Resumo Neville - DOENÇAS IMUNOMEDIADAS

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DOENÇAS IMUNOMEDIADAS 
Produção inadequada de anticorpos pelo paciente (autoanticorpos). Esses autoanticorpos são direcionados 
contra vários constituintes do aparato molecular que mantém as células epiteliais aderidas ou que unem o epitélio 
de superfície ao tecido conjuntivo subjacente. Dano resultante da interação desses autoanticorpos com o tecido do 
hospedeiro é observado clinicamente como um processo de doença, frequentemente denominado doença imune 
bolhosa. Como cada uma dessas doenças é caracterizada pela produção de tipos específicos de autoanticorpos, a 
identificação desses anticorpos e dos tecidos alvos pelos respectivos anticorpos é importante para o diagnóstico. 
Duas técnicas que são amplamente utilizadas para investigar as doenças imunes bolhosas são (1) a 
imunofluorescência direta e (2) a imunofluorescência indireta. 
Imunofluorescência direta é utilizada para detectar autoanticorpos que estão aderidos ao tecido do paciente. 
Antes dos testes, vários procedimentos devem ser realizados. 
Imunofluorescência indireta, o paciente é avaliado pela presença de anticorpos circulantes no sangue. 
 
PÊNFIGO 
1. Pênfigo vulgar 
2. Pênfigo vegetante 
3. Pênfigo eritematoso 
4. Pênfigo foliáceo 
Somente as duas primeiras doenças afetam a mucosa bucal. O pênfigo vegetante é raro e a maioria dos autores 
acredita que seja uma variante do pênfigo vulgar. 
Pênfigo vulgar 
Incomum. Se não tratada, muitas vezes resulta na morte do paciente. Lesões bucais frequentemente são o 
primeiro sinal da doença, consideradas as mais difíceis de resolver com o tratamento. Isto tem motivado a descrição 
das lesões bucais como “as primeiras a surgirem, e as últimas a desaparecerem”. 
Bolhas que caracterizam essa doença ocorrem devido a uma produção anormal, por razões desconhecidas, de 
autoanticorpos que são dirigidos contra glicoproteínas de superfície da célula epidérmica (desmogleína 3 e 1). Essas 
desmogleínas são componentes dos desmossomos (estruturas de adesão entre as células epiteliais), e os 
autoanticorpos se aderem a esses componentes desmossomais, inibindo de modo eficaz a interação molecular que 
é responsável pela aderência. Fenda se desenvolve dentro do epitélio, causando a formação de uma bolha 
intraepitelial. 
Erupções bucais e cutâneas semelhantes ao pênfigo podem ocorrer em pacientes utilizando determinadas 
medicações (p.ex., penicilaminas, inibidores da enzima conversora de angiotensina [ECA], antiinflamatórios não 
esteroides) ou em pacientes com neoplasias malignas, especialmente as neoplasias malignas linforreticulares 
(também denominadas de pênfigo paraneoplásico). Uma variedade de outras condições crônicas podem produzir 
lesões vesiculoulcerativas ou erosivas na mucosa bucal, e precisam ser consideradas no diagnóstico diferencial. 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
• Manifestações iniciais – mucosa bucal (geralmente) 
• Adultos (idade média 50 anos) 
• Sem predileção por gênero 
• Queixa – dor na mucosa bucal 
• Exame clínico – erosões superficiais e irregulares e ulcerações distribuídas aleatoriamente na mucosa bucal 
• + frequente em palato, a mucosa labial, a mucosa jugal, o ventre da língua e a gengiva (pode qualquer região) 
• Gengivite descamativa – quando a lesão se localiza só na gengiva 
• Pacientes dificilmente relatam a formação de vesículas ou bolhas intrabucais 
o Essas lesões raramente são identificadas pelo clínico durante o exame, por causa da ruptura precoce 
do teto fino e friável das bolhas 
• + de 50% desenvolvem lesões bucais antes do aparecimento das lesões cutânea 
• Quase todos os pacientes têm envolvimento intrabucal 
• Lesões de pele – vesículas e bolhas flácidas que se rompem com rapidez, em geral dentro de algumas horas 
a poucos dias, deixando uma superfície desnuda e eritematosa 
• Envolvimento ocular (conjuntivite bilateral) – menos frequente 
• Sem tratamento – lesões tendem a persistir e progressivamente vão envolvendo maior área de superfície 
• Sinal de Nikolsky positivo – bolha induzida por pressão lateral firme 
CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS 
• Separação intraepitelial característica, que ocorre logo acima da camada de células basais do epitélio 
(formação da fenda intraepitelial) 
• Acantólise - células da camada espinhosa apresentam-se separadas 
• Células de Tzanck - células ficam com aspecto arredondado (pela perda dos desmossomos) – exame de 
citologia esfoliativa 
• Infiltrado leve a moderado de células inflamatórias crônicas no tecido conjuntivo 
DIAGNÓSTICO 
• Achados clínicos + microscópicos 
• Confirmado pelo exame de imunofluorescência direta 
o anticorpos (IgG ou IgM) e componentes do sistema complemento demonstrados nos espaços 
intercelulares entre as células epiteliais (marcação (+) em verde ao redor dos desmossomos) 
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO 
• Diagnóstico deve ser realizado em fase inicial do curso da doença – controle é alcançado com maior facilidade 
• Lesão bucal – corticóide tópico 
• Corticosteroides sistêmicos (geralmente prednisona) 
o muitas vezes em combinação com outros medicamentos imunossupressores como o micofenolato 
de mofetil ou azatioprina 
o efeitos colaterais: diabetes, supressão adrenal, ganho de peso, osteoporose, úlceras pépticas, 
intensas oscilações de humor, aumento na suscetibilidade de uma grande quantidade de infecções 
o doses altas para eliminar as lesões e depois manter com doses baixas para controlar a condição 
• Antes do desenvolvimento da terapia com corticosteroides, cerca de 60% a 90% dos pacientes morriam, 
basicamente como resultado de infecções e desequilíbrios eletrolíticos 
• Hoje, taxa de mortalidade está na faixa de 5% a 10% devido às complicações do uso de corticosteroides 
sistêmicos a longo prazo 
 
PENFIGÓIDE 
 Doença autoimune clinicamente parecida com o pênfigo vulgar. O diagnóstico clínico deve ser considerado 
sempre as duas hipóteses: pênfigo e penfigóide. O que vai diferenciar é o aspecto microscópico: 
• Pênfigo -> autoanticorpos atacam os desmossomos formando fenda intraepitelial 
• Penfigóide -> autoanticorpos atacam os hemidesmossomos formando fenda subepitelial (separação total do 
epitélio com o conjuntivo) 
 Afeta mucosas e pele. Subtipos: Penfigóide das membranas mucosas e penfigóide bolhoso. 
