Contratilidade Uterina

Prévia do material em texto

CONTRATILIDADE UTERINA – Saúde Materno II
INTRODUÇÃO
· Entender a fisiologia da contração uterina durante a gravidez é de fundamental importância compreender o mecanismo do parto, bem como praticar assistência clínica adequada.
· MÚSCULO UTERINO
· Miométrio é composto por células musculares lisas;
· A unidade geradora de contração uterina é formada por um complexo proteico (actina-miosina) disposto em fuso dentro do citoplasma;
· Essas fibras estão dispostas em feixes e envoltas por uma matriz de tecido conjuntivo composta por colágeno tem a função: facilitar a transmissão das forças contráteis geradas pelos feixes musculares.
· O desencadeamento da contração muscular baseia-se no deslizamento do filamento;
· Ciclo contrátil acontece com cabeça globular da miosina firmemente ligada ao filamento da actina;
· Esse estado é rapidamente terminado quando uma molécula de ATP se liga à cabeça da miosina.
· Fase 0 – repouso 
· Fase 1 - O ATP se liga à cabeça da miosina promovendo a sua liberação da actina.
· Fase 2 - O ATP é hidrolisado, determinando mudança conformacional da cabeça da miosina, que assume posição energizada. ADP e Pi permanecem ligados à cabeça da miosina.
· Fase 3 - A cabeça da miosina se liga ao filamento de actina (ponte cruzada) e o P é dissociado.
· Fase 4 - A dissociação do P aciona o power stroke - mudança conformacional na cabeça da miosina que ocasiona o movimento do filamento de actina, fazendo-o deslizar sobre o da miosina, encurtando a fibra muscular contração. O ADP é liberado no processo. Esse é o principal passo. 
DEFINIÇÕES
· Tônus uterino: menor valor registrado entre as contrações uterinas observadas em trabalho de parto; 
· Intensidade: elevação da pressão intrauterina basal acima do nível definido como o tônus;
· Frequência: número de ocorrências de contrações em 10 minutos; **
· Atividade uterina: produto da intensidade das contrações por sua frequência, sob a unidade de mmHg/10 minutos ou Unidades Montevidéu (UM); 
· Trabalho uterino: somatório de todas as contrações uterinas para uma dada função, como o trabalho de parto.
COMPORTAMENTO DAS CONTRAÇÕES UTERINAS
· Até 28 semanas 
Gabriela de Godoy
Medicina 
· 
· Atividade uterina muito baixa;
· Diminutas contrações em pequenas áreas uterinas;
· Indolores;
· Variam de 2 a 8 mmHg.
· 
· Após 30 semanas
· 
· Mais frequentes e perceptíveis;
· Intensidade maior e em área maior no globo uterino;
· Contrações de Braxton-Hicks;
· 8 mmHg;
· Frequência: três contrações por hora.
PERÍODO PRÉ-PARTO – COMPORTAMENTO DAS CONTRAÇÕES UTERINAS
· São vários fatores que fazem ter essa contratilidade uterina, hormônios.
· Função de encurtar o corpo uterino e tracionar longitudinalmente o segmento e o colo uterino progressivamente se apaga e gradativamente se dilata;
· Adaptação e insinuação da apresentação fetal na bacia;
· Ao termo da gravidez: 
· Orifício externo cervical atinge 2 cm de dilatação com apagamento de 70% nas nulíparas;
· 2,5 cm de dilatação e apagamento de 50% nas multíparas. Na multípara primeiro dilata e depois afina.
· Contrações passam a ser percebidas à palpação abdominal intensidade > 10 mmHg; ***
· Contrações são indolores até que a sua intensidade ultrapasse 15 mmHg. ***
PARTO - COMPORTAMENTO DAS CONTRAÇÕES UTERINAS
· Contrações atingem 30 mmHg, com frequência de 2 a 3 contrações em 10 minutos e duração média de 30 segundos período inicial da dilatação (2 a 3 cm); 
· Atinge 40 mmHg de intensidade com frequência de 4 a 5 contrações em 10 minutos no período final da dilatação; 
· Período expulsivo: contrações chegam a 5 em 10 minutos, com duração média de 50 segundos e intensidade de 50 mmHg. Nós pedimos para a paciente fechar a glote e fazer pressão na região perineal (puxos) e por isso a pressão aumenta no período expulsivo. 
