Manifestações Paraneoplásicas cutâneas

MANIFESTAÇÕES PARANEOPLASICAS CUTÂNEAS E DERMATOSES ASSOCIADAS A TUMORES INTERNOS
BRÁULIO J. S. ÁLVARES FILHO
· INTRODUÇÃO
As chamadas dermatoses paraneoplásicas tem seu curso DIRETA ou Frequentemente com o curso de uma malignidade. 
Essas dermatoses servem de importante marcador de associação potencial com malignidade!
	POSTULADOS DE CURTH
1 – a malignidade e a doença cutânea são de início concomitante 
2 – seguem um curso paralelo (a cura do tumor = regride lesão e recorrência do tumor = retorno dos sinais cutâneos)
3 – a relação entre doença cutânea é uniforme (um tipo especifico de tumor = uma doença cutânea especifica)
4 – deve existir relação estatística entre ambos (comprovada em estudo caso controle)
5 – existe associação genética entre ambos 
O acometimento cutâneo pode ocorrer de modo direto (presença de cels tumorais na pele: infiltração, contiguidade ou metástase) ou indireto (alterações inflamatórias, proliferativas, metabólicas e neoplásicas sem a presença das células tumorais). 
Nesse grupo de dermatoses incluem-se: (1) síndromes herdadas associadas com manifestações dermatológicas e aumento de incidência de neoplasias sistêmicas (2) alterações cutâneas decorrentes da secreção de hormônios ou citocinas pelo tumor (3) doença inflamatória e proliferativa.
· ACANTOSE NIGRICANTE 
Placas hiperpigmentadas de aspecto aveludado que ocorrem em pescoço e áreas intertriginosas. Quando associada a CA chama-se acantose nigrante maligna, tendo início abrupto, quadro +exuberante e acometimento +difuso. 
Pode ainda acometer mucosas (Papilomatose mucosa). A presença de outras dermatoses paraneoplásicas reforça a suspeita!
Ao histopatológico mostra maior intensidade em achados de AN não maligna. 
Sua fisiopatologia não é de todo conhecida mas suspeita-se que se relacione ao metabolismo da insulina (como a não maligna) + EGF (fator de crescimento epidérmico) na maligna. 
	Já foi relacionada a diversos tumores, mas sobretudo ao adenocarcinoma gástrico! Solicite exames como EDA 
· ICTIOSE ADQUIRIDA 
	Damn Dictionary 
	Ictiose = genodermatose (doença genética expressada em pele) caracterizada por pele seca e áspera com escamas aderentes (pior em superfície extensora de extremidades). Ictioide = semelhante a peixe. 
Dermatoses ictiosiformes são um distúrbio de queratinização com apresentação de pele seca, áspera e descamativa. Quando adquirida costuma surgir tardiamente e sem antecedente familiar, histologicamente é indistinta da hereditária. 
	Associada a linfoma de Hodgkin, tumores hematológicos, sarcoma de Kaposi, alguns tumores sólidos (pulmão, mama...)... 
O diagnóstico diferencial não neoplásico inclui distúrbios endócrinos (hipotireoidismo), doenças autoimunes, causas infecciosas (AIDS e hanseníase), deficiência nutricional, insuficiência renal crônica, medicações...
Quando associada a tumores costuma aparecer após o diagnóstico do CA. A patogênese não é conhecida mas acredita-se que seja devida a secreção de TGF-alfa (fator de crescimento transformador alfa) ou EGF.
É um bom parâmetro para avaliar resposta terapêutica do tumor ao tto oncológico.
· PITIRÍASE ROTUNDA 
Rara, ocorre uma ou mais placas arredondadas de limites bem definidos e aspecto ictiosiforme. Pode ser hipo ou hiperpigmentado acometendo tronco e raízes de membros e NUNCA tem sinais INFLAMATÓRIOS. 
O tipo I acomete >60 anos, +comum em orientais e negros, estando bem associado a gravidez e doença sistêmica (como Tb e malignidade).
O tipo II descrito em pessoas até 40 anos, sobretudo em raça branca, tendo componente familiar importante.
	Bem associado a carcinoma hepatocelular 
Pode-se usar emolientes e queratolóliticos tópicos. 
 
