Patologia

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Patologia 
Mamária benigna 
Introdução: 
A importância dos quadrantes mamários, é saber a localização 
anatômica para descrição de cistos e tumores. 
A superfície mamária é dividida em quatro quadrantes: 
 
A mama é formanda por um sistema de ductos ramificados a 
partir do mamilo e se estendem radialmente entre o estroma 
fibrogorduroso. 
A estrutura glandular: 
O complexo sistema de ductos, podem ser divididos em dois 
grupos: 
1) A unidade terminal ductolobular (UTDL) 
2) Os grandes ductos 
A UTDL, consiste em um lóbulo mamário e um ductolobular 
terminal, representando a porção secretória da glândula, conecta-
se com um ducto subsegmentar que termina em um ducto 
segmentar e o conjunto desses ductos reúne-se em um ducto 
coletor (galactóforo) que emerge no mamilo. 
Entre o ducto subsegmentar e o coletor, há uma dilatação 
fusiforme do sistema ductal conhecida como seio lactífero. 
A UTDL é a unidade funcional da mama e conhecida como 
lóbulo mamário. 
 
Lesões mais frequentes da mama: 
Tem apresentação clínica: dor, massas palpáveis e descarga 
papilar. 
Indicação para procedimento -> microcalcificações, distorções do 
estroma e nódulos. 
Procedimento: PAAF, biopsia por agulha grossa, mamotomia, 
biopsia incisional e excecional e exame de congelação. 
Lesões benignas da mama: 
1) Lesões císticas: 
Sacos preenchidos por líquido e revestido por epitélio. 
Presentes mais frequentemente em mulheres na menopausa. 
Clínica: dor e sensibilidade mamária; 
Podem ser consequência de uma dilatação ductal, o líquido 
normalmente é seroso. 
 
2) Desordem Inflamatórias: 
 
Mastite: lesões inflamatórias da mama 
Maioria do caso se manifesta como aumento doloroso e 
eritamoso. 
➢ A forma mais importante da mastite: mastite aguda da 
lactação; 
Algumas mastites manifestam-se simulando câncer, abcesso 
subareolar recorrente. 
Mastite aguda da lactação: a maioria da infecção aguda ocorre 
durante a lactação (em especial, nas primeiras semanas da 
amamentação) 
A mama fica mais vulnerável, a penetração de bactérias através de 
fissuras e rachaduras da mama. 
Essa infecção inicial, causa mastite aguda difusa e dolorosa, com 
aumento de volume, devido ao edema, congestão e exsudato 
neutrófilo. 
Regride com o uso de antibióticos e drenagem do leite. 
Em casos da lesão, pode evoluir para abscesso, há indicação de 
drenagem cirúrgica. 
 
Abcesso subareolar recorrente/redicivante: 
Podem ocorrem independentemente de lactação, história 
reprodutiva ou idade. 
Ocorre com mais frequência em mulheres adultas, porém pode 
ocorrer em mulheres na menopausa e em homens, principalmente 
em fumantes. 
➢ Os pacientes apresentam nódulo subareolar doloroso, 
edematoso com episódios recorrentes de fistulizações e 
drenagem de material purulento através do mamilo, pele e 
aréola. 
Há duas vertentes do mecanismo patogênico: 
➢ Muitas mulheres sofrem inversão do mamilo secundário a 
fibrose cicatricial, predispondo a metaplasia escamosa dos 
ductos, dilatação, ruptura e processo inflamatório. 
 
➢ O tabagismo pode causar alteração na diferenciação do 
epitélio ductal por causa de deficiência da vitamina A e de 
substâncias tóxicas contidas no tabaco. 
Tratamento: requer cirurgia extensa para remover o ducto e o 
trato fistuloso em continuidade. Para evitar a permanência de 
ductos com epitélio ceratinizado, o que pode causara recorrência. 
A reação inflamatória desenvolve, em torno da ceratina 
extravasada. 
 
Ectasia Ductal: 
Estase ductal são lesões que envolvem ductos grandes 
subareolares em mulheres na pré e pós menopausa. 
Manifestado como descarga papilar serosa, sanguinolenta ou 
amarelada, associada a massa palpável, às vezes, dolorosa. É 
caracterizado por dilatação progressiva, dos grandes ductos, com 
acúmulo de secreção espessada, restos celulares e macrófagos 
xantomizados. 
➢ A ruptura dos ductos provoca inflamação estromal 
periductal, com infiltrado inflamatório rico em linfócitos, 
plasmócitos e macrófagos e fibrose progressiva. E a essa 
fibrose progressiva pode causar retração do mamilo e da 
pele. 
 
➢ É diferenciado das alterações fibrocisticas por afetar ductos 
subareolares da região central, enquanto os cistos surgem 
nos lóbulos, a partir da dilatação dos ácinos e sem 
componente inflamatório ou acúmulo de secreção. 
Microcalcificações tubulares ou anulares em duetos dilatados 
podem produzir um aspecto característico à mamografia. 
Mastite granulomatosa: são raros e ocorre na tuberculose, 
micoses e na sífilis. 
Se manifesta como massa/abcesso recorrente com fistula e pode 
simular um carcinoma. 
MICRO: presença de granulomas, as vezes com necrose caseosa e 
destruição do parênquima mamário. 
Diagnóstico confirmado por coloração de BAAR, PCR ou cultura. 
➢ A sarcoidose, pode acometer a mama e permanecer por 
vários anos, produzindo granulomas não caseificantes. 
 
 
3) Alterações fibrocisticas: 
Clinicamente, tais lesões se caracterizam por massa palpável ou 
descarga papilar, afetando com maior frequência mulheres entre 
30 a 45 anos de idade. 
➢ A expressão alteração fibrocistica é usada para designar 
modificações histopatológicas não proliferativas 
caracterizadas pela presença, isolada ou associada, de 
fibrose estromal, cistos, metaplasia apócrina e adenose. 
Lesões não proliferativas: são os cistos, metaplasia apócrina e 
fibrose estromal. 
Cistos: formam-se nas unidades lobulares por dilatação dos 
acinos. 
Mais que 1/3 das mulheres entre 20 a 45 anos. 
Geralmente, bilateral e multifocal. 
Raramente formam massas nodulares. São pequenos e podem 
coalescer e formar macrocistos visíveis. 
Revestidos por epitélio atrófico ou por celulares metaplasicas 
apócrinas e contém secreção fluida azulada ou translúcida. 
➢ Microcalcificações associadas a cistos são comuns e quando 
presente no interior de cistos maiores, formam imagem 
semilunar revestindo a base do cisto, com denominação de 
leite de cálcio. 
 