SECUNDAMENTO - COMPORTAMENTO DAS CONTRAÇÕES UTERINAS
· Após a expulsão do feto, as contrações uterinas se mantêm promover o desprendimento da placenta da sua área de inserção dequitação;
· Contrações indolores;
· Após duas ou três contrações a placenta vai para canal de parto;
· Tempo corpóreo e dura entre 6 e 10 minutos. 
· Mais rápido.
PUERPÉRIO - COMPORTAMENTO DAS CONTRAÇÕES UTERINAS
· Após 12 horas do parto: contrações uterinas na frequência de 1 a cada 10 minutos;
· Contrações acontecem para inibir hemorragias;
· Inibição da hemorragia pós-parto contrações uterinas selam os vasos sangrantes da zona de inserção placentária; 
· Expulsão dos coágulos e dos lóquios durante o puerpério;
· Responsáveis pelo retorno uterino gradativo para pelve feminina.
TRIPLO GRADIENTE DESCENDENTE 
· No útero da mulher, próximos de cada inserção tubária, existem marca-passos (à direita e à esquerda) que dão o start em contração, essa contração tem uma regra a ser seguida de onde começa e onde termina, isso é o triplo gradiente descendente. 
· Marca-passo direito seria soberano?
· Estudos demonstraram que poderiam funcionar independente e/ou conjuntamente.
· Estímulo elétrico que deflagraria a atividade muscular uterina velocidade de 2 cm/s e percorreria todo o útero em torno de 15 segundos;
· Ondas contráteis uterinas têm início, são mais intensas e mais duradouras nas partes superiores do útero e vão decrescendo até as partes mais baixas “triplo gradiente descendente”; ** 
· Capacidade contrátil termina no orifício interno do colo;
· O triplo gradiente descendente auxilia inquestionavelmente à medida que o colo dilata para que as contrações sejam de fato expulsivas e não constritivas. ** 
· O toque é bi digital, tocar o colo uterino e ver a dilatação. Um colo grosso, é o colo que nós tocamos na prática clínica, colo duro, enrijecido. Um colo fino, tem a consistência da pele que fica entre a palma da mão aberta, a borda do colo vai estar fina assim, nesse caso vai estar mais que 50% ou 70%. 
INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO – Saúde Materno II
INTRODUÇÃO
· Definição: Promover contrações uterinas com o objetivo de que o parto ocorra antes do trabalho de parto espontâneo.
· INDICAÇÕES ***
· Pós datismo: paciente 41 semanas e não entrou em trabalho de parto espontânea.
· Amniorrexe prematura
· Pré eclâmpsia, eclâmpsia e Síndrome HELLP
· Óbito fetal
· Diabetes Mellitus
· RCIU
· Gestação gemelar **** se o 1º for cefálico e o peso for > que o 2º gemelar indução parto normal. 
· Corioamnionite = parto normal 
· Oligoâmnio
· Colestase intra-hepática da gravidez
· Isoimunização fetal
· 
· Contraindicações:**
· Incisão uterina prévia de alto risco
· Rotura uterina anterior
· Miomectomia atingindo a cavidade uterina
· Infecção genital ATIVA por Herpes
· Placenta prévia
· Prolapso de cordão umbilical
· Feto com apresentação anômala
· Câncer cervical invasivo
· Comprometimento da vitalidade fetal
· Ao se optar pela indução do parto, sempre lembrar: Quais as condições clínicas em que se encontra o colo uterino? ** 
· Índice de Bishop > 6 : colo favorável 
· Índice de Bishop < ou = 6 : escolher método para preparo do colo / indução
· Índice de Bishop = tocar a paciente para avaliar 
· Primeiro devemos preparar o colo depois vem as contrações.
MÉTODOS PARA PREAPRO DO COLO/INDUÇÃO
PGE2 (prostaglandina E2) = dinoprostona – não usamos no brasil 
PGE1 = misoprostol 
· MISOPROSTOL **** 
· Usar para preparar o colo e induzir ao trabalho de parto. 
