LEISHMANIOSE TEGUMENTAR E VISCERAL

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Andressa Marques Cunha Lisboa – UFR 
TUTORIA 3 
Objetivos: 
→Vislumbrar a Leishmaniose Tegumentar e 
Visceral 
-Agentes etiológicos (aspectos biológicos) 
-Epidemiologia 
-Fisiopatologia 
-Quadro Clínico (formas clínicas) 
-Complicações 
-Diagnóstico (analisar dificuldades) 
-Tratamento 
-Prevenção 
Referência 
→Microbiologia Médica – Murray- 7ªEd, 
cap.81 
→Bogliolo 
LEISHMANIA 
→Leishmania são parasitos intracelulares 
obrigatórios que são transmitidos de um 
animal para o homem ou de um homem a outro 
pela picada de uma fêmea do mosquito-palha 
(insetos flebotomíneos); 
→ A infecção por leishmânias, transmitida por 
insetos flebotomíneos, está intimamente 
associada ao ciclo evolutivo do parasito. O 
flebótomo adquire o parasito ao sugar a pele de 
mamíferos, como cão e raposa, ou de roedores 
silvestres que funcionam como reservatórios. 
→Dependendo da área geográfica, muitas 
espécies diferentes podem infectar o homem, 
levando ao desenvolvimento de uma variedade 
de doenças que incluem desde formas 
cutâneas, cutâneas difusas, e mucocutâneas a 
formas viscerais; 
→Atualmente há 3 espécies de leishmania que 
se tem mais conhecimento, todavia, outras vem 
sendo descobertas. 
Sendo as 3: 
-L. denovani (Leishmaniose visceral) 
-L. tropica (Leishmaniose tegumentar) 
-L. braziliensis (Leishmaniose cutânea) 
FISIOLOGIA E ESTRUTURA 
→Os ciclos de vida das leishmanias são muito 
semelhantes, enquanto as infecções associadas 
diferem quanto à epidemiologia, aos tecidos 
afetados e às manifestações clínicas. 
→O estágio de promastigota (forma alongada, 
delgada, com um flagelo livre) está presente na 
saliva de mosquitos-palha infectados. 
→A infecção humana tem início com a picada 
de um mosquito-palha infectado, que injeta os 
promastigotas na pele, onde perdem o flagelo 
e entram no estágio de amastigota, invadindo 
as células reticuloendoteliais. 
→Essa mudança de promastigota para 
amastigota ajuda a escapar da resposta imune 
do hospedeiro. Alterações nas moléculas de 
superfície dos organismos desempenham um 
papel importante na fixação ao macrófago e na 
evasão da resposta imunológica, inclusive na 
manipulação das vias de sinalização do 
macrófago. 
→A reprodução ocorre no estágio amastigota 
e, conforme as células se rompem, tecidos 
específicos são destruídos (tecidos cutâneos, 
órgãos viscerais como fígado e baço); 
→O estágio amastigota é diagnóstico da 
leishmaniose, como também é o estágio 
infectante para o mosquito-palha. Neste, as 
formas amastigotas ingeridas se transformam 
em promastigotas, que se multiplicam por 
fissão binária no intestino médio do mosquito. 
Após o desenvolvimento, as formas deste 
estágio migram para a probóscide do mosquito, 
de onde novas infecções humanas podem ser 
produzidas durante a alimentação do mosquito. 
→Os ciclos de vida dor organismos de 
Leishmania são semelhantes nas leishmanioses 
cutânea, mucocutânea e visceral, exceto que as 
células reticuloendoteliais infectadas são 
encontradas distribuídas no corpo do 
hospedeiro na leishmaniose visceral. 
PATOGÊNESE 
→Células dendríticas e macrófagos infectados 
na pele migram para os linfonodos-satélites, 
processam antígenos parasitários e os 
apresentam ao sistema imunitário. 
 Andressa Marques Cunha Lisboa – UFR 
→O curso da infecção depende essencialmente 
da resposta imunitária mediada por células. 
Um fino equilíbrio na produção de citocinas 
tem efeito determinante na sobrevivência, ou 
não, dos parasitos, bem como na determinação 
da resposta do hospedeiro resultando em 
ausência de lesão ou no surgimento de lesões 
de curso limitado, de lesões recidivantes e de 
lesões de longa duração. 
→Quando esses fatores atuam de modo 
desregulado, favorecem o surgimento de 
lesões teciduais, às vezes desproporcionais à 
intensidade da infecção. Na maioria dos casos, 
a produção de IFN-y por linfócitos ativa 
macrófagos. Macrófagos ativados produzem 
TNF-a que, em sinergia com IFN-y, induz 
produção de radicais livres de oxigênio e óxido 
nítrico, que destroem os parasitos. 
→Ultimamente, tem sido enfatizada a 
participação de linfócitos T reguladores (Treg, 
CD4+CD25+), que induzem a síntese de IL-
10, importante na modulação da resposta 
imunitária e no controle de lesões na 
leishmaniose. 
→É interessante assinalar que, quando o 
indivíduo recupera-se da infecção, tanto na 
leishmaniose tegumentar quanto na 
leishmaniose visceral, ganha certa proteção 
contra reinfecção. 
→Muito desse equilíbrio depende da 
manutenção de populações celulares e da 
produção adequada de citocinas. Distúrbios na 
produção de citocinas, que podem resultar de 
fatores tanto do parasito (moléculas 
relacionadas com a invasão tecidual, evasão do 
sistema imunitário e indutores de lesão 
tecidual) como do hospedeiro (desnutrição, 
imunodeficiência, constituição gênica) e do 
flebótomo (substâncias vasoativas, 
imunossupressoras e imunogênicas), resultam 
no desenvolvimento de doença. 
