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1 SOI IV APG Giovanna Jansen 4 º Período — Medicina — UNIFIPMOC Semana 4, Problema2 – 07/03/23 {problema) <objetivos} • Rever a morfofisiologia do reto e ânus. • Conhecer a etiologia, epidemiologia, fisiopatologia, fatores de risco, ma- nifestações clínico e diagnóstico da constipação intestinal / doença he- morroidária. (anatomia> As partes pélvicas do sistema digestório consis- tem principalmente no reto e no canal anal, embora a parte terminal do colo sigmoide também fique na cavidade. • Reto: O reto é contínuo: • Superiormente, com o colo sigmoide, aproxi- madamente no nível da vértebra S III, e • Inferiormente, com o canal anal, conforme essa estrutura penetra no assoalho da pelve e atravessa o períneo para terminar como o ânus. A junção anorretal é tracionada anteriormente (flexura perineal) pela ação da parte puborretal do músculo levantador do ânus, então o canal se des- loca na direção posterior quando atravessa inferi- ormente o assoalho da pelve. Além de se conformar à curvatura geral do sacro no plano anteroposterior, o reto tem três curvaturas laterais: as curvaturas superior e inferior, à direita, e a curvatura mediana, à esquerda. A parte inferior do reto é expandida para formar a ampola retal. Fi- nalmente, o reto não tem túnica muscular das tênias do colo, apêndices omentais do colo nem saculações do colo. SOI IV APG 2 4 º Período — Medicina — UNIFIPMOC Giovanna Jansen • Canal Anal: O canal anal começa na extremidade terminal da ampola retal, onde ela se estreita, no assoalho da pelve. Termina como o ânus, após atravessar o perí- neo. Conforme passa pelo assoalho da pelve, o canal anal é envolto, em todo o seu comprimento, pelos músculos esfíncteres interno e externo do ânus, que, normalmente, o mantêm fechado. A parte superior do canal anal é revestida por mucosa semelhante àquela que reveste o reto e se distingue por pregas orientadas longitudinalmente, conhecidas como colunas anais, que são unidas in- feriormente por pregas crescentes denominadas válvulas anais. As válvulas anais, juntas, formam um círculo ao redor do canal anal em um local conhe- cido como a linha pectinada, que marca a posição aproximada da membrana anal no feto A parte superior do canal anal é revestida por mucosa semelhante àquela que reveste o reto e se distingue por pregas orientadas longitudinalmente, conhecidas como colunas anais, que são unidas in- feriormente por pregas crescentes denominadas válvulas anais. As válvulas anais, juntas, formam um círculo ao redor do canal anal em um local conhe- cido como a linha pectinada, que marca a posição aproximada da membrana anal no feto (fisiologia* Os nervos pélvicos são os condutores de estímu- los extrínsecos para o restante do colo e esfíncter interno do ânus. Os nervos pudendos fornecem estímulos da re- gião sacral da medula espinal ao esfíncter externo do ânus e às camadas musculares do soalho pélvico. A capacidade de contrair o esfíncter externo do ânus e os músculos do soalho pélvico, um comporta- mento aprendido durante o treinamento da higiene pessoal, possibilita o adiamento da defecação até um momento em que ela seja socialmente conveni- ente. A eliminação de matéria residual do colo está so- bre o controle dos esfíncteres interno e externo do ânus. O esfíncter interno consiste em uma faixa es- pessa de músculo circular gastrintestinal. Ele é responsável por cerca de70 a 80% do tônus do canal anal em repouso, e sua regulação é total- mente auto ̂noma. Se houver distensão súbita do reto, o esfincter relaxa em resposta à liberação de NO e de VIP e contribui, então, com apenas 40% do tônus anal, sendo o restante suprido pelo esfincter externo do ânus. Ao mesmo tempo, a pressão do es- fincter externo aumenta. 