Aula_Diabetes

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA
Centro de Ciências da Saúde
 CURSO DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA
Disciplina de Tratamento de Doenças Prevalentes 
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DIABETES
Md. Vilson Foletto
Junho/2010
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DIABETES
Epidemiologia
Classificação e Patogenia
Diagnóstico
Triagem na população assintomática
Tratamento da Hiperglicemia
Monitorização do Tratamento
Complicações Crônicas
Complicações Agudas
Prevenção
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EPIDEMIOLOGIA (DM 2)‏
O número de pessoas com Diabetes em todo o mundo está crescendo
Os motivos do crescimento: envelhecimento da população, maior urbanização, aumento da obesidade e sedentarismo e também maior sobrevida de pacientes com diabetes
Existem grupos étnicos em que a prevalência do DM é maior (latino-americanos, indianos asiáticos e polinésios-micronésios)‏
Importante causa de mortalidade (ainda assim sub-estimada) e morbidade. Custos econômicos diretos e indiretos dos pacientes com diabetes elevados.
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Influência da idade na prevalência de DM
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Aumento “epidêmico” da Diabetes
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NO BRASIL(últimos levantamentos mais importantes) 
*Estudo realizado em 9 capitais brasileiras entre 1986-1988 → prevalência de DM 7,6% da população
*Estudo realizado em Ribeirão Preto concluído em 1997 → prevalência 12,1% da população com DM
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Classificação e Patogenia
Diabetes mellitus – várias doenças associadas com HIPERGLICEMIA, devido a falta de secreção de insulina ou da ação da insulina ou por ambos motivos
Classificação Etiológica:
DM 1: *Auto-imune *Idiopático
DM 2
Outros tipos específicos de DM
Diabetes mellitus gestacional
Pré-Diabetes (Risco para DM)‏
 *Glicemia de Jejum alterada
 *Tolerância a glicose diminuída
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Diabetes mellitus tipo 1
5-10% dos casos
Mais prevalente na Finlândia, raro em nações asiáticas
Fisiopatologia:
 fatores genéticos (vários genes envolvidos – poligênica) fatores ambientais (infecções virais) 
 fatores auto-imunes (auto-anticorpos contra vários constituintes das células β pancreáticas)
 ↓
 Destruição das células β produtoras de insulina
 (deficiência importante/absoluta de insulina) 
Manifestações clínicas: Os sintomas clássicos (Poliúria, Polidipsia, Polifagia e Perda de Peso) surgem durante dias ou semanas em crianças ou adultos jovens, não obesos. 
 Alguns pacientes se apresentam com cetoacidose. 
 LADA (latent autoimmune diabetes in adults) – apresentação em idades mais tardias 
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Diabetes mellitus tipo 2
90-95% dos pacientes
Fisiopatologia: 
 Fatores genéticos (natureza poligênica) 
 Fatores ambientais (obesidade e sedentarismo) 
 ↓
 defeitos na ação da insulina (resistência a ação da insulina) e na secreção (diminuída) da insulina (em geral combinadas)‏
Manifestações clínicas: Sintomas clássicos leves, poucas vezes presentes; queixas inespecíficas – tontura, visão embaçada, fraqueza. Muitas vezes assintomático; diagnóstico feito com vários anos de doença, já com complicações.
 Qualquer faixa etária, mas especialmente após 45 anos
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 Sequência proposta de eventos que levam ao desenvolvimento do diabetes tipo 2 ( não seria a única explicação, processos não totalmente esclarecidos!!)‏
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Pré-Diabetes 
Glicemia de Jejum Alterada e 
Tolerância Diminuída à Glicose
Paciente com maior risco de desenvolver Diabetes. Estado intermediário entre a homeostase normal da glicose e DM.