→Na forma difusa da leishmaniose cutânea e 
na leishmaniose visceral, por exemplo, falha 
na ativação celular por deficiência de IFN-y 
resulta em grande suscetibilidade a infecção, 
ficando os macrófagos abarrotados de 
amastigotas. Nessas formas da doença, IL-10 e 
TGF-b contribuem para perpetuação da 
infecção por inativarem macrófagos. Na 
leishmaniose visceral, a polarização da 
resposta imunitária celular parece mais clara 
do que na leishmaniose tegumentar. Indivíduos 
que desenvolvem a forma sintomática da 
doença (calazar) têm linfócitos com baixa 
capacidade de produção de IL-2 e IFN-y 
quando estimulados com antígenos 
específicos, mas recuperam essa capacidade 
quando tratados com sucesso. 
→Nas formas cutânea localizada e 
mucocutânea, há resposta imunitária celular 
com produção significativa de IFN-y e TNF-a 
e desenvolvimento de reação de 
hipersensibilidade a antígenos do parasito, fato 
particularmente marcante na leishmaniose 
cutaneomucosa. Nessa forma da doença, a 
destruição tecidual decorre de inflamação 
associada a reação de hipersensibilidade do 
tipo IV; esta não garante a eliminação dos 
parasitos, que, apesar de pouco numerosos, 
podem ser isolados por cultura ou inoculação 
de macerado da lesão em animais suscetíveis. 
→Resposta à terapêutica com medicamentos 
antiparasitários confirma a participação da 
leishmânia na manutenção das lesões. Apesar 
de não serem completamente conhecidos os 
mecanismos responsáveis pela incapacidade 
de controlar a infecção nesses casos, regulação 
anômala por IL-10 e TGF-b possivelmente 
favorece a permanência dos parasitos nas 
lesões. O mecanismo de formação de úlceras 
nas diferentes formas de leishmaniose não está 
completamente esclarecido. Pacientes que 
ainda não têm úlcera podem desenvolvê-la 
mesmo quando tratados, alguns deles inclusive 
com teste de hipersensibilidade tardia 
negativo. Estudos de lesões recentes dão 
indícios de que vasculite tem participação na 
formação das úlceras. As formas ativas da 
leishmaniose tegumentar podem cursar com 
níveis séricos altos de anticorpos 
antileishmânia. Como na leishmaniose 
visceral, a presença de níveis séricos altos de 
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anticorpos não indica proteção contra a 
doença. 
EPIDEMIOLOGIA 
→A leishmaniose é uma zoonose transmitida 
por fêmeas do mosquito-palha, pertencentes 
aos gêneros Phelebotomus e Lutzomya. Os 
reservatórios naturais incluem roedores, 
gambás, tamanduás, bicho-preguiça, gatos e 
cães. 
→Em áreas do mundo onde a leishmaniose é 
endêmica, a infecção pode ser transmitida 
através de um ciclo homem-vetor-homem.A 
infecção também pode ser transmitida por 
contato direto com uma lesão infecciosa ou 
mecanicamente por mosquitos de estábulo e 
por mosquitos de cães. 
→Na maioria das vezes, a leishmaniose 
mucocutânea ocorre na Bolívia, Brasil e Peru, 
enquanto a forma cutânea é muito mais 
disseminada no Oriente Médio (Afeganistão, 
Argélia, Irã, Iraque, Arábia Saudita e Síria) e 
em áreas focais na América do Sul (Brasil, 
Peru). 
→A taxa de ocorrência da leishmaniose 
visceral (calazar, febre dum-dum) é de 500.000 
casos novos ao ano, 90% dos quais em 
Bangladesh, Brasil, Índia, Nepal e Sudão. 
→Só não é considerada zoonose na Índia, onde 
trata-se de uma antroponose (homem-vetor-
homem). 
→Somente L. donovani e L. infantum (L. 
chagasi) comumente causam leishmaniose 
visceral. 
→Com a disseminação pandêmica do HIV, há 
um reconhecimento crescente da leishmaniose 
visceral relacionada ao HIV causada por L. 
donovani no sul da Ásia e na África, e por L. 
infantum (L. chagasi) na América do Sul. 
Nestes pacientes coinfectados, a leishmaniose 
se manifestará como uma infecção oportunista, 
com detecção de parasitos em sítios atípicos e 
uma elevada mortalidade associada. 
→No Brasil, os coeficientes de detecção de 
leishmaniose tegumentar oscilam entre 13,5 e 22,4 
casos por 100.000 habitantes. Além de melhora no 
sistema de notificação, houve expansão da LTA no 
Brasil. No início da década de 1980, havia casos 
registrados em 19 estados brasileiros; nos últimos 
anos, todos os estados tiveram casos autóctones. A 
maioria dos casos ocorre nas regiões Norte ( 
46,2%) e Nordeste (27,7%). Em 2007, foram 
registrados 21.407 casos autóctones de LTA no 
Brasil: 91,3% deles em pessoas com idade superior 
a 10 anos e 73,7% em indivíduos do gênero 
masculino. A expansão da leishmaniose 
tegumentar está relacionada com intervenções do 
homem no meio ambiente para criação de novos 
espaços habitacionais ou para expansão da 
atividade econômica; 
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR 
→A leishmaniose tegumentar americana 
(LTA) é uma doença que apresenta largo 
espectro de lesões ulceradas ou nodulares na 
pele e em mucosas. A enfermidade é causada 
por cerca de 20 diferentes espécies de 
Leishmania transmitidas por flebotomíneos 
dos gêneros Lutzomiya (américas) ou 
Phlebotomus (Velho Mundo). 
→As espécies de Leishmania mais associadas 
à leishmaniose tegumentar são L. braziliensis, 
L. mexicana e L. amazonensis, no continente 
Americano, e L. tropica, L. major e L. 
aethiopica, na Europa, na Ásia e na África. 
→A leishmaniose tegumentar é zoonótica na 
maioria dos casos. Apenas a Leishmania 
tropica, uma espécie de habitat urbano, 
existente em uma região que se estende da 
Índia à Grécia, tem comportamento 
antroponótico. Roedores silvestres são 
considerados os principais reservatórios das 
outras espécies. 