3 SOI IV APG Giovanna Jansen 4 º Período — Medicina — UNIFIPMOC Esse reflexo inibitório retoanal, iniciado pela dis- tensão do reto, possibilita, assim, a defecação efici- ente, enquanto impede qualquer perda fecal aci- dental. Todavia, depois de um curto período, o esfin- cter interno acomoda-se ao novo volume retal e re- adquire seu tônus, a não ser que a defecação possa ser convenientemente completada. O esfincter externo do ânus é constituído por músculo estriado e, na verdade, consiste em porções de três estruturas musculares diferentes na cavi- dade pélvica, que circundam a parte distal do canal anal. De maneira diferente da maioria dos músculos estriados, o esfincter externo mantém um tônus sig- nificativo em repouso, embora, em condições basais, isso represente apenas 20 a 30% do tônus global do canal anal. Todavia, ele pode ser contraído volunta- riamente e também sofre contrac ̧ão reflexa, em res- posta a uma súbita elevac ̧ão da pressão abdominal (p. ex., durante a tosse ou com levantamento de ob- jeto pesado). • Defecação: O processo de defecação é precedido pelo movimento de massa das fezes no reto, conforme já discutido. O enchimento do reto provoca relaxamento do esfincter interno do ânus por meio da libe- ração de VIP e de NO a partir dos nervos intrínsecos, porém essa resposta é contrabalanc ̧ada por uma ac ̧ão simultânea destinada a aumentar o tônus do esfincter ex- terno do ânus (Figura 9.2). De modo geral, esse reflexo pode possibilitar uma defecação efici- ente, ao mesmo tempo em que im- pede o escape de fezes. O relaxa- mento do esfincter interno também possibilita o denominado mecanismo de amostragem anal. Por conseguinte, enquanto o reto é relativamente desprovido de terminações nervosas sensitivas, o ânus é amplamente suprido por essas terminações nervosas. A porção dos conteúdos retais que entra no canal anal é identificada como gasosa, sólida ou líquida, iniciando, assim, a atividade apropriada do esfincter externo para reter cada um desses conteúdos ou para per- mitir a expulsão voluntária. Em seguida, a contração retal produz a força propulsiva para mover as fezes, expulsan- do-as do corpo. A evacuação é intensificada pela contração simultânea do músculo reto do abdome, do dia- fragma e de outros músculos levantadores do ânus, o que aumenta a pressão intra-abdominal. A mano- bra de valsalva (tentativa de expiração contra a boca e a passagem nasal fechadas) pode ser usada para auxiliar ainda mais a evacuação. Todos esses eventos ocorrem se forem expelidas fezes sólidas (na saúde) ou líquidas (na presenc ̧a de doença), embora obviamente seja necessária menos força para expe- lir fezes líquidas. Por outro lado, a expulsão vo- luntária de flato envolve as funções contráteis men- cio- nadas, porém o músculo puborretal não relaxa e não há qualquer alteração no ângulo retoanal. Isso permite que o gás do flato seja forçado pelo ângulo retoanal agudo sem a perda simultânea de fezes. SOI IV APG 4 4 º Período — Medicina — UNIFIPMOC Giovanna Jansen *constipação> • também denominada obstipação Defecação infrequente, incompleta ou difícil. • O problema dessa definição advém do fato de que existem muitas variações individuais da função normal. O que é considerado nor- mal por um indivíduo (p. ex., duas a três de- fecações por semana) pode ser entendido como evidência de constipação intestinal por outro. Constipação intestinal não é uma doença, mas meramente um sintoma. Isso ocasiona confusão en- tre médicos e pacientes, acarretando falhas na te- rapêutica. Como sintoma, pode indicar várias doen- ças. O diagnóstico tem um espectro tão amplo quanto o da dor abdominal. Apresenta diferentes significados para diferentes pacientes, dependendo do que cada um considera padrão normal de defe- cação. O paciente pode estar querendo dizer que as fezes são muito pequenas, muito duras, muito difí- ceis de serem expelidas, ou que as evacuações são poucofrequentes, ou, ainda, que persiste sensação de evacuação incompleta após a defecação. Trata-se de uma das principais queixas em Me- dicina, constituindo a segunda causa mais fre- quente de visita ao gastrenterologista. Nos EUA, es- tima-se em 2,5 milhões de consultas anuais devido à constipação intestinal. • pode ocorrer como um distúrbio primário da motilidade intestinal, ou efeito colateral de um fármaco; como um