Estado alterado da consciência e morte encefálica

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Consciência e morte encefálica
O que é consciência? 
Capacidade de formar pensamentos, raciocínios e responder a estímulos.
Nível de consciência 
· Alerta/vígil 
· Obnubilação/sonolência 
· Alterada capacidade pensar claramente e perceber os estímulos
· Cai no sono se não for estimulado 
· Confusão:
· Embotamento do sensório e dificuldade de compreensão
· Desorientação, pobreza ideativa 
· Lentidão de resposta e estímulos mais intensos para gerar resposta
· Estupor ou turpor
· Ausência ou profunda diminuição de movimentos espontâneos, mutismo.
· Responde a estímulos vigorosos, após os quais retorna ao estupor
· É aquele paciente que está dormindo, eu tenho muita dificuldade de acordar ele (muitas vezes preciso de estímulo 
· doloroso) e quando desperta, mesmo estimulando ele, ele não consegue se manter acordado. Ele acorda, você pergunta se está tudo bem e ele volta a dormir 
· Coma 
· Abolição completa da consciência: o paciente não responde mesmo aos estímulos externos (dolorosos) ou internos (fome, frio, necessidades fisiológicas, outros)
· O extremo do estado alterado de consciência 
O que gera essa consciência?
O sistema reticular ascendente (SARA) é uma série de estruturas responsáveis por gerar a consciência fisiológica. Não é a única.
É um tegmento paramediano da ponte e mesencéfalo -> núcleos paramedianos e parafasciculares, centro medianos e intralaminares do tálamo
Tronco -> tálamo -> córtex (faz essa ligação)
Se tenho lesão no tálamo, bilateral, pode gerar alterações sérias, mesmo que pequenas.
Alterações metabólicas que peguem o córtex de forma difusa também geram alterações de consciência. Se você está com a glicemia muito baixa você desmaia, pois pegou várias regiões. 
Isso não é um sistema isolado, está integrado com o restante do sistema nervoso. Estímulos visual e sensitivo podem ativar esse sistema...
Estados da consciência – conteúdo e nível 
· Estado vegetativo persistente 
· Estado de mínima consciência
· Estado pseudo-comatosos 
· Coma 
Estado vegetativo persistente:
O indivíduo não vai ter mais a consciência, mas o restante das funções vegetativas (autonômicas) continuam funcionando.
Ativação recuperada, porém, grave distúrbio do conteúdo 
· Olhos abertos 
· Ciclo sono-vigília 
· Ausência de interação com o meio (sem linguagem ou movimentação voluntária)
· Incontinência fecal e urinária 
Estado minimamente consciente:
Existem algum grau de consciência, mesmo que seja muito pequeno
Ativação recuperada, porém, grave distúrbio do conteúdo 
· Olhos abertos + contato visual (vira a cabeça quando chamado)
· Segue objetos 
· Verbalização simples eventuais 
Estados pseudo-comatosos:
Síndrome locked in – a consciência está preservada, mas não se mexe, não consegue falar... as vezes consegue piscar um olho, olhar para o lado, mas não faz mais nada 
O grande problema é que ele está consciente.
A descrição de paralisia do sono parece, mas é uma situação bem diferente.
Catatonia 
Reações conversivas 
Mutismo acinético 
Botulismo 
Locked in:
· Ativação e conteúdo preservados (portanto, não é coma)
· Desaferentação (lesão das vias piramidais / SARA preservado)
· Tetraplegia + anartria + paralisia olhar horizontal (ponte ventral)
· Preserva olhar vertical e piscamento 
· EEG normal
Coma:
Ativação e conteúdo comprometidos 
Perda da interação com o meio e das respostas aos estímulos internos e externos
Morte encefálica 
Representa o estado clínico irreversível em que as funções cerebrais (telencéfalo e diencéfalo) e do tronco encefálico estão irremediavelmente comprometidas
Coma – a rigor, é alteração ou lesão do sistema ativador reticular ascendente (SARA) que leva ao comprometimento grave da consciência. Pode ser reversível 
Morte encefálica vai além. A função do encéfalo foi comprometida de forma irreversível
Avaliação telencefálica e diencefálica:
Coma persistente, arresponsivo e aperceptivo 
· Lesão cerebral irreversível 
· Estimulação dolorosa central e periférica 
· Conhecida a causa do coma 
· Afastado causas medicamentosas e intoxicações 
· Apneia 
Tronco encefálico 
Reflexos próprios do tronco em que não há conexão com o córtex ou diencéfalo 
E quais são eles?
· Pupilar
· Óculo-cefálico 
· Córneo-palpebral 
· Vestíbulo-ocular
· Tosse 
Protocolo de ME
Regulamentação CFM
2 exames clínicos e um exame complementar:
· 2 médicos diferentes:
· Um intensivista, emergencista, neurologista, neuropediatra, neurocirurgião 
· Um médico capacitado para o protocolo de ME
Obs: esses médicos não podem fazer parte de equipes de captação e transplante 
Um exame complementar:
· Ausência de atividade elétrica cerebral (EEG)
· Ausência de fluxo sanguíneo cerebral (doppler transcraniano, cintilografia cerebral, TC com xenônio, arteriografia)
· Ausência de atividade metabólica cerebral (PET, extração cerebral de oxigênio)
Reflexo vestíbulo-ocular:
Ausência de obstrução do canal auditivo 
Cabeceira a 30°, sem fletir pescoço 
Infundir 50mL de NaCl 0,9% a 0ºC através de uma sonda fina, introduzida delicadamente no canal auditivo 
Essa infusão deve ser lenta, através de seringa ou equipo
Os olhos devem ser mantidos abertos, sob vigilância contínua por dois minutos para surpreender qualquer movimento ou desvio ocular.
Reflexo córneo-palpebral:
Reflexo óculo-cefálico:
Reflexo de tosse:
Teste de apneia:
Se começa a ter ventilação, eu paro na hora.
Abordagem clínica da ME
Exames complementares
EEG – ausência de atividade elétrica cerebral 
SPECT – ausência de atividade metabólica encefálica
Arteriografia do sistema carotídeo ou vertebro basilar – ausência de perfusão sanguínea cerebral
Exames subsidiários
· EEG
· Doppler transcraniano 
· Angiografia cerebral 
· Mapeamento cerebral com tecnécio 
· Potencial evocado somatossensitivo (PESS)
· Tomografia por emissão de fóton único (SPECT)
· Tomografia por emissão de próton (PET)
EEG:
· Uso limitado se paciente em uso de drogas depressoras do SNC, hipotermia ou hipotensão
· Aproximadamente 20% dos pacientes que apresentam critérios clínicos compatíveis com ME podem ter alguma atividade de EEG
Condutas após realizado o diagnóstico de ME
Comunicar o médio assistente 
Comunicar a família 
Se paciente é candidato a doação, mantê-lo em VM
Comunicar a central de doação de órgãos. Caberá ao profissional de saúde deste órgão a responsabilidade de conversar com a família sobre doação de órgãos
Outras considerações: