cir de grandes 15.02.12

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Patologia Cirúrgica de Grandes Vertebrados
15 de fevereiro, 2012
Alexandra Woods Leite Soares
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Bloqueio peri-neural
	Em animais de produção, quando pudermos fazer o procedimento cirúrgico em estação, é melhor para o paciente, porque? Se vc pensa em fazer uma orquiectomia num equino, vc pode fazer em decúbito lateral ou em estação. Porque em estação é melhor para o paciente? É um animal com peso vivo alto, o potro nasce com mais ou menos 40-50kg, um cavalo dependendo do porte dele, tem uma variação de 200kg até 600-700kg, então imaginem vc ter que submeter esse animal a um procedimento cirúrgico, sempre levar em consideração a duração do procedimento cirúrgico. Só o peso do animal já faz compressão em cima da superfície do organismo que vai ter contato com o solo e isso pode levar a uma complicação ch. Miopatia pós anestésica. E pode ou não estar correlacionado com hipotensão durante a anestesia ou pode estar somente associado a um decúbito prolongado onde vc deve evitar. Então quando agente faz procedimento cirúrgico onde requer que seja adotado um decúbito lateral ou mesmo decúbito dorsal, tem que saber o quanto as patas devem ser flexionadas, apesar do animal estar sob anestesia geral, temos que ter consciência de que aquela posição pode prejudicar na recuperação. E não é tão fácil suspender o cavalo numa rede como suspender o cachorro com uma toalha. Quando falamos de peso morto, é quando o animal não sustenta nada, não faz nenhum movimento ativo para que ele mantenha em estação ou movimento para ajudar ele a ficar em estação, isso é muito difícil pois fica mais pesado ainda.
	
Porque abordar os bloqueios peri-neurais? Bloqueios onde utilizamos anestésico local para promover uma dessensibilização da região abaixo de onde foi feito o bloqueio e dessa forma também pode ser chamado de bloqueios regionais.
Em animais de produção, animais de grande porte, toda vez que agente pode usar os bloqueios peri-neurais, agente opta por eles. 
Quais as vantagens que existem quando for comparar com a anestesia geral? Cirurgião de grandes pode fazer muitos procedimentos cirúrgicos à campo sem contratar um anestesista. Porque dificilmente quando vc vai fazer uma orquiectomia a campo vc contrata um anestesista, vc faz a anestesia pra sedação do animal e bloqueio local.
Temos que comparar o bloqueio peri-neural com outro tipo de anestesia, mas qual? Anestesia geral, seja ela endovenosa ou inalatória. Quais as vantagens que possa existir? 
- Posso viabilizar procedimentos cirúrgicos em estação. Mas agente também pode fazer por exemplo, uma orquiectomia com sedação mais profunda onde vc faz uma contenção física no animal e faz ele ficar em decúbito lateral e usa o bloqueio também local. Ou por exemplo, uma neurectomia digital também pode ser feita a campo da mesma forma, pode ser em estação e pode ser em decúbito. 
O bloqueio peri-neural até pode ser usado junto com anestesia geral, mas ele serve na verdade pra vc acelerar o procedimento, o transcirúrgico e ficar menos tempo sob anestesia geral. Não significa que ele é mais profundo, se o animal estiver em plano anestésico, plano cirúrgico, vc não necessariamente precisa fazer o bloqueio peri-neural, até porque pode existir variação do trajeto dos nervos de individuo pra individuo.
Um ponto importante: quando submetemos nossos pacientes à anestesia geral, o que a anestesia geral provoca: depressão no sistema cardio-respiratório, já com a utilização dos bloqueios peri-neurais nós não temos a depressão do sistema cardio-respiratório;
Viabilidade do procedimento cirúrgico em estação;
Não existe risco de vida (se der tudo de acordo com a dose de anestésico local) porque vc não tem depressão do sistema cardio-respiratório;
Custo: o custo do bloqueio peri-neural é muito mais econômico do que vc submeter o animal à anestesia geral, seja ela endovenosa ou inalatória.
Existem algumas situações que fazem vc decidir se vc vai operar o animal num centro cirúrgico sob anestesia geral ou não. 