Em 1988 – 7,8% da população de 9 capitais no Brasil tinham tolerância à glicose diminuída
Em 2000 o Center for Disease Control and Prevention estimou um total de 41 milhões de adultos com pré-diabetes nos EUA
(+/-) 5-10% dos pacientes com pré-diabetes se transformam em diabéticos todo ano (maior conversão para os que apresentam ambas condições)‏
A Intolerância a glicose também é um fator de risco cardiovascular independente
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DIAGNÓSTICO
Fonte: Diabetes mellitus - Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes - 2007
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OBS: avaliar o método laboratorial da Hemoglobina Glicosilada utilizada
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Triagem de Diabetes em indivíduos Assintomáticos
Pacientes com 45 anos ou acima; se resultados normais, repetição a cada 3 anos
Teste deve ser considerado em idade mais jovem ou ser realizado com mais frequência em pacientes que:
 -tem sobrepeso ou obesidade
 -tem parentes de primeiro grau com diabetes
 -membros de população étnica de alto risco (nativos americanos, afro-americanos, ilhéus do Pacífico..)‏
 -deram a luz a bebê com peso superior a 4,0-4,5kg ou receberam o diagnóstico de diabetes gestacional
 -tem hipertensão arterial sistêmica
 -tem HDLc < 35mg/dl ou Triglicerídeos > 250mg/dl
 -em teste anterior, tinha Glicemia de jejum alterada ou Tolerância diminuída a Glicose
 -história de Doença Cardiovascular
 -mulher com síndrome dos ovários policísticos
 -presença de Acantose nigricans
OBS: a triagem pode ser feita com a Glicemia de Jejum (preferível pela maior comodidade) ou pelo TOTG pós 2h pós 75g
 
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TRATAMENTO 
Objetivos do tratamento: 
curto prazo: otimização do controle metabólico e a melhoria do sentimento de bem-estar clínico do paciente 
longo prazo: prevenção das complicações microvasculares e macrovasculares
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Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)
DM tipo 1, compararam terapia intensiva (mais doses de insulina, acompanhamento mais intenso, alvos glicêmicos mais baixos) com terapia convencional (1-2 injeções de insulina, menor acompanhamento, sem alvos glicêmicos)
O tratamento intensivo diminuiu as taxas de complicações microvasculares
Após o DCCT muitos paciente continuaram sendo acompanhados no Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) study, onde se evidenciou a diminuição das complicações macrovasculares.
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United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)
DM tipo 2; tratamento intensivo (medicamentos e alvos mais baixo) x tratamento convencional (visando redução dos sintomas)
 As complicações microvasculares foram menores nos pacientes sobre controle intensivo
O UKPDS não conseguiu (e até o momento nenhum outro estudo) mostrar redução estatisticamente significante nas complicações macrovasculares pelo tratamento intensivo no Diabetes tipo 2
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Tratamento não Farmacológico (DM 2)
Mudanças no estilo de Vida
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Dieta
Redução ponderal; perdas de até 5kg melhoram o controle glicêmico, aumentam a sensibilidade a insulina. Dietas com déficits calóricos diários.
Em pacientes com leve hiperglicemia – redução de gorduras saturadas e colesterol e ganho energético baseado em carboidratos (>50%)
Em paciente com hiperglicemia mais grave e hipertrigliceridemia, ganho energético menos dependente de carboidratos (<45%) e aumento dos ácidos graxos monoinsaturados
Preocupação com a quantidade total de carboidratos (e não somente com o tipo de carboidrato, simples ou complexo)
Preferência de carboidratos que contenham fibras (aveia, legumes, pectina de frutas)
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Exercícios físicos
Melhoram o metabolismo dos carboidratos, melhoram a sensibilidade a insulina
Ajudam a baixar e manter o peso
Tem benefícios sobre o Risco CV (↓VLDL e ↑HDL)
Exercícios moderados na maioria dos dias da semana
Avaliação do paciente antes do início do programa de exercícios
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Fonte: Diabetes mellitus – Diretriz da SBD 2007
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Tratamento Farmacológico (DM 2)
Agentes que aumentam a secreção de Insulina (secretagogos de insulina)
 Sulfoniluréias: atuam em receptores específicos na superfície da célula β aumentando a liberação de insulina, dependem de bom funcionamento dessas células; redução da HbA1c 1-2%; administrar antes das refeições; principais efeitos colaterais – ganho de peso e hipoglicemia. Exemplos: Glibenclamida e Glimepirida
 Glinidas: atuam no mesmo receptor das sulfoniluréias
mas em pontos diferentes; vantagens sobre os anteriores é que tem ½ vida mais curta, diminuem a hiperglicemia pós-prandial; redução da HbA1c 1-2%; efeitos adversos idem anterior