 
 
PENFIGÓIDE DAS MEMBRANAS MUCOSAS (Penfigoide Cicatricial; Penfigoide Benigno Das Membranas Mucosas) 
Grupo de doenças autoimunes mucocutâneas bolhosas crônicas, no qual autoanticorpos ligados aos tecidos 
são dirigidos contra um ou mais componentes da membrana basal. Autoanticorpos sendo produzidos contra qualquer 
um dos vários componentes da membrana basal, todos os quais produzindo manifestações clínicas semelhantes. 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
• 2x + comum que o pênfigo vulgar 
• + adultos (média 50 a 60 anos) 
• + mulheres (2:1) 
• Lesões bucais – observada na maioria dos pacientes 
o vesículas ou bolhas que muitas vezes podem ser identificadas clinicamente 
▪ porque bolha tem localização subepitelial, produzindo um teto mais espesso e resistente do 
que a bolha intraepitelial acantolítica do pênfigo 
▪ eventualmente rompe – área extensa de ulceração superficial e áreas desnudas de mucosa 
• dolorosas e podem persistir por semanas ou meses (Se não tratadas) 
o qualquer área da boca pode ser afetada 
o gengivite descamativa – quando confinada em gengiva (dd: LPO erosivo e pênfigo) 
• Mucosas conjuntival, nasal, esofágica, laríngea e a vaginal, bem como a pele – podem estar envolvidas 
• Envolvimento ocular – complicação + significativa 
o Conjuntivite, erosão, simbléfaros, entrópio, triquíase 
o Olho seco, cegueira, aderência entre pálpebras superiores e inferiores 
• Lesão mucosa genital das mulheres – pode gerar dor durante relação (dispareunia) 
• Lesões faríngeas (incomuns) – pode obstruir vias aéreas pela formação das bolhas (mudança na voz) 
CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS 
• Separação entre o epitélio de superfície e o tecido conjuntivo na regiãoda membrana basal (fenda 
subepitelial) 
• Leve infiltrado inflamatório crônico está presente na submucosa superficial 
• Imunofluorescência direta – banda linear contínua de imunorreagentes na zona da membrana basal 
(marcação (+) em verde só da camada basal/membrana basal porque hemidesmossomos que são atacados) 
• Imunofluorescência indireta – positiva somente de 5% a 25% desses pacientes, indicando uma ausência 
relativamente consistente de autoanticorpos circulantes prontamente detectáveis 
• Condições que se assemelham na histo: dermatose bolhosa por IgA linear, a angina bolhosa hemorrágica e a 
epidermólise bolhosa adquirida 
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO 
• Uma vez estabelecido o diagnóstico por meio da microscopia de luz e por imunofluorescência direta, 
encaminhar para oftalmologista 
• Lesões bucais – potentes corticosteroides tópicos várias vezes ao dia 
o interrompe quando consegue controlar, embora certamente tenha recidiva 
o aplicação em dias alternados previne a exacerbação da atividade da doença 
• Gengivite descamativa –higiene bucal adequada pode ajudar a diminuir a gravidade das lesões e reduzir a 
quantidade de corticosteroides tópicos necessários 
o utilização de placa bucal flexível para proteção da gengiva, que poderá ser usada como um 
transportador de corticosteroides 
• Sistêmicos – caso tópico não tenha sido bem-sucedido 
o Leve a moderado – dapsona (menos efeitos colaterais comparado a corticoides) 
o Severos – corticosteroides associados a outros agentes imunossupressores/imunorreguladores 
(rituximab, micofenolato de mofetil, ou ciclofosfamida) 
 
ERITEMA MULTIFORME 
 Condição mucocutânea bolhosa e ulcerativa de etiopatogenia incerta. Provavelmente é um processo 
mediado imunologicamente. 50% dos casos, o clínico pode identificar uma infecção precedente, como o herpes 
simples ou Mycoplasma pneumoniae, ou com menos frequência a exposição a várias drogas e medicamentos, 
particularmente antibióticos ou analgésicos. Esses agentes desencadeiam uma reação imunológica que produz a 
doença. Imunofluorescência direta e indireta são inespecíficos e não são muito úteis no diagnóstico, exceto para 
excluir outras doenças vesiculobolhosas. 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
• Início agudo 
• Adultos jovens (entre 20 e 30 anos) 
• Leve predileção pelo sexo feminino 
• Sinais prodrômicos – ocorrem 1 semana antes do início da condição 
