Outra fração grande da glicose absorvida
entra nas células hepáticas. Este é um
ponto muito importante: Durante o estado
absortivo, ocorre captação efetiva de
glicose pelo fígado.
A glicose é armazenada na forma de
glicogênio, como no músculo esquelético,
ou é transformada em glicerol 3-fosfato e
ácidos graxos, que são então utilizados
na síntese de triglicerídeos, como ocorre
no tecido adiposo.
A maior parte da gordura sintetizada a
partir da glicose no fígado é
acondicionada, juntamente com proteínas
específicas, em agregados moleculares de
lipídios e proteínas, que pertencem à
classe geral de partículas conhecidas
como lipoproteínas.
Esses agregados são secretados pelas
células hepáticas e entram na corrente
sanguínea. Nesse caso, são denominados
lipoproteínas de densidade muito baixa
(VLDL), visto que contêm muito mais
gordura do que proteína, e a gordura é
menos densa que a proteína.
A síntese de VLDL pelas células
hepáticas ocorre por processos
semelhantes aos da síntese de
quilomícrons pelas células da mucosa
intestinal.
Em virtude de seu grande tamanho, as
VLDL no sangue não penetram facilmente
nas paredes dos capilares. Em vez disso,
seus triglicerídeos são hidrolisados
principalmente a monoglicerídeos
(glicerol ligado a um ácido graxo) e a
ácidos graxos pela enzima lipoproteína
lipase.
Essa enzima está localizada na superfície
das células endoteliais capilares voltadas
para o sangue, particularmente aquelas
do tecido adiposo.
Nos capilares do tecido adiposo, os ácidos
graxos produzidos pela ação da
lipoproteína lipase sofrem difusão dos
capilares para dentro dos adipócitos.
Nos adipócitos, combinam-se com o
glicerol 3-fosfato, suprido pelos
metabólitos da glicose, para formar mais
uma vez triglicerídeos.
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Em consequência, a maior parte dos
ácidos graxos nos triglicerídeos da VLDL
originalmente sintetizados a partir da
glicose pelo fígado acaba sendo
armazenada na forma de triglicerídeos no
tecido adiposo.
Alguns dos monoglicerídeos formados no
sangue pela ação da lipoproteína lipase
nos capilares do tecido adiposo também
são captados por adipócitos, onde as
enzimas podem ligar novamente os ácidos
graxos aos dois átomos de carbono
disponíveis do monoglicerídeo, resultando
na formação de um triglicerídeo.
Além disso, alguns dos monoglicerídeos
são transportados pelo sangue até o
fígado, onde são metabolizados.
Para resumir, os principais destinos da
glicose durante a fase absortiva são:
● utilização para energia,
● armazenamento na forma de
glicogênio no fígado e no músculo
esquelético,
● armazenamento na forma de
gordura no tecido adiposo.
> Estado pós-absortivo
Quando o estado absortivo termina, a
síntese efetiva de glicogênio cessa e
começa a ocorrer o catabolismo efetivo de
todas essas substâncias.
A importância global desses eventos
pode ser compreendida em termos do
problema essencial observado durante o
estado pós-absortivo: não está havendo
nenhuma absorção de glicose pelo
sistema digestório; contudo, a
concentração plasmática de glicose
precisa ser mantida homeostaticamente,
visto que o sistema nervoso central
normalmente só utiliza glicose como fonte
de energia.
Se a concentração plasmática de glicose
diminuir de modo excessivo, aparecem
alterações na atividade neural, que
incluem desde comprometimento sutil da
função mental até convulsões, coma e até
mesmo morte.
Os eventos que mantêm a concentração
plasmática de glicose são divididos em
duas categorias:
● reações que fornecem fontes de
glicose sanguínea;
● utilização celular da gordura para
energia, “preservando”, assim, a
glicose.
Fontes de glicose sanguínea:
Glicogenólise, que se refere à hidrólise
das reservas de glicogênio em
monômeros de glicose 6-fosfato, ocorre
no fígado.
Em seguida, a glicose 6-fosfato é
convertida enzimaticamente em glicose
que entra então no sangue.
A glicogenólise hepática começa dentro
de poucos segundos após um estímulo
apropriado, como ativação do sistema
nervoso simpático.
Em consequência, constitui a primeira
linha de defesa para manter a
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concentração plasmática de glicose
dentro de uma faixa homeostática.
Entretanto, a quantidade de glicose
disponível a partir dessa fonte pode suprir
as necessidades do corpo por apenas
algumas horas até que o glicogênio
hepático sofra depleção quase completa.
Ocorre também glicogenólise no músculo
esquelético, que contém
aproximadamente a mesma quantidade
de glicogênio que o fígado.
Todavia, diferentemente do fígado, as
células musculares carecem da enzima
necessária para formar glicose a partir da
glicose 6-fosfato produzida durante a
glicogenólise; por conseguinte, o
glicogênio muscular não constitui uma
fonte de glicose sanguínea.
Em vez disso, a glicose 6-fosfato sofre
glicólise dentro das células musculares,
produzindo ATP, piruvato e lactato.
O ATP e o piruvato são usados
diretamente pela célula muscular.
Entretanto, uma determinada quantidade
de lactato entra no sangue, circula até o
fígado e é utilizada para sintetizar glicose,
que, em seguida, pode deixar as células
hepáticas para entrar na corrente
sanguínea.
Por conseguinte, o glicogênio muscular
contribui indiretamente para a glicose
sanguínea por meio do processamento
hepático do lactato.
O catabolismo dos triglicerídeos no
tecido adiposo produz glicerol e ácidos
graxos, um processo denominado lipólise.
Em seguida, o glicerol e os ácidos graxos
entram na corrente sanguínea por difusão.
O glicerol que alcança o fígado é utilizado
na síntesede glicose.
Por conseguinte, uma importante fonte de
glicose durante o estado pós-absortivo é
constituída pelo glicerol liberado quando
os triglicerídeos do tecido adiposo são
degradados.
Dentro de poucas horas após o início do
estado pós-absortivo, a proteína passa a
constituir outra fonte de glicose
sanguínea.
Grandes quantidades de proteínas no
músculo e em outros tecidos podem ser
catabolizadas, sem causar disfunção
celular grave.
Naturalmente, existem limites para esse
processo, e a perda continuada de
proteína durante um jejum prolongado
significa, em última análise, uma ruptura
da função celular, doença e morte.
Entretanto, antes que esse ponto seja
alcançado, a degradação das proteínas
pode fornecer grandes quantidades de
aminoácidos.
Esses aminoácidos entram na corrente
sanguínea e são captados pelo fígado,
onde alguns podem ser metabolizados a
glicose pela via dos α-cetoácidos. Em
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seguida, essa glicose é liberada no
sangue.
A síntese de glicose a partir de
precursores como os aminoácidos e o
glicerol é conhecida como
gliconeogênese.
> Liberação de energia da glicose
pela via glicolítica
Como a oxidação completa de 1
grama-mol de glicose libera 686.000
calorias de energia e apenas 12.000
calorias de energia são necessárias para
formar 1 grama-mol de ATP, energia seria
desperdiçada se a glicose fosse
decomposta de uma só vez em água e
dióxido de carbono, enquanto formasse
apenas uma única molécula de ATP.
