Consulta Ginecológica de Enfermagem

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Consulta Ginecológica de Enfermagem
O atendimento em Saúde da Mulher exige do profissional uma atenção especial que ultrapassa o limite da especificidade. O profissional de saúde então deve ter um olhar global da saúde da mulher para prevenção dos agravos e promoção da saúde integral da mulher.
A consulta ginecológica é o palco onde surgem dúvidas e informações íntimas importantes para a viabilização da atenção integral à saúde da mulher.
Além do conhecimento técnico e científico, é necessário desenvolver empatia, confiança e respeito. Deve-se promover atendimento humanizado e acolhedor à mulher em todos os períodos de mudanças físicas e emocionais do seu ciclo vital.
É necessário saber o que trouxe a mulher até a unidade de saúde: através de uma demanda; por conta própria (espontânea); através de um agente comunitário de saúde; devido gravidez (pré-natal) ou puerpério.
Dentro do contexto ginecológico, será feito na mulher: anamnese, exame físico geral e exame físico ginecológico.
Anamnese
A consulta ginecológica não deve ser reduzida à queixa ginecológica e ao exame dos órgãos genitais. Cada mulher deve ser escutada e avaliada na sua individualidade: Escuta Ativa – precisamos conhecer a mulher que a gente atende, pois são individuais.
A queixa ou causa da visita à unidade de saúde deve ser ouvida com atenção e nos detalhes. Não deve-se limitar as intervenções/orientações somente ao fornecimento de orientações preventivas (ex.: usar preservativo durante as relações sexuais, realizar autoexame das mamas etc). Informe a mulher das consequências de não fazer nada sobre sua condição de saúde.
Atenção: sangue na defecção (um dos sinais de câncer no endométrio ou do colo do útero); secreção vaginal anormal ou prurido vulvar crônico; distensão abdominal persistente ou constipação intestinal; sangramento vaginal irregular; dor lombar persistente não relacionada com ortostatismo/postura (também é um dos sinais do câncer de colo de útero); lesões vulvares ou alteração na coloração; sangramento após menopausa (pode ser um sinal gravíssimo); dor ou sangramento após relação sexual (podendo indicar alguma lesão no colo do útero). São algumas queixas que normalmente a mulher não relata, por isso é preciso perguntar e anotar no prontuário, não esquecer de anotar nada.
Precisamos descobrir essa mulher e fazer com que ela fale tudo aquilo que ela entende que não está adequado ao corpo dela.
Identificação: nome; idade; dados socioeconômicos (renda pessoal e familiar); grau de instrução; profissão/ocupação; estado civil/união; condições de moradia (tipo, nº de cômodos, nº de pessoas que residem na casa); condições de saneamento (água limpa/tratada, esgoto, coleta de lixo); tabagismo; etilismo (alcoolismo).
OBS: A renda da família é um peso grande na maneira como a mulher cuida da sua saúde. Se ela tem vários filhos, várias pessoas que dependem dela, ela terá menos tempo para ela. E tudo isso precisamos identificar. Precisamos entender o contexto em que essa mulher vive, entender para cuidar.
Antecedentes familiares: hipertensão arterial; diabetes mellitus; câncer de mama e/ou do colo uterino; hanseníase; tuberculose e contatos domiciliares. Deve-se anotar a doença e o grau de parentesco.
Antecedentes pessoais – da mulher: câncer de mama e/ou do colo uterino; hipertensão arterial; diabetes mellitus; anemias; distúrbios nutricionais (desnutrição, sobrepeso, obesidade, bulimia, anorexia); doenças da tireóide e outras endocrinopatias; viroses (rubéola, hepatite); alergias à medicação; hanseníase, tuberculose ou outras doenças infecciosas; infecção por HIV (em uso de retrovirais? quais?); infecções do trato urinário; doenças neurológicas e psiquiátricas (se trata ansiedades, distúrbio do sono, se toma algum remédio controlado); cirurgia (tipo e data); transfusões de sangue.