4) Lesões esclerosantes: 
Adenose -> consiste em aumento do número de ácinos ou 
ductulos por unidade lobular, aumentando o tamanho do lóbulo. 
Adenose, é o fenômeno fisiológico durante a gravidez e 
amamentação. Em não gravidas, ocorre como alteração focal e a 
importância clínica é considerável, pois pode estar associada a 
microcalcificações e ser detectada a mamografia 
Adenose esclerosante: 
Lesão benigna proliferativa sem atipia; 
Os ácinos proliferados são distorcidos por fibrose do estroma 
intralobular, resultando em dúctulos alongados e comprimidos; 
Maioria assintomático, solitária ou múltipla; 
Em qualquer idade; 
Pode ser confundida com carcinoma por provocar retração do 
parênquima, por estar frequentemente associada a 
microcalcificações suspeitas e pela distorção arquitetural que 
provoca, detectáveis à mamografia. 
E caso seja biopsiada na core biopsy, não requer mais tratamento 
cirúrgico. 
Cicatriz radial/lesão esclerosante complexa: 
Ambas são lesões benignas e proliferativas. 
Centro fibroelastótico circundado por ductos e túbulos de aspecto 
estrelado; 
Podem mimetizar um carcinoma -. Lesão espiculada na imagem 
radiológica. 
Pode ter outras alterações dentro como: cistos, microcalcificações, 
adenose esclerosante, micropapilomas, hiperplasia ductal, 
carcinoma in situ e invasor; 
Cicatriz radial: aplica-se em lesões que medem entre 1 a 9 mm; 
Lesão complexa: aplica-se em lesões maiores que 10 mm; 
Ambas são assintomáticas. 
5) Lesões de células colunares: 
Alterações de células colunares sem atipia contendo 
microcalcificações 
Lesões mais simples, caracterizado por lóbulos aumentados de 
tamanho com acinos revestidos por uma ou duas camadas de 
células colunares altas; 
6) Lesões proliferativas epiteliais: 
Hiperplasia ductal usual (HDU): lesão sem atipia 
É a forma mais branda. As células proliferam além de três ou 
quatro camadas e tem tendencia a se distender e preencher os 
ductosenvolvidos, formando pontes e fendas irregulares de 
diferentes formas e tamanhos. 
Diagnóstico como achado incidental; 
Achado incomum em adolescente e idosos; 
Ocasionalmente com microcalcificação; 
Lesão frequente, porém sem risco aumentado de desenvolver 
câncer de mama. 
Hiperplasia ductal atípica (HDAT): lesão com atipia ou 
monotomia 
Caracterizado por proliferação de células monomórficas com 
distribuição regular, arredondadas e uniformes; 
São lesões pequenas, envolvem parcialmente dois ductos ou 
medem menos que 2 mm. 
➢ Trata se de diagnóstico de exclusão quando elementos cito e 
histologicamente definem um carcinoma in situ de baixo 
grau – através de critérios; 
Lesão papilífera/ papiloma intraductal: 
Podem ser únicos ou múltiplos; 
Quando únicos, surgem quase sempre nos ductos grandes, 
subareolar e manifestam-se por derrame papilar seroso ou 
sanguinolento; 
Quando o ducto se torna muito dilatado, o papiloma se torna 
intracistico e pode formar um nódulo palpável e detectável a US e 
mamografia. 
Quando múltiplos, surgem em geral na periferia da mama. 
Devem ser diferenciados de papiloma solitário por estar associado 
a maior risco de malignização. 
7) Ginecomastia: 
Caracterizado por aumento de volume da mama masculina, 
resultante de hipertrofia e hiperplasia dos componentes estromal e 
epitelial. 
Podem ser uni ou bilateral 
Clinicamente: área discoide e de consistência endurecida na 
região subareolar 
Na maioria, é idiopática e detectada antes dos 25 anos. Quando 
aparece em idade mais avançada pode ter relação com cirrose 
hepática, uso de medicamento e tumores. 
Aumento do tecido fibrose e ductos mamários, que 
frequentemente mostram hiperplasia epitelial. 
8) Tumores fibroepiteliais: 
Fibroadenoma (FA): lesão fibroepitelial benigna 
Fibroadenoma é o tumor mamário mais frequente em mulheres 
com menos de 30 anos; 
Certos fibroadenomas são policlonais e podem desenvolver-se 
após uso de substâncias que estimulam o crescimento celular, 
como ciclosporina; 
Nódulos bem definido, indolor, móvel, com ou sem 
microcalcifições; 
➢ Geralmente solitário, podem ser múltiplos ou bilateral; 
Cerca de 0.2% associado com carcinoma lobular in situ ou 
carcinoma ductal in situ. 
 
 
Tumor filóide (tumor phylodes): 
O tumor phyllodes tem grande semelhança com o fibroadenoma, 
já que é constituído, também, por proliferação de elementos 
epiteliais e do estroma. 
O tumor phyllodes, no entanto, tem comportamento biológico 
variado, podendo ser benigno, localmente agressivo ou até 
francamente maligno. A faixa etária de acometimento é ampla, 
com pico de incidência na Sª década. Em geral, o tumor é maior 
do que o fibroadenoma e frequentemente as pacientes têm história 
de crescimento rápido recente; 
Difícil de predizer o prognostico 
➢ Benigno/Borderline/Maligno – a maioria é benigno 
➢ Entre 15 a 20% recidivam dependendo da excisão. Ideal: 
margem de 1 cm; 
Metástase rara, embora presente numa minoria de tumores 
filoides malignos 
‘ 
 
o Esteatonecrose -> nódulo que é facilmente confundido com 
câncer. 
Mamária Maligna 
Introdução: 
O carcinoma mamário é a neoplasia maligna visceral mais 
frequente em mulheres e umas das principais causas de morte por 
câncer. 
É diagnosticado cerca de 1 milhão de novos casos de carcinoma 
de mama no mundo todo e segundo a OMS, a frequência de 
câncer de mama, vem aumentando em países desenvolvidos e 
naqueles em desenvolvimentos. 
No brasil, o câncer da mama é o segundo mais incidente entre a 
população feminina, estimando-se cerca de 50 mil novos casos 
por ano. 
Entretanto, apesar do aumento constante da incidência, vem 
demonstrando queda na mortalidade isso devido ao uso de 
métodos de rastreamento como mamografia, que permite a 
detecção de lesões localizadas, de pequenos tamanhos até de 
carcinoma in situ. 
Fatores de risco: 
 
Sabe-se que idade tem nítida influência no aparecimento do 
carcinoma de mama. O tumor é muito raro antes dos 25 anos; 
A incidência aumenta a partir de 30 anos, com pico entre 50 e 
60 anos. E a cada década de vida, o risco aumenta 
consideravelmente, sobretudo nas áreas de maior incidência. 
A história familiar de câncer da mama é fator de risco bem 
estabelecido para a doença. Cerca de 1/3 das mulheres com 
carcinoma mamário tem história familiar de um ou mais parentes 
de primeiro grau com a mesma neoplasia, embora somente 
pequena fração desses casos (5 a 10%) seja de carcinoma de 
mama hereditário. 
De maneira geral e apesar da nítida etiologia multifatorial, 
influências hormonais têm papel preponderante. 
Etiologia e patogênese: 
Os principais fatores de risco de câncer da mama são hormonais e 
genéticos. Em termos etiopatogenéticos, os carcinomas da mama 
podem ser divididos em dois grandes grupos: 
A) Carcinomas hereditários: 
Representam entre 5 a 10% dos carcinomas da mama. 
Cerca de 90% desses casos, são devidos a mutações nos genes de 
suscetibilidade BCRA 1 OU BCRA2, ambos são considerados 
supressores de tumor e tem papel importante na reparação de 
danos do DNA e controle da proliferação celular. 
B) Carcinomas não hereditários ou esporádicos: 
Estão relacionados com estimulação estrogênica prolongada e tem 
uma via carcinogenética que passa por lesões proliferativas. 
o É mais incidente o câncer de mama no quadrante superior 
lateral – 50%; 
Mamografia: 
 
 
Sinais de malignidades: 
1) Alterações na textura da pele, descarga papilar, nódulos e ou 
ondulações e retração ou deformação do mamilo; 
 
2) Peau d´orange – pele em casca de laranja 
 
3)Eczema 
 
3) Câncer infiltrado na musculatura – estágio avançado: 
 