Os bloqueios peri-neurais são utilizados para procedimentos cirúrgicos curtos, ou no máximo moderado, que procedimentos cirúrgicos não ultrapassem mais do que 1:30h-2h. Normalmente esses procedimentos duram 30 min.
Será que eu tenho uma eficiência no anestésico local em qualquer situação? 
Por exemplo, se eu tenho um cavalo que está com uma inflamação no membro e eu quero fazer um procedimento cirúrgico nesse membro. Não. Porque? 
Quando vc tem um tecido com inflamação, o tecido está com pH ácido, os anestésicos locais são drogas que tem um pKa (coeficiente de dissolução da droga no meio. Cada droga possui um pKa. Os anestésicos locais possuem um pKa neutro, então por isso que as pessoas dizem que não adianta fazer anestesia local quando o tecido está inflamado, não é que não adianta, ele não consegue penetrar no tecido, porque é uma característica do fármaco), se o tecido está acido e se ele se dissocia em pH neutro, ele não vai conseguir se dissociar e não vai conseguir dessa forma ter o mecanismo de ação como agente quer que tenha. Dependendo do tipo de anestésico local que podemos optar, porque não existe só um tipo de anestésico local, existe a lidocaína, bupivacaína, ropivacaína e ainda existem outros. mas vcs lembram que existe anestésico local com vasoconstrictor, e anestésico local sem vasoconstrictor.
Pra que serve anestésico local com vasoconstrictor?
	Diminui o sangramento, prolonga o efeito da ação do anestésico. Mas pode ser utilizado em qualquer parte do organismo? Não, porque pode causar necrose tecidual. 
Existe também as concentrações: 1%, 2%, 10%, etc. e ai vai, cada droga tem uma apresentação e mais de uma apresentação.
Quanto custa um frasco de 20ml de lidocaína sem vasoconstrictor? É barato, custa em torno de uns 5-10 reais dependendo do local. O lidovet que é de uso veterinário tem um volume maior.
Uma lidocaína com vasoconstrictor de uso veterinário está custando uns 8 reais. 
Anestésicos locais em humano vamos ver que o máximo que agente consegue é de 20ml, já de uso veterinário encontramos frascos de 50ml. Isso é vantajoso? Depende do que vc vai fazer. Se vc for fazer bloqueio peri-neural para diagnóstico de claudicação em equino, talvez vc não precise de tanto, uns 2 frascos de 20ml que vc tem. Então tudo vai depender da frequência que vc usa porque não é bom abrir o anestésico local e deixar ele guardado por meses até fazer outro procedimento.
	Quando falamos de anestésicos locais parece que só tem coisas boas, mas se ultrapassar a dose máxima do anestésico local, vc pode provocar o óbito do animal, então a dose máxima da lidocaína é 7mg/kg. E quando vou optar por usar a lidocaína a 1% ou lidocaína a 2%? Eu sei que a 1% promove uma duração de 60 minutos, e a 2% de 120 minutos. Então tem que levar em consideração se vc quiser fazer em um animal muito pesado, vc vai ter que usar o fármaco com concentração maior e assim vc usa um volume menor.
Se formos comparar a bupivacaina e a ropivacaina com a lidocaína, elas são menos cardiotóxicas do que a lidocaína, são mais lipossolúveis, então a duração de ação delas é maior. A bupivacaina pode chegar até 4 horas e a ropivacaina pode chegar até 5-6 horas.
A bupivacaina tem uma apresentação veterinária (acho que é bupivet).
Hoje, os medicamentos veterinários tem um preço mais caro do que medicamento humano, e muitas vezes inviabiliza o tratamento ou até a escolha pelo uso da apresentação veterinária. Então por enquanto acabamos usando mais medicamento de humano, isso não é problema de caprino/ovino/cão/gato, mas pra boi e cavalo que são muito mais pesados, a quantidade é muito maior.
Quais são os cuidados que devemos ter em relação aos bloqueios peri-neural ? 
	Algumas pessoas dizem que não funcionam, mas não funciona porque a pessoa não tem conhecimento da anatomia, pois se vc não sabe por onde o nervo passa, como vc vai fazer o bloqueio desse nervo? Tudo bem que pode existir variação de animal pra animal. Vc tem que fazer a aplicaçãopróximo do nervo porque senão o bloqueio não vai funcionar. Vc tem que aplicar próximo ao nervo porque vc vai injetar anestésico local e o anestésico local vai banhar o nervo e desensibilizar aquela região pra baixo. 