o febre, mal-estar, cefaleia, tosse e dor de garganta 
• Graus variados de severidade 
• Eritema multiforme menor – casos + leves 
o Iniciam com o desenvolvimento de placas elevadas, redondas e de cor vermelho-escura 
o Localizadas na pele e nas extremidades 
▪ essas lesões podem ser uma variedade de aspectos (multiforme = muitas formas) 
o Lesões na pele – lesões em alvo 
▪ anéis eritematosos circulares e concêntricos, assemelhando-se a alvo ou ao centro do alvo 
o Casos + severos – lesões podem evoluir para formação de bolhas com centros necróticos 
o Cavidade bucal – sítio + afetado 
▪ placas eritematosas que sofrem necrose epitelial e evoluem para grandes erosões rasas e 
ulcerações com bordas irregulares 
▪ crostas hemorrágicas na região do vermelhão labial são comuns 
▪ aparecem rapidamente e são desconfortáveis 
▪ pacientes desidratados devido à incapacidade de ingerir líquidos, por causa da dor na boca 
▪ ulcerações apresentam uma distribuição difusa 
▪ lábios, a mucosa labial, a mucosa jugal, a língua, o assoalho bucal e o palato mole (+ comuns) 
▪ gengiva e palato duro – normalmente preservados 
o Mucosas conjuntivais, geniturinária e respiratória – também podem ser afetados 
o Envolvimento de áreas extrabucais – geralmente na forma mais severa dessa condição (eritema 
multiforme maior) 
• Eritema multiforme maior – casos + graves 
o Diagnóstico - dois ou mais sítios da mucosa são afetados + lesões cutâneas amplamente distribuídas 
o Maioria dos casos – mucosa bucal envolvida, assim como a ocular ou a genital 
o Cicatrizes (formação de simbléfaro) – quando grave envolvimento ocular (semelhante ao penfigóide) 
CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS 
• Vesículas subepiteliais ou intraepiteliais podem ser observadas em associação com queratinócitos basais 
necróticos 
• Infiltrado inflamatório misto, constituído por linfócitos, neutrófilos e frequentemente eosinófilos 
• Diagnóstico – fundamentado na apresentação clínica e exclusão de outras doenças vesiculobolhosas 
o o que + ajuda nas características clínicas – crostas hemorragias em lábio superior e inferior 
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO 
• Corticosteroides sistêmicos ou tópicos (caso uma droga seja identificada ou suspeita como fator causal – 
deverá ser descontinuada de imediato) 
• Desidratado – reidratação intravenosa associada a anestésicos tópicos poderá ser necessária para diminuir o 
desconforto 
• Mesmo sendo autolimitante (durando de 2 a 6 semanas) em torno de 20% exibem episódios de recidiva 
• Quando recidivas constituem um problema – fator iniciador (infecção recorrente pelo herpes-vírus ou 
exposição a droga, deverá ser investigado) 
• Se pelo herpes simples – terapia bucal contínua com aciclovir ou valaciclovir poderá prevenir recidivas 
• Maioria dos casos, não apresenta risco de vida, exceto nas suas formas mais graves 
 
SÍNDROME DE STEVENS JOHNSON E NECRÓLISE EPIDÉRMICA TÓXICA 
 No passado, eram considerados representantes da extremidade mais grave do espectro do eritema 
multiforme. Quase sempre induzidas pela exposição a drogas, com mais de 200 medicamentos diferentes tendo sido 
implicados. Danos ao epitélio ocorrem devido ao aumento da apoptose das células epiteliais. 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
• Diferença entre os dois é o grau de envolvimento da pele 
o Steven-Johnson – menos de 10% da superfície do corpo afetada 
▪ + jovens 
o Necrólise epidérmica tóxica (Doença de Lyell) – mais de 30% do envolvimento 
▪ + de 60 anos 
• São raras 
• Predileção pelo sexo feminino 
• Sinais e sintomas prodrômicos – similar a gripe (febre, mal-estar, dor de garganta, cefaleia e perda de apetite) 
• Poucos dias começa surgir lesões de pele – máculas eritematosas que começam no tronco (diferente do EM) 
• 1 a 14 dias – descamação da pele e a presença de bolhas flácidas 
• Praticamente todos terão envolvimento da mucosa – particular a mucosa bucal 
• Descamação difusa significativa da pele superfícies mucosas – parece que paciente foi escaldado com 
gravidade 
• Caso paciente sobreviva – lesões cutâneas se resolverão dentro de 3 a 5 semanas 
o Lesões bucais – podem demorar + para cicatrizar 