Antecedentes ginecológicos: ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade – quantos dias duram? Ela vem todos os meses? Como é o fluxo? É muito ou é pouco?); climatério/menopausa - reposição hormonal (sangramento após a menopausa sugere câncer de endométrio, é um assunto sério); uso de métodos anticoncepcionais (quais, por quanto tempo e motivo do abandono – porque pode ter tido efeito adverso, e as vezes quer voltar a tomar); infertilidade e esterilidade (tratamento); doenças sexualmente transmissíveis (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro); realização do exame preventivo do câncer de colo uterino (data/ano, resultado – caso não lembre, perguntar se usou algum remédio, alguma pomada); autoexame das mamas (frequência, e explicar a questão do autoexame) e mamografia (caso haja necessidade, de acordo com a idade).
Sexualidade: início da atividade sexual (idade da primeira relação - coitarca/sexarca); dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual); atividade sexual ativa; sangramentos ou dores após a relação sexual (sinusiorragia); número de parceiros nos últimos 5 anos; uso de preservativos masculino ou feminino (uso correto? uso habitual?), para ter uma vida sexual segura.
Antecedentes obstétricos: número de gestações, partos (tipos), aborto; número de filhos vivos; idade da primeira gestação; história de aleitamento exclusivo (fator que pode proteger a mulher do câncer de mama devido a diminuição de determinadas taxas hormonais como estrogênio – que pode favorecer o câncer de mama, hormônios que possuem dualidades, efeitos bons e ruins- além de promover renovação de células que poderiam ser precursoras do câncer). 
Não quer dizer que a mulher que aleita de forma exclusiva não terá câncer de mama, e sim que ela possui uma predisposição menor a ter o câncer de mama.
Frequência urinária e fecal: infecção urinária (tem mulheres que possuem de forma recorrente – não bebem agua, não tem habito de ir ao banheiro, prendem a urina), câncer de ovário relacionado a algo fecal, etc.
Queixa principal: o porque ela está ali? sinais e sintomas (corrimento, dor na mama, fez um autoexame e sentiu algo estranho); início desse sinal ou sintoma e tempo de duração. Para entender qual será o manejo que precisará fazer com a paciente. Observem o quanto que já descobrimos dessa mulher, com uma anamnese completa, antes de chegar na queixa principal. Também devemos ter um olhar holístico para as coisas que ela não fala, mas o corpo dela diz. As vezes elas encontram ali um lugar para desabafar sobre várias questões, inclusive violência de todos os tipos.
Exame Físico Geral
Inicialmente deve-se verificar e anotar o peso e estatura. Observar a aquisição e seguir o índice de massa corporal de Quetelet*. IMC = PESO (KG)/ALTURA (m²)
*Os valores menores que 18,5 Kg/m indicam baixo peso (desnutrição). Entre 18,5 e 24,9 Kg/m indicam massa corpórea normal. Entre 25 e 29,9 Kg/m indica sobrepeso. Entre 30 e 34,9 Kg/m obesidade classe I. Entre 35 e 39,9 Kg/m obesidade classe II. Acima de 40 Kg/m obesidade classe III (mórbida).
Caso esteja com sobrepeso ou obesidade fazer uma educação em saúde com ela relacionada a alimentação saudável e atividades físicas. 
Exame Físico das Mamas
ESTRUTURA E FUNÇÃO DAS MAMAS
A mama é formada por 15-20 lóbulos glandulares, envolvidos por um suporte de tecido adiposo e fibroso que dá forma ao órgão. Cada lóbulo glandular drena ao mamilo através de um canal lactífero.
O mamilo é infiltrado com músculo liso, que se contrai em resposta a estímulos sensoriais e táteis, causando sua ereção. Em torno do mamilo encontra-se a aréola pigmentada. Nessa aréola temos glândulas sebáceas (Montegomery) fornecem secreção local oleosa e imperceptível.
As mamas situam-se sobre os músculos peitoral maior e serrátil anterior, estendem-se da segunda à sexta costelas.
As mamas, por sistematização, são divididas em cinco quadrantes: súpero-lateral; súpero-medial; ínfero-lateral; ínfero-medial; central ou retro-areolar.