Felizmente, as células do corpo contêm
enzimas que fazem com que a molécula
de glicose se divida em muitas etapas
sucessivas, de modo que sua energia seja
liberada em pequenas quantidades para
formar uma molécula de ATP por vez,
formando, assim, um total de 38 moles de
ATP para cada mol de glicose
metabolizado pelas células.
Glicólise, clivagem da glicose para
formar ácido pirúvico:
De fato, o meio mais importante de
liberação de energia da glicose é iniciado
pela glicólise. Os produtos finais da
glicólise são então oxidados para fornecer
energia. A glicólise significa divisão da
molécula de glicose para formar duas
moléculas de ácido pirúvico.
A glicólise ocorre por 10 reações
químicas sucessivas. Cada etapa é
catalisada por pelo menos uma enzima
específica. Observe que a glicose é
primeiramente convertida em
frutose-1,6-difosfato e então fracionada
em duas moléculas com três átomos de
carbonos, o gliceraldeído-3-fosfato, e
cada uma delas é então convertida, em
mais cinco etapas adicionais, em ácido
pirúvico.
Formação de ATP durante a glicólise:
Apesar de muitas reações químicas na
série glicolítica, apenas uma pequena
porção da energia livre na molécula de
glicose é liberada na maioria das etapas.
Um total de 4 mol de ATP são formados
para cada mol de frutose-1,6-difosfato
que se divide em ácido pirúvico.
No entanto, 2 moles de ATP são
necessários para fosforilar a glicose
original para formar frutose-1,6-difosfato
antes da glicólise poder começar. Assim,
o ganho líquido em moléculas de ATP por
todo o processo glicolítico é de apenas 2
moles para cada mol de glicose utilizado.
Conversão do ácido pirúvico em
acetil coenzima A:
O próximo estágio na degradação da
glicose é uma conversão em duas etapas
das duas moléculas de ácido pirúvico em
duas moléculas de acetil coenzima A
(acetil-CoA).
Nessa conversão, nenhum ATP é formado.
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Ciclo do ácido cítrico (ciclo de Krebs):
O próximo passo na degradação da
molécula de glicose é chamado de ciclo
do ácido cítrico (também chamado de
ciclo de Krebs). O ciclo do ácido cítrico é
uma sequência de reações químicas em
que a porção acetil do acetil-CoA é
degradada em dióxido de carbono e
átomos de hidrogênio.
Todas essas reações ocorrem na matriz da
mitocôndria. Os átomos de hidrogênio
liberados aumentam o número desses
átomos que serão posteriormente
oxidados, liberando enormes quantidades
de energia para formar ATP.
O ciclo do ácido cítrico, por si só, não
causa a liberação de grande quantidade
de energia; uma molécula de ATP é
formada em apenas uma das reações
químicas – durante a transformação do
ácido α-cetoglutárico em ácido succínico.
Como já observado, os átomos de
hidrogênio são liberados durante
diferentes reações químicas do ciclo a
partir do ácido cítrico – 4 átomos de
hidrogênio durante a glicólise, 4 durante a
formação de acetil-CoA a partir do ácido
pirúvico e 16 no ciclo do ácido cítrico;
assim, um total de 24 átomos de
hidrogênio são liberados para cada
molécula original de glicose.
No entanto, os átomos de hidrogênio não
são simplesmente soltos no líquido
intracelular. Em vez disso, eles são
liberados de dois em dois, e, em cada
caso, a liberação é catalisada por uma
enzima proteína específica chamada
desidrogenase. Vinte dos 24 átomos de
hidrogênio imediatamente se combinam
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com a nicotinamida adenina dinucleotídeo
(NAD +).
Essa reação não ocorrerá sem a
intermediação da desidrogenase
específica ou sem a disponibilidade de
NAD + para atuar como um carreador de
hidrogênio. Tanto o íon hidrogênio livre
quanto o hidrogênio ligado ao NAD +
entram, a seguir, em múltiplas reações
químicas oxidativas que formam grandes
quantidades de ATP.
Referindo-se novamente às reações
químicas do ciclo do ácido cítrico, bem
como daqueles para a formação de
acetil-CoA a partir do ácido pirúvico,
descobrimos que existem três estágios
em que o dióxido de carbono é liberado.
Para causar a liberação de dióxido de
carbono, outras enzimas proteicas
específicas, chamadas descarboxilases,
separam o dióxido de carbono de seu
substrato. O dióxido de carbono é então
dissolvido nos fluidos corporais e
transportado para os pulmões, onde é
eliminado do corpo pela expiração.
Formação de grandes quantidades
de ATP pela oxidação do hidrogênio |
Processo de fosforilação oxidativa:
Apesar de todas as complexidades da
glicólise, do ciclo do ácido cítrico,
desidrogenação e descarboxilação,
pequenas quantidades de ATP são
formadas durante todos esses processos.
Em vez disso, quase 90% do ATP total
criado pelo metabolismo da glicose é
formado durante a oxidação dos átomos
de hidrogênio que foram liberados em
estágios iniciais de degradação da glicose.
Na verdade, a principal função de todos
esses estágios iniciais é fazer com que o
hidrogênio da molécula de glicose fique
disponível de maneira que possa ser
oxidado.
A oxidação do hidrogênio é realizada por
uma série de reações catalisadas
enzimaticamente na mitocôndria. Essas
reações
● separam cada átomo de
hidrogênio em um íon hidrogênio
e um elétron
● usam os elétrons eventualmente
para combinar o oxigênio
dissolvido dos fluidos com
moléculas de água para formar
íons hidroxila.
Em seguida, os íons hidrogênio e hidroxila
se combinam entre si para formar água.
Durante essa sequência de reações
oxidativas, enormes quantidades de
energia são liberadas para formar ATP. A
formação de ATP dessa maneira é
chamada de fosforilação oxidativa, que
ocorre inteiramente na mitocôndria por
um processo altamente especializado
denominado mecanismo quimiosmótico.
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A primeira etapa da fosforilação
oxidativa na mitocôndria é ionizar os
átomos de hidrogênio que foram
removidos dos substratos alimentares.
Os elétrons que são removidos dos
átomos de hidrogênio para fazer a
ionização de hidrogênio entram
imediatamente em uma cadeia de
transporte de elétrons para aceptores de
elétrons que é parte integrante da
membrana interna pregueada (a crista
mitocondrial) das mitocôndrias.
Os aceptores de elétrons podem ser
reduzidos ou oxidadosde modo
reversível, pela aceitação ou desistência
de elétrons.
Cada elétron é transportado de um
desses aceptores para o próximo até que
finalmente alcance o citocromo A3, que é
chamado de citocromo oxidase porque é
capaz de ceder 2 elétrons e, assim, reduzir
o oxigênio elementar para formar oxigênio
iônico, que então se combina com íons
hidrogênio para formar água.
À medida que os elétrons passam pela
cadeia de transporte de elétron, grandes
quantidades de energia são liberadas.