	Agente deve ter cuidado com a higiene antes de fazer o bloqueio peri-neural, pra evitar como complicação uma infecção. Temos que ter o cuidado de sempre fazer a introdução da agulha ou do escalpe longitudinal ao nervo, porque quando fazemos transversal agente corre o risco de seccionar o nervo dependendo do calibre do nervo.
	Vamos ver que os nervos, anatomicamente eles estão sempre muito próximo a vasos (veias e artérias), então vc pode muitas vezes na colocação da agulha vir com sangue. Se vier sangue, vc vai recolocar ou reposicionar a agulha, porque vc tem uma certeza que vc está próximo do nervo, mas não é pra injetar dentro do vaso. Existe um tipo de anestesia que é intravenoso, que é a anestesia de Bier, mas não é nosso caso aqui.
	
Vamos aprender hoje sobre bloqueio peri-neural de cabeça e bloqueio peri-neural de apêndices locomotores e depois prática.
Na cabeça, vamos aprender esse bloqueio pra que? Ex: fazer uma sutura por conta de uma laceração de pálpebra superior. vc tem que saber fazer esses bloqueios porque vc não tem risco de submeter o animal a anestesia geral para procurar pálpebra porque não tem necessidade.
Qual material que utilizamos?
- Anestésico local que julgarmos ou melhor ou que quisermos. Cada caso é um caso. Ex: uma laceração superficial de 0,5cm é diferente de uma laceração profunda de 4cm. Vc tem que avaliar clinicamente para saber qual é o seu tratamento cirúrgico. 
Todos os nervos que vamos bloquear na cabeça, são ramificações do V par de nervo craniano (nervo trigêmeo). Para nós conseguirmos que cessem o movimento da pálpebra superior, o que vc acha que movimenta mais, a superior ou a inferior? A superior, tem muito mais mobilidade. 
Quando agente tem qualquer laceração em pálpebra superior, nós obrigatoriamente precisamos fazer com que pare o movimento da pálpebra superior (cessar o movimento, termo técnico = asinesia), então temos que fazer o bloqueio do nervo aurículo palpebral. Esse nervo só pra complicar um pouco, ele não tem um único ramo, se vc bloquear um único ramo dele não funciona, então obrigatoriamente precisa bloquear os 2 ramos: ramo dorsal e o ramo ventral. 
Onde fica o ramo dorsal do nervo aurículo palpebral? Na depressão na borda temporal do arco zigomático.
Onde fica o ramo ventral do nervo aurículo palpebral? No processo condilar da mandíbula.
Agente não utiliza em cabeça, pelo menos nesse aqui, agente usa escalpe. É difícil utilizar em grandes animais o escalpe, mas é mais delicado a introdução do escalpe pra introdução do próprio escalpe e deposito no subcutâneo do anestésico local. O volume normalmente é de 3-5ml. Como vou saber que está no subcutâneo? vamos observar um aumento de volume no subcutâneo quando introduzirmos o anestésico local.
Numa laceração de pálpebra não adianta só promover a sinesia (parada de movimento) da pálpebra superior, eu tenho que promover analgesia da pálpebra superior. como vamos promover analgesia da pálpebra superior? fazendo o bloqueio de 2 nervos. Esse bloqueio na verdade, dependem do local da laceração, porque um é responsável pela analgesia de 2/3 da pálpebra superior e o outro por 1/3 da pálpebra superior. Então se desenharmos uma pálpebra, eu sei que se eu bloquear o nervo supra orbitário, eu promovo analgesia de 2/3 da pálpebra superior. 
Será que eu preciso obrigatoriamente sempre fazer o bloqueio do supra orbitário e do lacrimal? Depende da localização da laceração. 
Como fazer o bloqueio do nervo supra orbitário?
	O nervo supra orbitário emerge do forâmen supra orbitário, não há necessidade de introduzir escalpe, ou até mesmo agulha fina (sem ser a de insulina). Na cabeça não tem tanta pele sobrando, então não tem tanta facilidade como em cão e gato que vc faz um triangulo e faz a aplicação pois não tem esse excesso de pele na cabeça. Então não vamos introduzir nem a agulha nem o escalpe dentro do forâmen supra orbitário,vamos fazer o deposito do anestésico local subcutâneo na emergência do forâmen supra orbitário, dá pra palpar o forâmen supra orbitário.