→O diagnóstico da leishmaniose baseia-se 
em dados clínicos, sorológicos e 
parasitológicos. Os testes sorológicos 
utilizados para diagnóstico são reação de 
imunofluorescênca e ELISA. 
→Reação de hipersensibilidade tardia 
induzida por injeção de antígeno bruto ou de 
frações de antígenos do parasito (teste cutâneo 
de leishmanina ou reação de Montenegro) 
 Andressa Marques Cunha Lisboa – UFR 
constitui importante indicador de infecção, 
embora possa manter-se positivo mesmo após 
cura da doença. O diagnóstico definitivo pode 
ser feito mediante coleta de material por 
punção aspirativa, raspado ou biópsia 
incisional na lesão e identificação do 
parasito ao microscópio (a imuno-
histoquímica aumenta a sensibilidade desse 
método) ou por meio de cultura ou de 
inoculação em animais suscetíveis. 
→Vários grupos de pesquisadores no Brasil e 
no exterior têm-se dedicado ao 
desenvolvimento de técnicas mais rápidas e 
menos invasivas para diagnóstico laboratorial 
da doença. Entre as novas propostas, 
encontram-se em fase de validação testes que 
utilizam fitas contendo antígeno de leishmânia 
que oferecem resultado em apenas alguns 
minutos, além de PCR para identificação de 
material genético do parasito e sua 
genotipagem. 
→As medidas de controle da leishmaniose 
atualmente utilizadas são tratamento dos 
pacientes e eliminação de reservatórios e 
vetores. Algumas dessas medidas são, porém, 
de difícil aplicação, e talvez por isso não 
tenham tido o sucesso esperado. Sais de 
antimónio pentavalente (glucantima, 
pentamidina) têm sido, há décadas, a 
medicação de escolha para o tratamento. Os 
inconvenientes desses fármacos são a 
necessidade de administração injetável, o 
longo tempo de tratamento e os efeitos tóxicos 
sobre o coração e o pâncreas. 
→Outros tratamentos incluem pentamidina e 
anfotericina B. Estes são medicamentos de 
segunda escolha, pois apresentam toxicidade e 
têm alto custo. A aminosidina e a miltefosina, 
com bom desempenho em testes clínicos no 
Brasil, ainda não estão disponíveis para uso no 
País. Esse conjunto de fármacos constitui 
alternativas para os casos não responsivos à 
terapêutica antimonial. 
→Imunoterapia baseada na administração de 
antígenos de leishmania ou de citocinas (IFN-
y, i GM-CSF) tem sido utilizada como 
tratamento adjuvante à terapêutica com 
antimoniais em casos resistentes das formas 
cutânea localizada, mucocutânea ou cutânea 
difusa da leishmaniose. 
→Ao lado da busca de tratamentos mais 
eficazes, têm sido empreendidos grandes 
esforços no desenvolvimento de vacinas para 
uso humano e em cães. Na leishmaniose, a 
resposta imunitária protetora está 
associada à imunidade celular, sendo a 
produção de anticorpos ineficaz para 
controle da infecção. Vacinas baseadas em 
antígenos expressos em uma das fases 
evolutivas do parasito podem não conferir 
proteção eficaz contra a doença. A indução de 
imunossupressão e mecanismos sofisticados 
de escape pelo parasito introduzem outras 
variáveis na elaboração de vacinas eficazes 
contra a doença. 
FORMAS CLÍNICAS 
→Nos indivíduos capazes de montar resposta 
efetora mediada por linfócitos T, considerado 
o polo responsivo (reativo, hiperérgico), a 
doença manifesta-se como leishmaniose 
cutânea (LC) ou leishmaniose mucocutânea 
(LMC). 
→No Brasil, a maioria dos casos com estas 
formas têm infecção pela L. braziliensis, 
embora outras espécies de parasitos possam 
estar envolvidas. Na região amazônica, a L. 
guyanensis e a L. amazonensis são 
responsáveis pela maioria dos casos. 
→Em pacientes incapazes de montar resposta 
imunitária celular do tipo Th1 (anergia), com 
produção de IFN-y, infecção por L. 
amazonensis resulta na leishmaniose cutânea 
difusa (LCD). Esses dois polos da doença, 
hiperérgico e anérgico, diferem nos aspectos 
clínicos, histopatológicos e resposta 
terapêutica. O espectro da LTA é, de certa 
forma, semelhante ao descrito na hanseníase e, 
como nesta, as lesões correlacionam-se com a 
resposta imunitária. 
LEISHMANIOSE CUTÂNEA 
 Andressa Marques Cunha Lisboa – UFR 
→O tempo de incubação varia de 2 semanas a 
6 meses. No local da picada do inseto, forma-
se uma pápula que se transforma em nódulo 
que depois ulcera. A úlcera tende a aumentar 
de tamanho nas primeiras semanas e torna-se 
crônica. 
→Em áreas endêmicas, muitos pacientes têm 
cura espontânea e outros controlam a infecção 
mesmo antes de desenvolver lesão. Nesses 
casos, reação de Montenegro positiva indica 
resposta imunitária mediada por células. O 
aumento dos linfonodos de drenagem da área 
de inoculação pode ser manifestação precoce 
da infecção, antes mesmo do desenvolvimento 
da lesão cutânea. 
→Comprometimento de linfonodos é 
encontrado em 77 a 95% dos casos. Punçãodesses linfonodos, seguida de cultura ou de 
exame direto, pode demonstrar parasitos. 
→Há uma forma de apresentação clínica 
peculiar, a forma bubônica, descrita em 
indivíduos infectados com L. braziliensis no 
Estado do Ceará, caracterizada por grande 
adenomegalia, que pode, ocasionalmente, 
supurar e drenar material. 
→A apresentação clínica mais característica da 
LTA, presente em cerca de 90% dos casos, é 
uma lesão cutânea ulcerada, crateriforme, 
úmida, indolor, com bordas elevadas, bem 
definidas, fundo plano, recoberto por crosta 
que, quando retirada, mostra tecido de 
granulação. 