o Dano ocular residual significativo – metade dos pacientes 
CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS 
• Fenda subepitelial caracterizada por queratinócitos necróticos em degeneração 
• Tecido conjuntivo subjacente com células inflamatórias crônicas 
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO 
• Identificação e a suspensão imediata de qualquer droga que pode estar iniciando a condição 
• Necrólise epidérmica tóxica análogas às de pacientes queimados – manejo na unidade para tratamento de 
queimados do hospital 
o Corticóides evitados – podem ser prejudiciais 
o Administração IV de preparados de imunoglobulinas humanas foi vista como capaz de produzir 
resolução notável da NET 
• NET – taxa de mortalidade 25% a 30% 
• SJ – taxa de mortalidade 1% a 5% 
 
ERITEMA MIGRATÓRIO (Língua Geográfica; Glossite Migratória Benigna; Exantema Migratório da Língua; Eritema 
Areata Migratório; Estomatite Areata Migratória) 
 Condição benigna comum que afeta principalmente a língua. Detectado no exame clínico de rotina da mucosa 
bucal. 1% a 3% da população. Pacientes procuram ajuda quando notam aparência incomum da língua ou quando a 
mucosa lingual se tornar sensível a alimentos quentes ou picantes, em decorrência do processo. Etiopatogênese ainda 
desconhecida. 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
• Observadas nos dois terços anteriores da superfície dorsal da língua 
• Múltiplas zonas bem-demarcadas de eritema concentradas na ponta e bordaslaterais da língua 
o eritema é devido à atrofia das papilas filiformes e essas áreas atróficas são tipicamente circundadas, 
ao menos parcialmente, por bordas sinuosas ou festonadas, branco-amareladas levemente elevadas 
• Paciente diz que lesões surgem com rapidez em uma área e regridem dentro de poucos dias ou semanas, e 
então se desenvolvem em outras áreas diferentes 
• Inicia como uma pequena placa branca, que em seguida desenvolve uma zona central atrófica eritematosa e 
aumenta centrifugamente 
• Um terço dos pacientes com língua fissurada também são afetados 
• Lesão solitária – incomum (mas alguns tem) 
• Normalmente assintomáticas 
• Pode ter sensação de ardência ou sensibilidade a alimentos quentes ou picantes quando as lesões estão ativa 
• Raramente a sensação de ardência é mais constante e intensa 
• Raramente pode acometer mucosa jugal, mucosa labial e (com menos frequência) palato mole ou assoalho 
bucal 
o Normalmente assintomáticas 
o Áreas eritematosas circundadas por uma borda branco-amarelada sinuosa ou festonada 
• Essas características evitam confusão com candidíase ou a eritroplasia 
CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS 
• Hiperparaqueratose, espongiose, acantose e alongamento das cristas epiteliais 
• Coleções de neutrófilos (abscessos de Munro) dentro do epitélio; linfócitos e neutrófilos envolvem a lâmina 
própria 
• Histo semelhante a psoríase, elas são denominadas mucosite psoriasiforme 
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO 
• Não é necessário tratamento 
• Corticosteroides tópicos – sensibilidade ou de sensação de ardência intensa 
o géis de fluocinonida ou betametasona – alívio quando aplicados como uma fina película várias vezes 
ao dia sobre as áreas lesionadas 
 
DOENÇA DO ENXERTO VERSUS HOSPEDEIRO 
 Principalmente em receptores de transplantes alogênicos de medula óssea (leucemia, os linfomas, o mieloma 
múltiplo, a anemia aplásica, a talassemia, a anemia falciforme ou a doença metastática disseminada). A 
compatibilidade do doador HLA nem sempre é exata, e apesar do uso de drogas imunomoduladoras e 
imunossupressoras (como a ciclosporina, o metotrexato e a prednisona), as células enxertadas frequentemente 
reconhecem que elas não estão em seu próprio ambiente. Quando isto ocorre, essas células começam a atacar o que 
reconhecem como um corpo estranho. O resultado deste ataque é a DECH, e pode ser bastante devastador para o 
paciente. 
 Nos últimos anos, os oncologistas vêm se beneficiando deste tipo de ataque imunológico no tratamento de 
pacientes leucêmicos, e com frequência um efeito benéfico do “enxerto versus leucemia” é observado quando as 
células do doador reconhecem as células leucêmicas como corpo estranho. 