	E o bloqueio do nervo lacrimal? Lembrar: lacrimal é na comissura lateral da pálpebra superior, é 0,5 a 1,0cm acima dessa comissura. Existe uma variação, a duvida é entre 0,5 a 1,0cm. Em cada ponto vc vai fazer de 3-5ml do anestésico no subcutâneo. Porque de 3-5ml? Porque quando agente tem dúvida se aquele é o local anatômico correto que o nervo passa, vc pode utilizar um volume um pouco maior porque o volume vai se expandir. 
	Uma coisa importante que não falamos nas propriedades farmacológicas: não adianta fazer o bloqueio agora e fazer a sutura, vc tem que esperar, todo anestésico tem um período de latência, ou seja, vc precisa esperar um tempo para que comece a agir. Então pelo menos 5-10 minutos, geralmente 5 minutos. Como vc vai saber: fazendo pequenos beliscões na área que devia estar analgesiada ou com a ponta da caneta avalio se a resposta está presente ou não.
Pálpebra inferior:
Saímos da pálpebra superior, vamos para a pálpebra inferior. Como a pálpebra inferior não tem tanta mobilidade, não nos preocupamos muito com a analgesia da pálpebra inferior.
Exemplo de situações que requerem cirurgia ou uma manipulação porque muitas vezes esses bloqueios de olho são para exame de olho, com objetivo oftalmológico. 
Analgesia da pálpebra inferior: laceração, entrópio, bleferotomia, corpo estranho na pálpebra inferior. Pra isso agente precisa fazer o bloqueio do nervo zigomático.
Como fazemos o bloqueio do nervo zigomático, onde é feito: entre a comissura lateral e medial do olho vai ter um ponto no meio, vamos fazer 0,5 a 1cm ventral à pálpebra inferior. A mesma quantidade, de 3-5ml no SC.
Infra troclear: 
Esse nervo quando bloqueado promove analgesia da comissura medial do olho. 
Exemplo de situações que precisa do bloqueio desse nervo: carcinoma epidermóide in cito na 3ª pálpebra (ocular bovino), que é uma massa (in cito = no local) tumoral pequena localizada. Se vc tem corpo estranho vc também pode utilizar para retirada do corpo estranho.
Como faço o bloqueio do nervo infra troclear: Localizo comissura medial do olho, vou posicionar 1cm dorsal e lateral à comissura medial do olho, ali passa o nervo intratroclear, e deve ser feito o depósito do anestésico nesse ponto, mesma quantidade de 3-5ml SC. 
O bloqueio do nervo infra orbitário promove analgesia do maxilar superior onde agente consegue promover analgesia de dentes pré molares, caninos, incisivos superiores, pele, palato e mucosa nasal e oral. 
Que situações cirúrgicas podíamos estar diante para optar pelo bloqueio do nervo infra orbitário? Pode ser utilizado para: geralmente utilizamos para extração do 1º pré molar (dente de lobo). O infra orbitário só promove analgesia do terço anterior do maxilar, ele não promove de todo o maxilar, só a parte anterior do maxilar.
Qualquer laceração de mucosa oral ou mucosa nasal, em palato, em pele, extração dentária, o que é mais comum é a extração dentaria do 1º pré molar.
Nesse precisamos utilizar 5ml de anestésico local, e a agulha deve ser introduzida de maneira ântero-posterior, ou seja, de frente para trás. Ela exige mais profundidade do que do subcutâneo, porque tem músculo por cima, então vamos ter que afastar o músculo para poder promover a introdução da agulha, fazemos a penetração da agulha mais profunda.
Como vamos localizar o nervo infraorbitário: a movimentação do lábio superior é feito pelo músculo elevador naso-labial superior. como vamos saber onde é esse músculo: crista facial, é uma saliência que tem no cara do cavalo, vamos palpar essa crista facial, palpando essa crista, 4cm acima (dorsal) vai estar o músculo elevador naso labial superior, em baixo dele vai estar o forâmen infra orbitário, de onde emerge o nervo infra orbitário. Nesse bloqueio agente precisa deslocar esse músculo para fazer a introduçãoda agulha e o depósito do anestésico local.