→Úlceras com infecção bacteriana secundária 
podem apresentar secreção fétida e ser 
dolorosas. 
→Em indivíduos infectados por L. 
braziliensis, as úlceras em geral são únicas 
(forma cutânea localizada), grandes e mais 
frequentes nos membros inferiores (60% dos 
casos). Em geral, essas úlceras têm cura 
espontânea em 6 a 15 meses, conferindo 
imunidade protetora. O tratamento, porém, 
reduz o tempo de cura e previne recidivas. 
→Em infecções por L. guyanensis, as úlceras 
tendem a ser múltiplas e localizadas acima da 
linha da cintura, em regiões variadas do corpo; 
tendem a ser pequenas e a curar 
espontaneamente, mas há alta taxa de recidiva. 
→Diferenças na localização das lesões têm 
sido atribuídas à altura de voo dos vetores que 
transmitem os parasitos de diferentes espécies. 
→Disseminação linfática (forma linfangítica) 
é frequente: várias lesões ao longo do vaso 
linfático de drenagem de uma lesão ulcerada 
inicial, semelhante ao que ocorre na 
esporotricose, daí ser também referida como 
forma esporotricoide da leishmaniose cutânea. 
→Lesões vegetantes com abundante tecido de 
granulação e formas verrucosas têm sido 
descritas em gestantes. Supõe-se que, nesses 
quadros atípicos, variantes do parasito ou do 
vetor estejam implicados na sua determinação 
clínica. 
→Uma forma bastante peculiar de 
leishmaniose cutânea é a forma disseminada, 
descrita em alguns pacientes infectados por L. 
braziliensis ou L. amazonenis, que se 
caracteriza por grande número de lesões (de 
dezenas a mais de 700). 
→Deve-se, muito provavelmente, à 
disseminação hematogênica dos parasitos. As 
lesões apresentam-se com aspecto acneiforme, 
com pápulas e pequenas úlceras disseminadas 
pelo corpo. Frequentemente, há 
comprometimento de mucosas. Os pacientes 
têm títulos mais altos de anticorpos 
antileishmânia do que aqueles com a forma 
cutânea típica; 
→A quantidade de parasitos nas lesões é 
pequena, a resposta terapêutica a antimoniais é 
boa e os pacientes tratados passam a apresentar 
resposta imunitária celular a antígenos de 
leishmânia. Esta forma não deve ser 
confundida com a leishmaniose cutânea difusa, 
da qual difere dos pontos de vista clínico, 
histopatológico e imunológico. Em torno ou no 
interior de cicatrizes de lesões de leishmaniose 
aparentemente curadas podem surgir 
tubérculos ou pápulas que confluem, formando 
lesões anulares, que contêm poucos ou muitos 
parasitos. Esta forma, conhecida como 
leishmaniose recidiva cutis, descrita na 
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infecção tanto por L. braziliensis quanto por L. 
amazonensis, tem curso protraído e baixa 
resposta ao tratamento. 
→A LC causada pela L. tropica é, em geral, 
uma lesão "úmidâ' presente em áreas expostas, 
formando pápulas e úlceras pequenas que 
curam em 6 a 15 meses, conferindo imunidade 
duradoura. 
→Em infecções com L. major, as lesões são 
"úmidas" e representadas por úlceras maiores 
(botão do oriente), mais raramente formando 
lesões nodulares, verrucosas ou vegetantes, 
que curam em 2 a 6 meses, deixando cicatrizes 
fibrosas. Há relatos de formas esporotricoides 
(linfangíticas) e disseminadas. O caráter 
benigno das lesões e o fato de a cura conferir 
imunidade duradoura levam pessoas dessas 
regiões a produzirem, intencionalmente, 
infecção em áreas não expostas do corpo para 
adquirir imunidade contra lesões em partes 
visíveis. O processo é conhecido com 
leishmanização. 
LEISHMANIOSE MUCOCUTÂNEA 
→Esta forma grave e desfigurante de 
leishmaniose tegumentar, também conhecida 
como "espúndia", "nariz de tapir" ou "nariz de 
anta', ocorre em até 4% dos indivíduos com 
lesão cutânea infectados com L. braziliensis 
em áreas endêmicas. 
→Alguns casos são relatados em infecções por 
L. amazonensis. No Oriente (Velho Mundo), a 
forma mucocutânea resulta de infecção por L. 
major. Em até 28% dos casos, a lesão mucosa 
aparece algumas semanas ou meses após a 
lesão cutânea, enquanto esta ainda encontra-se 
ativa, mas pode surgir muitos anos após 
cicatrização da úlcera da pele. 
→ Cerca de 50% dos pacientes que 
desenvolvem lesão mucosa apresentam-na nos 
dois primeiros anos após cura da lesão cutânea. 
Em estudo feito em área endêmica no Estado 
da Bahia, encontrou-se concomitância de 
lesões cutânea e mucosa em 2,7% de 220 
pacientes sistematicamente. 
→Admite-se que cerca de 3 a 5% dos casos de 
LC causados por L. braziliensis desenvolvam a 
forma mucosa. A L. braziliensis é a principal 
espécie associada aos casos de lesão mucosa, 
embora outras espécies como a L. amazonensis 
e a L. guyanensis já tenham sido isoladas desta 
forma clínica. 
→ A forma mucosa clássica é tida como 
secundária e metastática, demorando anos para 
aparecer. Em torno de 70% dos casos, as lesões 
mucosas sobrevêm antes dos 5 primeiros anos 
após as lesões cutâneas. 
→ O intervalo de tempo entre a infecção inicial 
e o início das manifestações mucosas é 
bastante variável, porém admite-se que esta 
evolução ocorra dentro de um período médio 
de 6 anos. 
→As queixas iniciais de indivíduos com a 
forma mucosa geralmente são a formação de 
crostas, eliminação de secreção serosa ou 
serossanguinolenta pelo nariz e obstrução 
nasal. 