· Metil-análogo sintético da prostaglandina E1;
· Atua provocando mudanças no colo uterino e, com frequência, contrações uterinas;
· Administração = VO, sublingual, via vaginal, retal – a depender da situação clínica;
· 1 CP de 25 mcg via vaginal de 6 em 6 horas;
· Para indução do parto o medicamento é feito via vaginal 
· Efeitos colaterais = náuseas, vômitos, calafrios, hipertermia, hipercontratilidade uterina.
· Tomar cuidado ao manejar esse medicamento pois a meia vida é longa, pode ter hipercontratilidade uterina. 
· Ocitocina **** 
· É a melhor indicação quando o colo está preparado.
· Receptores específicos no miométrio;
· Meia vida curta ( 5 minutos);
· Mesmo com o colo não totalmente amadurecido < 6 eu posso utilizar ocitocinapara indução do trabalho de parto, muitas vezes utilizamos uma dose menor para correr menos riscos.**
· Melhor opção para INDUÇÃO quando o colo já está amadurecido (índice de Bishop > 6);**
· USO: endovenoso, 2 ou 5 UI em 500 ml de SF0,9% ou SRL – iniciar com 4 a 8 gotas/min (1 a 2 mUI/min), aumentando 4 gotas a cada 30 minutos. Dose máxima = 40 mUI/min;
· Cuidados!! PODE PRODUZIR TAQUISSISTOLIA, HIPERTONIA, HIPERESTIMULAÇÃO UTERINA.
· Só aumenta ocitocina se a paciente não tiver contração eficiente.
· Método do Balão ou método Krause (Sonda Foley)***
· Liberação de prostaglandinas local;
· Introduzir sonda com extremidade do balão no espaço entre decídua e membranas ovulares Injetar 20 a 30 ml de soro fisiológico ou água destilada para insuflar Fixar a outra extremidade na face interna da coxa da paciente;
· Tempo de permanência: máximo 24 horas;
· Pode ser associada com ocitocina;
· Opção para pacientes com cesárea anterior ou que não podem fazer uso do misoprostol.
· Colocar a sonda de Foley, vai para dentro do colo uterino e insuflo. A sonda será expulsa quando o colo estiver preparado e logo depois posso associar com ocitocina.
· Laminárias***
· Algas desidratadas: dilatação do canal cervical por meio de expansão radial suave, sem lesões das fibras;
· Associada à liberação de prostaglandinas local; 
· Tempo de uso: 12 a 24 horas.
FASES CLÍNICAS DO PARTO – SAÚDE MATERNO II
TRABALHO DE PARTO
· Trabalho de parto é caracterizado pela presença de contrações uterinas sequenciais capazes de gerar mudanças plásticas do colo uterino e a descida da apresentação fetal;
· Contrações efetivas e dilatação cervical de 3 a 4 cm.
DIAGNÓSTICO DE TRABALHO DE PARTO
· Avaliação da dinâmica uterina;
· Exame de toque vaginal.
· Somente o exame físico vai confirmar se a paciente está em trabalho de parto 
· Fases clínicas do parto são processos fisiológicos que culminarão com o parto propriamente dito:
· Primeiro período ou fase de dilatação;
· Segundo período ou fase de expulsão;
· Terceiro período ou secundamento;
· Quarto período, ou primeira hora pós-parto.
PRIMEIRO PERÍODO DO TRABALHO DE PARTO – FASE DE DILATAÇÃO
· Período de esvaecimento e dilatação do colo uterino e formação do segmento inferior do útero e da “bolsa das águas”;
· Contrações uterinas intensas, dolorosas e regulares;
· Trabalho de parto efetivo: contrações com frequência regular (2 a 3 em 10 minutos), intensidade em média de 40 mmHg e duração entre 30 e 90 segundos (média de 60 segundos).
· Friedman, em 1954, descreveu uma abordagem científica que caracterizou um padrão sigmoide para o trabalho de parto;
· Gráfico de dilatação cervical em relação ao tempo.