Pois se eu anoto alguma alteração na mama, um outro profissional de saúde quando pegar o prontuário precisa identificar onde foi identificado essa alteração. É uma forma de sistematizar para que outro profissional entenda o que estou querendodizer.
Essas porcentagens na imagem são relacionadas ao índice de câncer de mama. 
DOENÇAS/ALTERAÇÕES BENIGNAS DA MAMA
A dor nas mamas (mastalgia), acompanhada ou não de espessamento mamário, que surge no início da menacme (período fértil – geralmente acompanhada da primeira menstruação) e tende a desaparecer na menopausa, recebe a denominação de “alterações funcionais benignas das mamas”.
São mais frequentes em nuligestas (que nunca esteve grávida) e em mulheres com baixa paridade (parto) devido às reações do tecido mamário aos níveis mensais de estrogênio e progesterona (durante o ciclo menstrual a estimulação hormonal do tecido mamário faz com que as glândulas e ductos dilatam e aumentam de volume a cada ciclo), meche muito com o organismo em relação a essa descarga hormonal. Mulheres que tem muitas gestações, não tem tanta descarga hormonal durante toda essa vida, porque durante um tempo ela não vai ficar fértil. E o estrógeno que controla a ovulação, os ciclos menstruais. Essas dores e espessamento mamário costumam regredir na menopausa e reaparecer com a reposição hormonal.
Alterações Fibrocísticas: estimulados pelos níveis mensais de estrogênio e progesterona - que colaboram para a dilatação e aumento dos ductos mamários.
Fibroadenomas: estimulados por estrogênio externo, progesterona, gestação e lactação.
Mastite (lactacional / não-lactacional): ductos ficam congestionados com secreções e fragmentos celulares.
EXAME DAS MAMAS
Sempre fazer o exame das mamas com as mãos enluvadas.
Inicia-se pela inspeção que pode ser estática e dinâmica.
Na inspeção estática deve-se solicitar que a mulher (sentada, tronco desnudo, voltada para você e a fonte de luz) mantenha os braços soltos ao longo do corpo para serem observadas as mamas e mamilos quanto a: alterações na cor da pele, contorno e ou retrações da mesma; fissuras, descamamento ou úlceras no mamilo e secreção mamilar.
Na inspeção dinâmica deve-se solicitar que a mulher eleve os braços e depois coloque as mãos na cintura com braços erguidos ao máximo, realizando contratura dos músculos peitorais, para tornar nítida alguma pequena retração, elevação e alteração na cor da pele; descamamento ou úlceras no mamilo e secreção mamilar, que não conseguimos ver quando estava parada.
Na palpação deve-se solicitar que a mulher, sentada, apoie o antebraço no examinador – geralmente no ombro, mantendo o braço bem relaxado. Examinar a região supra e infraclavicular (investigar linfonodos) e axilar bilateral, assim como toda a mama e em volta da aréola com a face palmar dos dedos da mão dominante. Repetir o exame com braços elevados e fletidos e com as mãos sob a nuca e com a mulher deitada em decúbito dorsal.
AVALIAÇÃO MAMILAR
Posicionar a mulher em decúbito dorsal, sem travesseiro e com as mãos atrás da nuca na mesa de exames. Palpar todos os quadrantes da mama, detalhadamente, em busca de nódulos.
Espremer o mamilo: Para ver se não há alguma descarga de alguma secreção mamilar, fazer a expressão suave da mama, desde a base até o complexo aréolo-papilar. Ocorrendo a saída de fluxo, observar se é uni ou bilateral.
Para verificar adequadamente a cor do fluxo, deve ser absorvido com uma gaze. E depois limpar esse fluxo com uma gaze.
Se houver presença de secreção, encaminhar ao laboratório para realizar leitura de citologia de mama: derrame papilar espontâneo (fazendo a inspeção dinâmica a mulher levantou o braço ou fez a posição com as mãos na cintura e colocou o peito para frente e escorreu alguma secreção, é importante fazer exame); ou se é alguma secreção sanguinolenta ou cristalina.
