Apuntes Med - Taquiarritmias

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Taquiarritmias 
DEFINIÇÃO: FC > 150 bpm. 
 
As taquicardias acontecem com FC > 100 bpm. Um pa-
ciente com uma FC entre 100-150 bpm temos que bus-
car a causa, por exemplo, hipovolemia, anemia, sepse, 
febre, infecções de maneira geral podem fazer taquicar-
dia, porém até 150bpm. Mas uma taquicardia com FC > 
150 bpm sustentada, sem causa aparente, entendemos 
que o problema é primário do coração. 
 
FC normal: 60 – 100 bpm 
 
Existem dois tipos principais: 
1. Taquicardias supraventriculares (TSV) – acima 
do feixe de His. 
2. Taquicardias ventriculares (TV) – abaixo do 
feixe de His (infra-hissiano). 
 
FC máx = 220 – idade 
Frequencia máxima determinada para cada idade. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
TSV → mais frequentes em crianças 
TV → doença cardíaca estrutural – pessoas que tem al-
teração estrutural no coração. Exemplo: Miocardiopatia 
isquêmica. 
Fibrilação Atrial (FA) → Taquicardia sustentada mais co-
mum. 
Taquicardia por reentrada nodal (TRN) → Mulheres na 
3ª/4ª década. 
Taquicardia por reentrada atrioventricular (TAV) → Ho-
mens adolescentes. 
 
FISIOPATOLOGIA 
Quando aumenta muito a FC ocorre enchimento inade-
quado dos ventrículos, enviando menos sangue para o 
coração, então diminui o débito cardíaco ocasionando 
instabilidade hemodinâmica. 
Identificamos essa instabilidade hemodinâmica por si-
nais e sintomas de má perfusão tecidual, o paciente vai 
ter diminuição do nível de consciência (desmaio, sin-
cope), dispneia, dor torácica (principalmente em paci-
entes com comorbidades e idosos) e hipotensão. 
Paciente com sinais e sintomas de instabilidade hemo-
dinâmica é um paciente instável = cardioversão. 
 
Então o sangue chega nos átrios, o átrio contrai; o san-
gue vem para os ventrículos e então o ventrículo con-
trai. Tem que existir essa sincronia: átrio contrai, depois 
o ventrículo contrai. Isso se dá pela ação elétrica do co-
ração. 
 
Entendendo o Sistema Elétrico do Coração: 
Sistema de condução cardíaco → Nó sinusal ou sinoa-
trial (considerado o marcapasso do coração) gera o es-
tímulo que é passado para o nó atrioventricular (ele se-
gura o estimulo até que os átrios terminem de contrair 
e depois passa para as vias de condução e fazer os ven-
trículos contrair); esse estímulo é passado para os feixes 
de His (vias de condução) que se dividem em ramos di-
reito e esquerdo que passam o estimulo ao final para as 
fibras de purkinje. (átrio contrai de cima para baixo e o 
ventrículo contrai de baixo para cima). 
 
 
 
Esse sistema elétrico do coração forma as ondas que ve-
mos no ECG. 
 
 
 
Onde está o problema? TSV o problema é no átrio, e 
na TV o problema é no ventrículo. 
 
QUADRO CLÍNICO 
- Palpitações / “Batedeira” 
- Dor torácica (angina) 
- Dispneia 
- Tontura / Síncope 
 
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES (TSV) 
- Ritmo é originado acima da junção atrioventricular 
- QRS geralmente estreito 
- Tipos: 
 
 
 
 
 
1. Taquicardia sinusal 
Onda P positiva em D1 e AVF 
 
 
2. Taquicardia Atrial Unifocal 
Onda P negativa em D3, D2 e AVF – estímulo está vindo 
de baixo para cima 
 
 
2.1 Taquicardia Atrial Multifocal (TAM) 
Vários estímulos que vem de vários pontos diferentes, 
a onda P muda de morfologia. Tem ritmo irregular. 
 
 
3. Flutter atrial 
É uma taquicardia que acontece por reentrada no átrio 
direito. No ECG vemos um serrilhado. 
FC = 150 bpm 
Tratamento: Cardioversão 50 J 
 
 
4. Fibrilação atrial 
Ritmo irregular com ausência de onda P. 
 
 
5. Taquicardia por reentrada nodal (TRN) 
QRS regular e estreito 
Ausência de onda P 
 
 
6. Taquicardia por reentrada atrioventricular (TAV) 
ECG com uma pré-excitação: PR curto, início do com-
plexo QRS lento 
Pré-excitação + Taquicardia 
= 
Síndrome Wolff Parkinson White 
 