Métodos diagnósticos: 
Indicação para procedimentos: microcalcificações, distorções do 
estroma e nódulos 
Procedimentos -> PAAF, biopsia por agulha grossa, mamotomia a 
vácuo, biopsia cirúrgica incisional e excisional e exame de 
congelação. 
Câncer de mama masculina: 
Carcinoma da mama masculina representa apenas 1 % de todos os 
carcinomas mamários. História familiar, alterações hormonais, 
idade superior a 50 anos, exposição a radiações e obesidade são 
fatores de risco. 
o Cerca de 4 a 14% dos casos estão relacionados com mutação 
no gene BRCA 2, e 3 a 8%, à síndrome de Klinefelter. 
Em geral, o tumor apresenta-se como nódulo em indivíduos 
idosos, sendo metástases axilares comuns no momento do 
diagnóstico. Descarga mamilar e doença de Paget são formas 
relativamente comuns de apresentação clínica. 
Histologicamente, predomina o carcinoma ductal invasor, embora 
todos os tipos descritos para a mama feminina também possam 
ser encontrados em homens. Com frequência, o carcinoma da 
mama masculina é positivo para receptores de estrógeno. 
o Carcinomas da próstata podem metastatizar para a mama 
masculina e simular tumores primário. 
 
Câncer de mama feminina: 
Principais tipos de carcinomas mamários: 
 
Carcinoma ductal in situ (CDIS): 
o carcinoma ductal in situ constituía somente um pequeno número 
dos carcinomas mamários diagnosticados (0,8 a 5%), mas graças 
ao uso da mamografia como método de rastreamento, a 
frequência do carcinoma in situ hoje chega a 25% de todos os 
cânceres da mama. 
Algumas alterações mamográficas têm alta correlação com 
carcinoma ductal in situ, como microcalcificações agrupadas e 
pleomórficas, com distribuição segmentar. 
A classificação histológica do CDIS, baseia-se apenas no padrão 
arquitetural da neoplasia, dividindo-o nos seguintes tipos: 
comedocarcinoma, cribriforme, micropapilar, papilar e sólido. 
 O termo comedocarcinoma (ou carcinoma ductal in situ com 
comedonecrose), refere-se a tumor de alto grau nuclear, associado 
a área de necrose extensa que ocupa o interior do dueto. 
Quando extensa, a comedonecrose pode ser visível 
macroscopicamente como pontos brancos ou amarelados que 
drenam material necrótico quando se faz a compressão do 
espécime.Os tipos comedocarcinoma e micropapilar apresentam relevância 
clínica, o primeiro por se associar mais a focos de invasão e o 
segundo pela tendência à multicêntrico. 
Classificar o CDIS em subgrupos levando em conta o grau de 
malignidade tem sido feitos com o objetivo de se obter 
reprodutibilidade diagnóstica, simplificação de tipos e correlação 
prognóstica – Alto, intermediário e baixo. 
 
 
Carcinoma lobular in situ (CLIS): 
Representa 10 a 30% dos carcinomas in situ, quase sempre se 
apresenta como lesão não palpável encontrada como achado 
incidental em mulheres na pré-menopausa. 
O risco de uma mulher com CLIS removido cirurgicamente 
desenvolver carcinoma invasor aumenta cerca de 1 % ao ano, 
chegando ao risco relativo de mais de 1 vezes o da população 
geral e risco absoluto de 20% depois de 20 anos. 
O aumento do risco vale para ambas as mamas, podendo o 
carcinoma que surge ser ductal ou lobular invasor, o que faz com 
que alguns autores sugiram que o CLIS é mais um marcador do 
que propriamente um precursor do câncer invasor. 
Histologicamente, o CLIS é multicêntrico e acomete unidades 
lobulares, nas quais todos os dúctulos estão distendidos e 
preenchidos por células pouco coesas e com baixo grau nuclear. 
As células são pequenas, redondas ou poligonais, com citoplasma 
bem delimitado, às vezes com aspecto em anel de sinete. 
Mitoses são raras. O CLIS tem tendência a estender-se de forma 
pagetoide aos duetos maiores. Raramente, o CLIS pode apresentar 
células maiores, com nucléolos evidentes e mesmo necrose - são 
os chamados carcinomas lobulares pleomórficos. 
Carcinoma Invasor: 
Todos os carcinomas mamários que se infiltram no estroma, 
independentemente da coexistência de componente in situ. 
Os carcinomas invasores são divididos em dois grandes grupos: 
ductal e lobulares. Divididos em subtipos: carcinomas tubulares, 
medulares e mucinoso. E subgrupos de formas especiais de 
apresentação: doença de paget e carcinoma inflamatório. 
➢ Carcinoma Ductal: 
O carcinoma ductal invasor (sem outra especificação, SOE), que é 
o tipo mais frequente de câncer da mama, representa um grupo 
heterogêneo de lesões que se caracterizam por ausência de 
achados morfológicos que permitam enquadrá-las em um dos 
subtipos especiais. 
O carcinoma ductal, tem comportamento mais agressivo do que a 
maioria dos tipos especiais, com sobrevida de 5 anos em 60% das 
pacientes. 
➢ Carcinoma lobular: 
O carcinoma lobular representa 10% dos carcinomas invasores da 
mama e tem bom prognóstico, com sobrevida de 10 anos em 80 a 
90% das pacientes. 
Apesar desse aspecto favorável, o carcinoma lobular invasor, tem 
maior tendência à bilateralidade e taxa elevada de recidiva 
sistêmica tardia, com metástases em diferentes locais. 
Macroscopicamente, algumas lesões são firmes e estreladas, 
outras aparecem como "espessamento" difuso da mama. 
Ao microscópio, as células são relativamente pequenas, 
homogêneas, com padrão de crescimento difuso, 
caracteristicamente infiltrando-se no estroma em forma de fila 
indiana, em que as células se dispõem entre as fibras colágenas, às 
vezes com padrão em anel de sinete. 
 
Clinicamente, o carcinoma lobular invasor apresenta-se como 
massa palpável ou lesão difusa que produz pouca alteração na 
textura da mama, não sendo por isso detectada pela mamografia. 
➢ Carcinoma tubular: 
O carcinoma tubular constitui 5 a 10% dos carcinomas da mama e 
caracteriza-se pela formação de túbulos arredondados, ovoides ou 
angulados, imersos em estroma fibroelastótico. 
Apresenta-se como nódulo palpável, duro, com diâmetro médio 
de 1 cm, na maioria dos casos detectável à mamografia; 
É multifocal em 10 a 56% dos casos e bilateral em 9 a 38% das 
pacientes. 
Macroscopicamente, mostra a aparência dos demais cânceres, por 
ter aspecto estrelado e consistência firme. 
 
Histologicamente, os túbulos são revestidos por camada única de 
células uniformes, pequenas e com secreção citoplasmática 
apical; os túbulos não possuem células mioepiteliais, achado 
importante no diagnóstico diferencial com adenose e com cicatriz 
radial; 
Também vale ressaltar que os carcinomas tubulares podem estar 
associados a carcinomas lobulares (invasores ou in situ), 
constituindo os chamados carcinomas tubulolobulares. Esses 
tumores são mais frequentes em casos familiares, especialmente 
ligados a mutações no gene BRCA 2. 
➢ Carcinoma Medular: 
O carcinoma medular corresponde a cerca de 7% dos carcinomas 
da mama e tem prognóstico um pouco melhor do que o dos 
carcinomas ductais. 
Apresenta-se em geral como massa palpável móvel, bem 
delimitada, com tamanho variável (2 a 5 cm). O aspecto 
macroscópico reflete essa apresentação clínica, pois o tumor é 
bem delimitado, lobulado, homogêneo e de consistência macia, 
podendo ser confundido com fibroadenoma. 
 