A técnica de coleta é passar uma lâmina de vidro sobre a papila, coletando-se o derrame ou descarga - em seguida é espalhado sobre a lâmina.
Palpação dos linfonodos axilares: fazer uma concha com os dedos da mão esquerda, penetrando o mais alto possível em direção ao ápice da axila. A seguir, trazer os dedos para baixo pressionado contra a parede torácica. Podendo identificar linfonodos aumentados de volume, ou alguma massa, se há algum tipo de dor/desconforto.
Os músculos peitorais devem estar relaxados para um exame completo. Músculos contraídos podem obscurecer discretamente linfonodos aumentados de volume. Pede que a mulher relaxe, para que possamos fazer o exame adequado, e a mão com luva para que não haja contato com uma possível secreção.
REGISTRO DOS ACHADOS NO EXAME FÍSICO MAMÁRIO
O melhor método para registro dos achados no exame físico mamário é a combinação de descrição (por escrito) com um esquema gráfico mamário dos quadrantes caso se identifique alguma alteração.
Tumores e outros achados físicos devem ser descritos pelas seguintes características:
1. Localização por quadrante;
2. Tamanho em centímetros - aproximado;
3. Forma (oval, redonda);
4. Delimitação em relação aos tecidos adjacentes (bem circunscritos, irregulares);
5. Consistência (amolecida, elástica, firme, dura);
6. Mobilidade, com referência a pele e aos tecidos subjacentes – nódulo fixo, ou se consegue mobiliza-lo no tecido mamário;
7. Dor à palpação focal – não é desconforto, é dor mesmo;
8. Aspecto dos achados visíveis (retração, erupções, eritemas, depressão).
Exame dos Órgãos Genitais 
ESTRUTURA GENITAL FEMININA
Incluem: ovários, tubas uterinas, útero e vagina.
A vulva compreende a genitália externa. É dividida em grandes lábios e pequenos lábios. O clitóris é formado por corpo e glande. Tem também as glândulas de Bartholin. E o útero que é um órgão muscular em forma de pêra invertida.
O colo do útero é observável pelo exame especular. É uma porção cilíndrica em contato com a vagina, mede em torno 2-4cm. Anteriormente encontra-se a bexiga, posteriormente o reto, e superiormente o corpo uterino.
Na parte interna do colo do útero tem-se a endocérvice formada pelo epitélio colunar simples produtor de muco cervical, e por isso é importante.
Na parte externa (observável) tem-se a ectocérvice formada pelos epitélios escamoso e estratificado. Entre os dois epitélios se encontra a junção escamocolunar (JEC).
Na infância e no período após a menopausa, a JEC se localiza dentro do canal cervical. Já na fase reprodutiva, a JEC se encontra ao nível do orifício externo ou para fora deste (e ai conseguimos ver no colo do útero) – essa transição caracterizamos como uma ectopia (fisiológico devido ao estrógeno que faz o controle da ovulação, dos ciclos menstruais).
Quando tem-se a ectopia, há a metaplasia escamosa: uma substituição fisiológica do epitélio da endocérvice pelo epitélio da ectocérvice. Onde a metaplasia ocorre, chama-se zona de transformação. Na zona de transformação ocorre 90% das lesões precursoras ou malignas do câncer do colo do útero. Então precisamos ficar bem atentos, porque são células que estão mudando de lugar. Quando a gente entra na fase reprodutiva essa JEC vai para fora do orifício do colo do útero e há uma mudança celular, e essa zona de transformação pode ocasionar lesões malignas do colo do útero. 
No colo do útero ainda é possível identificar o Cisto de Naboth: totalmente fisiológico, não tem grandes repercussões que precisam de tratamento. São glândulas do epitélio colunar simples que permanecem na endocérvice (e ainda secretam muco) e são recobertas por epitélio escamoso. Como está havendo aquela transição da metaplasia escamosa, então ainda tem colunar simples que ficam na endocérvice e são recobertas pelo epitélio escamoso. Formam-se cistos de retenção de muco.