TAQUICARDIAS VENTRICULARES (TV) 
- Ritmo originado nos ventrículos = QRS largo (>120ms) 
- Tipos: 
 1. TV monomórfica: Quando o QRS é regular 
 2. TV polimórfica: Quando o QRS é irregular 
 3. TV polimórfica – Torsades de Pointes (torção 
das pontas): Mudança do eixo do QRS 
 4. Fibrilação Ventricular (FV): Ritmo 
totalmente irregular – Ritmo de PCR 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
A) Avaliação Hemodinâmica 
INSTÁVEL x ESTÁVEL 
 
➔ Critérios de Instabilidade – 5D’s 
Dispneia 
Dor torácica (dor anginosa) 
Desmaio 
Diminuição de PA (PAS 90 x PAD 60 mmHg) 
Diminuição do nível de consciência 
 
- Se o paciente tem um desses critérios, ele é conside-
rado instável e o tratamento é choque – CARDIOVER-
SÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA (CVES). 
 
CARDIOVERSÃO: Choque dado no momento da despo-
larização (onda R ou complexo QRS). 
 
- Para taquicardia estável é necessário diferenciar 
QRS ESTREITO X QRS LARGO 
 
QRS ESTREITO 
Regular: Geralmente é supraventricular (TSV). 
Conduta: a) Manobra vagal modificada: o paci-
ente vai soprar uma seringa tentando empurrar o em-
bolo por 15seg, após deitar o paciente e levantar os pés. 
(40% reverte a TSV). 
 b) Adenosina (droga que bloqueia o nodo AV): 
fazer em bolos 1ªdose de 6mg e logo depois injetar o SF 
0,9%. Se não reverter fazer dose dobrada: 12mg, se não 
reverter pode fazer uma 3ª dose de 12mg. 
 c) Beta bloqueador, usar metoprolol 5mg IV 
10/10min lento, pode fazer até 15mg. 
***Caso você fez tudo isso e não reverteu pode usar 
amiodarona, porém é importante seguir essas 3 opções 
primeiro porque é padrão. 
***paciente com Flutter tem que fazer cardioversão 
imediatamente com carga de 50 J. 
Irregular: Geralmente é FA. 
 Conduta: controle de frequência 
 
QRS LARGO 
Geralmente é TV 
Regular: TV monomórfica (forma do QRS são iguais) 
Conduta: Amiodarona (antiarrítmico) 150mg + 
SG 5% 100mL IV fazer lento 10-20min (fazer 
essa dose de ataque de depois dose de manu-
tenção); se não reverter: CVES 
Irregular: TV polimórfica (forma do QRS são diferentes) 
 Conduta: Desfibrilação (carga máxima) 
 
ATENÇÃO: Situações que desfibrilamos o paciente: TV 
polimórfica e PCR apenas! O resto é cardioversão! 
 
TORSADES DE POINTES 
É uma TV polimórfica, nessa situação se o paciente esti-
ver instável tem que desfibrilar; se o paciente estiver 
estável usar sulfato de magnésio. 
Conduta: Usar Sulfato de Magnésio 10% 2 ampolas 
(2mg) + SF 0,9% 100mL IV em 15min; se não reverter 
em 15-30min fazer mais 2g. 
 
RECONHECENDO TAQUIARRITMIA 
1ª PASSO: QRS estreito ou largo 
2º PASSO: Distância entre os QRS é regular ou irregular 
3º PASSO: QRS iguais ou diferentes (formato/morfolo-
gia do complexo) 
 
QRS estreito → Problema no átrio 
QRS largo → Problema no ventrículo (+ grave) 
 
 
QRS ESTREITO E REGULAR 
- Taquicardia supraventricular 
- Flutter atrial 
QRS ESTREITO E IRREGULAR 
- Fibrilação atrial 
 
QRS LARGO E REGULAR 
- Taquicardia ventricular monomórfica 
QRS LARGO E IRREGULAR 
- Taquicardia ventricular polimórfica 
 
 Diferença: 
Taquicardia ventricular polimórfica – paciente com 
pulso 
Fibrilação ventricular – paciente sem pulso 
Tratamento é igual para ambos casos 
 
 
QUAL O PROBLEMA DA ARRITMIA? 
↑ FC – Enchimento inadequado do coração 
↓ Débito Cardíaco = Instabilidade Hemodinâmica 
 
Sintomas: FC > 150 bpm 
- Hipotensão (PAS < 90 mmHg) 
- ↓ nível de consciência 
- Dor torácica de tipo anginoso 
- Má perfusão 
- Sintoma de IC aguda – congestão, dispneia, sibilân-
cias. → Pacientes com esses sintomas quer dizer que o 
paciente está muito ruim, então não precisa 
descobrir se o problema é no átrio ou ventrí- 
culo – agir imediatamente: CHOQUE. 
 