Essa energia é utilizada para bombear
íons hidrogênio da matriz interna da
mitocôndria para dentro da câmara
externa entre às membranas
mitocondriais interna e externa (à
esquerda).
Esse processo cria uma alta concentração
de íons hidrogênio carregados
positivamente nessa câmara; também cria
um forte potencial elétrico negativo na
matriz interna.
A próxima etapa na fosforilação oxidativa
é converter ADP em ATP. Essa conversão
ocorre em conjunto com essa enzima
chamada ATP sintetase.
A alta concentração de íons hidrogênio
carregados positivamente na câmara
externa e a grande diferença de potencial
elétrico através da membrana interna
fazem com que os íons hidrogênio flutuam
para a matriz mitocondrial interna através
da própria molécula de ATPase.
Ao fazer isso, a energia derivada desse
fluxo de íons hidrogênio é usada pela
ATPase para converter ADP em ATP.
A etapa final no processo é a
transferência do ATP do interior da
mitocôndria de volta ao citoplasma da
célula. Essa etapa ocorre por difusão
facilitada para fora, através da membrana
interna e, em seguida, por difusão simples
através da membrana mitocondrial
externa permeável.
Liberação anaeróbica de energia |
Glicólise anaeróbica:
Ocasionalmente, o oxigênio se torna
indisponível ou insuficiente, assim, a
fosforilação oxidativa não pode ocorrer.
Ainda mesmo sob essas condições, uma
pequena quantidade de energia pode ser
liberada para as células pelo estágio da
glicólise de degradação dos carboidratos,
pois as reações químicas para a quebra da
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glicose em ácido pirúvico não requerem
oxigênio.
Essa liberação de energia glicolítica para
as células, que é chamada de energia
anaeróbica, pode salvar vidas durante
alguns minutos, em situações nas quais o
oxigênio se torna indisponível.
> Diabetes Mellitus tipo 1
O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é uma
doença autoimune, poligênica, decorrente
de destruição das células β pancreáticas,
ocasionando deficiência completa na
produção de insulina.
Subdivide-se em DM tipo 1A e DM tipo
1B, a depender da presença ou da
ausência laboratorial de autoanticorpos
circulantes, respectivamente.
Diabetes mellitus tipo 1A:
Forma mais frequente de DM1,
confirmada pela positividade de um ou
mais autoanticorpos.
Em diferentes populações, descreve-se
forte associação com antígeno
leucocitário humano (human leukocyte
antigen, HLA) DR3 e DR4.
Embora sua fisiopatologia não seja
totalmente conhecida, envolve, além da
predisposição genética, fatores
ambientais que desencadeiam a resposta
autoimune.
Entre as principais exposições ambientais
associadas ao DM1 estão infecções virais,
componentes dietéticos e certas
composições da microbiota intestinal.
Os marcadores conhecidos de
autoimunidade são: anticorpo anti-ilhota
(islet cell antibody, ICA), auto anticorpo
anti-insulina (insulin autoantibody, IAA),
anticorpo anti descarboxilase do ácido
glutâmico (anti-GAD 65), anticorpo anti
tirosina-fosfatase IA-2 e IA-2B e
anticorpo anti transportador de zinco
(Znt8).
Geralmente, esses autoanticorpos
precedem a hiperglicemia por meses a
anos, durante um estágio pré-diabético.
Quanto maior o número de autoanticorpos
presentes e mais elevados seus títulos,
maior a chance de o indivíduo desenvolver
a doença.
Na fase clinicamente manifesta do DM1, o
início é, em geral, abrupto, podendo ser a
cetoacidose diabética a primeira
manifestação da doença em um terço dos
casos. Embora a maioria dos pacientes
com DM1 tenha peso normal, a presença
de sobrepeso e obesidade não exclui o
diagnóstico da doença.
O DM1 é bem mais frequente na infância
e na adolescência, mas pode ser
diagnosticado em adultos, que podem
desenvolver uma forma lentamente
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progressiva da doença, denominada
latent autoimmune diabetes in adults
(LADA).
Diabetes mellitus tipo 1B:
A denominação 1B, ou idiopática, é
atribuída aos casos de DM1 nos quais os
autoanticorpos não são detectáveis na
circulação.
O diagnóstico apresenta limitações e pode
ser confundido com outras formas de DM
diante da negatividade dos
autoanticorpos circulantes, de modo
concomitante com a necessidade precoce
de insulinoterapia plena.
As recomendações terapêuticas são as
mesmas do DM tipo 1A e não há
evidências de riscos distintos para as
complicações crônicas entre os subtipos.
Tratamento:
O tratamento de crianças e adolescentes
com DM1 deve considerar características
únicas dessa faixa etária, como mudanças
na sensibilidade à insulina relacionadas à
maturidade sexual e ao crescimento físico,
capacidades de iniciar o autocuidado,
supervisão na assistência à infância e
escola, além de uma vulnerabilidade
neurológica a hipoglicemia e,
possivelmente, hiperglicemia, bem como a
cetoacidose diabética.
A terapêutica do DM1, historicamente,
segue a tríade composta por insulina,
alimentação e atividade física.
Como o DM1 se caracteriza por produção
insuficiente de insulina, o tratamento
medicamentoso depende da reposição
desse hormônio, utilizando-se de
esquemas e preparações variados e
estabelecendo-se “alvos glicêmicos” pré e
pós-prandiais para serem alcançados.
Em todas as faixas etárias, a reposição da
insulina deve tentar atingir o perfil mais
próximo possível do fisiológico.
Apesar de existirem recomendações de
metas glicêmicas para o controle do DM, é
importante enfatizar a necessidade de
individualização dos objetivos glicêmicos,
evitando-se tanto sequelas de
hipoglicemias quanto alterações no
sistema nervoso central decorrentes de
hiperglicemias alternadas com
hipoglicemias.
O tratamento com insulina deve ser
iniciado o mais rápido possível após o
diagnóstico (geralmente dentro das 6
horas, em caso de cetonúria), para
prevenir a descompensação metabólica e
a cetoacidose diabética (CAD).
Algumas condições relacionadas à faixa
etária devem ser lembradas e
consideradas na montagem do esquema
terapêutico. Os adolescentes, por
exemplo, costumam apresentar esquemas
alimentares que fogem à rotina, com
maior dificuldade de controle metabólico
e, frequentemente, maior risco de
hipoglicemias graves alternadas com
hiperglicemias, sendo de grande
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importância tentar incentivar a motivação
e o conhecimento.
Alternativamente, pode-se instituir o
tratamento intensivo com o uso de
bombas de infusão de insulina, no qual a
única insulina utilizada é a ultrarrápida.
Constitui-se no mais fisiológico meio de
administração de insulina no sistema
basal-bolus e que mais proximamente
simula o padrão de secreção de insulina
pela ilhota pancreática, além de
possibilitar maior flexibilidade na
administração de insulina e reduzir a
variabilidade glicêmica quando
corretamente utilizada.
> Diabetes Mellitus tipo 2
O diabetes mellitus tipo 2 (DM2)
corresponde a 90 a 95% de todos os
casos de DM.