Bloqueio do nervo mentoniano
Para terminar a cabeça temos o bloqueio do nervo mentoniano.
O bloqueio do nervo mentoniano é utilizado quando nós precisamos promover analgesia do ramo anterior da mandíbula, para os dentes pré molares, caninos, incisivos inferiores, pele e mucosa oral.
Também requer um volume de 5ml, da mesma forma deve ser utilizada a direção da agulha de forma ântero posterior com a mesma profundidade que o infra orbitário.
Lembra que existe um espaço interdentário nos cavalos, entre os caninos e pré molares? Nesse espaço interdentário tem uma dobra dos lábios, e em baixo vamos conseguir palpar o forâmen mentoniano, que é próximo dessa dobras dos lábios, lateral do ramo anterior da mandíbula por fora.
Bloqueios peri-neurais dos apêndices locomotores
	Temos que ter cuidado em considerar uns pontos.
Por exemplo: temos que preparar antes de fazer o bloqueio. O que consiste essa preparação: conter o animal, fazer a higiene e antissepsia. Imagina fazer um bloqueio peri-neural num ovino que está no curral que não é cimentado? Provavelmente tem lama, então se não for feita essa mínima preparação pode ocorrer complicações. A contensão física é importante, então pode ser um mão de amigo, pé de amigo, pode ser necessário usar alem da mão ou pé de amigo, usar uma contensão física dolorosa como o uso de cachimbo ou o uso da argola (nos bovinos). 
Pode associar um medicamento sedativo. Já para exame de diagnóstico de claudicação não pode utilizar o sedativo porque vai interferir na movimentação do animal.
Como vamos saber se o bloqueio funcionou ou não funcionou? 
Como já foi mencionado anteriormente, utilizando o estimulo que promova percepção. Vc faz uma avaliação cutânea de acordo com o estimulo que gere percepção daquele estimulo no momento em que está sendo aplicado. (estimulo doloroso é vc promover dor para que vc reaja com uma resposta de retirada do membro). 
Quando não conseguimos com esse bloqueio perineural promover a analgesia das estruturas anatômicas distais, talvez precise fazer bloqueio em anel. O que são bloqueios em anel: fazer depósitos de anestésico local no subcutâneo, ou em toda circunferência do membro.
Mas porque isso se agente tem conhecimento da localização dos nervos: porque principalmente em apêndices locomotores temos muitas variações, as vezes ramificações do nervo. Mas só vamos saber isso se for fazer dissecação desse membro. Como agente sabe que pode existir a opção de adicionar ao bloqueio peri-neural o bloqueio em anel (ou seja, meia ou circunferência inteira do membro) é possível, é viável (no subcutâneo). Pode ser uni ou bilateral, podemos usar em um único lado (uma única face do próprio membro, face lateral ou uma única face medial e lateral, ou medial) para promover um bloqueio. 
Se vc tem por exemplo uma laceração em coroa do casco do lado medial, não necessariamente vc precise fazer bloqueio da face contra lateral de onde está a lesão. Se eu não consigo promover a analgesia, pode ser que vc tenha necessidade de fazer o bloqueio bilateral. 
Para muitos procedimentos cirúrgicos (ex. neurectomia digital palmar ou fenotomia) agente utiliza os dois pontos onde correm os nervos que são medial e lateral.
Esse último ponto a ser considerado é em relação a diagnostico de claudicação: 
Sempre devemos começar o exame digito proximal. Porque se vc começa a bloquear de cima, vc perdeu e não qual ponto o animal está mancando. Porque quando agente faz um diagnóstico para claudicação usando os bloqueios peri neurais nada mais é que diagnóstico por exclusão da região. 
Ex: o animal está mancando e vc não sabe onde, vc só sabe que ele está mancando daquele membro, mas da onde? Boleto? Casco? Etc. Vc começa distal, faz do nervo digital palmar, se não melhorou, vc faz do sesamoide abaxial, sobe mais um pouco, vai fazendo o diagnóstico por exclusão da região, quando vc anestesiar e melhorar é porque é por causa daquele ponto que ele está mancando.