Histologicamente, a lesão é formada por grupos sólidos de células 
com núcleos pleomórficos, nucléolos evidentes, estroma escasso e 
intenso infiltrado linfoide. Células gigantes bizarras, focos de 
metaplasia escamosa e necrose podem estar presentes. As 
margens são bem circunscritas. 
O carcinoma medular é mais frequente em mulheres jovens e em 
casos familiares, estando associado frequentemente a 
anormalidades no BRCA 1. 
➢ Carcinoma Mucinoso: coloide 
O carcinoma mucinoso representa 2 a 3% dos carcinomas da 
mama e, em geral, manifesta-se em mulheres após a menopausa; 
tem bom prognóstico, com sobrevida de 10 anos em 80 a 90% dos 
casos. 
Clinicamente, apresenta-se como massa de consistência 
amolecida, com padrão inespecífico à mamografia. 
Macroscopicamente, o tumor é bem circunscrito, apresenta 
aspecto gelatinoso e contém áreas de hemorragia. 
Histologicamente, é composto por pequenos agrupamentos de 
células malignas com aspecto em geral homogêneo e de baixo 
grau de malignidade, em meio a lagos de muco. 
 
Alguns estudos mostram maior frequência de carcinoma 
mucinoso em mulheres com mutações no BRCA 1. 
➢ Doença de Paget: 
Doença de Paget da mama é uma entidade clinicopatológica 
caracterizada por lesão eczematosa do mamilo causada por 
disseminação intraepidérmica de células malignas de um 
carcinoma intraductal ou invasor subjacente. 
A doença de Paget pode ser sinal tanto de neoplasia localizada e 
curável como a primeira manifestação de carcinomas de mau 
prognóstico. 
Em 50% dos casos, a lesão subjacente é um carcinoma invasor ou 
intraductal extenso. Em apenas 10% das pacientes, o tumor não é 
palpável e está confinado aos duetos logo abaixo do mamilo. 
Histologicamente, a doença de Paget caracteriza-se pelo encontro 
de células grandes, com núcleos vesiculosos, nucléolo evidente e 
citoplasma claro e abundante, em meio às células da epiderme. 
o Erupção eritematosa unilateral com uma crosta escamosa 
o Células de Paget (neoplásicas) se disseminam pelo sistema 
ductal para a pele do mamilo, sem infiltrar a membrana 
basal. 
 
 
➢ Carcinoma Inflamatório: 
Refere-se a uma forma de apresentação clínica do carcinoma 
mamário e não a um subtipo histológico. 
O tumor tem grande importância clínica por produzir sinais 
semelhantes a processo inflamatório, como edema, vermelhidão e 
calor, podendo simular condições benignas (abscessos, necrose 
gordurosa). 
Histologicamente, caracteriza-se por embolização maciça de 
vasos linfáticos da derme por células neoplásicas. 
Na maioria das vezes, trata-se de carcinoma pouco diferenciado e 
com péssimo prognóstico. 
 
 
Fatores Prognostico em câncer de mama: 
 
Ginecológica I 
Vulva e vagina 
Introdução: 
As infecções do trato genital feminino ocorrem por uma grande 
variedade de microrganismos. 
 
Na vulva, as inflamações vulvares em adultos têm pouca 
expressão na prática ginecológica. Inflamações da pele são as 
mais comuns, seja como doença primária da vulva ou como 
manifestação vulvar de doença sistêmica.As principais inflamações da vulva são de natureza infecciosa 
causadas, sobretudo, por bactérias ou vírus. 
Contato com secreções e corrimentos e estados de 
imunodepressão, sobretudo em mulheres mais idosas e diabéticas, 
favorecem o surgimento de infecções inespecíficas. 
A vulva esta sujeita a infecções de pele, porque está 
constantemente exposta a secreções e a umidade. 
A vagina é revestida por mucosa escamosa. As infecções como na 
vulva, são frequentes infecções por bactérias, vírus, protozoários 
e, sobretudo, fungos. As infecções, principalmente a 
tricomoníase, são muito mais comuns em pacientes de baixa 
condição socioeconômica e com vida sexual ativa. 
Infecções do trato genital: 
o Candidíase: 
É uma infecção causada por fungos – proliferação do fungo 
Candide, principalmente o Candida albicans. 
Essa condição é tão comum devido ao ambiente quente e úmido 
da vagina, que contribui para a proliferação do fungo Candida 
albicans. 
A genitália fica hiperemiada, apresenta dor ao urinar, pode 
apresentar coceiras. Sensação de queimação na vulva dor e 
ardência durante a relação sexual, corrimento vaginal 
esbranquiçado, com aspecto de leite coalhado. 
Também pode ser em encontradas em áreas de dobras. Observa- 
se, histologicamente estruturas fúngicas, pseudo-hifas. 
 
A candidíase é comum em imunossuprimidos. É um diagnóstico 
clínico. 
o Molusco infeccioso: 
O molusco contagioso é doença viral contagiosa, em adultos, de 
transmissão sexual, caracterizada por múltiplas placas elevadas 
pequenas, macias, umbilicadas, papilomatosas e invertidas, 
contendo grandes inclusões virais citoplasmáticas, que formam 
verdadeiras colônias virais; 
O diagnóstico clínico em geral não necessita biópsia, podendo ser 
realizado o exame citológico de esfregaços feitos com raspados 
das lesões, visando a identificação das inclusões 
intracitoplasmáticas típicas (corpúsculos de Henderson-Paterson). 
 
São pequenas pápulas da cor da pele, com umbilicação central 
(depressão patológica em formato similar ao do umbigo) muitas 
vezes confundida com verrugas vulgares. 
É causado pelo poxvírus, um parente da varíola. O contato direto 
é a forma de contágio mais comum que existe para esse tipo de 
infecção. Mais comum de ocorrer em pessoas já com o sistema 
imunológico propício, e muitas vezes enfraquecido, como no caso 
de soropositivos, e em crianças (idade pré-escolar), especialmente 
as que têm a pele seca, e alérgicas, como na dermatite atópica. 
Pode haver auto-contaminação ao se coçar e tocar em outro local. 
o Infecção herpética: 
O tipo II ocorre na genitália e pele. 
Caracteriza-se por uma lesão eritematosa com vesículas 
dolorosas. O vírus também causa efeito citotóxico nas células que 
rodeiam a região. 
Observa-se células do epitélio escamoso multinucleares. Pode 
coletar o fluido da vesícula que se rompeu. Teste de Tzanck, que 
é um raspado cutâneo representativo de várias regiões da lesão. 
Quando positivo revela células epiteliais gigantes multinucleadas 
com inclusões intranucleares, sugerindo fortemente a infecção por 
vírus Herpes. Há períodos assintomáticos e que quando cai a 
imunidade podem aparecer novamente. Pode ser transmissível 
mesmo quando assintomático via relação sexual. 
A infecção genital pelo vírus do herpes simples é comum, 
evolvendo, por ordem de frequência, o colo uterino, a vagina e a 
vulva. 
O HSV-1 tipicamente resulta em infecção orofaríngea, enquanto o 
HSV-2 geralmente envolve a mucosa genital e a pele. Cerca de 
um terço dos indivíduos infectados é sintomático. As lesões se 
desenvolvem tipicamente de 3 a 7 dias após a transmissão e são 
frequentemente associadas a sintomas sistêmicos (febre, mal-
estar, linfonodos inguinais sensíveis). O início das lesões 
geralmente consiste em pápulas vermelhas que evoluem para 
vesículas e então para úlceras coalescentes dolorosas. 
As lesões cervicais ou vaginais apresentam secreção purulenta e 
intensa dor pélvica. As lesões ao redor da uretra podem causar 
micção dolorosa e retenção urinária. As vesículas e úlceras 
contém numerosas partículas virais (transmissão elevada durante 
infecção ativa). 
Durante a infecção aguda o vírus migra para os gânglios nervosos 
lombossacrais regionais estabelecendo uma infecção latente, que 
persistem indefinidamente e podem desencadear reativação do 
vírus e recorrência das lesões caso houver imunossupressão ou 
situações de estresse. 
No momento em que é feita uma biopsia da lesão do HSV ela 
tipicamente está na fase de úlcera. O epitélio fica descamado e 
está presente uma inflamação aguda acentuada no leito da úlcera. 
Os esfregaços do exsudato inflamatório das lesões ativas mostram 
alterações citopáticas características do HSV, que consistem em 
células escamosas multinucleadas contendo inclusões virais 
eosinófilas e basófilas, com um aspecto de “vidro fosco”. 
A consequência mais grave é a transmissão ao recém-nascido 
durante o parto (incisão cesariana é justificada nesses casos). 
 
