Divertículo de Esôfago

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Ana Lino
 Cirurgia vascular e toracica 
Divertículo de Esôfago 
Os divertículos (“bolsas”) podem ser encontrados em qualquer parte do tubo gastrointestinal e, do ponto de vista estrutural, podem ser classificados em três tipos principais: verdadeiros, falsos e intramurais.
Divertículo Verdadeiro
Os divertículos verdadeiros ocorrem quando pequenas regiões do tubo gastrointestinal são
projetadas de dentro para fora, numa espécie de herniação de todas as camadas de sua parede,
formando uma estrutura sacular
Divertículo Falso
Os divertículos falsos (pseudodivertículos) se caracterizam por apresentarem sua parede formada apenas pela mucosa e submucosa – são originados numa espécie de herniação da mucosa e submucosa através da muscular, em direção ao exterior do esôfago.
“Há um buraco na camada muscular”.
Divertículo Intramural
Os divertículos intramurais não ultrapassam o limite externo do esôfago, ficando de certa forma
“submersos” na camada muscular
	
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Os divertículos esofagianos de pulsão (falsos divertículos) estão quase sempre associados aos distúrbios da motilidade esofágica. Apesar de serem causas de obstrução mecânica, inicialmente cursam com disfagia e dor torácica pelo transtorno motor subjacente. Somente quando se tornam proeminentes começam a causar ou contribuir para a disfagia, acrescentando o componente mecânico...
DIAGNÓSTICO
Todos os divertículos podem ser diagnosticados pela Esofagografia Baritada e pela Endoscopia Digestiva Alta.
TRATAMENTO
O tratamento só é necessário quando há sintomatologia importante, devendo-se optar pela manipulação cirúrgica. O tratamento dos divertículos de “pulsão” compreende o alívio da disfunção motora (miotomia), associada (ou não) à ressecção do divertículo.
1- Divertículo de Zenker
O divertículo de Zenker (FIGURA 6) é um falso divertículo formado pela herniação da mucosa hipofaríngea através de uma área frágil da parede posterior da faringe distal (o triângulo de Killian), mais precisamente entre as fibras oblíquas do músculo faríngeo inferior e o músculo cricofaríngeo (EES).
Estudos cuidadosos demonstraram pressões intraluminais anormalmente altas durante a fase faríngea da deglutição, fato que pode resultar de um distúrbio motor do esfíncter esofagiano superior (perda de seu relaxamento fisiológico à deglutição), numa espécie de acalásia orofaríngea... É fato que esses divertículos se associam à disfunção cricofaríngea.
A combinação de altas pressões intraluminais com uma região muscular enfraquecida resultaria na formação do divertículo de Zenker (fenômeno de pulsão).
Assim, os divertículos de Zenker são divertículos de pulsão, adquiridos e relativamente comuns, sendo observados em 1% dos esofagogramas baritados, especialmente em pacientes idosos (mais comuns na sétima década de vida).
Em muitos casos, não determinam sintomatologia, sendo apenas um achado do exame. Entretanto, quando sintomáticos, originam um quadro clássico, principalmente quando se tornam grandes: eles começam a reter alimentos e saliva, que ficam ali por dias, determinando halitose e podendo ser regurgitados ou aspirados, em geral quando o paciente se inclina ou deita. Por essa razão, surgem sintomas respiratórios como tosse, crises de broncoespasmo, pneumonias de repetição etc. Mais raramente, a bolsa pode tornar-se tão grande que comprime e obstrui o esôfago, resultando em disfagia
mecânica. Os pacientes com este tipo de divertículo frequentemente se queixam de uma “massa cervical”, e podem esvaziá-lo pressionando o pescoço com os dedos!!!
Na presença do divertículo de Zenker, deve-se ter bastante cuidado ao introduzir tubos no esôfago
(como sondas nasogástricas) – os tubos sempre tendem a penetrá-lo em vez de seguir para a luz esofágica, podendo resultar em perfuração para o mediastino (lembre-se que sua parede é com-
posta apenas por mucosa e submucosa).
Quando há necessidade de tratamento, procede-se a uma esofagomiotomia cervical (ver Cap.
1). Geralmente, a miotomia, por si só, faz os divertículos pequenos (< 2 cm) regredirem.
Divertículos maiores podem ser ressecados (diverticulectomia) ou, nos pacientes com risco aumentado de deiscência da sutura esofagiana – ex: idosos fragilizados – eles podem ser apenas fixados, sem ressecção (diverticulopexia). Outra possibilidade é o tratamento endoscópico, através da abertura da parede
posterior do esôfago com um instrumento que ao mesmo tempo corta a parede e faz a sutura (stapler endoscópico), formando um canal comum entre a luz esofagiana e o interior do divertículo (procedimento de Dohlman). Este procedimento é especialmente indicado para
os divertículos com 2-5 cm. A escolha por uma ou outra abordagem depende do tamanho do divertículo e da experiência do cirurgião. Lesões pequenas são melhor abordadas pela cirurgia aberta, porém, lesões maiores apresentam resultados semelhantes com ambas as técnicas, sendo que atualmente se prefere o
tratamento endoscópico pela sua menor morbidade (menor período de internação).
2- Divertículo Médio-Esofágico
Os divertículos de esôfago médio podem ser causados por “tração”, mas acredita-se que na atualidade muitos destes pacientes possuam dismotilidade esofagiana e aumento intermitente da pressão intraluminal, justificando o mecanismo “de pulsão”. De toda forma, num paciente em que se identifica um divertículo médio-esofágico pela esofagografia, a avaliação diagnóstica deve incluir a realização de tomografia de tórax, buscando identificar uma doença mediastinal responsável. Uma endoscopia digestiva também deve ser realizada, para avaliar a presença de fístula esofagobrônquica adquirida
(principalmente se o paciente tiver história de tosse crônica ou hemoptise) bem como a presen-
ça de uma eventual neoplasia escondida no interior da mucosa do saco diverticular. A manometria é
obrigatória, e serve para identificar distúrbios da motilidade esofagiana. A estratégia terapêutica deverá ser direcionada de acordo com os resultados de todos esses exames, e, em casos onde se identifica um distúrbio da motilidade esofágica, podemos indicar a esofagomiotomia longitudinal.
3- Divertículo Epifrênico
Outro local que pode ser sede de mais um divertículo de pulsão é o esôfago distal, geralmente próximo ao EEI – tais divertículos são chamados de epifrênicos. Como todo divertículo de pulsão, os divertícu-los epifrênicos também estão associados a distúrbios motores do esôfago, como acalasia e espasmo difuso, em que predomina a hipertonia do esfíncter inferior – perceber que tanto o divertículo de Zenker quanto o epifrênico (ambos de pulsão) se localizam próximo a um esfíncter com distúrbio motor...
Se for encontrado um divertículo em um paciente que está sendo examinado para disfagia, mas que também apresenta um distúrbio motor, fica difícil saber se a disfagia resulta do divertículo
ou, se ambos, divertículo e disfagia, resultam do distúrbio motor... A esofagomanometria está sempre indicada. O tratamento deve ser voltado para o transtorno motor de base, o que pode incluir a esofagomiotomia longitudinal. Divertículos maiores podem ser ressecados.
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