problema associado a outra doença; ou como sintoma de lesões obstrutivas do sistema digestório. • Epidemiologia: Estudos americanos estimam que a prevalência da constipação intestinal esteja em torno de 12 a 19% da população. No entanto, esse dado deve estar subestimado, visto que uma parcela considerável de indivíduos que sofre de constipação não procura as- sistência médica imediata. No Brasil, ainda não há estudos epidemiológicos acerca da real prevalência da constipação intestinal no adulto. • maior prevalência de constipação intestinal e uso de laxativos em idosos, especialmente no institucionalizado (próximo a 75% nesse grupo específico de pacientes); • mais de 30% dos indivíduos maiores de 60 anos apresentem constipação intestinal crônica; • Outros fatores de risco são: o sexo feminino o sedentarismo o polifarmácia o depressão o baixo nível socioeconômico o certos hábitos alimentares (p.ex., baixa in- gestão de fibras) • Etiologia e fisiopatologia: A constipação pode ocorrer isoladamente ou se- cundária a determinados medicamentos e/ou pato- logias subjacentes de origem gastrintestinal ou ex- traintestinal As doenças associadas à constipação intestinal crônica incluem; • transtornos neurológicos (p. ex., trauma- tismo raquimedular, doença de Parkinson e esclerose múltipla) • distúrbios endócrinos (p. ex., hipotireoi- dismo) • lesões obstrutivas do sistema digestório. Fármacos como narcóticos, anticolinérgicos, blo- queadores do canal de cálcio, diuréticos, cálcio (an- tiácidos e suplementos), suplementos de ferro e an- tiácidos com alumínio tendem a causar constipação intestinal. Nas situações em que a causa da constipação não é elucidada, deve ser considerado o diagnóstico de um distúrbio primário ou idiopático. Pacientes com constipação idiopática podem ser subdivididos em três grupos distintos de acordo com a fisiopato- logia: aqueles com tempo de trânsito colônico nor- mal, pacientes com trânsito colônico lento e aqueles com dissinergia pélvica. 5 SOI IV APG Giovanna Jansen 4 º Período — Medicina — UNIFIPMOC • Constipação com trânsito intestinal normal o Também denominada constipação funcional ou constipação crônica idiopática; o forma mais frequente o queixas comuns: constipação associada a desconforto ou dor abdominal. • Constipação com trânsito intestinal lento o retardo da passagem das fezes pelos cólons; o anormalidades no plexo mioentérico; o alterações da inervação colinérgica; o anormalidades do sistema de transmissão neuromuscular noradrenérgico; o diminuição do reflexo gastrocólico mediado por receptores serotoninérgicos ou por dis- tensão antral; o alterações na produção de óxido nítrico le- vando à dismotilidade colônica; o modificações da regulação do sistema ner- voso entérico; o Histologicamente, são observadas altera- ções em densidade e distribuição de neuro- peptídeos do sistema nervoso entérico (p.ex., polipeptídeo intestinal vasoativo (VIP), substância P), diminuição do volume das células intersticiais de Cajal no cólon e aumento de neurônios entéricos em pro- cesso apoptótico; • queixas comuns: baixa frequência evacua- tória e distensão abdominal. • Distúrbios anorretais (dissinergia pélvica) o incoordenação do mecanismo defecatório dependente da musculatura pélvica; o dificuldade de relaxamento ou a contração inadequada do músculo puborretal e do es- fíncter anal externo; o incapacidade de retificação do ângulo anorretal e a descida excessiva do períneo; o trânsito colônico prolongado pode estar presente; o queixas comuns: sensação de evacuação in- completa ou de “obstrução anal” e a neces- sidade de manipulação digital para eva- cuar. <diagnóstico> Na avaliação clínica deve-se investigar, além de sintomas específicos de constipação: • a presença de dor ou desconforto abdomi- nal (pode sugerir síndrome do intestino irri- tável); • repressão ao reflexo evacuatório; • história de abuso de laxativos; • hábitos alimentares; • medicamentos de uso regular. Determinados sintomas, como lentificação, sen- sação de frio, queda de cabelo e rouquidão alertam para o