Vamos perceber que apesar de estar escrito “bloqueios perineurais – apêndices torácicos”, existem alguns bloqueios que são idênticos, então não ia repetir torácico e pélvico, por isso que tem palmar (torácico) e plantar (pélvico), o nome do nervo muda (palmar e plantar), ele é um nervo digital, mas se for no apêndice pélvico é plantar, se for no torácico é palmar. A região é a mesma, só que vc precisa descriminar que é palmar e plantar. 
Vamos ver que tem: Palmar e plantar: o nome do nervo muda, mas se for no apêndice pélvico é plantar, se for no torácico é palmar.
 
 
Nervo digital palmar (ou plantar): dependendo do local de onde for feito o bloqueio deste nervo ele vai apresentar uma eficácia maior ou menor.
Normalmente fazemos o bloqueio na região da quartela. Tem veterinário que prefere fazer mais em baixo e depois fazer mais em cima. Mas o que importa saber é que o nervo corre ali e que o bloqueio desse nervo promove analgesia do terço posterior do casco. Então qualquer lesão que não for no terço posterior do casco, não vamos conseguir efetivar a analgesia com este tipo de bloqueio.
Porque que tem veterinário que prefere fazer mais em cima logo? Porque agente sabe que existe o ramo dorsal desse nervo, então pode ser que vc queira ter certeza que vc vá bloquear também o nervo dorsal, por isso vc faz um pouco mais em cima. Mas de regra, para ficar uma sequência dos bloqueios, é melhor que vc faça um bloqueio no meio da quartela onde vc sabe que não vai bloquear o ramo dorsal do nervo digital palmar. 
Com esse bloqueio vamos ter analgesia do terço posterior do casco. Esse bloqueio tem que ser feito bilateralmente se vc quiser que tenha efetividade tanto em face medial quanto em face lateral.
Utilizamos uma agulha 20x25 e vamos introduzir 2ml SC. Normalmente esse bloqueio agente acaba puncionando veia. 
As possíveis situações que requerem tratamento cirúrgico seriam: avulsão da parede do casco no terço posterior do casco (parcial), alguma lesão em ranilha, se tenho abscesso subsolear que está muito profundo e preciso fazer uma curetagem (se ele se encontra no 1/3 posterior do casco, pois se não, vamos precisar utilizar outro tipo de bloqueio que promove toda a analgesia do casco).
Agora quero que toda região anestesiada esteja abaixo do boleto:
Pra eu ter esta região anestesiada, preciso fazer o bloqueio do nervo abaxial do sesamóide. Lá da anatomia, lembramos que o sesamóide proximais (boleto: articulação metacarpo falangeana ou falange proximal com metacarpo), quando temos o sesamóide, dividimos as regiões dos ossos sesamoides em região apical, basilar ou abaxial, por isso que o nome do bloqueio é bloqueio abaxial do sesamóide, porque o nervo passa na região abaxial do sesamóide. Vamos palpar o sesamóide proximal, já sabemos que eles possuem essas três partes e que eles se dispõem como se fosse um triangulo, vamos achar o nervo, que é como se fosse uma corda de violão (mas depende do calibre do nervo que pode ser maior ou menor, mas independente disso vc sente o nervo bem firme na palpação). Vamos introduzir a agulha. A professora prefere fazer esses bloqueios com alguém fazendo a mão de amigo e ela introduzindo a agulha. 
Percebam que agente utiliza (porque não tem muito espaço também nem muita pele, porque os apêndices locomotores na parte distal dos animais de produção não tem muita cobertura muscular, então é basicamente pele, subcutâneo e estruturas anatômicas como vasos, ligamentos, tendões e ossos). 
	Essa região toda para baixo estará anestesiado. 
O boleto todo não está anestesiado, está anestesiado da quartela pra baixo e um pouco da parte palmar do boleto, mas o boleto, a articulação em si não está anestesiado. 
Para eu ter as estruturas distais do boleto todo e inclusive o boleto anestesiado, eu preciso fazer o bloqueio plantar ou palmar baixo. São 4 pontos de bloqueio. Na verdade são 2 nervos: nervo digital palmar e o nervo metacárpico. Se for apêndice pélvico muda o nome dos nervos: nervo digital plantar e nervo metatársico, mas a localização é a mesma.Onde esses nervos estão: também aqui começa a aumentar o volume de anestésico local, de 3-5ml SC. 