→Ao exame, observa-se eritema e infiltração 
na mucosa. Quanto ao aspecto, as lesões 
mucosas são infiltradas, eritematosas, podendo 
ser ulcerovegetantes, ulceradas ou vegetantes. 
→A mucosa nasal, isoladamente ou associada 
a outras áreas, constitui a localização mais 
comum, com predileção para o septo 
cartilaginoso e cabeça do corneto inferior. A 
marcha evolutiva das lesões leva à destruição 
do septo nasal e ao acometimento por 
contiguidade do assoalho das fossas nasais, da 
orofaringe e até mesmo da laringe e traqueia, 
além de poder atingir a pele que recobre o nariz 
e a região supralabial. 
→ Outras regiões acometidas mais raramente 
são o pavilhão auricular, a conjuntiva ocular e 
a genitália. 
→A despeito de serem escassos os parasitos, 
as lesões de LM são mais resistentes à 
terapêutica antimonial e em geral não evoluem 
com resolução espontânea. 
→Uma forma clínica que deve ser distinguida 
da leishmaniose mucosa é a leishmaniose 
mucocutânea. Neste caso, as lesões mucosas 
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são concomitantes às cutâneas, havendo mais 
raramente a possibilidade de ocorrer 
comprometimento da mucosa por contiguidade 
a lesões de pele na face ou mesmo por 
inoculação direta do parasito. Nestes casos, os 
parasitos são mais facilmente encontrados nas 
lesões mucosas do que na LM, embora, assim 
com esta última, também constituam formas 
graves e de tratamento mais difícil. 
LEISHMANIOSE CUTÂNEA DIFUSA 
→A forma difusa da leishmaniose é rara e 
ocorre em pacientes com resposta imunitária 
celular efetora deficiente a antígenos de 
leishmânia. 
→ No Novo Mundo, está relacionada com L. 
amazonensis e L. mexicana, ocorrendo, 
principalmente, no norte do Brasil, na 
República Dominicana e na Venezuela. Na 
África, é encontradana Etiópia, 
exclusivamente relacionada com a infecção 
com L. aethiopica. 
→A doença tem características peculiares 
como: nódulos e placas disseminados pelo 
corpo, não ulcerados, semelhantes aos 
observados na hanseníase virchowiana; 
ausência de comprometimento visceral; reação 
cutânea de hipersensibilidade tardia a 
antígenos de leishmânia (reação de 
Montenegro) negativa; falha de resposta a 
quimioterapia; quadro histológico com muitos 
macrófagos vacuolados, abarrotados de 
parasitos, escassez de linfócitos e ausência de 
granulomas. 
→As lesões iniciais são semelhantes às da 
forma cutânea localizada, mas não ulceram e, 
em geral, começam na infância. 
→As lesões completamente desenvolvidas 
apresentam-se eritematosas, como pápulas, 
nódulos, tubérculos, placas infiltradas ou 
infiltrações difusas no corpo; surgem na face, 
predominando em ouvidos, regiões malares e 
nariz, mas podem aparecer também em 
membros inferiores e tronco, com tendência a 
distribuição simétrica. As lesões não ulceram 
espontaneamente, mas podem fazê-lo após 
traumatismos. Algumas lesões involuem 
espontaneamente, deixando cicatrizes. 
ASPECTOS MORFOLÓGICOS 
→Os aspectos histopatológicos da leishmaniose 
variam de acordo com a fase da infecção e com o 
perfil da resposta imunitária do hospedeiro. As 
formas reativas (leishmaniose cutânea localizada e 
mucocutânea) diferem da forma cutânea difusa, 
mas não são diferentes das outras formas de 
apresentação atípica. 
→Nas fases iniciais da lelshmaniose cutânea 
localizada e da leishmaniose mucocutânea, antes 
do aparecimento de úlceras recentes, geralmente 
nas quatro primeiras semanas de infecção, a derme 
superficial apresenta denso e difuso infiltrado 
inflamatório, notando-se na derme profunda 
agregados de células inflamatórias em torno de 
vasos. 
→O padrão inflamatório parece acompanhar a 
distribuição vascular na pele. O infiltrado é 
predominantemente de macrófagos, tendo de 
permeio neutrófilos, ocasionais eosinófilos e 
alguns linfócitos e plasmócitos. Os macrófagos 
contêm quantidades variáveis de formas 
amastigotas do parasito. 
→ Em alguns casos, mesmo em fases precoces, os 
parasitas são escassos, podendo ser encontrados 
granulomas. Além de infiltração inflamatória, 
podem ser vistos trombos venosos com necrose 
fibrinoide da parede e de células endoteliais e 
infiltração neutrofílica, caracterizando uma 
vasculite leucocitoclásica. 
→À medida que a lesão se torna crônica, diminui a 
quantidade de parasitos. Nas lesões mais antigas, 
com mais de 4 semanas, parasitas são encontrados 
em cortes corados por HE em 18 a 36% dos casos. 
lmuno-histoquímica com anticorpos 
antileishmânia permite que esse índice chegue a 
65% dos casos. O infiltrado inflamatório 
mononuclear torna-se misto e contém muitos 
macrófagos, linfócitos e plasmócitos. Em algumas 
lesões há predomínio de plasmócitos. 
→ Em 50 a 80% dos casos formam-se granulomas 
constituídos por células epitelioides e células 
gigantes multinucleadas, alguns bem organizados, 
outros mais frouxos, raramente contendo parasitas. 
Podem aparecer áreas de necrose caseosa, 
fibrinoide ou lítica associadas a neutrófilos e 
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ocasionais parasitas. →Apoptose de linfócitos é 
frequente. 
→Nos casos crônicos, há neoformação vascular 
com capilares e vênulas de endotélio alto 
proliferados, além de fibrose na derme. 