· ACROQUERATOSE PARANEOPLASICA DE BAZEX (APB)
Síndrome obrigatoriamente paraneoplásica, onde ocorrem lesões eritemato-queratósicas acrais e simétricas acometendo tipicamente a pele da ponta dos dedos das mãos e pés, hélice da orelha e ponta nasal. Raramente podem surgir bolhas como parte do quadro APB.
	Damn Dictionary 
	O radical acr-, acro- indica extremidade/topo; altura/promontório; ou extremo/intenso 
Na histologia, é inespecífico com hiperqueratose, paraqueratose focal, acantose, espongiose com exocitose de linfócitos, degeneração vacuolar da camada basal e esparsos queratinócitos apoptóticos. 
	Associa-se a carcinoma espinocelular da via aerodigestiva alta OU adenopatias metastáticas (Acima do diafragma). Outras: adenocarcinoma de colon, carcinoma espinocelular cutâneo, lobular de mama...
A fisiopatologia não é conhecida, porem sua associação com outras dermatoses sugere etiologias semelhantes com atuação de TGF-alfa, outra hipótese sugere participação do antígeno do carcinoma espinocelular circulante.
Seu curso acompanha o do tumor de base e eventualmente as lesões podem persistir mesmo após cura do tumor. 67% são diagnosticados antes do câncer justificando screening completo (incluindo laringoscopia e endoscopia).
 
· ERYTHEMA GYRATUM REPENS (EGR)
Erupção característica, com múltiplas placas papulosas eritematosas de formato serpinginoso com descamação fina em apenas uma das bordas. 
As placas sofrem uma migração diária de +/- 1cm por dia! Com novas lesões surgindo no centro das lesões antigas compondo múltiplas placas concêntricas que lembram a imagem de um tronco de arvore cortado! Acometem tronco, axilas e virilha!
 Classicamente, surge antes do tumor, estando 80% associado a neoplasias. Outros caos incluem tuberculose, hipereosinofilia, síndrome de CREST... 
	Apesar de sua descoberta ter sido no CA de mama, o tumor +associado é o carcinoma brônquico. Outros: esôfago, útero e língua. 
Os achados histológicos são inespecíficos com o diagnóstico com base no encontro de um quadro dermatológico típico. 
A fisiopatologia permanece desconhecida, embora o sistema imune provavelmente esteja implicado. Hipótese = alterações em membrana basal pulmonar gerando autoanticorpos contra subs semelhantes às da membrana basal cutânea. 
Melhora com: corticoesteróide, estágios terminais do CA.
· SINAL DE LESER-TRELAT 
Surgimento abrupto de múltiplas queratoses seborreicas em pcte com CA.
A real existência dessa dermatose é controversa! Devido a elevada prevalência de queratoses seborreicas na faixa etária onde os tumores são +frequentes.
	Já foi associada a tumores sólidos (mama p.e.) e hematológicos 
 
· ERITRODERMIA (dermatite esfoliativa) 
Ocorre envolvimento generalizado da pele com inflamação eritematosa gerando descamação maciça e PODE ser FATAL. Ocorre mais em homens.
“A eritrodermia (dermatite esfoliativa) consiste em um quadro sindrômico que se caracteriza por erupção universal eritematosa e descamativa, é um padrão de manifestação cutânea de inúmeras doenças, incluindo psoríase, eczema, neoplasias malignas ou uso de medicamentos. Aproximadamente 80% a 90% da superfície cutânea é acometida, com certo grau de edema e prurido quase sempre presente”
“Erupção eritematosa com descamação fina no tronco na apresentação inicial.”
A síndrome vem de um exagero do turnover celular com elevado índice mitótico e n° de células germinativas acima do normal. O tempo necessário para maturação e transito intraepidérmico está diminuído. O resultado são grandes perdas de material epidérmico e proteínas solúveis e aminoácidos, ácidos nucleicos e folatos gerando a descamação e distúrbios eletrolíticos. 
Eventualmente pode ser idiopático (25% dos casos), porem as 3 principais causas são: curso ou agravo de doença cutânea primaria, reação a drogas ou CÂNCER. 
	Psoríase, dermatite atípica, dermatite seborreica, dermatite de contato e pitiríase rubra pilar...
	Erupção mobiliforme, liquenoide ou Urticariforme podem ocorrer e progredir para eritrodermia generalizada pelo uso de várias drogas (alopurinol, acetaminofeno, omeprazol, captopril, hidroclorotiazida, clorpromazina, cisplatina...) 
	Neoplasias reticuloendoteliais e viscerais (colon, pulmão, próstata...). Linfoma cutâneo de células T são as principais culpadas. 
PENSAR EM MALIGNIDADE quando há casos de eritrodermia