No terço distal do metacarpo/metatarso, o ligamento acessório do tendão flexor digital profundo já se uniu ao tendão flexor digital profundo, já mais acima no terço proximal (que é o próximo bloqueio que vamos aprender) disso ele não se uniu.
Temos terço proximal, médio e distal da canela, e temos estruturas anatômicas que estão na parte flexora, ou seja, estão na parte de trás da canela do cavalo, que é o tendão flexor digital superficial, depois vem tendão flexor digital profundo, depois vem ligamento acessório do tendão flexor digital profundo, que se une ao tendão flexor digital profundo no terço médio. Depois temos o ligamento suspensório do boleto que vai se bifurcar formando ligamento suspensório do boleto, ramo medial do ligamento suspensório do boleto e ramo lateral do ligamento suspensório do boleto. Esses ramos se inserem nos ossos sesamóides proximais. 
O nervo metacárpico se encontra, para o bloqueio palmar baixo, na extremidade digital do metacarpiano rudimentar (osso que parece uma raquete), agente consegue palpar esse osso. 
O nervo digital palmar se encontra entre o ligamento suspensório do boleto e o tendão flexor digital profundo. Tem que fazer na face lateral e na face medial, por isso que é chamado de bloqueio palmar baixo de quatro pontos.
Bloqueio palmar alto (estamos no terço proximal)
Quando estamos no terço proximal, temos outras estruturas anatômicas que não existiam no terço distal, por exemplo o ligamento acessório do tendão flexor digital profundo.
Aqui precisamos utilizar 5ml de anestésico local no subcutâneo. 
Todas as estruturas distais ao metacarpo estarão anestesiadas.
Como vamos saber aonde se encontram os nervos? Vimos que o digital palmar estava entre o ligamento suspensório do boleto e o tendão flexor digital profundo. Só que nessa região do bloqueio alto, tem mais o ligamento acessório do tendão flexor digital profundo, por isso temos 4 estruturas, então o nervo vai estar entre o ligamento acessório do tendão flexor digital profundo e o suspensório do boleto. Lembra que o metacárpico estava próximo a porção distal do 2º metacarpiano? Só que agora estamos na região proximal, então ele está próximo à região proximal do 2º metacarpiano. 
Nervo mediano
O bloqueio do nervo mediano, do nervo ulnar e do músculo cutâneo vão promover analgesia das estruturas anatômicas do carpo para baixo, ou seja, distais ao carpo e o carpo. Não adianta fazer o bloqueio de um único nervo, vc precisa associar o bloqueio desses 3 nervos. 
Vamos primeiro aprender como faz o bloqueio do nervo mediano: vc lembra da castanha? A involução do digito do cavalo, tem uma castanha. Esse nervo está 10 cm proximal à castanha, o músculo flexor carpo radial fica na parte interna do membro. Se vc lembrar onde é o músculo, vamos saber que é caudal a esse músculo flexor carpo radial, e cranial ao radio (osso). 
	Aqui precisamos usar 10ml de anestésico local no subcutâneo. 
Depois que fizer o bloqueio do músculo mediano, se não souber o que é medial ou lateral, sabemos que existe a veia cefálica (que é grande e passa na face medial), o mediano está caudal à veia cefálica, porque temos outro nervo que é o músculo cutâneo que está na frente da veia acessória.
Nervo ulnar
Osso acessório do carpo, olhando o cavalo de perfil ele tem uma protuberância óssea na parte caudal do carpo que é o osso acessório do carpo. Achei o osso acessório do carpo, o nervo ulnar vai estar acima do osso acessório do carpo, mais ou menos 10cm acima do osso acessório do carpo. É fácil palpar o nervo ulnar? Dá pra palpar, só que ele se encontra entre 2 músculos, que é o flexor carpo ulnar e o ulnar lateral, então muitas vezes não sentimos. Mas é fácil localizar o nervo ulnar. 
Vamos introduzir a agulha e utilizar 10ml de anestésico local. 