→Nas leishmanioses cutânea e mucocutânea, o 
conjunto de alterações descritas, incluindo 
inflamação crônica com granulomas, vasculite, 
necrose caseosa e fibrinoide, associado a baixa 
carga parasitária, sugere que hipersensibilidade 
mediada por células (tipo IV) e falta de modulação 
da resposta imunoinflamatória atuam na 
manutenção das lesões. 
→Em epitélios preservados e nas bordas de erosões 
ou úlceras, há hiperplasia epitelial que pode 
assumir aspecto pseudoepiteliomatoso. O infiltrado 
inflamatório às vezes atinge o epitélio (exocitose). 
Macrófagos parasitados podem, eventualmente, ser 
eliminados na epiderme. 
→Na forma disseminada da leishmaniose cutânea, 
o infiltrado inflamatório tende a concentrar-se em 
torno de folículos pilosos e de outros anexos 
cutâneos. A quantidade de parasitas é variável, 
desde nenhum até numerosos, mas o padrão geral 
da reação tecidual não difere do observado na 
forma cutânea habitual. 
→Na leishmanlose cutânea difusa, a falta de 
resposta imunitária capaz de induzir a produção de 
IFN—y associa-se a lesão distinta daquela descrita 
nas formas cutânea localizada e mucocutânea. O 
infiltrado é monótono, difuso e constituído por 
grande número de macrófagos com citoplasma 
amplo, contendo vacúolos parasitóforos grandes, 
frequentemente abarrotados de amastigotas. Não 
há células epitelioides nem células gigantes 
multinucleadas, portanto não se formam 
granulomas. 
→ A quantidade de linfócitos e plasmócitos é 
pequena, restringindo-se a discreta infiltração na 
periferia da lesão ou a pequenos focos 
perivasculares. Não ocorrem necrose caseosa ou 
fibrinoide, nem vasculites. Ao contrário das formas 
reativas da leishmaniose tegumentar, a epiderme é 
atrófica, e entre ela e o infiltrado macrofágico 
dérmico há uma faixa incólume, semelhante à 
hanseníase virchowiana. 
→Em lesões que sofrem involução espontânea, 
ocorrem fibrose e infiltração linfocitária focal 
associada a lise de macrófagos parasitados, 
sugerindo resposta protetora incipiente localizada 
mas incapaz de controlar a infecção. Alguns 
pacientes apresentam uma forma difusa 
considerada subpolar, na qual são observados 
aspectos intermediários entre as lesões das formas 
cutânea localizada e cutânea difusa. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
→O diagnóstico diferencial da leishmaniose 
tegumentar, no polo reativo, deve ser feito com 
outras doenças que induzem a formação de 
granulomas na pele e em mucosas, ou seja, 
tuberculose cutânea, hanseníase e micoses 
superficiais e sistêmicas. 
→Colorações especiais, como impregnação por 
prata ou PAS, devem ser usadas em casos de 
dúvidas. 
→Em alguns casos, hiperplasia 
pseudoepiteliomatosa requer o diagnóstico 
diferencial com carcinoma de células escamosas 
bem diferenciado. Úlceras crônicas nos membros 
inferiores são frequentemente causadas por 
insuficiência venosa devido a varizes (úlceras de 
estase), mas apresentam fibrose, hemossiderose e 
pouca inflamação. A forma difusa da leishmaniose 
pode ser confundida clinicamente com a 
hanseníase virchowiana, mas naquela as formas 
amastigotas são facilmente identificadas. A 
correlação clinicopatológica é de fundamental 
importância, levando-se sempre em consideração 
dados epidemiológicos e laboratoriais. 
LEISHMANIOSE VISCERAL 
→A leishmaniose visceral (LV) é uma zoonose 
endêmica de áreas tropicais, transmitida por 
insetos dos gêneros Lutzomya nas Américas e 
Phlebotomus no Velho Mundo. 
→Estima-se que anualmente cerca de 360 
milhões de pessoas estão expostas ao risco de 
infecção, com prevalência de 12 milhões de 
indivíduos infectados no Velho e no Novo 
Mundo, especialmente lndia, leste africano, 
litoral do Mediterrâneo, Rússia, Arábia 
Saudita, Iraque, China e América Latina. 
→No Brasil, merece destaque o caráter 
endêmico da parasitose, que se estende 
praticamente por todas as regiões do País, do 
Pará ao Paraná, incluindo os Estados centrais 
de Minas Gerais, Goiás e Mato Grosso, 
estimando-se a ocorrência de 3.000 casos 
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novos/ano. A LV predomina em zonas rurais, 
mas nos últimos anos tem sido verificada 
tendência de urbanização, com ocorrência da 
doença naperiferia de grandes cidades. →Os 
reservatórios silvestres conhecidos para a L. 
(L.) chagasi são raposa (Lycalopox vetulus), 
no Nordeste do Brasil, e Cerdocion thous na 
região amazônica; para a L. (L.) infantum, lobo 
(Canis lupus), a raposa (Vulpis vulpis), chacal 
(Canis aureus) e cão-do-mato (Nyctereutis 
procyonoides). 
→Nenhum reservatório silvestre foi 
identificado para a L. (L.) donovani. 
→O cão doméstico é tido como a maior fonte 
de infecção para os vetores. 
→ A LV é causada por espécies do complexo 
Leishmania donovani, ou seja, Leishmania 
(Leishmania) donovani, L. (L.) infantum e 
Leishmania (L.) chagasi. 
→As espécies são identificadas por critérios 
fenotípicos e genotípicos, comportamento nos 
insetos vetores, virulência em roedores, 
características de cultivo in vitro, sorotipagem, 
reação com anticorpos monoclonais, testes in 
vitro de imunidade cruzada, reatividade com 
isoenzimas, análise de ácidos graxos, padrão 
de digestão da sequência ribossômico e do 
DNA do cinetoplasto (kDNA) com enzimas de 
restrição, lectinas que se ligam à membrana 
celular e hibridação de ácidos nucleicos. 