Possui etiologia complexa e multifatorial,
envolvendo componentes genético e
ambiental.
Geralmente, o DM2 acomete indivíduos a
partir da quarta década de vida, embora
se descreva, em alguns países, aumento
na sua incidência em crianças e jovens.
Trata-se de doença poligênica, com forte
herança familiar, ainda não
completamente esclarecida, cuja
ocorrência tem contribuição significativa
de fatores ambientais.Dentre eles,
hábitos dietéticos e inatividade física, que
contribuem para a obesidade,
destacam-se como os principais fatores
de risco.
O desenvolvimento e a perpetuação da
hiperglicemia ocorrem
concomitantemente com
hiperglucagonemia, resistência dos
tecidos periféricos à ação da insulina,
aumento da produção hepática de glicose,
disfunção incretínica, aumento de lipólise
e consequente aumento de ácidos graxos
livres circulantes, aumento da reabsorção
renal de glicose e graus variados de
deficiência na síntese e na secreção de
insulina pela célula β pancreática.
Sua fisiopatologia, diferentemente dos
marcadores presentes no DM1, não
apresenta indicadores específicos da
doença. Em pelo menos 80 a 90% dos
casos, associa-se ao excesso de peso e a
outros componentes da síndrome
metabólica.
Na maioria das vezes, a doença é
assintomática ou oligossintomática por
longo período, sendo o diagnóstico
realizado por dosagens laboratoriais de
rotina ou manifestações das complicações
crônicas.
Com menor frequência, indivíduos com
DM2 apresentam sintomas clássicos de
hiperglicemia (poliúria, polidipsia,
polifagia e emagrecimento inexplicado).
Raramente a cetoacidose diabética
consiste na manifestação inicial do DM2.
Os consagrados fatores de risco para
DM2 são: história familiar da doença,
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avançar da idade, obesidade,
sedentarismo, diagnóstico prévio de
pré-diabetes ou diabetes mellitus
gestacional (DMG) e presença de
componentes da síndrome metabólica,
tais como hipertensão arterial e
dislipidemia.
Tratamento:
No momento do diagnóstico de diabetes
mellitus tipo 2 (DM2), além de orientar
mudanças no estilo de vida (educação em
saúde, alimentação e atividade física), o
médico costuma prescrever um agente
antidiabético oral.
A escolha desse medicamento baseia-se
nos seguintes aspectos: mecanismos de
resistência à insulina (RI), falência
progressiva da célula beta, múltiplos
transtornos metabólicos (disglicemia,
dislipidemia e inflamação vascular) e
repercussões micro e macrovasculares
que acompanham a história natural do
DM2.
Indica-se o início de uso dos agentes
antidiabéticos quando os valores
glicêmicos encontrados em jejum e/ ou
pós-prandiais estão acima dos requeridos
para o diagnóstico de diabetes.
Os agentes antidiabéticos orais são
medicamentos que reduzem a glicemia, a
fim de mantê-la em níveis normais.
Sob esse conceito amplo, de acordo com o
mecanismo de ação principal, os
antidiabéticos podem ser agrupados do
seguinte modo:
● aqueles que incrementam a
secreção pancreática de insulina
(sulfonilureias e glinidas);
● os que reduzem a velocidade de
absorção de glicídios (inibidores
das alfa glucosidases);
● os que diminuem a produção
hepática de glicose (biguanidas)
● os que aumentam a utilização
periférica de glicose (glitazonas);
● aqueles que exercem efeito
incretínico mediado pelos
hormônios GLP-1 e GIP (peptídeo
inibidor gástrico), considerados
peptídicos insulinotrópicos
dependentes de glicose.
! Esses fármacos incretinomiméticos são
capazes de aumentar a secreção de insulina
apenas quando a glicemia se eleva. Em
contrapartida, controlam o incremento
inadequado do glucagon pós-prandial
observado nos pacientes com diabetes.
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Por fim, existem aqueles que inibem o
contratransporte sódio/glicose nos
túbulos proximais dos rins. Essa nova
classe de fármacos – inibidor do
cotransportador de sódio/ glicose tipo 2
(sodium/glucose cotransporter 2, SGLT2) –
reduz a glicemia pela inibição da
reabsorção de glicose nos rins,
promovendo glicosúria.
Dessa maneira, pode controlar a glicemia
independentemente da secreção e da
ação da insulina, com consequente menor
risco de hipoglicemia, podendo favorecer
a perda de peso.
Com finalidade prática, os antidiabéticos
são classificados em quatro categorias:
● Os que aumentam a secreção de
insulina (hipoglicemiantes);
● Os que não aumentam a secreção
de insulina (anti-
-hiperglicemiantes);
● Os que aumentam a secreção de
insulina de maneira dependente da
glicose, além de promover a
supressão do glucagon;
● Os que promovem glicosúria (sem
relação com a secreção de
insulina).
> Diabetes mellitus gestacional
(DMG)
É definido, pela Organização Mundial da
Saúde (OMS), como uma intolerância aos
carboidratos de gravidade variável, que se
inicia durante a gestação atual e não
preenche os critérios diagnósticos de
diabetes mellitus franca.
É o problema metabólico mais comum na
gestação e tem prevalência em 3 a 25%
das gestações, dependendo do grupo
étnico, da população e do critério
diagnóstico utilizado.
A incidência de DMG tem aumentado em
paralelo com o aumento do DM2 e da
obesidade na população.
Geralmente se desenvolve perto do 3º
trimestre de gravidez devido a uma
resistência à insulina provocada pelos
hormônios da gestação.
Este tipo de diabetes normalmente
desaparece depois do parto e, raramente,
gera sintomas, embora, em alguns casos,
possa surgir visão turva e muita sede.
Isso porque no terceiro trimestre de
gravidez há aumento das demandas
nutricionais, de forma que a mãe passa a
comer mais carboidratos para fornecer
quantidades ideais de glicose adequadas
para o bebê, havendo ao mesmo tempo
regulação da glicemia pela insulina.
No entanto, devido aos hormônios da
gravidez, a produção de insulina pelo
pâncreas pode ficar suprimida, de forma
que esse órgão não é capaz de aumentar
os níveis de insulina produzidos, o que faz
com que exista maior quantidade de
açúcar no sangue, resultando no
desenvolvimento da diabetes.
13
Maria Tereza Trindade Teixeira - Medicina Tutoria
Essa situação é mais frequente de
acontecer em mulheres que têm mais de
35 anos, possuem sobrepeso ou
obesidade, têm acúmulo de gordura na
região abdominal, possuem baixa estatura
ou são portadoras da síndrome do ovário
policístico.
Tratamento:
Evidências sugerem que a intervenção em
gestantes com DMG pode diminuir a
ocorrência de eventos adversos na
gravidez.
O tratamento inicial do DMG consiste em
orientação alimentar que permita ganho
de peso adequado e controle metabólico.
O cálculo do valor calórico total da dieta
deve ser feito de acordo com o índice de
massa corporal (IMC).