 Transplante autólogo de células-tronco também se tornou um método de tratamento cada vez mais popular 
para algumas dessas doenças potencialmente fatais. Como estas células são derivadas do paciente, não há risco, 
nesse cenário, de a GVHD se instalar. 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
• Gravidade depende de vários fatores, 
• Doença mais leve – pacientes que apresentam uma melhor correspondência na histocompatibilidade, são 
mais jovens, receberam sangue do cordão umbilical e são do gênero feminino 
• Às vezes, as lesões bucais da DECH são o único sinal da doença. Na maioria dos pacientes com lesão bucal, 
existe uma área reticular fina de estrias brancas que se assemelha ao líquen plano bucal, embora um padrão 
mais difuso de pápulas brancas puntiformes também tenha sido descrito 
• Língua, a mucosa labial e a mucosa jugal – mais comum 
• Sensação de ardência da mucosa bucal – cuidados devem ser tomados para não negligenciar uma possível 
candidíase sobreposta 
• Atrofia da mucosa bucal pode estar presente, o que contribui para um desconforto na mucosa 
• Ulcerações relacionadas ao condicionamento quimioterápico e ao estado neutropênico do paciente 
frequentemente se desenvolvem durante as 2 primeiras semanas após o transplante 
• Pacientes transplantados de medula óssea apresentam um pequeno, porém aumentado, risco de 
desenvolver displasia epitelial e carcinoma de células escamosas de boca e de pele 
• Placas demarcadas brancas ou vermelhas da mucosa bucal que não apresentam aspectos liquenoides 
característicos devem ser submetidas à biopsia (afastar a possibilidade de alterações pré-malignas ou 
neoplásicas) 
• Xerostomia – queixa comum 
• Caso não esteja utilizando drogas que levem à sensação de boca seca, é provável que a resposta imunológica 
esteja destruindo o tecido das glândulas salivares 
• Outras evidências do envolvimento da glândula salivar incluem o desenvolvimento de mucoceles pequenas 
e superficiais, particularmente no palato mole 
DECH aguda 
• Observadas nas 1ªs semanas após transplante de medula óssea (dentro de 100 dias) 
• Afeta 50% dos pacientes transplantados de medula óssea 
• Lesões de pele podem varias – leve exantema a uma descamação difusa e grave que se assemelha a NET 
• Podem ser acompanhados de: diarreia, náuseas, vômitos, dor abdominal e disfunção hepática 
• 33% a 75% terão acometimento bucal 
• Úlceras que persistem por mais de 2 semanas podem representar DECH aguda (devem ser diferenciadas da 
infecção pelo herpes-vírus intrabucal ou de infecção bacteriana) 
DECH crônica 
• Pode representar a continuação de um caso agudo ou quando se desenvolve 100 dias após o transplante 
(algumas vezes não aparecendo por vários anos após o procedimento) 
• Afeta 30% a 70% dos pacientes transplantados 
• Lembra algumas condições autoimunes: lúpus eritematoso sistêmico (LES), síndrome de Sjögren ou cirrose 
biliar primária 
• Envolvimento cutâneo (manifestação + comum): pode se assemelhar ao LPO ou a esclerose sistêmica 
• Manifestações na mucosa bucal podem variar, dependendo da duração e da gravidade do ataque e dos 
tecidos bucais que tenham sido alvos 
• 80% ou mais terão lesões bucais 
CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS 
• Assemelham até um determinado grau ao líquen plano 
• Hiperortoqueratose, cristas epiteliais curtas e pontiagudas 
• Degeneração das células da camada basal 
• Tecido das glândulas salivares menores exibe inflamação periductal em fases iniciais, com destruição acinar 
progressiva e extensa fibrose surgindo tardiamente 
DIAGNÓSTICO 
• Difícil devido às várias manifestações clínicas 
• Fundamentado nos achados clínicos e histopatológicos 
TRATAMENTO E PRONGÓSTICO 
• Reduzir ou prevenir a sua ocorrência 
o Testes teciduais de histocompatibilidade cuidadosos são realizados, e o paciente recebe uma 
terapia profilática com drogas imunomoduladoras e imunossupressores (prednisona combinada 
com a ciclosporina ou com o tacrolimo) 
• Caso se desenvolva, então a dose dessas drogas deve ser aumentada, ou agentes farmacológicos 
semelhantes (micofenolato de mofetil ou azatioprina) podem ser acrescentados 
• Corticosteroides tópicos podem facilitar a cicatrização das ulcerações bucais focais e alguns relatos 
sugeriram que o tacrolimo tópico pode ser útil no manejo de ulceras resistentes aos corticosteroides 
• Agentes anestésicos tópicos são administrados para proporcionar conforto ao paciente enquanto as 
lesões estiverem presentes, embora analgésicos narcóticos possam ser necessários em alguns casos 
• Fluoretos tópicos – evitar cáries associadas a xerostomia 
• Tratamento com cloridrato de pilocarpina ou com cloridrato de cevimelina pode melhorar o fluxo salivar 
se uma quantidade significativa de tecido glandular salivar acinar estiver presente 
• Recomendações atuais propõem a avaliação da condição bucal dos pacientes antes do transplante de 
medula óssea para eliminar qualquer fonte de infecção em potencial 
• Em geral, algum grau de DECH é esperado na maioria dos pacientes receptores de transplante alogênico 
• Prognóstico depende da extensão em que a condição progride, e se ela pode ou não ser controlada 
• Sobrevida de mais de 70% pacientes com DECH leve e 15% com grave 
 
LÚPUS ERITEMATOSO 
 Exemplo clássicode uma condição imunomediada. 
Lúpus eritematoso sistêmico (LES) – doença grave que envolve diversos sistemas, com uma variedade de 
manifestações cutâneas e bucais. Amento na atividade do braço humoral (linfócitos B) do sistema imune em conjunto 
com função anormal dos linfócitos T. Patogênese desconhecida. Sem dúvida, ocorre uma inter-relação entre os 
fatores genéticos e ambientais. 
Lúpus eritematoso cutâneo crônico (LECC) – pode representar um processo diferente, mas relacionado. 
Afeta principalmente a pele e a mucosa bucal e o prognóstico é bom. 