ATENÇÃO: Pacientes com FC < 150 bpm com os sinto-
mas presentes, o problema não é o coração, pode ser 
o coração compensando algo (sepse ou estado de cho-
que); tem que buscar outras causas. 
 
 
CHEGADA DO PACIENTE 
Palpitação + Taquicardia 
➔ Paciente Instável = CARDIOVERSÃO SINCRONIZADA 
 (50 J / 100 J / 200 J / 360 J) 
- Passos: 
1. Ligar 
2. Modo: Pás 
3. Carga: 120-200 J 
4. Ativar: SINC 
5. Gel nas pás 
***depois da cardioversão é importante fazer ECG, 
porque o paciente pode evoluir para um IAM. 
***gestantes:pode sim fazer cardioversão. 
- Sedar o paciente: 
Midazolam 3-5mg (1mL) + Água destilada ou SF 0,9% - 
Fazer 10mL IV lento 
Morfina 2mg (1mL – 10mg) + 9ml Água destilada ou SF 
0,9% - Fazer 2mL IV lento 
- OBS: Deixar as pás no peito do paciente e ficar de olho 
no monitor, porque uma das complicações é Fibrilação 
Ventricular, após a cardioversão o paciente pode fibri-
lar, então se você vê um ritmo arrítmico você tem que 
desfibrilar de imediato (chocar o paciente), e fazer com-
pressões torácicas, fazer pelo menos um ciclo de RCP, 
por mais que o paciente tenha voltado. 
 
➔ Paciente Estável = EMERG + M.O.V (monitorização, 
oximetria e aceso venoso) + ECG 12 derivações 
 
- Conduta para QRS estreito regular: 
1. Manobras vagais 
A) Compressão do seno carotídeo por 15 segundos 
(antes auscultar o pescoço). 
B) Assoprar o dorso da mão por 15 segundos ou asso-
prar o embolo de uma seringa e segurar por 15 segun-
dos e logo em seguida erguer as pernas do paciente – 
pode reverter. 
2. Adenosina – 1 ampola = 6mg IV 
1ª dose: 6mg 
2ª dose: 12mg 
3ª dose: 12mg 
- Fazer em bolus – avisar o paciente que pode dar uma 
sensação de morte (grande mal estar); logo depois cor-
rer 20mL de soro fisiológico. 
3. β-bloqueador – Segunda escolha – Metoprolol 5mg 
IV ou Propanolol 1mg IV 
 
 
- Conduta para QRS estreito irregular: 
FA = Usar β-bloqueador de primeira escolha ou um di-
gitálico se o paciente tiver insuficiência cardíaca. 
 
- Conduta para QRS largo: 
1. Amiodarona – 1 ampola = 150mg/3ml IV 
- Dose de 150mg diluído em SG 5% 100mL IV fazer lento 
em 10-20 minutos. Essa é a dose de ataque. 
- Após fazer dose de manutenção: 1mg/min nas primei-
ras 6 horas e 0,5mg/min nas 18h seguintes. 
- Esquema para dose de manutenção: 6 frascos de 
amiodarona (total de 900mg/18ml) e diluir em SG 5% 
432 mL, colocar em BIC: nas primeiras 6h fazer 30ml/h 
e depois nas 18h seguintes ajustar a bomba para fazer 
15ml/h (microgotas: 6h 30 gotas/min e 18h 15 go-
tas/min). 
***paciente parado, no caso de PCR faz a Amiodarona 
em bolos, paciente acordado tem que fazer diluído. 
***para pacientes que não podem usar amiodarona 
(alergia, gestantes): Lidocaína 1,5mg/kg dose de ataque 
IV lento; manutenção: 0,05mg/kg/min e correr em 24h 
(Lidocaína 25ml + SF 0,9% 225mL). 
2. Adenosina – 1 ampola = 6mg IV 
- 3 dosis: 6mg/ 12mg/ 12mg 
- Usar somente no caso de não ter revertido o quadro 
com o uso de amiodarona. 
 
CHECKLIST – TAQUIARRITMIAS 
Taquiarritmia = FC > 150bpm 
↓DC = Instabilidade hemodinâmica 
 
→ Chegada do Paciente 
Instável = ↓PA, ↓SNC, dor no peito, dispneia 
Conduta: Cardioversão – usar midazolam 3-5mg + 
morfina 2mg para sedar o paciente. 
 
Estável = seguir os 3 passos 
1º Passo: QRS Estreito (TSV) x Largo (TV) 
2º Passo: QRS Regular x Irregular 
Regular: Manobra vagal 
 Adenosina 6/12/12mg 
 Beta-bloqueador 
Irregular: seguir protocolo de FA 
3º Passo: QRS Iguais x Diferentes 
Iguais = TV mono: fazer amiodarona 150mg + SG 5% 
100ml IV 10-20min 
Diferentes = TV poli: desfibrilar (carga máxima)