A dieta com baixo índice glicêmico no
DMG se associou à diminuição da
necessidade de indicar o uso de insulina e
menor ganho de peso ao nascer.
A prática de atividade física deve fazer
parte do tratamento do DMG,
respeitando-se as contra indicações
obstétricas.
Recomenda-se o monitoramento das
glicemias capilares pré e pós-prandiais
quatro a sete vezes por dia, especialmente
nas gestantes que usam insulina.
Após 2 semanas de dieta, se os níveis
glicêmicos permanecerem elevados
(jejum ≥ 95 mg/dL e 1 hora pós-prandial ≥
140 mg/dL ou 2 horas pós-prandiais ≥
120 mg/dL), deve-se iniciar tratamento
farmacológico.
O critério de crescimento fetal para início
da insulinoterapia é uma alternativa
quando a medida da circunferência
abdominal fetal for igual ou superior ao
percentil 75 em uma ecografia realizada
entre a 29a e a 33a semanas de gestação.
A dose inicial de insulina é de 0,5 U/kg,
com ajustes individualizados para cada
caso. Em geral, associam-se às insulinas
humanas de ações intermediárias e
rápidas.
Em relação ao uso de antidiabéticos orais
na gravidez, número crescente de estudos
não mostra efeitos deletérios
materno-fetais do uso da metformina na
gestação.
A insulina é a primeira escolha na
terapêutica medicamentosa para controle
glicêmico no período gestacional, devido à
sua eficácia comprovada e à pequena
passagem placentária.
As gestantes com ótimo controle
metabólico e que não apresentam
antecedentes obstétricos de morte
perinatal, macrossomia ou complicações
associadas, como hipertensão,podem
aguardar a evolução espontânea para o
parto até o termo. Não se indica cesariana
em razão do DMG, sendo a via de parto
uma decisão obstétrica.
14
Maria Tereza Trindade Teixeira - Medicina Tutoria
No primeiro dia após o parto, os níveis de
glicemia devem ser observados,
suspendendo-se a insulina basal.
Orienta-se também a manutenção de uma
dieta saudável. A maioria das mulheres
apresenta normalização das glicemias nos
primeiros dias após o parto.
Ainda, deve-se estimular o aleitamento
materno que, além dos benefícios ao
bebê, está associado à prevenção do
diabetes tipo 2 em mulheres com histórico
de DMG.
> Diabetes Insipidus Central
O diabetes insípido resulta de uma
deficiência de vasopressina [hormônio
antidiurético (ADH)] decorrente de
doença hipotalâmica-hipofisária
(diabetes insípido central).
O diabetes insípido central pode ser:
● Total (ausência de vasopressina)
● Parcial (quantidades insuficientes
de vasopressina)
Anormalidades genéticas do gene da
vasopressina no cromossomo 20 são
responsáveis pelas formas autossômicas
dominantes do diabetes insípido central
primário, mas muitos casos são
idiopáticos.
O diabetes insípido central também pode
ser secundário (adquirido), causado por
várias lesões, como hipofisectomia, lesões
cranianas (particularmente as fraturas da
base do crânio), tumores supra e
intrasselares (primários ou metastáticos),
hipofisite linfocítica e etc.
O início do diabetes insípido central pode
ser insidioso ou súbito, ocorrendo em
qualquer idade. Os únicos sintomas do
diabetes insípido central primário são a
polidipsia e a poliúria. No diabetes
insípido central secundário, também
ocorrem sinais e sintomas das lesões
associadas.
Grandes quantidades de líquidos podem
ser ingeridas e grandes volumes de urina
muito diluída são excretados. Noctúria
quase sempre ocorre. Desidratação e
hipovolemia podem se desenvolver
rapidamente se as perdas urinárias não
forem continuamente repostas.
Tratamento:
O diabetes insípido central pode ser
tratado com reposição hormonal e
tratamento das causas corrigíveis. A
ausência de tratamento apropriado pode
causar lesão renal permanente.
A desmopressina, um análogo sintético
da vasopressina com propriedades
vasoconstritoras mínimas, apresenta
atividade anti diurética prolongada
durante 12 a 24 horas na maioria dos
pacientes e pode ser administrada por via
intranasal, subcutânea, intravenosa ou
oral.
! Superdosagem pode causar retenção de
líquidos e diminuição da osmolalidade
plasmática, possivelmente resultando em
convulsões em crianças pequenas.
Os diuréticos tiazídicos, paradoxalmente,
reduzem o volume urinário no diabetes
insípido central (e no diabetes insípido
15
Maria Tereza Trindade Teixeira - Medicina Tutoria
nefrogênico) parcial e total, primariamente
como consequência da redução do volume
extracelular e do aumento da reabsorção
tubular proximal.
Clorpropamida, carbamazepina e
clofibrato podem reduzir ou eliminar a
necessidade de vasopressina em alguns
pacientes com diabetes insípido central
parcial. Nenhuma é eficaz para diabetes
insípido nefrogênico. Clorpropamida, 3 a 5
mg/kg por via oral 1 ou a cada 12 horas,
causa alguma liberação da vasopressina e
também potencializa a ação da
vasopressina nos rins.
Inibidores de prostaglandinas são
modestamente eficazes. Eles podem
reduzir o volume urinário, mas geralmente
por não mais que 10 a 25%, talvez
reduzindo o fluxo sanguíneo renal e a taxa
de filtração glomerular (TFG).
> Diabetes Insipidus Nefrogênica
O diabetes insipidus nefrogênico (DIN) é
uma doença rara caracterizada pela
incapacidade do rim de concentrar a urina,
a despeito de concentrações normais ou
aumentadas do hormônio antidiurético
arginina vasopressina (AVP).
Em geral, a doença é caracterizada por
início na infância, história familiar positiva,
sede persistente, poliúria e hipostenúria
resistente à administração de
vasopressina.
Pode ser primária (familiar), sendo uma
patologia congênita e rara, apenas
documentada numa família de Husky,
manifestando-se entre 8 e 12 semanas de
idade.
A DIN secundária (adquirida) é a mais
comum e consiste na manifestação de
uma outra patologia subjacente que ao
ser eliminada permite a resolução da
maioria das DIN.
Assim, existem várias patologias renais e
metabólicas que por interferirem na
interação entre a ADH e os seus
receptores nos túbulos renais,
perturbaram a síntese de adenosina
monofosfato cíclico (AMPc) intracelular ou
levarem a perda do gradiente de
concentração na medula renal podem
causar DIN.
Entre os sinais clínicos da DI estão:
polidipsia, incontinência urinária, noctúria
e sinais neurológicos em casos de
neoplasias hipofisárias ou cerebrais e
trauma craniano (desorientação, cegueira,
comportamentos bizarros, convulsões).
Tratamento:
Para prevenir a desidratação, as pessoas
que sofrem de diabetes insipidus
nefrogênico devem beber sempre
quantidades suficientes de água assim
que sentirem sede.
Por vezes, são utilizados medicamentos
anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
e diuréticos tiazídicos para tratar este
distúrbio. Os AINEs e os diuréticos
tiazídicos atuam por meio de mecanismos
diferentes para aumentar as quantidades
de sódio e água que são reabsorvidos
16
Maria Tereza Trindade Teixeira - Medicina Tutoria
pelo rim. Essas alterações diminuem o
volume de urina.