· Divisão preparatória ou de aceleração dilatação mínima, mas com alterações plásticas do colo;
· Divisão de aceleração máxima ou de dilatação período de dilatação rápida (3 a 9 cm); 
· Divisão pélvica ou de desaceleração precede a dilatação completa.
· O padrão de dilatação cervical durante as divisões de aceleração (preparatória) e de dilatação apresenta duas fases:
· Fase latente: divisão de preparação;
· Fase ativa: dilatação fase de aceleração, fase de aceleração máxima e fase de desaceleração.
· Fase latente 
· Contrações uterinas regulares, pouco dolorosas;
· Período até a dilatação de 3 a 5 cm;
· Dilatação de 0,35 cm por hora;
· 20 horas nas nulíparas e 14 horas nas multíparas, aproximadamente.
· Fase ativa
· 
· Contrações dolorosas, com aumento gradual de frequência e intensidade, levando à rápida dilatação do colo;
· Dilatação de 1,2 a 6,8 cm por hora;
· Início entre 3 e 4 cm;
· Nova classificação > 5cm! 
· Multíparas evoluem, em média, 1,5 cm por hora;
· Nulíparas 1,2 cm por hora.
SEGUNDO PERÍODO DO TRABALHO DE PARTO – FASE DE EXPULSÃO
· 
· Início: dilatação cervical total até o nascimento do feto;
· Duração média de 50 minutos para nulíparas e 20 minutos para multíparas;
· Se vitalidade fetal normal, o período expulsivo pode se prolongar por um tempo maior;
· Período expulsivo prolongado:
· Nulíparas = 3 horas sem analgesia;
· Multíparas = 2 horas sem analgesia.
TERCEIRO PERÍODO DO TRABALHO DE PARTO – DEQUITAÇÃO
· Também denominado de secundamento, delivramento ou decedura;
· Período do nascimento do feto até a expulsão da placenta e membranas.
· Tipos de mecanismo de dequitação, conforme o local do útero em que a placenta está inserida:
· Baudelocque-Schultze (BS):
· Mecanismo central de dequitação – placenta inserida posteriormente no fundo do útero;
· Primeiro exteriorização pela face fetal da placenta eliminação do coágulo (hematoma retroplacentário);
· 85% dos casos;
· Baudelocque-Duncan:
· Mecanismo periférico, menos comum de secundamento;
· Placenta inserida na parede lateral do útero;
· No momento do descolamento ocorre primeiro o sangramento e em seguida a exteriorização da placenta face materna.
· No processo de dequitação ocorre perda de sangue de aproximadamente 300 a 500 mL;
· Processo de dequitação dura em média de 5 a 10 minutos em 80% dos casos prolongado se acima de 30 minutos complicações hemorrágicas se tornam mais frequentes.
QUARTO PERÍODO DO TRABALHO DE PARTO – PRIMEIRA HORA PÓS-PARTO
· Denominado de quarto período de Greenberg - primeira hora após a dequitação;
· Ocorre a retração uterina com a formação de coágulos fisiológicos;
· Período crítico risco de hemorragias significativas, tendo como principal causa a atonia uterina.
· Mecanismos que atuarão na prevenção fisiológica do sangramento do leito uteroplacentário:
· Miotamponamento;
· Trombotamponamento;
· Indiferença miouterina;
· Contração uterina fixa.
· Miotamponamento:
· Contração do útero, pós-dequitação obliteração dos vasos miometriais pela contração muscular;
· Descrito por Pinard e denominado de ligaduras vivas de Pinard.
· Trombotamponamento:
· Formação de trombos intravasculares que obliteram os grandes vasos uteroplacentários;
· Coágulos que preenchem a cavidade uterina;
· Segunda fase de proteção contra a hemorragia.
· Indiferença miouterina:
· Útero intercala períodos de contração e relaxamento miometrial;
· Pode haver períodos de sangramento por enchimento de sangue intrauterino;
· Indiferença miouterina:
· Fatores que podem prolongar essa fase e comprometer a hemostasia: 
· Trabalho de parto prolongado ou excessivamente rápido;
· Gestações múltiplas;
· Fetos macrossômicos;
· Polidrâmnio.
· Contração uterina fixa:
· Após 1 hora do parto, o útero adquire maior tônus, mantendo a hemostasia.