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FARMACODERMIAS

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FARMACODERMIAS
BRÁULIO J. S. ÁLVARES FILHO
· INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
Farmacodermia é um termo reservado para reações adversas a medicamentos que, em sua evolução geram acometimento cutâneo. 
História típica: chega no ambulatório OU pcte internado desenvolve (até 3% dos internados, com 0,1% formas graves).
O importante para o clínico é saber distinguir quais são potencialmente graves (intervenção imediata) e quais deve, ser encaminhadas ao tto dermatológico ambulatorial. 
	FATORES DE RISCO
	História familiar ou pessoal de reação adversa, hepatopata, nefropata, polifarmacia e imunossuprimidos...
	PRINCIPAIS CLASSES DE FÁRMACOS RESPONSÁVEIS
	Virtualmente, QUALQUER fármaco pode causar erupção cutânea, os piores incluem:
>Penicilinas (aminopeniciinas sobretudo)
>Sulfonamidas 
>Anticonvulsivantes aromáticos 
>AINES (grupo dos “oxicams” – piroxicam, tenoxicam....) 
>Butazonas 
>Inibidores da ECA 
>Hidralazina
>Alopurinol 
Naturalmente, existem medicamentos implicados em mais de um tipo de farmacodermia. 
· ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 
Reações adversas se classificam em 2 tipos: 
Tipo A – 80/90% das reações adversas) efeitos colaterais que podem acometer qualquer um e são esperados a depender da dose e exposição (previstos pela farmacocinética). Ex: nefrotoxicidade de aminoglicosídeos, diarreia após ATB.... 
O tipo A é dito farmacodermias “não alérgica” e pode acontecer por superdosagem (ex: necrose por derivado de ergot), fatores do pcte (intolerância), efeitos colaterais (ex: alopecia por citostáticos), alteração do equilíbrio ecológico (p.e. candidíase vaginal após corticoterapia ou ATB), teratogenicidade (talidomida), fototoxicidade, interação medicamentosa (inibe/estimula p450).
A) Urticaria não alérgica 
Provocada pela liberação de histamina induzida por contraste iodado, morfina, codeína, curare (antracúrio, vecurônio, succinilcolina) e inibidores da ECA. 
B) Necrose cutânea por cumarínico 
Quadro grave: tromboclusão dos vasos cutâneos. 
C) Reação de jarisch-Herxheimer
Tradicional na penicilina G benzatina no manejo da sífilis – após 4/12h ocorre febre moderada, mal estar, cefaleia, mialgia, rubor facial, leucocitose, exacerbação de lesões pré-existentes ou novo rash eritematoso. Quadro dura aprox. 24h, ocorre em 50% dos casos de sífilis primaria, 90% na secundária e 25% na latente. 
Tipo B – até 15%) imprevisíveis, acometem pessoas susceptíveis e são imunomediadas – tipo “alérgico”. 
A maioria das farmacodermias são do tipo B! Trata-se de reações de hipersensibilidade com os mecanismos exatos de muitas ainda sendo incerto, embora a literatura concorde que depende de: uma interação entre resposta imune, predisposição genética, fatores ambientais e características da droga. 
	CLASSIFICAÇÃO DE GEL-COOMBS 
	Reação tipo I – imediata (até 60min), IgE mediada – gera degranulação de mastócitos/basófilos, com histamina, prostaglandinas e leucotrienos predominando. Ex: urticaria, Angioedema, reação anafilática
 
Reação tipo II – citotoxicidade mediada por anticorpos (IgG e IgM)
Reação tipo III – mediada por imunocomplexos (vasculite cutânea, doença do soro)
Reação tipo IV – mediada pela imunidade celular (linf. T helper) – dermatite de contato
Mecanismos conhecidos
(1) Formação de haptenos – a droga se liga a proteínas carreadoras e passa a ter propriedades antigênicas para estimular cels apresentadoras de antígeno.
(2) Estimulo direto – dispensando haptenos.
	Exantemas, síndrome DRESS, síndrome de Stevie Johnson (SSJ) e necrólise epidérmica tóxica (NET) são reações de hipersensibilidade do tipo IV (mediado por células T).
	Urticaria e angioedema são reações IgE mediadas (reação de hipersensibilidade tipo I) – com IgE ocupando os receptores de mastócitos e basófilos, em nova exposição a droga/metabólitos se ligam nessas moléculas e ocorre liberação de histamina. 