> Diabetes tipo MODY
O MODY é definido como um diabetes
familiar com idade de diagnóstico precoce
(infância, adolescência ou adultos jovens)
e modo de transmissão
autossômico-dominante (revelado pela
presença de três gerações de mesma
linhagem afetadas) associado a defeitos
no âmbito da secreção de insulina.
Em relação à idade precoce do
diagnóstico, existe uma tendência clássica
de considerar como suspeito aquele
indivíduo cujo diagnóstico da
hiperglicemia tenha sido feito antes dos
25 anos de idade.
Como as mutações nos genes MODY têm
um forte impacto no fenótipo (alta
penetrância), 95% dos indivíduos
nascidos com uma mutação MODY serão
diabéticos ou apresentarão alterações
glicêmicas até os 55 anos de idade.
Tratamento:
A diabetes MODY 3 e MODY 1 podem ser
tratadas com recurso a terapêutica oral
em fases iniciais, podendo, no entanto,
necessitar de insulinoterapia consoante a
sua evolução.
Já a diabetes MODY 2, uma vez que
apresenta uma hiperglicemia ligeira,
apenas está sujeita a vigilância clínica.
> Diabetes insipidus gestacional
O diabetes insipidus gestacional é uma
condição rara, mas que pode acontecer
por volta do terceiro trimestre da gestação
devido a produção de uma enzima pela
placenta, que destrói o hormônio ADH da
mulher, levando ao aparecimento dos
sintomas.
No entanto, é uma doença que ocorre
apenas durante a gravidez, normalizando
em torno de 4 a 6 semanas após o parto.
> Diabetes Insipidus
Teste de privação hídrica:
Coleta sequencial de amostras de sangue
e urina.
Diagnosticar diabetes insipidus (DI) e
diferenciar o DI craniano do DI
nefrogênico.
O exame costuma ser realizado em nível
ambulatorial. Qualquer disfunção
tireoidiana e/ou adrenal deve ser corrigida
previamente (se o paciente estiver em uso
de hormônios tireoidianos ou
corticosteróides, estes devem ser
tomados normalmente no dia do teste).
A função renal e a glicemia também
devem ser conferidas antes do exame.
17
Maria Tereza Trindade Teixeira - Medicina Tutoria
A dieta líquida restrita (sem excessos e
sem café ou chá), pode ser mantida até às
7:30 AM do dia do teste.
O paciente deve ser supervisionado
durante todo o período do teste (até 8h).
O procedimento deve ser iniciado às 7:30
AM. Não oferecer alimentos ou líquidos
nas próximas 8h.
Às 8:00 AM deve-se colher sangue para
determinação do sódio séricoe da
osmolalidade, e urina para osmolalidade.
Coletar a urina de 1/1h para determinação
do volume e da osmolalidade, e o plasma
de 2/2h para determinação do sódio sérico
e da osmolaridade.
Quando houver estabilização das medidas
da osmolalidade urinária (variação inferior
a 30 mmol/L em duas medidas
consecutivas) ou perda de peso acima de
3% do peso inicial, administra-se a
desmopressina e a ingestão de líquidos é
liberada.
Após 1 hora deverá ser realizada nova
medida da osmolalidade plasmática e
urinária.
Indivíduos normais: a restrição hídrica
determina aumento da osmolalidade
urinária de 2 a 4 vezes a osmolalidade
plasmática. Após a administração de
desmopressina o aumento da
osmolalidade urinária é inferior a 9%;
Diabetes insípido central completo: não
há aumento da osmolalidade urinária
superior à osmolalidade plasmática em
resposta à restrição hídrica. Após a
administração de desmopressina ocorre
aumento da osmolalidade urinária maior
que 50%.
Diabetes insípido central parcial: ocorre
aumento moderado da osmolalidade
urinária em resposta à restrição hídrica,
após a administração de desmopressina
há um aumento de pelo menos 10% da
osmolalidade urinária.
Diabetes insípido nefrogênico: não há
aumento da osmolalidade urinária
superior à osmolalidade plasmática
mesmo após a administração de
desmopressina.
> Diabetes Mellitus
O diagnóstico laboratorial do diabetes
mellitus (DM) pode ser realizado por meio
de glicemia de jejum, glicemia 2 horas
após teste oral de tolerância à glicose
(TOTG) e hemoglobina glicada (HbA1c).
Glicemia de jejum:
Após a coleta de sangue, a glicose é
metabolizada pelos eritrócitos, o que
ocasiona queda dos seus níveis 10% por
hora. Para minimizar o impacto desse
processo, diversas medidas podem ser
tomadas.
A glicose é geralmente determinada por
métodos enzimáticos, como
glicose-oxidase e hexoquinase. Um dos
18
Maria Tereza Trindade Teixeira - Medicina Tutoria
mais aplicados atualmente é o método da
hexoquinase, no qual a glicose é
fosforilada por essa enzima na presença
de trifosfato de adenosina.
Hemoglobina glicada:
A HbA1c era empregada até a década
passada apenas no seguimento de
pacientes com DM, pois é o melhor
parâmetro preditor de complicações
crônicas.
A HbA1c é dosada em sangue total,
sendo coletada em tubo com
anticoagulante EDTA (tampa roxa), e
apresenta estabilidade consideravelmente
maior do que a glicemia. Esse aspecto,
inclusive, é apontado como uma das
grandes vantagens de sua utilização no
diagnóstico de DM.
A IFCC utiliza mmol/mol como unidade de
mensuração da HbA1c (correspondendo à
quantidade de HbA1c em mmol em
relação à quantidade total de Hb em mol).
O jejum não é necessário e a amostra
pode ser coletada em qualquer horário do
dia. Apresenta baixa variabilidade
biológica individual e não é afetada por
estresse agudo.
Uma vez coletadas, as amostras de
sangue são estáveis em temperatura
ambiente por até 24 horas e por até 7 dias
sob refrigeração. O congelamento da
amostra, entretanto, torna-a inviável para
análise.
! Outros exames podem ser utilizados no
acompanhamento do DM, alguns deles de
forma análoga à HbA1c, ou seja, como
estimativas da glicemia média por
determinado período de tempo. Nenhum
desses exames, entretanto, é validado para o
diagnóstico de DM.
Glicemia pós-prandial:
Uma das grandes dificuldades é
estabelecer valores de referência
adequados para a glicemia pós-prandial.
Por essa razão, a glicemia pós -prandial
não tem nenhum papel no diagnóstico do
DM.
Frutosamina:
É o nome genérico dado a todas as
proteínas glicadas.
19
Maria Tereza Trindade Teixeira - Medicina Tutoria
Elas são formadas pela reação não
enzimática da glicose com os grupos
amina das proteínas.
Do total de proteínas glicadas, 80%
correspondem à albumina. O raciocínio,
em sua interpretação, é análogo ao
considerado para as demais proteínas
glicadas.