→São reconhecidas como causadoras de LV as 
espécies L. (L.) chagasi, no Novo Mundo; L. 
(L.) infantum, na região do Mediterrâneo; L. 
(L.) donovani, na Índia, no Oriente e na África 
Central e Oriental. 
→Em animais de laboratório e eventualmente 
em humanos, podem ocorrer quadros 
visceralizantes determinados também por 
espécies com tropismo preferencial 
cutaneomucoso. A L. (L.) chagasi difere da L. 
(L.) donovani pelo perfil imunoenzimático e 
pela sorotipagem de fatores de excreção. Essas 
duas espécies podem ser diferenciadas da L. 
(L.) infantum pela densidade de flutuação do 
kDNA, pelo perfil radioespirométrico e pelo 
padrão de restrição do kDNA. Há atualmente 
um novo debate se L. (L.) infantum e L. (L.) 
chagasi são uma mesma espécie ou se são 
espécies diferentes. 
ASPECTOS CLÍNICOS 
→Os parasitos causadores da LV adotam 
diferentes tipos de estratégias para estabelecer 
a infecção, podendo gerar três tipos de resposta 
do hospedeiro: (1) resolução do processo 
infeccioso, com destruição local e eliminação 
dos parasitos; (2) resposta tecidual 
inflamatória com fagocitose dos parasitos e/ ou 
persistência deles em forma latente; ( 3) 
disseminação dos parasitos para órgãos ricos 
em células do sistema fagocitário mononuclear 
(SFM), dependendo de fatores de risco como 
estado imunitário, associação com outras 
doenças, infecções respiratórias, desnutrição 
etc. 
→A LV é uma afecção espectral com um polo 
hiperérgico, que traduz resposta eficaz do 
hospedeiro contra a infecção, e um polo 
anérgico, resultado de resposta imunitária 
deficiente. Desse modo, as formas de 
apresentação clínica da doença são: 
• infecção assintomática, que ocorre em 
indivíduos que vivem em áreas endêmicas, 
sem história ou sinais de doença clínica 
aparente e que têm reações sorológicas e/ou 
testes intradérmicos positivos para 
leishmanias. 
•infecção subclínica ou oligossintomática, 
associada a manifestações inespecíficas como 
febrícula, tosse seca, diarreia, sudorese, 
adinamia e hepatoesplenomegalia discreta. O 
quadro pode regredir espontaneamente ou 
evoluir para doença manifesta. 
• forma aguda, em geral com duração inferior 
a 2 meses, com febre alta, tosse, diarreia, 
hepatoesplenomegalia discreta e alterações 
hematológicas, sendo marcante a elevação de 
globulinas séricas, com anticorpos IgM e IgG 
específicos. 
• forma clássica ou plenamente manifesta, de 
instalação insidiosa e curso crônico, período de 
incubação de 2 a 6 meses, mas com relatos de 
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casos extremos de dias ou anos. Se não for 
tratada, é doença fatal. O paciente apresenta 
febre diária, anorexia, fraqueza, 
emagrecimento, sinais de desnutrição (pele 
seca, cabelos secos e quebradiços, cílios 
longos). Há ainda edema das mãos e dos pés e 
aumento progressivo do volume abdominal, do 
baço e do fígado. São frequentes manifestações 
gastrointestinais (particularmente diarreia), 
fenômenos hemorrágicos (epistaxe, 
gengivorragia) e tosse seca. Manifestações não 
habituais incluem adenomegalia, petéquias, 
púrpuras e hemorragia na retina ou no sistema 
nervoso central. Em casos de longa duração, 
icterícia é sinal de mau prognóstico. Podem ser 
notadas variações clínicas regionais, como 
pigmentação escura da pele, observada no 
calazar indiano, e tonalidade pardacenta nas 
Américas. É constante pancitopenia periférica 
com hipergamaglobulinemia. Os pacientes 
apresentam reação de Montenegro negativa 
•doença plenamente manifesta em pacientes 
imunocomprometidos, como ocorre em casos 
de coinfecção LV/ HIV, quando a LV é 
infecção oportunista, em pacientes 
transplantados ou em indivíduos 
imunossuprimidos em virtude de tratamento 
por neoplasias. Nesses casos, as manifestações 
clínicas são atípicas, como ausência de 
esplenomegalia, comprometimento do pulmão 
com intenso parasitismo e falta de resposta ao 
tratamento com antimoniais. A LV em geral 
resulta de reativação de infecção anterior. 
→O diagnóstico de LV baseia-se em 
elementos epidemiológicos, clínicos e 
laboratoriais. 
→O diagnóstico diferencial deve ser feito com 
malária, febre tifoide, salmonelose de curso 
prolongado, doença de Chagas aguda, 
esquistossomose, leucemias, linfomas, 
doenças que compõem a síndrome 
mononucleoselike e micoses disseminadas, 
especialmente histoplasmose. 
→Os testes sorológicos para demonstração de 
anticorpos específicos no sangue periférico são 
úteis, mas limitados, pois sua sensibilidade é 
baixa ou são pouco específicos, em virtude de 
reações cruzadas com outras espécies de 
leishmânias causadoras de doença tegumentar. 
→Podem ser empregados testes de aglutinação 
direta e ELISA (jast ou dot). Mais 
recentemente, testes imunoenzimáticos com 
antígenos recombinantes, definidos como 
espécie-específicos, e testes rápidos (dip stick), 
têm sido usados para diagnóstico de campo 
(Ag rK39). 
→O diagnóstico parasitológico é feito pela 
demonstração de parasitos por pesquisa direta 
(usando-se a coloração de Romanovskyou suas 
variantes: Giemsa, Wright, Leishman, Diff 
Quick), por cultura (em meios como NNN, Lit, 
Schneiders) ou por inoculação em animais 
suscetíveis. A pesquisa é feita em aspirado de 
medula óssea (positividade de 70 a 95%) ou 
aspirado esplênico (positividade de 95%). 