 
Vulva: 
o Cistos da glândula de Bartholin: 
As bactérias piogênicas podem acometer as glândulas de 
Bartholin (adenites), formando abscessos. Obstrução do dueto 
excretor causada pela inflamação pode resultar em cisto do dueto 
de glândulas de Bartholin, que aparece em qualquer idade e pode 
atingir até 5 cm de diâmetro. Tais cistos são dolorosos e causam 
desconforto local, muitas vezes exigindo tratamento cirúrgico 
A infecção da glândula de Bartholin produz uma inflamação 
aguda (adenite) e pode resultar em abscesso. Os cistos do ducto 
de Bartholin são relativamente comuns, ocorrem em todas as 
idades, e resultam da obstrução do ducto por um processo 
inflamatório. Esses cistos são geralmente revestidos por epitélio 
transicional ou escamoso. 
Podem produzir dor e desconforto local. Os cistos do ducto de 
Bartholin são excisados ou abertos permanentemente 
(marsupialização). 
 
 
 
o Condiloma acuminado – lesão exofitica: 
Causado pelos HPV dos tipos 6 e 11, o condiloma acuminado é 
mais comum em mulheres com atividade sexual intensa e higiene 
genital precária. 
Em geral, a lesão envolve a região vulvovaginal e pode estender-
se à região perianal. 
Macroscopicamente, o condiloma é lesão verrucosa, única ou 
múltipla, de tamanho variado. Histologicamente, caracteriza-se 
por hiperplasia do epitélio, com papilomatose, hiper e 
paraqueratose, sendo características as alterações coilocitóticas, 
vistas especialmente nas células das camadas superficial e 
intermediária. 
As células coilocitóticas são volumosas, têm núcleos 
hipercorados, irregulares e chanfrados, e mostram citoplasma 
amplo, com grande halo claro perinuclear, muitas vezes 
excêntrico. 
A lesão pode sofrer regressão espontânea, mas, em geral, 
necessita tratamento clínico ou cirúrgico. 
O diagnóstico definitivo deve ser confirmado pelo exame 
anatomopatológico. 
Condiloma em crianças pode ser indício de abuso sexual. 
 
Distúrbios epiteliais vulvares não neoplásicos: 
o Leucoplasia: 
Leucoplasia é um termo clínico descritivo para espessamento 
epitelial em placas brancas e opacas, podendo ocasionar prurido e 
descamação. A leucoplasia (literalmente, placas brancas) pode ser 
causada por um grande número de distúrbios benignos, pré-
malignos ou malignos, incluindo: 
• Dermatoses inflamatórias (p. ex., psoríase, dermatite crônica). 
• Líquen escleroso e hiperplasia das células escamosas 
(principais causas). 
• Neoplasias, como a neoplasia intraepitelial vulvar (NIV), a 
doença de Paget e o carcinoma invasor. 
Líquen Escleroso 
O líquen escleroso se apresenta como placas ou máculas lisas, que 
com o tempo podem ficar maiores e coalescer, produzindo uma 
superfície que lembra porcelana ou papel-pergaminho. Quando 
toda a vulva é afetada, os lábios e tornam atróficos e aglutinados, 
e o orifício vaginal contrai-se. 
 Histologicamente, a lesão é caracterizadapelo adelgaçamento 
acentuado da epiderme, degeneração das células basais; 
queratinização excessiva (hiperqueratose); mudanças escleróticas 
da derme superficial e por um infiltrado linfocítico em forma de 
faixa na derme subjacente. 
A doença ocorre em todos os grupos etários, mas é mais comum 
em mulheres após a menopausa. 
Também pode ser encontrada em qualquer outro ponto da pele. A 
patogenia é incerta, mas a presença de células T ativadas no 
infiltrado inflamatório subepitelial e a maior frequência de 
doenças autoimunes nessas mulheres sugerem que está envolvida 
uma reação autoimune. 
Embora o líquen esclerose não seja por si só uma lesão pré-
maligna, as mulheres com líquen escleroso sintomático têm 
possibilidade um pouco maior de desenvolver carcinoma de 
células escamosas da vulva. 
Hiperplasia de Células Escamosas 
Anteriormente chamada de distrofia hiperplásica, ou líquen 
simples crônico, a hiperplasia de células escamosas é uma 
condição inespecífica resultante da fricção ou arranhadura da pele 
para aliviar o prurido. 
Clinicamente, ela se apresenta como uma leucoplasia, e o exame 
histológico revela um espessamento da epiderme (acantose) e 
hiperqueratose. Algumas vezes está presente uma infiltração 
linfocítica na derme. O epitélio hiperplásico pode exibir atividade 
mitótica, mas carece de atipia celular. Embora a hiperplasia das 
células escamosas não seja considerada pré-maligna, ela às vezes 
se apresenta nas margens dos cânceres vulvares. 
 
 
 
Neoplasias Benignas da Vulva: 
É interessante lembrar que certas lesões vulvares podem simular 
tumores. O cisto do dueto da glândula de Bartholin é a mais 
importante delas. 
Os epiteliais são os mais comuns, sendo os adenomas de 
glândulas sudoríparas, apócrinas ou écrinas os mais frequentes. 
o Hidroadenoma papilífero: 
Se apresenta como um nódulo bem circunscrito, mais comumente 
nos lábios maiores ou nas pregas interlabiais, e pode ser 
confundido clinicamente com carcinoma devido à sua tendência à 
ulceração. 
Sua aparência histológica é idêntica àquela do papiloma 
intraductal da mama, e consiste em projeções papilares cobertas 
com duas camadas de células: uma camada superior de células 
secretoras colunares que cobre uma camada mais profunda de 
células mioepiteliais aplanadas. 
Esses elementos mioepiteliais são característicos das glândulas 
sudoríparas e dos tumores da glândula sudorípara. 
o Ceratose seborreica: 
Esses tumores epidérmicos comuns ocorrem com mais frequência 
em indivíduos de meia-idade ou mais velhos. Surgem 
espontaneamente. 
São uniformemente castanhas ou marrom-escuras e geralmente 
apresentam superfície aveludada a granulosa. 
O exame com uma lupa geralmente revela a presença de pequenos 
orifícios, arredondados, em forma de poros e ocupados por 
queratina, uma característica que ajuda na diferenciação entre 
essas lesões pigmentadas e os melanomas. 
o Pólipo fibroepitelial: 
O pólipo fibroepitelial é uma das lesões cutâneas mais comuns. 
Ele geralmente chama a atenção em indivíduos de meia-idade e 
mais velhos. 
São tumores macios, em forma de bolsas, da cor da pele, muitas 
vezes ligados à pele ao redor por um delgado pedículo. 
Os pólipos comumente sofrem necrose isquêmica devido à torção, 
que pode causar dor e precipitar sua remoção. E em geral, os 
pólipos fibroepiteliais não apresentam grandes consequências, 
mas podem, ocasionalmente, estar associados a diabetes, 
obesidade e polipose intestinal. 
o Fibradenoma: 
É a neoplasia benigna mais prevalente nas mamas, que pode 
eventualmente ser encontrada na vulva em virtude da linha 
mamária. 
Ectopias do tecido mamário também podem surgir nesse trajeto. 
 