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Agentes que não aumentam a secreção de insulina
Inibidores da α-glicosidase: inibem esta enzima que se encontra na borda em escova do intestino delgado, que degradam os carboidratos complexos para serem absorvidos; devem ser ingeridos antes das refeições; reduzem 0,5-1% da HbA1c; efeitos adversos – dor abdominal, distensão, flatulência e diarréia, evitar em pacientes com Doença Intestinal Inflamatória. Exemplo: acarbose
 Biguanida (Metformina): atua diminuindo a gliconeogênese hepática, também aumentam a sensibilidade da insulina nos tecidos periféricos e algum efeito na redução do peso; diminuição da HbA1c 1-2%; efeitos colaterais principalmente gastrointestinais (dor abdominal, náuseas, anorexia e diarréia) raro – acidose lática; administrar após as refeições; contra-indicada em paciente com Insuficiência Renal, Insuficiência hepática, Insuficiência Cardiaca; tb evitar em pacientes desidratados ou que receberão contraste intravenosos
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 Glitazonas: reduzem a resistência periférica a insulina, “preservam” o funcionamento das células β, melhoram o aproveitamento periférico da glicose, tb diminuem a lipólise; custo mais elevado em comparação com outros medicamentos; reduzem a HbA1c 1-2,2%; contra-indicadas em pacientes com ICC, anemia grave ou doença hepática ativa
Agentes que aumentam a secreção de insulina glicose-dependente e que diminuem a secreção de glucagon: 
Gliptinas: inibem a enzima dipeptidilpeptidase IV, aumentando a concentração de glucagon-like-peptide-1 (GLP-1), assim estimulando a síntese e secreção de insulina dependente da glicemia, inibição da secreção do glucagon e retardamento do esvaziamento gástrico; diminuição da HbA1c 0,6-1,8%. Exemplos: Sitagliptina
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Insulina para o Tratamento do DM tipo 2
A insulina é a mais efetiva medicação hipoglicemiante conhecida e pode reduzir a HbA1c aos níveis de controle desejáveis a partir de quaisquer níveis de HbA1c iniciais. Não existem doses máximas acima das quais seu efeito terapêutico não ocorre, nem contra-indicações ao seu uso.
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Escolha do agente Antidiabético Oral
Levar em conta na escolha do medicamento:
os valores das glicemias de jejum e pós-prandial e da HbA1c
o peso e a idade do paciente
presença de complicações, doenças associadas
a interação com outros medicamentos, contra-indicações e reações adversas
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Monitorização do Tratamento
Os objetivos clínicos variam para cada paciente individualmente, dependendo da avaliação da saúde como um todo e da relação risco-benefício. 
Enquanto a meta da HbA1c é menor que 6,5%-7%, uma meta tão próxima quanto possível do normal (menor que 6%) sem hipoglicemia é aconselhável para um paciente em particular. Do mesmo modo metas menos rigorosas podem ser adequadas para alguns pacientes (história de hipoglicemia grave, limitada expectativa de vida, crianças muito pequenas, adultos muito velhos ou com comorbidades significativas)
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Além dos valores da glicemia, também é objetivo terapêutico nos pacientes com Diabetes o controle da Pressão Arterial e Perfil lipídico:
 -Pressão Arterial: <130/80mmHg
 -LDLc: <100mg/dl
 -HDLc: >50mg/dl
 -Triglicerídeos: <150mg/dl
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Complicações Crônicas
Complicações microvasculares: Retinopatia Diabética, Nefropatia Diabética e Neuropatia Diabética
Complicações Macrovasculares
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Retinopatia Diabética
Principal causa de Cegueira em pessoas com idade produtiva (16-64 anos)
Encontrada após 20 anos de doença em > 90% dos DM 1 e em 60% dos DM 2, muitos com formas avançadas e ainda assintomáticos
A detecção precoce reduz o risco de perda de visão
Alterações patológicas na microvasculatura retiniana, produzindo áreas de não perfusão retiniana, aumento da permeabilidade vascular e proliferação patológica dos vasos da retina
Classificação: Retinopatia diabética ñ proliferativa
 Retinopatia diabética proliferativa
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Tratamento clínico: controle glicêmico rígido (fases iniciais), tratamento da hipertensão, dislipidemia e tratamento da nefropatia
Encaminhamento ao Oftalmologista
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Nefropatia Diabética
Principal causa de DRT, início de tratamento dialítico, em países desenvolvidos
Prevalência em pacientes com DM1 40% e em DM2 varia de 5-20%
Fisiopatologia: No início hiperfiltração glomerular (devido a hiperglicemia) com hipetrofia renal→ 3-5 anos espessamento das membranas basais glomerulares, expansão da matriz mesangial, arterioloesclerose→perda da integridade dos glomérulos, diminuição da TFG.