→Em tecidos, as formas amastigotas são 
visualizadas no citoplasma de macrófagos em 
cortes corados por hematoxilina e eosina, 
sendo mais bem individualizadas pela 
coloração de Giemsa. As formas amastigotas 
ou seus antígenos são especificamente 
detectados com auxílio da imuno-
histoquímica. 
LESÕES EM ÓRGÃOS E TECIDOS 
→No hospedeiro vertebrado, as formas promastigotas 
infectantes invadem os macrófagos e diferenciam-se 
em amastigotas, que são parasitos intracelulares 
obrigatórios. As reações teciduais na infecção por cepas 
viscerotrópicas de leishmânia são a expressão 
morfológica da inter-relação entre o agente e o 
hospedeiro. 
→No polo hiperérgico, os sistemas micro e macrofágico 
são capazes de destruir os parasitos e resolver o 
processo infeccioso. No polo anérgico, a doença 
desenvolve-se com manifestações sistêmicas 
exuberantes (curso agudo ou crônico), existindo formas 
intermediárias de reação (formas oligossintomáticas). 
→Estudos genéticos em camundongos demonstram a 
existência de um gene situado no cromossomo 1 que 
confere resistência na espécie C57BL, que está ausente 
na espécie Balb/c, sensível à infecção pela L. donovani.Andressa Marques Cunha Lisboa – UFR 
Têm aumentado as evidências de que fatores genéticos 
contribuem para o curso da infecção humana por 
leishmânia (cromossomo 5q23-31, locus de citocinas 
Th2). Tais evidências sugerem a possibilidade da 
existência de fatores genéticos que determinam 
suscetibilidade à infecção pela L. donovani, segregando 
os indivíduos em sensíveis e resistentes. Moléculas de 
superfície de leishmânias, como LPG, gp63 e 
glicoproteínas do glicocálice (GIPL), são as que primeiro 
estimulam a imunidade inata. Por parte do hospedeiro, 
o reconhecimento da agressão é feito por meio de toll-
like receptors (TLR), presentes em células dendríticas, 
macrófagos, neutrófilos e linfócitos T e B. Para sua 
atuação, TLR precisam da molécula adaptadora MyD88. 
Muitos estudos estão sendo feitos no sentido de definir 
o papel de cada tipo de TLR (1 a 11) na leishmaniose. 
Após reconhecimento dos parasitos, ocorre ativação do 
fator NFKB, que se desloca ao núcleo, onde estimula a 
transcrição e a síntese de citocinas pró-inflamatórias, 
entre elas TNF-a. Células dendríticas são potentes 
apresentadoras de antígenos e ativam linfócitos T, que 
produzem IL-12, citocina crucial para a montagem de 
resposta protetora. A imunidade inata atua também 
por meio de células NK, que se associam a bom 
prognóstico na LV por produzirem IFN-y. Esta é a 
citocina-chave no combate às leishmânias, porque 
ativa macrófagos a produzirem radicais livres de 02 e de 
NO, que matam os parasitos intemalizados. 
→A imunidade adaptativa é decisiva para a resolução 
da infecção. Mediada preferencialmente por linfócitos 
T, tem dois padrões de reação. Resposta do tipo Thl é 
protetora por meio, sobretudo, da produção de IL-12 
por células apresentadoras de antígeno e por 
macrófagos. Em consequência, há estimulação de 
linfócitos T CD4+ e sua diferenciação em células 
produtoras de IFN-y. Ao mesmo tempo, há síntese de 
várias citocinas, como TNF-a, IL-1, IL-18, IL-23 e IL-17. A 
destruição das formas amastigotas de leishmânias por 
macrófagos é feita especialmente por TNF-a, com 
interação CD40/CD40L. 
→Resposta do tipo Th2 associa-se a suscetibilidade e 
exacerbação da doença. Tal resposta é mediada pela 
liberação de IL-4, que reduz a expressão de IFN-y e a 
ativação de macrófagos. Resposta Th2 também se 
relaciona com insuficiência na produção de IL-12, o que 
não permite a montagem de uma resposta de padrão 
Th1. Nesse contexto, há produção de outras citocinas 
anti-inflamatórias (desativadoras), como IL-10, IL-13, 
TGF-b, e síntese de anticorpos, que não são capazes de 
destruir os parasitos e ainda medeiam suscetibilidade à 
infecção. Estudos experimentais mostram que 
hormônios sexuais podem desempenhar papel 
importante na LV, podendo modular a imunidade 
contra leishmânias e influenciar diretamente a 
resistência ou a suscetibilidade. Leishmânias dispõem 
de numerosas estratégias de evasão dos mecanismos 
de defesa do hospedeiro, como escape do sistema 
complemento, disfarce antigênico, alterações na 
produção de óxido nítrico e de citocinas, indução de 
apoptose de células do sistema imunitário e ativação 
policlonal de células linfoides. A sabotagem dos 
mecanismos de morte dos parasitos é feita por meio de 
manipulação sofisticada dos padrões de sinalização 
intracelular. As lesões morfológicas são semelhantes 
em diferentes áreas endêmicas do mundo, embora 
existam particularidades clínicas relacionadas com as 
características dos diferentes ecossistemas. A LV é uma 
doença que se caracteriza primordialmente por 
comprometimento do sistema fagocitário mononuclear 
(SFM), no qual os parasitos permanecem, multiplicam-
se e disseminam-se. Frente ao parasitismo, o SFM exibe 
hipertrofia e hiperplasia. O interstício dos diferentes 
órgãos participa também de maneira importante no 
processo, com modificações de seus componentes 
celulares, fibrilares e da matriz extracelular, que se 
associam a infiltrado inflamatório e reatividade 
vascular. Os sinais e sintomas mais exuberantes da 
doença plenamente manifesta relacionam-se 
justamente com o acometimento de órgãos ricos em 
SFM, como fígado, baço e medula óssea. A seguir, estão 
descritas as lesões nos principais órgãos acometidos na 
doença.