Neoplasias Malignas da Vulva: 
O carcinoma da vulva é uma neoplasia maligna incomum 
representando cerca de 3% de todos os cânceres genitais em 
mulheres. Aproximadamente dois terços ocorrem em mulheres 
acima de 60 anos. 
O carcinoma de células escamosas é o tipo histológico mais 
comum de câncer vulvar. 
Em termos de etiologia, patogenia e características histológicas, 
os carcinomas de células escamosas da vulva são divididos em 
dois grupos: 
 
1) Carcinomas basaloides e verrucosos relacionados à infecção 
com HPVs de alto risco (30% dos casos), mais comumente 
o HPV-16. Esses tipos são menos comuns e ocorrem em 
pacientes mais jovens. 
 
2) Carcinomas queratinizantes de células escamosas sem 
relação com a infecção por HPV (70% dos casos). Esses 
tipos são mais comuns e ocorrem em mulheres mais idosas. 
 
Os carcinomas basaloides e verrucosos se desenvolvem a partir 
de uma lesão precursora in situ chamada neoplasia intraepitelial 
vulvar clássica (NIV). 
Essa forma de NIV ocorre principalmente em mulheres em idade 
reprodutiva, e inclui lesões designadas anteriormente como 
carcinoma in situ ou doença de Bowen. 
Os fatores de risco para a NIV são os mesmos que os associados 
às lesões intraepiteliais escamosas cervicais (p. ex., idade jovem 
na primeira relação sexual, múltiplos parceiros sexuais, parceiro 
do sexo masculino com múltiplas parceiras sexuais), uma vez que 
ambas estão relacionadas à infecção por HPV. ANIV 
frequentemente é multicêntrica, e 10% a 30% das pacientes com 
NIV também apresentam lesões vaginais ou cervicais 
relacionadas ao HPV. 
Tem sido relatada regressão espontânea da NIV clássica, 
geralmente em mulheres mais jovens. O risco de progressão para 
carcinoma invasor é mais alto em mulheres com mais de 45 anos 
de idade ou em mulheres imunossuprimidas. 
O pico de idade para o câncer vulvar basaloide e verrucoso 
encontra-se na 6ª década de vida. 
O carcinoma queratinizante de células escamosas ocorre mais 
frequentemente em indivíduos com histórico de longa data de 
líquen escleroso ou hiperplasia das células escamosas, e não está 
relacionado ao HPV. 
 O pico de ocorrência acontece na 8ª década de vida. Ele surge de 
uma lesão precursora denominada neoplasia intraepitelial vulvar 
diferenciada (NIV diferenciada) ou NIV simples. 
Tem sido postulado que a irritação epitelial crônica no líquen 
escleroso ou na hiperplasia das células escamosas pode 
contribuir para uma evolução gradual para o fenótipo maligno, 
presumivelmente através da aquisição de mutações “condutoras” 
em oncogenes e em supressores tumorais. 
 
A NIV clássica se apresenta ou como uma lesão branca discreta 
(hiperqueratótica), ou como uma lesão levemente elevada e 
pigmentada. 
Microscopicamente, é caracterizada pelo espessamento 
epidérmico, atipia nuclear, aumento de mitoses e falta de 
maturação celular, características análogas às vistas em lesões 
intraepiteliais escamosas do colo. 
Os carcinomas invasores que surgem a partir da NIV clássica 
podem ser exofíticos ou endurecidos, com ulceração central. Ao 
exame histológico, os carcinomas basaloides consistem em ninhos 
e cordões de células pequenas, agrupadas de modo compacto, que 
não apresentam maturação e lembram a camada basal do epitélio 
normal. 
O tumor pode possuir focos de necrose central. Em contraste, o 
carcinoma verrucoso é caracterizado por arquitetura exofítica e 
papilar, e atipia coilocitótica proeminente. 
A NIV diferenciada é caracterizada pela atipia acentuada da 
camada basal do epitélio escamoso e uma de aparência normal 
das camadas mais superficiais. 
Os carcinomas queratinizantes invasores de células escamosas 
que surgem na NIV diferenciada contêm ninhos e línguas de 
epitélio escamoso maligno com proeminentes pérolas de queratina 
centrais. 
 
O risco de desenvolvimento de câncer na NIV depende da 
duração e extensão da doença, e da condição imunológica do 
paciente. 
Os carcinomas invasores associados ao líquen escleroso, à 
hiperplasia das células escamosas e à NIV diferenciada podem se 
desenvolver de maneira traiçoeira, podendo ser erroneamente 
interpretados como dermatite ou leucoplasia por longos períodos. 
Uma vezque o câncer invasor esteja desenvolvido, o risco do 
avanço metastático é associado ao tamanho do tumor, 
profundidade da invasão e envolvimento dos vasos linfáticos. A 
disseminação inicial ocorre para os linfonodos inguinais, 
pélvicos, ilíacos e periaórticos. 
Finalmente, pode ocorrer disseminação linfo-hematogênica para 
os pulmões, fígado e para outros órgãos internos. Os pacientes 
com lesões de menos de 2 cm de diâmetro apresentam 90% de 
sobrevida em 5 anos após o tratamento com vulvectomia e 
linfadenectomia; contudo, lesões maiores, com envolvimento de 
linfonodos, apresentam um prognóstico ruim. 
 
 
o Doença de Paget extramamaria: 
Esta lesão curiosa e rara da vulva é semelhante em suas 
manifestações à doença de Paget da mama. Na vulva, se apresenta 
como uma área com traçado geográfico, pruriginosa, vermelha, 
crostosa, que ocorre geralmente nos lábios maiores. 
A doença de Paget é uma particular proliferação intraepitelial de 
células malignas. Em contraste com a doença de Paget do 
mamilo, na qual 100% dos pacientes têm um carcinoma ductal 
subjacente, a doença de Paget vulvar não é tipicamente associada 
ao câncer subjacente e fica confinada à epiderme da pele vulvar. 
O tratamento consiste na excisão local ampla. As células de Paget 
se espalham lateralmente dentro da epiderme, e podem estar 
presentes além dos limites da lesão visível. Como resultado, as 
células do tumor podem não ser excisadas completamente, e a 
doença pode recorrer. A doença de Paget intraepidérmica pode 
persistir por muitos anos, mesmo décadas, sem invasão ou 
metástases. Nos raros casos em que a invasão se desenvolve, o 
prognóstico é ruim. 
 