Lúpus eritematoso cutâneo subagudo (LECS) – terceira forma da doença, que apresenta características 
clínicas intermédias entre o LES e LECC. 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
Lúpus Eritematoso Sistêmico 
• Pode ser uma doença muito difícil de diagnosticar em estágios iniciais, porque muitas vezes se manifesta 
como um quadro vago inespecífico, frequentemente com períodos de remissão ou de inatividade da doença 
• Mulheres (8 a 10:1) 
• 31 anos (idade média) 
• Achados comuns: febre, perda de peso, artrite, fadiga e mal-estar generalizado 
• Exantema característico (padrão de borboleta sobre a região malar e nasal) tipicamente poupando os sulcos 
nasolabiais 
o Luz solar faz com que as lesões se agravem 
• Rins afetados em quase 40% a 50% - pode levar a insuficiência renal (aspecto + significativo da doença) 
• Envolvimento cardíaco comum – pericardite (+ frequente) 
• Lesões bucais – cerca de 5% a 25% 
o palato, a mucosa jugal e a gengiva (em geral) 
o áreas liquenoides, mas também podem ser inespecíficas ou até mesmo granulomatosas 
o envolvimento da região do vermelhão do lábio inferior – queilite por lúpus 
o graus variáveis de ulceração, dor, eritema e hiperqueratose 
o xerostomia, a estomatodinia, a candidíase, a doença periodontal e a disgeusia (associação direta 
ainda não comprovada) 
• Diagnóstico pode ser difícil 
Lúpus Eritematoso Cutâneo Crônico 
• Poucos ou nenhum sinal ou sintoma sistêmico 
• Lesões limitadas à superfície da pele ou das mucosas 
• Lesões cutâneas – lúpus eritematoso discoide 
o placas eritematosas descamativas distribuídas nas áreas da pele expostas ao sol ( + região da cabeça 
e do pescoço) 
o lesões se exacerbam pela exposição ao sol 
o podem cicatrizar de forma espontânea em uma área e surgir em outras 
o processo de cicatrização normalmente resulta na atrofia cutânea com formação de cicatrizes e 
hipopigmentação ou hiperpigmentação da lesão em processo de resolução 
• Envolvimento da conjuntiva – raro causar conjuntivite cicatricial, clinicamente semelhante no penfigoide 
• Lesões bucais – clinicamente idênticas às lesões do líquen plano erosivo 
o ao contrário do líquen plano, as lesões do LECC raramente ocorrem na ausência de lesões cutâneas 
o área central eritematosa ulcerada ou atrófica, circundada por estrias brancas finas e irradiadas 
o algumas vezes, área central atrófica e eritematosa exibe um padrão pontilhado delicado de pontos 
brancos 
o dolorosas, especialmente quando expostas a alimentos ácidos ou salgados (similar ao LP erosivo) 
Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo 
• Manifestações clínicas intermediárias entre o LES e o LECC 
• Lesões de pele – aspectos + evidentes dessa variante, caracterizadas por fotossensibilidade e geralmente 
presentes em áreas expostas ao sol 
o não exibem o endurecimento e as cicatrizes observadas nas lesões cutâneas do LECC 
• No geral, alterações renais ou neurológicas associadas ao LES não estão presente 
o com a maioria dos pacientes apresentando artrite ou problemas musculoesqueléticos 
• LECS pode ser desencadeado por qualquer um de uma variedade de medicamentos 
CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS 
• Lesões da pele do LECC – hiperqueratose, em geral exibindo um tampão de queratina nas aberturas dos 
folículos pilosos (“tampão folicular”) 
• Em todas as formas de LE, degeneração das células da camada basal é observada 
o tecido conjuntivo subjacente suporta um denso agregado de células inflamatórias crônicas 
o tecido conjuntivo mais profundo, infiltrado inflamatório envolve pequenos vasos sanguíneos 
• Lesões bucais – hiperqueratose, alternando atrofia e espessamento da camada de células espinhosas, 
degeneração das células da camada basal e infiltrado linfocitário subepitelial (podem ser observadas no LPO) 
o no entanto, as duas condições podem ser diferenciadas pela presença, no LE, de um depósito em 
placas de material positivo para PAS, localizado na zona de membrana basal, de edema subepitelial 
(algumas vezes formando vesículas) e um infiltrado inflamatório mais difuso e profundo, geralmente 
com orientação perivascular 
o alguns especialistas acreditam que a diferenciação entre o líquen plano e o LE é mais bem realizada 
por estudos com imunofluorescência direta ou pelo exame histopatológico das lesões de pele 
 
DIAGNÓSTICO 
• Para ter LES tem que ter pelo menos 4 destes critérios para fechar o diagnóstico 
o Eritema na região zigomática (asa borboleta); exantema discoide; fotossensibilidade ao sol; ulceras 
orais; artrites; serosites (inflamação nas membranas serosas); doenças renais; neurológicas; 
hematológicas; desordens imunológicas; anticorpos antinucleares 
• Além das características clínicas e microscópicas, vários estudos imunológicos podem auxiliar no 
estabelecimento do diagnóstico do LE 
o testes de imunofluorescência direta 
▪ deposição de um ou mais imunorreagentes (geralmente IgM, IgG, ou C3) em uma banda 
áspera ou granular na zona da membrana basal 
▪ pele clinicamente normal de pacientes LES exibem padrão semelhante de deposição de IgG 
ou IgM ou de componentes do complemento 
• achados conhecidos como teste de banda positivo para lúpus 
o artrite reumatoide, a síndrome de Sjögren e a esclerose sistêmica 
(características semelhantes de positividade) 
o alguns pacientes podem não apresentar positividade para o teste de banda 
por lúpus, por isso este estudo deve sempre ser interpretado em associação 
com outros sinais clínicos 
• avaliação de soro obtido de um paciente com LES exibe várias anormalidades imunológica 
o 95% desses pacientes possuem anticorpos dirigidos contra múltiplos antígenos nucleares (p.ex., 
anticorpos antinuclear [ANA]) 
o Embora este seja um achado inespecífico que pode ser encontrado em outras doenças autoimunes, 
bem como em indivíduos idosos saudáveis, ele é, no entanto, útil como um estudo de triagem 
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO 
• Evitar a exposição excessiva à luz solar, pois as radiações ultravioletas podem precipitar a atividade da doença 
• Leve – efetivamente tratada com anti-inflamatórios não esteroides associadas a drogas antimaláricas, como 
a hidroxicloroquina 
• Graves com episódios agudos que envolvem artrite, pericardite, trombocitopenia ou nefrite – 
corticosteroides sistêmicos indicados e podem ser associados a outros agentes imunossupressores 
• Caso as lesões bucais estejam presentes, em geral elas respondem ao tratamento sistêmico 
• LECC – também evitar a exposição solar excessiva 
o corticosteroides tópicos – pois maioria das manifestações são cutâneas 
o casos resistentes à terapia tópica, as drogas antimaláticas sistêmicas, as drogas imunossupressoras, 
ou a talidomida de baixa dosagem podem produzir resposta 
o lesões bucais – corticosteroides tópicos 
• Prognóstico para paciente com LES – variável 
o causa + comum de morte é insuficiência renal; no entanto, a imunossupressão crônica também 
predispõe esses pacientes a um aumento da mortalidade devido à infecção e o desenvolvimento de 
neoplasias malignas. 