Conseguimos identificar e se não tomar os devidos cuidados com a saúde, usar camisinha, preservativo, fazer o exame do colo do útero, a gente pode deixar passar alguma lesão importante. Mas a JEC é FISIOLÓGICA.
O Cisto de Naboth, vulgarmente falando tem aparência de espinhas no colo do útero, mas são cistos de retenção de muco.
O exame satisfatório dos órgãos genitais depende da colaboração da paciente e do cuidado do profissional em demonstrar segurança em sua abordagem no exame.
Todos os passos do exame deverão ser comunicados previamente, em linguagem acessível.
OTIMIZANDO O ESFREGAÇO VAGINAL
- Agendar o exame2 semanas após o primeiro dia da última menstruação. Não se pode ter sangramento durante o exame porque as células sanguíneas mascaram algumas células que poderiam indicar algum tipo de alteração; Se a mulher sangrou, não pode mandar esse exame ao laboratório pois virá como uma coleta inadequada, e ai terá que chamar a mulher de novo para repetir, e muitas vezes não retornam por falta de tempo ou por não achar importante;
- Abster-se de relações sexuais por 48hrs anteriores ao exame, por conta do sêmen;
- Não usar duchas por 48hrs – porque precisamos pegar esse colo de útero com as secreções, células que realmente precisam ser avaliadas a nível laboratorial;
- Não usar tampões, geleias ou medicamentos vaginais por 72 horas – pois irá alterar o exame;
- Cancelar o esfregaço vaginal em caso de sangramento.
MATERIAL DE COLETA
Dificilmente usamos o swab na unidade de saúde.
O fixador é composto de álcool 96% que preserva as características bioquímicas e morfológicas das células.
Com um lápis geralmente anotamos as iniciais do nome da mulher e da unidade de saúde que está saindo, na parte fosca da lamina. Não tem como ser de caneta porque não escreve no vidro e quando colocar álcool iria sair. 
EXAME FÍSICO EXTERNO
A posição ginecológica ou de litotomia é a preferida para a realização do exame ginecológico.
O exame deve ser feito numa sequência lógica:
- órgãos genitais externos - vulva;
- órgãos genitais internos - vagina, útero, trompas e ovários.
No exame físico externo observa-se a distribuição e característica dos pelos pubianos – os pelos existem para proteção, quando tira ficamos mais vulneráveis a outros microrganismos. Deve-se inspecionar a genitália externa afastando também os grandes lábios (sempre conversando com a mulher ao toca-la e falando os passos). Pesquise a presença de inflamação, ulcerações, secreção, aumento volumétrico ou nódulos. Palpe as glândulas de Bartholin (não são visíveis a olho nu).
As glândulas de Bartholin são responsáveis pela secreção de muco lubrificante durante o ato sexual. Para a palpação deve-se introduzir o indicador na vagina e palpar com o polegar, fazendo tipo uma pinça.
PALPAÇÃO (TOQUE VAGINAL)
Não costuma fazer como rotina, apenas caso a mulher relate muita dor na relação sexual ou muita dor no exame preventivo. Sempre lembrando que dor não é desconforto, pois quando insere o especulo muitas vezes causa um desconforto. 
Com a mão dominante enluvada, usar o polegar e o dedo mínimo para afastar os pequenos lábios.
Com o dedo indicador e médio lubrificados, introduzi-los no canal vaginal, no sentido posterior, com pressão uniforme para trás, contra o músculo pubo-retal. Explorar a musculatura perineal, as paredes vaginais, a cérvix e os fundos vaginais.
Com a outra mão, palpar o abdome (útero), acima da sínfise púbica, ao mesmo tempo em que se examina o colo do útero durante o toque vaginal. Para mobilizar esse colo e os anexos, e acessa-los. Sempre indo ao colo e depois de um lado e outro nas paredes do canal vaginal, com a palpação da sínfise púbica sempre acompanhando. 
Durante o exame bimanual, explorar o tamanho, forma, consistência, mobilidade e sensibilidade do útero e anexos.
A mulher não pode ter dor e não podemos identificar massa.