Vagina: 
A microbiota vaginal fisiológica, constituída por lactobacilos 
(bacilos de Doederlen), mantém o pH local ácido, que atua 
como barreira protetora contra infecções. 
As lesões primárias da vagina são raras, das quais a mais grave é 
o carcinoma de células escamosas vagina. 
Infecções – Vaginites: 
Essas infecções podem ser diagnosticadas prontamente por 
colposcopia e por exame citológico cervicovaginal, 
complementados por culturas. 
o Tricomoníase vaginal: 
É uma infecção genitourinária, transmitida sexualmente, mais 
comum em mulheres com vida sexual ativa, causada pela 
Trichomonas vaginalis, um protozoário que cresce bem em um 
pH vaginal em torno de 5,5 a 6,0. 
Além da vagina, pode infectar o colo e o corpo uterinos, tubas, 
bexiga e glândulas de Bartholin e de Skene. 
O quadro clínico da tricomoníase é variável. Estima-se que 50% 
das pacientes sejam assintomáticas. 
Quando sintomática, a infecção manifesta-se por corrimento 
amarelo-esverdeado, com aspecto espumoso e odor fétido, 
acompanhado de prurido e disúria. 
 O exame de esfregaços a fresco constitui bom método 
diagnóstico. 
o Candidíase: 
A Candida albicans, convive bem com a microbiota vaginal e o 
pH baixo. 
A candidíase vaginal provoca corrimento vaginal leitoso, 
brancacento, inodoro, semelhante a leite coagulado, acompanhado 
de prurido e desconforto intensos. 
A mucosa vaginal apresenta-se hiperêmica e edemaciada, com 
pontilhado vermelho fino. A candidíase é frequente em qualquer 
faixa etária e considerada pela OMS uma doença sexualmente 
transmissível, embora o contágio possa se fazer também através 
de objetos, mãos e roupas contaminados. 
A candidíase é mais comum em mulheres diabéticas, grávidas ou 
em uso de contraceptivos orais. 
Anomalias 
o Adenose Vaginal: 
Representa remanescentes de epitélio colunar do tipo 
endocervical na porção superior da vagina. 
Durante o desenvolvimento embrionário, a vagina é inicialmente 
coberta por um epitélio colunar do tipo endocervical. Ele é 
normalmente substituído por um epitélio escamoso que sobe a 
partir do seio urogenital. 
Pequenas áreas residuais do epitélio glandular podem persistir na 
vida adulta, e são reconhecidas como adenose vaginal. 
A adenose se manifesta clinicamente como áreas vermelhas, 
granulares, contrastando com a mucosa vaginal rosa-clara normal 
ao redor. 
Ao exame microscópico, a adenose consiste em epitélio mucinoso 
colunar indistinguível do epitélio endocervical. 
A adenose, embora normalmente presente em uma pequena 
porcentagem de mulheres adultas, tem sido relatada em 35% a 
90% das mulheres expostas a DES no útero (efeito do 
dietilestilbestrol) 
Casos raros de carcinoma de células claras originados em adenose 
relacionada a DES foram registrados em adolescentes e mulheres 
jovens nas décadas de 1970 e 1980, resultando na descontinuação 
do tratamento com DES. 
o Pólipo fibroepitelial: 
Lesão pseudoneoplásica rara, que é formada por estroma 
fibrovascular e pode mostrar atipias degenerativas e simular 
neoplasia maligna. 
Neoplasias Vaginais: 
o Neoplasia Intraepitelial Vaginal e Carcinoma de Células 
Escamosas: 
Quase todos os carcinomas primários da vagina consistem em 
carcinomas de células escamosas associados a HPVs de alto risco. 
O carcinoma primário da vagina é um câncer extremamente raro, 
representando aproximadamente 1% das neoplasias malignas do 
trato genital feminino. 
O maior fator de risco é o carcinoma prévio do colo uterino ou da 
vulva; 1% a 2% das mulheres com um carcinoma cervical invasor 
eventualmente desenvolvem um carcinoma de células escamosas 
vaginal. 
O carcinoma de células escamosas da vagina surge a partir de 
uma lesão pré-maligna, a neoplasia intraepitelial vaginal, análoga 
às lesões intraepiteliais escamosas cervicais. 
Mais frequentemente, o tumor invasor afeta a porção posterior da 
vagina, particularmente a parede posterior na junção com a 
ectocérvice. 
As lesões nos dois terços inferiores da vagina metastatizam para 
os linfonodos inguinais, enquanto as lesões da parte superior da 
vagina tendem a envolver os linfonodos ilíacos regionais. 
o Rabdomiossarcoma embrionário: 
O rabdomiossarcoma embrionário (sarcoma botrioide), que é o 
tumor maligno mesenquimal mais comum da vagina, ocorre 
sobretudo em crianças abaixo de 5 anos. 
O tumor forma massa polipoide e é constituído por células 
pequenas que lembram rabdomioblastos. Nas regiões mais 
profundas da lesão, as células ficam em meio a estroma frouxo e 
edematoso que contém células inflamatórias; por este aspecto, 
pode ser erroneamente interpretado como pólipo inflamatório. 
 O sarcoma botrioide invade localmente e e pode disseminar-se 
para o peritônio e causar obstrução urinária 
 
Colo do útero 
O colo uterino representa a porção inferior do órgão, tem forma 
cilíndrica. Compreende a porção vaginal externa (ectocérvice) e o 
canal endocervical. 
O canal endocervical comunica a cavidade uterina (através do 
orifício interno) com a luz vaginal (através do orifício externo). 
 
Em uma mulher multípara, o orifício externo (OE) é alongado ou 
em fenda e delimita os chamados lábios cervicais, um anterior e 
outro posterior; na nulípara, o orifício externo é circular. 
A ectocérvice é visível no exame vaginal e é coberta por um 
epitélio escamoso contínuo com a parede vaginal. O epitélio 
escamoso converge centralmente em uma pequena abertura 
chamada de orifício externo, que se continua com o canal 
endocervical. A endocérvice é revestida por um epitélio colunar 
secretor de muco. 
O ponto onde o epitélio escamoso e o colunar se encontram é 
chamado de junção escamocolunar. A posição da junção varia e 
muda com a idade e a influência hormonal, mas em geral a junção 
sobe ao longo do canal endocervical com o tempo. 
 
A substituição do epitélio glandular pelo avanço do epitélio 
escamoso é um processo chamado de metaplasia escamosa. A 
área do colo uterino onde o epitélio toca o epitélio escamoso é 
chamada de “zona de transformação”. O ambiente epitelial 
singular do colo uterino o faz altamente suscetível a infecções 
com HPV, a principal causa de câncer do colo uterino. 
 
As células epiteliais metaplásicas escamosas imaturasna zona de 
transformação são mais suscetíveis à infecção por HPV, e como 
resultado disso, é onde se desenvolvem as lesões e cânceres 
precursores cervicais. 
o Ectópia do colo: 
No inicio, a JEC localiza-se na região do orifício externo do colo 
uterina. 
No período pós-puberal, a mucosa pode sofrer eversão, fenômeno 
fisiológico em que parte da endocérvice move-se para fora do 
canal endocervical e adiante do orifício externo, constituindo o 
chamado ectrópio. Com isso, a JEC localiza-se agora fora do 
orifício externo. 
Ectrópio é encontrado em cerca de 45% das mulheres entre 1 e 13 
anos e é duas vezes mais comum no lábio anterior do que no 
posterior 
 
✓ O epitélio evertido, mais delgado, é menos resistente às 
adversidades existentes na luz vaginal, como pH ácido, 
microbiota residente e traumatismos aos quais o colo fica 
exposto durante as relações sexuais. 
Esses fatores são os responsáveis pela ocorrência de um outro 
fenômeno fisiológico e adaptativo: nas áreas de epitélio evertido, 
surge metaplasia escamosa, que é caracterizada pela substituição 
progressiva do epitélio colunar endocervical por epitélio 
escamoso, mais resistente. 
Ao final do processo, a ectopia cervical é totalmente substituída 
por esse novo epitélio, que é muito semelhante ao epitélio 
escamoso primitivo. 
o Cisto de Naboth: 
Quando grupos de ramificações endocervicais são obliterados 
pelo epitélio escamoso metaplásico, que prolifera na superfície e 
bloqueia o fluxo de muco, os produtos de secreção se acumulando 
provocam dilatação das glândulas e formam os cistos de Naboth. 
 