• Prognóstico LECC – consideravelmente melhor (transformação para LES em 5%) 
 
SÍNDROME DE SJÖGREN 
 Doença autoimune crônica sistêmica que envolve principalmente as glândulas salivares e lacrimais, 
resultando em xerostomia (boca seca) e xeroftalmia (secura ocular). Efeitos nos olhos geralmente são chamados de 
queratoconjuntivite sicca (sicca significa “seca”), e a apresentaçãoclínica de xerostomia e xeroftalmia é, às vezes, 
também chamada de síndrome sicca. Duas formas da doença são reconhecidas: 
1. Síndrome de Sjögren primária (somente síndrome sicca isolada; nenhuma outra doença autoimune está 
presente); 
2. Síndrome de Sjögren secundária (o paciente manifesta a síndrome sicca adicionalmente a outra doença 
autoimune associada). 
Entretanto, alguns autores têm sugerido que, atualmente, a distinção entre a síndrome de Sjögren primária e a 
secundária pode estar obsoleta. 
Causa desconhecida. Embora não seja uma doença hereditária por si só, há evidências de influência genética. 
Pesquisadores têm sugerido que os vírus, como o vírus Epstein-Barr (EBV) ou o vírus linfotrópico de células T humano 
(HTLV), podem ter um papel patogenético, mas as evidências para isso ainda são especulativas. 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E RADIOGRÁFICAS 
• Não é rara 
• Mulher (9:1) 
• Adultos de meia idade (raros exemplos em crianças) 
• Secundária – associada a outra doença do tecido conjuntivo (qualquer doença autoimune: artrite reumatoide 
+ comum; LES). 15% com artrite reumatoide tem síndrome de sjogren. 
• Xerostomia – principal sintoma oral (causada pelo decréscimo das secreções salivares) 
o Intensidade varia de paciente para paciente 
o Saliva pode se apresentar espumosa, com perda do reservatório usual de saliva no assoalho da boca 
o Pode queixar de dificuldades durante a deglutição, de alterações de paladar ou de dificuldades em 
usar próteses removíveis 
o Língua geralmente se torna fissurada e exibe atrofia das papilas 
o Mucosa oral pode se apresentar vermelha e dolorida, usualmente como resultado de uma candidíase 
secundária 
o Úlceras causadas por próteses e a queilite angular (comuns) 
o Falta da ação de limpeza da saliva predispõe o paciente a cáries, especialmente as cervicais 
• Aumento firme e difuso das glândulas salivares maiores durante o curso da doença – 1/3 até metade dos pcts 
o Geralmente, bilateral, podendo ser indolor ou levemente doloroso, e pode ser de natureza 
intermitente ou persistente 
o Quanto maior a gravidade da doença, maior a probabilidade de ocorrer aumento das glândulas 
salivares maiores 
o Redução do fluxo salivar põe esses indivíduos em risco elevado de sialoadenite bacteriana retrógrada 
• Sialografia: sialectasia pontual e perda da arborização normal do sistema ductal, demonstrando um padrão 
de “árvore sem galhos, carregada de frutos” (não é diagnóstico) 
• Cintilografia com pertecnetato de tecnécio-99m radioativo – baixa captação e atraso na eliminação do 
isótopo 
• Queratoconjuntivite sicca – não somente a redução de produção de lágrimas pelas glândulas lacrimais, mas 
também o efeito patológico nas células epiteliais da superfície ocular 
o Pode variar drasticamente de um paciente para o outro – assim como na xerostomia 
o Inflamação lacrimal causa redução da camada aquosa do filme de lágrima; entretanto, a produção 
de mucina é normal e pode resultar em secreção mucoide 
o Pacientes queixam da sensação de arranhadura, de ter areia ou ter a presença persistente de um 
corpo estranho nos olhos 
o Desenvolvem-se defeitos no epitélio de superfície ocular, que podem resultar em visão embaçada e, 
algumas vezes, em dor latejante 
o Manifestações oculares são menos intensas no período da manhã, ao acordar, e se tornam mais 
pronunciadas ao longo do dia 
• Teste de Schirmer – método simples para confirmar a redução da secreção lacrimal 
Pedaço de papel filtro estéril e padronizado é colocado sobre a margem da pálpebra inferior, para que a ponta com abas 
seja inserida no terço inferior da pálpebra. A produção de lágrima é avaliada, medindo-se o tamanho da porção úmida 
do papel filtro. Valores menores que 5 mm (após um período de 5 minutos) são considerados anormais. Além disso, a 
possibilidade de dano à superfície córnea e conjuntival pode ser avaliada com uma lâmpada de fenda após o uso dos 
corantes rosa bengala e lissamina verde. 