EXAME GENITAL INTERNO
A inspeção se dá através do exame especular. Com a mão enluvada, afastar os pequenos lábios, localizar o intróito vaginal – abertura vaginal e introduzir o espéculo para avaliar:
1. Canal vaginal: amplitude, comprimento, elasticidade, superfície (menacne: aspecto rugoso; climatério: aspecto liso), coloração e integridade do tecido; e no colo do útero avaliar forma, volume, superfície e direção.
2. Orifício externo: primípara (circular) e multípara (em fenda), podendo ter casos diferentes pois está relacionado com a anatomia e fisiologia – com a liberação de hormônios - de cada corpo. E o tipo do óstio não causa nenhuma repercussão na vida dessa mulher. Assim como aspecto das secreções, a ocorrência de lesões, condilomas e pólipos.
EXAME PAPANICOLAU
A coleta do exame papanicolau deve ser realizada na ectocérvice e na endocérvice em lâmina única. Coleta no fundo de saco vaginal – de parede vaginal- não é recomendado (material de baixa qualidade).
Na ectocérvice utiliza-se a espátula de Ayre, do lado que apresenta reentrância. Encaixar a ponta mais longa da espátula no orifício externo do colo, apoiando-a firmemente, fazendo uma raspagem em movimento rotativo de 360º em torno de todo o orifício cervical, para que toda superfície do colo seja raspada e representada na lâmina.
Exercer pressão firme, mas delicada, sem agredir o colo, para não prejudicar a qualidade da amostra.
A amostra ectocervical deve ser disposta no sentido transversal, na metade superior da lâmina, próximo da região fosca, previamente identificada com as iniciais da mulher e o número do registro. Importante seguir o protocolo. 
Na endocérvice utiliza-se a escova endocervical – irá introduzi-la. Recolher o material introduzindo através da escova endocervical com um movimento giratório de 360°, percorrendo todo o contorno do orifício cervical.
O material retirado da endocérvice deve ser colocado na metade inferior da lâmina, no sentido longitudinal. E sempre rodando a escovinha.
COLETA DE MATERIAL: ECTOCÉRVICE X ENDOCÉRVICE
O esfregaço obtido deve ser imediatamente fixado para evitar o dessecamento. A fixação com álcool a 96% é considerada mundialmente como a melhor para preservar as características bioquímicas e morfológicas dessa célula. A lâmina deve ser colocada dentro do frasco com álcool.
Fechar o espéculo não totalmente, evitando beliscar a mulher. Retirar o espéculo delicadamente, inclinando levemente para cima, observando as paredes vaginais.
ALTERAÇÕES E CONDUTA
Se houver alguma sintomatologia importante ou o exame físico for conclusivo para alterações específicas, tratar segundo o protocolo do Ministério da Saúde e/ou protocolo de enfermagem para IST 's (se a mulher já chega relatando coceira e vemos alguma secreção esbranquiçada, igual uma coalhada, identifica que é uma candidíase. Não devemos esperar o resultado voltar só depois de um mês, devemos tratar a coceira dessa mulher para que ela não se fira. Temos protocolos e podemos passar uma medicação, temos autonomia para tratar quando temos sinais claros daquela situação/patologia). Caso contrário, aguardar o resultado e encaminhar a consulta médica.
Queixas como coceira, corrimento, odor desagradável não tem relação com processo inflamatório. A inflamação no organismo tem uma série de funções, como ativar o sistema imunológico, processo de cicatrização. Na cavidade vaginal a causa mais frequente é o fator mecânico, no ato sexual, com o atrito com o pênis, causando uma alteração celular e por isso a célula teve uma resposta inflamatória. E também tem o fator hormonal, a progesterona, que atua na segunda fase do ciclo menstrual, deixa a mucosa vaginal mais fina e a flora vaginal é obrigada a se regular, e ai são fatores fisiológicos naturais que não causam irritação. A irritação não é relacionada a inflamação, inflamação são processos muitas vezes fisiológico e por isso acontecem e vem muito nos resultados dos exames.