diagnóstico de hipotireoidismo, o qual pode ser causa da constipação. Os sinais e sintomas de alarme determinam in- vestigação mais ampla da causa da constipação e incluem súbita mudança na frequência evacuatória, idade maior do que 50 anos, presença de sangue nas fezes, anemia, perda de peso e história familiar de câncer colorretal. Ao exame físico deve-se pesquisar sinais de pa- tologias que possam levar a quadro de constipação secundária. O exame neurológico é de suma importância, sendo necessário para descartar lesões centrais e, particularmente, lesões medulares. • pesquisa da sensibilidade nas áreas sacrais. O exame físico do abdome pode revelar dor e/ou distensão, fezes endurecidas na região de palpação dos cólons ou massa inflamatória ou neoplásica. A inspeção da região perianal (avaliar o movi- mento do assoalho pélvico durante evacuação simu- lada solicitada pelo examinador), associado ao to- que retal (inferir a pressão de repouso anal), pode evidenciar indícios de disfunção do assoalho pélvico. SOI IV APG 6 4 º Período — Medicina — UNIFIPMOC Giovanna Jansen Alguns exames complementares devem ser consi- derados para excluir patologias mais prevalentes que possam estar relacionadas ao quadro de cons- tipação, tais como hemograma, dosagem sérica de hormônios tireoidianos, glicemia de jejum, cálcio, potássio, magnésio e creatinina, apesar do custo- -efetividade ser questionado. A sorologia para doença de Chagas é outro teste que pode ser realizado a depender da epide- miologia do paciente. Uma colonoscopia deve ser solicitada em deter- minadas circunstâncias, especialmente quando o paciente apresenta sinais e/ou sintomas de alarme. Em geral, o diagnóstico da constipação intestinal baseia-se no relato de defecação infrequente, es- forço para defecar, eliminação de fezes duras e em bolotas, ou sensação de esvaziamento incompleto depois de defecar. O toque retal é realizado para determinar se há impactação fecal, estenose anal ou massas retais. Também é importante excluir a possibilidade de que a constipação intestinal seja sinal de outra doença. Os exames que determinam o tempo de trânsito colônico e a função defecatória são reservados aos casos refratários. • Tratamento: O tratamento da constipação intestinal geral- mente é voltado para a atenuação da causa do pro- blema. É importante envidar esforço consciente para responder ao desejo urgente de defecar. Outra medida é estabelecer um horário depois das refei- ções para defecar, quando é mais provável ocorrer os movimentos em bloco do intestino grosso. Simular uma posição agachada enquanto o indivíduo está sentado no vaso sanitário, com a elevação dos pés, pode facilitar a defecação.125 A ingestão ade- quada de líquidos e alimentos que aumentam o bolo fecal deve se recomendada. A prática de exercícios moderados é essencial e os pacientes acamados me- lhoram com exercícios ativos e passivos. Os laxantes e os enemas devem ser utilizados com cautela. Esses fármacos não devem ser usados regularmente para tratar constipação intestinal simples, porque inter- ferem no reflexo de defecação e, na verdade, podem danificar a mucosa retal. <doença hemorroidária) • Incidência e epidemiologia: As hemorroidas sintomáticas afetam mais de 1 milhão de indivíduos a cada ano no Ocidente. A pre- valênciade doença hemorroidária não é seletiva para idade ou sexo. No entanto, sabe-se que a idade é um fator de risco. A prevalência é menor nos países em desenvolvimento. A dieta ocidental típica pobre em fibras e rica em gorduras está associada à cons- tipação, ao esforço excessivo para defecar e ao de- senvolvimento de hemorroidas sintomáticas. • Anatomia e fisiopatologia: Os plexos hemorroidários são uma parte normal do canal anal. As estruturas vasculares contidas nesse tecido ajudam na continência e impedem que o músculo esfinctérico seja danificado. Três comple- xos hemorroidários principais atravessam o canal anal – o lateral esquerdo, o anterior direito e o pos- terior direito. O ingurgitamento e o esforço exces- sivo para defecar levam ao prolapso