• Processo inflamatório pode também afetar vários outros tecidos do corpo 
o Pele geralmente seca, bem como as mucosas nasal e vaginal 
o Fadiga relativamente comum, e algumas vezes pode ocorrer depressão 
Llinfoadenopatia, a cirrose biliar primária, o fenômeno de Raynaud, a nefrite intersticial, a fibrose 
pulmonar intersticial, a vasculite e as neuropatias periféricas (podem ocorrer) 
ACHADOS LABORATORIAIS 
• Velocidade de hemossedimentação é elevada, e os níveis de imunoglobulinas (Ig) séricas, especialmente IgG, 
são altos 
• Variedade de autoanticorpos pode ser produzida e, embora nenhum seja especificamente diagnóstico, sua 
presença pode ser um importante auxiliar no diagnóstico 
• Positividade para o fator reumatoide (FR) encontrada em aproximadamente 60% dos casos – 
independentemente de o paciente ter ou não artrite reumatoide 
• Anticorpos antinucleares (ANAs) também estão presentes em 75% a 85% dos pacientes 
o 2 autoanticorpos nucleares – anti-SS-A (anti-Ro) e antiSS-B (anti-La) – podem ser encontrados, 
especialmente em pacientes com síndrome de Sjögren primária 
▪ anticorpo anti-SS-A tem sido detectado em aproximadamente 50% a 76% 
▪ anti-SS-B tem sido detectado em 30% a 60% 
CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS 
• Infiltração linfocítica nas glândulas salivares, que leva à destruição das unidades acinares (achado + 
importante) 
• Lesões + avançadas – lesão linfoepitelial benigna (sialoadenite mioepitelial) 
• Embora os ácinos sejam destruídos, o epitélio ductal persiste 
• Células ductais e as células mioepiteliais se tornam hiperplásicas, formando grupos característicos de células, 
conhecidos como ilhas epimioepiteliais, ao longo de toda a proliferação linfoide 
• Centros germinativos podem ou não ser observados 
• Infiltração linfocítica das glândulas menores também ocorre, embora as ilhas epimioepiteliais raramente 
sejam vistas nesta localização 
• Algumas vezes, a biopsia das glândulas salivares menores do lábio inferior utilizada como procedimento 
diagnóstico 
o identificação de agregados inflamatórios crônicos focais, compostos por 50 ou mais linfócitos e 
plasmócitos 
o esses agregados devem ser próximos a ácinos aparentemente normais e devem ser encontrados de 
forma consistente na maioria das glândulas da amostra 
o número de agregados inflamatórios por área de 4 mm2 de tecido glandular 
o índice de foco ≥ 1 (um ou mais focos de 50 ou mais células por área de 4 mm2 de tecido glandular) é 
considerado condizente com o diagnóstico 
o quanto maior o número de focos (mais de 12 ou focos confluentes), maior é a correlação com o 
diagnóstico 
TRATAMENTO EPROGNÓSTICO 
• Principal tratamento é o de suporte 
• Secura ocular – uso periódico de lágrima artificial (uso de óculos fechado para prevenir evaporação) 
• Xerostomia – salivas artificiais, balas, chicletes sem açúcar podem auxiliar lubrificação 
o sintomas podem ser aliviados pelo uso de produtos de higiene oral que contenham lactoperoxidase, 
lisozima e lactoferrina (dental e enxaguante bucal Biotène, e gel Oralbalance) 
o medicamentos sialogogos (pilocarpina e a cevimelina, podem ser úteis para estimular o fluxo salivar 
se houver a presença de tecido glandular viável 
• Aplicações diárias de flúor podem ser indicadas em pacientes dentados 
• Terapia antifúngica geralmente é necessária para o tratamento da candidíase secundária 
• 5% a 15% de desenvolvimento de linfomas, o que é estimado ser 20 vezes maior do que a população normal 
• Linfomas não Hodgkin de células B de baixo grau do tecido linfoide associado à mucosa (linfomas MALT, 
linfomas de células B extranodais de zona marginal), embora ocasionalmente linfomas de alto grau possam 
se desenvolver, o que demonstra um comportamento mais agressivo 
• Fatores prognósticos de risco de desenvolvimento de linfomas incluem o aumento persistente da glândula 
parótida, linfadenopatia, esplenomegalia, neutropenia, baixos níveis de C4 do sistema complemento, 
crioglobulinemiae a púrpura 
• Detecção de rearranjos gênicos das imunoglobulinas nas biopsias de glândulas salivares labiais pode provar 
ser um marcador útil na predição do desenvolvimento de linfomas.