O padrão de normalidade aplicado pela
maioria dos laboratórios, entretanto, não
apresenta a extensa validação por
estudos prospectivos realizados para a
HbA1c.
A frutosamina vem sendo
tradicionalmente utilizada como
alternativa à HbA1c quando esta
apresenta problemas metodológicos.
1,5-anidroglucitol:
O 1,5AG ocorre de maneira natural no
organismo e é estruturalmente similar à
glicose. É filtrado pelos rins, sendo 99.9%
dele reabsorvido pelos túbulos renais.
Quando a glicemia é maior do que o limiar
renal, a glicose inibe a reabsorção de
1,5-AG, portanto os níveis desse
marcador são inversamente proporcionais
aos da hiperglicemia.
Desse modo, 1,5-AG é um marcador
promissor no que se refere à variabilidade
glicêmica, pois se correlaciona com
excursões glicêmicas de curto prazo.
Albumina glicada:
A dosagem de albumina glicada funciona
de maneira análoga à de HbA1c, com a
desvantagem de não apresentar validação
com desfechos a longo prazo.
A variabilidade da albumina glicada
correlaciona-se, em alguns estudos, com
desfechos renais, por exemplo, mesmo em
pacientes bem controlados. Apresenta
correlação variável com a HbA1c. Assim
como a frutosamina e o 1,5-AG, a
albumina glicada não tem aplicação no
diagnóstico de DM.
A cetoacidose diabética é uma
complicação aguda do Diabetes Mellitus
(DM) caracterizada por hiperglicemia,
acidose metabólica, desidratação e cetose,
na vigência de deficiência profunda de
insulina.
Acomete principalmente pacientes com
DM tipo 1 e geralmente é precipitada por
condições infecciosas, uso inadequado de
insulina ou desconhecimento do
diagnóstico de diabetes.
Existe uma incidência de CAD
discretamente maior no sexo feminino,
principalmente entre os adolescentes.
Se diagnosticada e tratada de forma
rápida e correta, a CAD tem bom
20
Maria Tereza Trindade Teixeira - Medicina Tutoria
prognóstico, sendo prontamente revertida
na maioria das vezes. A mortalidade é
maior nos extremos etários, podendo
chegar a até 50% em pacientes idosos,
com idade superior a 80 anos.
Quando há falta de insulina e o corpo não
consegue usar a glicose como fonte de
energia, as células utilizam outras vias
para manter seu funcionamento.
Uma das alternativas encontradas é
utilizar os estoques de gordura para obter
a energia que lhes falta.
A deficiência de insulina faz com que o
organismo metabolize triglicerídios e
aminoácidos em vez de glicose para
produzir energia. As concentrações
plasmáticas de glicerol e ácidos graxos
livres se elevam em decorrência da
lipólise não controlada, assim como a
alanina do catabolismo muscular.
Glicerol e alanina fornecem substrato para
a gliconeogênese hepática, a qual é
estimulada pelo excesso de glucagon que
acompanha a insuficiência de insulina.
O glucagon também estimula a conversão
mitocondrial de ácidos graxos livres em
cetonas. A insulina normalmente bloqueia
a cetogênese pela inibição do transporte
de derivados de ácidos graxos livres na
matriz mitocondrial, mas a cetogênese
prossegue na ausência de insulina.
Os principais cetoácidos produzidos, os
ácidos acetoacético e
beta-hidroxibutírico, são ácidos orgânicos
fortes que causam acidose metabólica. A
acetona derivada do ácido acetoacético
acumula-se no sangue e é eliminada
lentamente pela respiração.
Entretanto, o resultado final desse
processo leva ao acúmulo dos chamados
corpos cetônicos, substâncias que deixam
o sangue ácido, ou seja, com o pH mais
baixo do que o normal. Essa acidez é
extremamente desfavorável para o
organismo, porque a maioria das reações
químicas que acontecem a cada segundo
em nossas células depende de uma faixa
muito estreita de pH.
No diabetes tipo 1, ela pode ser a
primeira manifestação da doença ou
resultar do aumento das necessidades de
insulina por causa de infecções, traumas,
infartos e cirurgias. Já nos portadores do
tipo 2, pode ocorrer sob condições graves
como a sepse,por exemplo.
A hiperglicemia causada pela deficiência
de insulina causa diurese osmótica que
provoca perda significativa de água e
eletrólitos na urina.
A excreção urinária de cetonas causa
necessariamente perdas adicionais de
sódio e potássio. O sódio sérico pode cair
em razão da natriurese ou aumentar em
virtude da excreção de grandes volumes
de água livre.
Ocorre também perda de potássio em
grandes quantidades. Apesar do déficit
significativo de potássio corporal total,
inicialmente o potássio sérico inicial está
normal ou elevado, devido à migração
21
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/regula%C3%A7%C3%A3o-e-dist%C3%BArbios-%C3%A1cido-base/acidose-metab%C3%B3lica
https://drauziovarella.uol.com.br/videos/diabetes-tipo-1/
https://drauziovarella.uol.com.br/diabetes/prevencao-do-diabetes-tipo-2/
https://drauziovarella.uol.com.br/letras/s/sepsesepticemia/
Maria Tereza Trindade Teixeira - Medicina Tutoria
extracelular do potássio em resposta à
acidose.
As concentrações de potássio geralmente
caem mais durante o tratamento, à
medida que o tratamento com insulina
leva o potássio para o interior das células.
Se o potássio sérico não for monitorado e
reposto quando necessário, pode ocorrer
hipopotasemia potencialmente fatal.
Quadro Clínico:
No período antecedente a CAD, há
manifestações referentes à
descompensação metabólica, como
poliúria, polifagia, polidipsia e cansaço.
Com a instalação da CAD, são observados
anorexia, náuseas e vômitos, que podem
agravar a desidratação. Cefaléia,
mal-estar, parestesia e dor abdominal
também são comuns.
Com a progressão da CAD, pode haver
alteração do nível de consciência, embora
coma só ocorra em cerca de 10% dos
pacientes.
O exame físico revela desidratação, com
mucosas ressecadas, turgor cutâneo
diminuído e língua pregueada. Há
taquicardia, hálito cetônico (de “maçã
passada”) e alterações do ritmo
respiratório.
Inicialmente há taquipnéia, que é seguida
por ritmo de Kussmaul, podendo evoluir
para respiração superficial em casos mais
graves.
Alguns fatores são considerados
sugestivos de pior prognóstico, como a
ocorrência da complicação em pacientes
nos extremos etários, a presença de
hipotensão arterial ou de hipotermia.
> Alimentação
A relevância da terapia nutricional no
tratamento do DM tem sido enfatizada
desde a sua descoberta, bem como o seu
papel desafiador na prevenção, no
gerenciamento da doença e na prevenção
do desenvolvimento das complicações
decorrentes.
O controle metabólico é apontado como a
pedra angular do manejo do diabetes,
pois alcançar um bom controle reduz o
risco de complicações microvasculares e
pode, também, minimizar as chances de
doenças cardiovasculares.
De modo semelhante, melhorar os níveis
pressóricos e de lipídios pode ser eficaz
na redução de eventos cardiovasculares.