	Vasculites induzidas por drogas são mediadas por complexos antígeno-anticorpo (hipersensibilidade tipo III) gerando reação imunomediada em vasos gerando dano estrutural e perda funcional. 
· EXANTEMA 
Medicações implicadas incluem ATB betalactâmicos (penicilinas), sulfonamida, eritromicina, gentamicina, ampicilina, cefalosporina, alopurinol, anticonvulsivantes e AINES. 
	Surge: 2 semanas após exposição/suspensão
	Mecanismo: desconhecido 
Quadro clínico) 
Aprox. 90% das farmacodermias, possui um curto período de latência, com os sintomas iniciando 5 – 14 dias pós-exposição. Surgem lesões maculopapulosas disseminadas, surgimento agudo, podendo haver comprometimento palmoplantar e mucoso (raro). Prurido é variável, se presente a febre será baixa e não costuma haver adenomegalia. 
Clássico: ampicilina induz rash em 85% dos pctes com mononucleose infecciosa (vírus Epstein-baar) – uma erupção eritematosa maculopapular de distribuição simétrica, pruriginosa que surge em troncos e em áreas de pressão em acamados. 
Pode ser do tipo mobiliforme (eritema confluente, similar ao sarampo) e com a suspensão da droga desaparece em 1 -2 semanas. Ao ser pressionado costuma desaparecer! 
Sinais de gravidade: febre alta, edema facial, lesão mucosa, bolhas, sinal de Nikolsky positivo (descolamento da pele após tração) e sensação de queimação.
Diagnostico diferencial) 
Só é necessário exames complementares diante de sinais de gravidade!
Os exantemas de causa viral são os principais diferenciais! Mononucleose, rubéola, sarampo, HIV agudo, exantema súbito e eritema infeccioso. Exantema bacteriano também é possível como sífilis e escarlatina. SSJ e DRESS podem mimetizar o exantema inocente no início do quadro!
Tratamento) 
Imediata suspensão da droga e pesquisar o tempo de latência (5 – 14d normalmente). O seguimento é ambulatorial instruindo o pcte a retornar em 1 -2 semanas OU imediatamente caso sujam sinais de gravidade. 
· URTICÁRIA E ANGIOEDEMA
Medicações implicadas incluem penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas, contraste iodado, AINE (oxicams +butazonas), anestésicos, plasma (na deficiência de IgA), látex... não IgE mediada: morfina, codeína, contraste iodado, IECA (captopril)...
Quadro clinico)
Comuns (até 20% das pessoas terão ao longo da vida), costumam ter bom prognostico, com o quadro sendo classificado em agudo (<6 semanas) ou crônico (>6 semanas). 
	Latência curta: 15 minutos – 24h! (ou seja, pode ser imediata /até 60min OU tardia)
O quadro da urticaria é de lesões papuloedematosas de caráter fugaz (duração de algumas horas, mudança de localização ao longo do surto), intensamente pruriginosas!
Placas eritematosas de bordos irregulares, confluentes ou não, com centro pálido predominante no tronco e extremidades proximais. Se tiver forma policíclica chama-se urtica ou ponfo. 
Nos quadros agudos encontramos a causa +facilmente (infecção, farmacodermia, comida, insetos...). Na crônica não reconheceremos a causa em 80 – 90% dos casos e comumente é condição autolimitada (dura 4 -5 anos). 
No Angioedema (edema angioneurótico) o acometimento é mais profundo (envolve derme e hipoderme), clinicamente haverá edema e aumento de volume – o quadro é de edema mole em lábio, pálpebra, língua e genitália: assimétrico, por vezes desfigurante. 
O edema de glote deve ser esperado e pode se associar a náusea, vomito, febrícula, hipotensão ou choque anafilático: a “reação anafilática” é seríssima e pode matar em minutos. 
OBS) na ausência de sinais de anafilaxia não são necessários exames complementares 
	A fisiopatologia da urticaria e do angioedema é bem semelhante diferindo a profundidade do acometimento. No angioedema hereditário vê-se uma deficiência no inibidor da C1qesterase.
Anafilaxia – grave reação multissistêmica potencialmente fatal e de início rápido desencadeada pela liberação abrupta de mediadores sistêmicos por mastócitos. Normalmente já houve sensibilização prévia a um antígeno e produção de IgE, gerando a degranulação mastocitária na nova exposição.
Pode ser desencadeada ainda diretamente devido a medicamentos e fatores físicos. 
O quadro é de alterações cutâneo mucosas respiratórias, cardiovasculares e
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