Nervo músculo cutâneo 
Em associação a esses 2 que vimos acima:
O músculo cutâneo é o outro nervo que precisa ser feito em associação com os 2 que vimos. O nervo músculo cutâneo está à frente da veia cefálica, também está na face medial pelo músculo extensor carpo radial. A veia cefálica é o ponto de lembrança tanto pra músculo cutâneo quanto pra mediano, um vai estar mais a frente, cranial a veia cefálica, o músculo cutâneo é mais superficial do que o mediano, tanto é que por ser mais superficial, utilizamos uma quantidade menor de anestésico local para o bloqueio do músculo cutâneo (utilizamos 5ml)
Apêndice pélvico
Até o metacarpo, é tudo igual ao apêndice torácico, só que após o metacarpo temos estruturas diferentes. 
Jarrete: articulação tíbio tarso metatarsiana.
Precisa ser da mesma forma que agente viu que os 3 nervos (músculo cutâneo, mediano e ulnar) precisam ser feitos em associação os bloqueios pra promover analgesia do carpo e estruturas distais ao carpo, o fibular o tibial e o safeno também precisam ser feitos em associação para promover analgesia das estruturas do jarrete e distais ao jarrete.
Nervo fibular: 
Como vamos identificar esses nervos para realizar o bloqueio deles: o nervo fibular passa na face lateral do apêndice pélvico e nós precisamos identificar o tendão extensor digital lateral. Identificando esse tendão, vamos acima do jarrete fazer uma introdução da agulha mais profunda e uma outra mais superficial, porque sabemos que temos 2 ramos do fibular (o profundo e o superficial). Já sei que tenho que estar na face lateral do apêndice pélvico, 10cm proximal à tuberosidade calcânea, que vai ter um sulco e neste sulco (sulco entre 2 músculos) vamos fazer a introdução da agulha superficial e vamos fazer deposito de 10ml de anestésico local no SC, e no mais profundo fazendo o deposito de 15ml de anestésico local.
Nervo tibial
Só o bloqueio desse nervo fibular não adianta, precisamos fazer o bloqueio do nervo tibial: esse bloqueio vamos identificar com o apêndice pélvico flexionado palpamos o tendão gastroqnêmico que é mais superficial e o tendão flexor digital profundo, entre eles, vamos palpar o nervo tibial e vamos introduzir a agulha e aplicar 20ml de anestésico local.
Bloqueio do nervo safeno: 
Vamos lembrar da veia safena, que está na fascea medial. Vou palpar a veia safena e dorsalmente próximo a articulação tíbio társica eu consigo palpar o nervo safena. 
Esse nervo é o mais superficial de todos, então vou utilizar 5ml de anestésico local. 
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Anestesia intravenosa – Anestesia de Bier
Ainda existe outro tipo de anestesia que é muito utilizado na podologia bovina que é a anestesia intravenosa – Bier.
Como funciona essa anestesia: precisamos ter o animal contido num brete de contensão. Vamos elevar com uma barra o membro que vai ser trabalhado. Pode ser por exemplo uma retirada de uma unha (que fazemos só com anestesia de Bier, em bovinos nem sedamos eles). Preciso fazer um garrote (utilizo uma câmara de ar e faço um garrote, ou se tiver uma borracha que leva O2 também serve. O importante é fazer um garrote eficiente. Normalmente passamos uma atadura de crepon antes de fazer o garrote. Porque preciso do garrote? Preciso do garrote porque se o anestésico que for injetado na veia vai embora, e eu quero que ele fique naquela região, encharcando aquela região com anestésico. Se não fizer o garrote não adianta de nada. 
Faço o garrote e vou palpar a veia plantar digital. Preciso obrigatoriamente retirar pelo menos 20ml de sangue, porque se não retirar e só injetar o anestésico vou aumentar a pressão dentro desses vasos (que são vasos pequenos e com isso podem romper os vasos, alem de ser doloroso para o animal). 
Com uma agulha 40x12 palpo a veia (depois da limpeza e antissepsia) (depois de ter sido feita a limpeza adequada e antissepsia), retiro um pouco de sangue do animal que varia de acordo com o tamanho, retiro de 10-20ml (com bezerro é menos) e vamos injetar o anestésico local dentro da veia, vamos esperar uns 5 minutos e está pronto para o procedimento cirúrgico.