As escolhas alimentares promovem efeito
direto sobre o equilíbrio energético e, por
conseguinte, sobre o peso corporal e os
níveis pressóricos e de lipídios
plasmáticos.
Embora se saiba que a ingestão de
carboidrato influencia diretamente os
níveis de glicose pós-prandial, sendo ele o
22
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/dist%C3%BArbios-eletrol%C3%ADticos/hipopotassemia
Maria Tereza Trindade Teixeira - Medicina Tutoria
macronutriente de maior preocupação no
manejo glicêmico, a terapia nutricional se
concentra no equilíbrio dos
macronutrientes para a manutenção do
bom controle metabólico.
Evidências científicas demonstram que a
intervenção nutricional tem impacto
significativo na redução da hemoglobina
glicada (HbA1c) no DM1 e DM2, após 3 a
6 meses de seguimento com profissional
especialista, independentemente do
tempo de diagnóstico da doença.
Além disso, quando associado a outros
componentes do cuidado em DM, o
acompanhamento nutricional pode
favorecer ainda mais os parâmetros
clínicos e metabólicos decorrentes de
melhor adesão ao plano alimentar
prescrito.
Ao contrário do DM1, que não pode ser
evitado, o DM2 pode ser retardado ou
evitado por meio de modificações do
estilo de vida, que incluem alimentação
saudável e atividade física.
Apesar de a suscetibilidade genética
parecer desempenhar um papel
importante na ocorrência de DM2, a atual
epidemia provavelmente reflete
mudanças prejudiciais do estilo de vida,
como aumento da ingestão energética e
redução da prática de atividades física.
A conduta nutricional direcionada a
indivíduos com DM1 e DM2, pré-diabetes
e DM gestacional (DMG) deve ser definida
com base em avaliação e diagnóstico
nutricional, para posterior programação
das intervenções nutricionais.
Acompanhamento e avaliações contínuas
apoiam mudanças de estilo de vida em
longo prazo, bem como possibilitam
analisar resultados e modificar
intervenções, quando necessário.
Carboidratos: A distribuição ideal de
macronutrientes, incluindo os
carboidratos, pode variar de acordo com
os objetivos e metas individualizados.
Embora existam inúmeros estudos com
diferentes proporções de carboidratos,
ainda não é possível afirmar uma
proporção específica desse nutriente para
pessoas com diabetes e se essa
proporção é diferente da população em
geral.
Fibras: Algumas fibras dietéticas podem
atenuar a resposta à insulina e, assim,
auxiliar na prevenção do DM2. Diversas
evidências epidemiológicas apontam para
esse efeito protetor da fibra e revelam que
os efeitos benéficos são decorrentes,
principalmente, da ingestão de fibras
solúveis.
Proteínas: Não há evidências de que a
ingestão proteica usual para a maioria dos
indivíduos (1 a 1,5 g/kg de peso corporal/
día), representando de 15 a 20% da
ingestão total de energia, precise ser
23
Maria Tereza Trindade Teixeira - Medicina Tutoria
modificada para aqueles com diabetes e
função renal preservada.
Lipídios: As principais diretrizes
internacionais não se fundamentam
exclusivamente na recomendação
alimentar baseada no percentual de
gorduras da dieta, mas sugerem o
seguimento de padrões alimentares
saudáveis. Estes contemplam a retirada
de ácidos graxos trans, a inclusão de
alimentos fontes de ácidos graxos
monoinsaturados (MONO) e
poli-insaturados (POLI) e o controle no
consumo de ácidos graxos saturados,
priorizando o consumo de carnes magras,
leite desnatado e consumo mínimo de
carnes processadas.
Bebidas alcóolicas: As mesmas
precauções direcionadas à população em
geral sobre o consumo de álcool
aplicam-se aos indivíduos com diabetes.
Bebidas alcoólicas consumidas durante
uma refeição, incluindo carboidratos,
podem levar, inicialmente, a maiores
níveis glicêmicos e insulinêmicos em
pacientes com DM2.
> Atividade Física
A prática regular de exercício físico por
portadores de diabetes demonstrou, em
diversos estudos, melhorar o controle
glicêmico, reduzir os fatores de risco
cardiovascular, contribuir para a perda de
peso e aumentar o bem estar.
Em pessoas com diabetes tipo 1, o
exercício físico tem um efeito benéfico
inclusive sobre a expectativa de vida.
Além disso, pode prevenir a diabetes tipo
2 em pessoas com alto risco para essa
doença.
Intervenções baseadas em sessões
estruturadas de exercício de pelo menos 8
semanas de duração demonstraram
diminuir os níveis de hemoglobina
glicosilada de diabéticos tipo 2 em 0,66%
em média, mesmo sem mudança
significativa no IMC. Exercícios mais
intensos são associados a melhores
resultados no controle do diabetes e no
condicionamento físico.
A Associação Americana de Diabetes
(ADA) recomenda que pessoas com
diabetes devam ser aconselhadas a
praticar pelo menos 150 minutos por
semana de atividade física aeróbica de
moderada intensidade (entre 50 e 70% da
frequência cardíaca máxima). Na ausência
de contraindicação, as pessoas com
diabetes tipo 2 devemser encorajadas a
realizar treinamento de resistência 3 vezes
por semana.
O exercício é benéfico pois vai estimular a
produção de insulina e facilitar o seu
transporte para as células.
Quando faz exercício está a aumentar a
utilização de glicose pelos músculos e em
circunstâncias normais, a glicemia tem
tendência a baixar.
Se for feito com regularidade, o exercício
físico também vai contribuir para reduzir a
gordura visceral, e desta forma para
diminuir a insulino resistência, ou seja
24
Maria Tereza Trindade Teixeira - Medicina Tutoria
melhora a ação da insulina no organismo
e ajuda a melhorar o controle da diabetes.
A estratégia ideal para a prática de
exercícios físicos por pessoas com
diabetes deve envolver a combinação de
exercício aeróbio (exemplos: caminhada
rápida, corrida, bicicleta, natação) com
exercício resistido (exemplos: pesos livres,
aparelhos de musculação, bandas
elásticas ou uso do próprio peso corporal)
e aumento progressivo de tempo,
frequência, carga e intensidade.
! Diferentemente do exercício aeróbio, o
exercício resistido pode aumentar a glicemia
durante a sua execução, determinando um
menor risco de hipoglicemia tanto
agudamente quanto pós-exercício em
comparação ao exercício aeróbio. Por isso,
antecipar o exercício resistido em relação ao
treino aeróbio pode ser uma estratégia para
minimizar o risco de hipoglicemia em
pacientes insulinizados.
Os indivíduos usuários de insulina
necessitam de cuidados especiais
sobretudo em função do risco de
hipoglicemia durante e após o exercício. A
resposta glicêmica ao exercício é variável,
e isso deve ser levado em consideração no
momento de se optar pelo tipo,
intensidade e duração do exercício, bem
como para se ajustar a dose de insulina
e/ou o consumo de carboidratos.
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Maria Tereza Trindade Teixeira - Medicina Tutoria
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