Avaliação urinária ( pesquisa de Microalbuminúria, se alterado confirmar o resultado)
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Tratamento: controle glicêmico rígido (especialmente na prevenção e nos estágios iniciais), tratamento com IECA ou BRA – controle pressórico, restrição das proteínas dietéticas, tratamento da dislipidemia. Conforme a insuficiência renal evolui – avaliação do paciente com IRC/DRT, realização de diálise.
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Neuropatia Diabética
Afeta cerca de 50% dos pacientes (em diferentes graus)
O diabetes é a causa mais comum de neuropatia nas nações desenvolvidas e a principal causa de úlceras cutâneas não cicatrizantes e de amputações de membros
Apresentações clínicas: 
 - Neuropatias Diabéticas Focais
 - Polineuropatia Simétrica Distal: mais comum, forte predileção pelos nervos sensoriomotores distais das mãos e pés; sintomas diversos (queimação, parestesias, dor e até mesmo hipoestesia e anestesia)
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 - Neuropatia Autonômica: 
 *Cardiológica: taquicardia de repouso, isquemia silenciosa
 *Vascular: Hipotensão postural
 *Gastrointestinal: constipação, diarréia, gastroparesia
 *Genitourinária: bexiga neurogênica (resíduo pós-miccional, incontinência por transbordamento), disfunção erétil.
Tratamento: controle glicêmico rígido (em fases precoces), tratamento da dor neuropática (tricíclicos, anticonvulsivantes), prevenção de lesões (pé diabético), orientações para hipotensão postural, metoclopramida na gastroparesia diabética, inibidores da fosfodiesterase na disfunção erétil.
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COMPLICAÇÕES AGUDAS
Cetoacidose Diabética (CAD) e 
Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH)
CAD ocorre especialmente no DM tipo 1, mas pode ocorrer no tipo 2. Enquanto EHH ocorre no DM tipo 2.
Ambos eventos possuem fatores precipitantes semelhantes: Infecções (respiratórias, urinárias), Doenças vasculares (IAM, AVC..), ingestão excessiva de álcool, irregularidades no uso das medicações (jovens com DM 1)
Fisiopatologia: redução na concentração efetiva de insulina e aumento dos hormônios contra-regulatórios (glucagon, GH, cortisol, catecolaminas) – aumento da liberação de glicose na circulação, impossibilidade de aproveitamento na periferia.
 Na CAD pela maior ausência de insulina, a lipólise aumento com liberação de ácidos graxos livres que no fígado serão transformados em corpos cetônicos.
 Diurese osmótica importante pela hiperglicemia→ hipovolemia com alteração eletrolítica
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Manifestações clínicas: poliúria, polidipsia, perda de peso, náuseas, vômitos, sonolência, torpor e finalmente coma. Sinais de desidratação, respiração de Kussmaul (na acidose). Dor abdominal.
Tratamento: correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e acido-básicos, redução da hiperglicemia e da osmolalidade e tratar fator precipitante
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PREVENÇÃO DO DIABETES (DM 2)
Pacientes com sobrepeso e Tolerância reduzida a glicose, 4 grupos de comparação:
 -modificações intensivas no estilo de vida, baixar peso, cuidar da dieta, atividades físicas
 -uso de metformina 850mg BID
 -uso de placebo BID
 -uso de troglitazona 400mg/dia
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Referências Bibliográficas
UpToDate online v18.1
Cecil – Medicina. 23º Edição
Diabetes mellitus – Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2007
Standards of Medical Care in Diabetes – 2010. Diabetes Care, Volume 33, Supplement 1, January
2010