desse tecido para dentro do canal anal. Com o passar do tempo, o sistema de apoio anatômico do complexo hemor- roidário enfraquece, expondo esse tecido ao seg- mento externo do canal anal, onde é suscetível a uma possível lesão. As hemorroidas são classificadas geralmente como internas ou externas. As hemorroi- das externas originam-se abaixo da linha denteada, são cobertas por epitélio escamoso e estão associa- das a um componente interno, são dolorosas quando há trombose. As hemorroidas internas se originam acima da linha denteada, são cobertas por mucosa e epitélio da zona de transição e são responsáveis pela maioria dos casos. A classificação padronizada da doença hemorroidária baseia-se na progressão da doença, que começa nas estruturas internas e sofre prolapso para a posição externa. • Manifestações clínicas e avaliação: Os pacientes geralmente procuram seu médico por duas razões: sangramento e protrusão. Dor é menos comum quando comparada às fissuras e, se estiver presente, é descrita como uma dor difusa e imprecisa devido ao ingurgitamento do tecido he- morroidário. Dor intensa pode indicar uma trombose hemorroidária. O sangramento hemorroidário é des- crito como sangue vermelho-brilhante sem dor, no vaso sanitário ou no papel higiênico. Alguns pacien- tes podem ter sangramento significativo, que pode ser causa de anemia; contudo, a presença de uma neoplasia colônica deve ser excluída nos pacientes anêmicos. 7 SOI IV APG Giovanna Jansen 4 º Período — Medicina — UNIFIPMOC O diagnóstico de doença hemorroidária é feito pelo exame físico. O médico faz a inspeção da região perianal para possível evidência de trombose ou es- coriação, seguida por um exame digital minucioso. A anoscopia é realizada com a devida atenção à po- sição conhecida da doença hemorroidária. Durante o exame, o médico pede ao paciente que faça es- forço significativo para evacuar. Se isso for difícil para o paciente, a manobra pode ser executada com o paciente sentado no vaso sanitário. O médico observa o prolapso tecidual. É importante diferen- ciar o aspecto circunferencial de um prolapso retal de espessura total da natureza radial das hemorroi- das que sofrem prolapso. Esse exame define o está- gio e a localização dos complexos hemorroidários. • Tratamento: O tratamento para as hemorroidas sangrantes baseia-se no estágio da doença. Em todos os paci- entes com sangramento, deve ser considerada a possibilidade de outras causas. Nos pacientes jovens sem história familiar de câncer colorretal, a doença hemorroidária pode ser tratada primeiro e, depois, realiza-se um exame colonoscópico caso o sangra- mento continue. Os pacientes de mais idade que ainda não foram submetidos a uma triagem para câncer colorretal devem fazer uma colonoscopia ou sigmoidoscopia flexível. Com raras exceções, as tromboses hemorroidá- rias agudas podem ser retiradas no transcorrer das primeiras 72 horas realizando-se uma excisão elíp- tica. São prescritos banhos de assento, suplementos de fibras e emolientes fecais. Outros tratamentos para hemorroidas sangrantes são os procedimentos realizados no consultório, incluindo ligadura elás- tica, coagulação com infravermelho e esclerotera- pia. Para o tratamento cirúrgico da doença hemor- roidária, os procedimentos de escolha são hemorroi- dectomia excisional, desarterialização trans-hemor- roidária (THD) ou hemorroidectomia com grampea- dor (“o procedimento para prolapso ou hemorroi- das” [PPH]). Todos os métodos cirúrgicos são igual- mente eficazes no tratamento das hemorroidas sin- tomáticas de terceiro e quarto graus. No entanto, levando-se em consideração que a hemorroidecto- mia suturada envolve a remoção do <referências* BARRET, Kim E. Fisiologia gastrintestinal. Porto ALegre: Grupo A, 2014. E-book. ISBN 9788580554182. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9 788580554182/. Acesso em: 07 mar. 2023. DRAKE, Richard L.; VOGL, A W.; MITCHELL, Adam W M. Gray - Anatomia Clínica para Estudantes. Rio de Janeiro: Grupo GEN, 2021. 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