Inflamações do colo uterino: 
o Pólipos Endocervicais: 
Os pólipos endocervicais são crescimentos exofíticos benignos 
que surgem dentro do canal endocervical, aparecem como lesões 
geralmente pediculadas de forma alongada ou arredondada, com 
superfície esponjosa ou lisa *e coloração róseo-avermelhada 
devida à intensa vascularização 
Eles variam de protuberâncias sésseis pequenas a grandes massas 
polipóides que podem avançar através do orifício externo 
cervical. Mais frequente em multíparas, sobretudo entre 40 e 60 
anos de idade. Clinicamente, os pólipos podem causar 
sangramento ou corrimento vagina. 
Histologicamente, são compostos por um estroma 
fibromixomatoso frouxo coberto por glândulas endocervicais 
secretoras de muco, frequentemente acompanhadas por 
inflamação. O pólipo é caracterizado por hiperplasia Focal da 
mucosa, sem atipias, acompanhada de proliferação do estroma, 
que geralmente é bem vascularizado. 
A maior importância dos pólipos é que eles podem ser fonte de 
“sangramento de escape” ou sangramentos maiores que levantam 
a suspeita de uma lesão mais assustadora. 
A curetagem simples ou a excisão cirúrgica são curativas. 
 
o Cervicite: 
O colo uterino é sede frequente de processos inflamatórios, 
agudos ou crônicos. Algum grau de inflamação crônica é 
observado especialmente em mulheres em idade fértil, sem que 
isso se traduza por alteração clínica relevante. 
Cervicite praticamente inexiste antes da menarca e é menos 
frequente após a menopausa. 
Após a menarca, quando o útero passa a sofrer variações 
hormonais cíclicas, sob influência particularmente dos estrógenos, 
cria-se um microambiente vaginal que favorece a colonização por 
alguns agentes que fazem parte da microbiota normal residente. 
Lactobacilos, elementos dominantes da microbiota cervical, 
inibem o crescimento de microrganismos saprófitas e agentes 
patogênicos pela manutenção do pH ácido. 
Variações no pH, com alterações da microbiota residente, 
associadas ou não a fatores mecânicos, como traumatismos 
durante o ato sexual, resultam em desequilíbrio da proliferação 
bacteriana e agressão ao epitélio de superfície. 
Esses mesmos fatores são também responsáveis pelo surgimento 
de metaplasia escamosa. 
Nas áreas de metaplasia escamosa, especialmente na imatura, 
quase sempre existe infiltrado inflamatório de mono e 
polimorfonucleares, com grau variado de atividade, não 
necessariamente associado a infecção. 
As cervicites podem ser infecciosas ou não infecciosas. 
As não infecciosas são causadas por irritantes de natureza química 
ou mecânica. 
As cervicites infecciosas são mais comumente produzidas por 
agentes bacterianos, seguidas da infecção por Candida e por C. 
trachomatis. Estas são importantes não só pela frequência, mas 
também por serem fonte de doença sexualmente transmissível e 
por causarem infecção ascendente. 
Cervicite bacteriana é reconhecida como evento inicial da doença 
inflamatória pélvica e de infecção endometrial, estando ainda 
diretamente relacionada, durante a gravidez, com abortamento 
espontâneo, parto prematuro, corioamnionite, pneumonia neonatal 
e septicemia precoce nos conceptos. Tanto a ectocérvice quanto a 
endocérvice podem ser acometidas, variando os agentes 
etiológicos. 
Agentes aeróbios ou anaeróbios, às vezes em associação, 
particularmente estafilococos, estreptococos e enterococos 
(Escherichia coli), são os mais comuns. 
Infecções por outros microrganismos, como Neisseria 
gonorrhoeae, G. vagina/is, T. pallidum, herpes-vírus e do 
papiloma humano (HPV), entre outros, que causam infecções 
agudas e crônicas às vezes graves, são importantes por 
representarem doenças sexualmente transmissíveis. 
Nas cervicites agudas, a mucosa é edemaciada, eritematosa e 
friavel, podendo haver corrimento purulento. 
Quando o processo é muito intenso ou prolongado, surgem 
úlceras e alterações epiteliais degenerativas. 
Histologicamente, há congestão, edema e infiltrado inflamatório 
predominantemente neutrofílico. 
Nas crônicas, o infiltrado é constituído predominantemente por 
linfócitos, plasmócitos e histiócitos, com formação de tecido de 
granulação e fibrose no estroma. 
Clinicamente, há erosões ou ulcerações, além de hiperemia pela 
proliferação vascular. Folículos linfoides com centros 
germinativos evidentes podem ser vistos (cervicite folicular). 
Inflamações agudas prolongadas ou crônicas, infecciosas ou não, 
às vezes com erosão, podem estar acompanhadas de alterações 
reacionais do epitélio endocervical ou escamoso, denominadas 
atipias de reparo, que podem ser confundidas com as lesões 
precursoras do câncer cervical. Tais atipias são caracterizadas por 
desorganização do epitélio, que apresenta exocitose leucocitária e 
atipias nucleares. 
 
 
Neoplasia de colo de útero: 
Estimativa: 
Em todo mundo, o carcinoma cervical é o terceiro câncer mais 
comum em mulheres, com uma estimativa de 530 mil novos casos 
em 2008, dos quais mais da metade é fatal. Nos Estados Unidos, 
12.410 mulheres foram diagnosticadas com câncer cervical e 4 
mil mulheres morreram por causa da doença em 2008. 
Cinquenta anos atrás, o carcinoma do colo uterino era a principal 
causa de morte por câncer em mulheres nos Estados Unidos, 
porém a taxa de mortalidade caiu em dois terços até a sua posição 
atual como 13ª causa de mortalidade por câncer. Nenhum outro 
tipo de câncer mostra de forma tão marcante os notáveis efeitos 
da triagem, o diagnóstico precoce e a terapia curativa do que o 
câncer do colo uterino. Muito do crédito por esses ganhos 
acentuados pertence à eficiência do exame de Papanicolaou em 
detectar lesões precursoras, algumas das quais teriam evoluído se 
não tivessem sido tratadas; além disso, o exame de Papanicolaou 
também pode detectar cânceres em estágios iniciais, altamente 
curáveis. A acessibilidade do colo uterino ao exame de 
Papanicolaou e ao exame visual (colposcopia), além da lenta 
progressão a partir de lesões precursoras até o carcinoma invasor 
(tipicamente ao longo dos anos), fornece tempo amplo para 
triagem, detecção e tratamento preventivo. 
 
 
Patogenia 
As HPVs de alto risco são de longe o fator mais importante no 
desenvolvimento do câncer de colo uterino. 
 
Os HPVs são vírus DNA cujos tipos são determinadoscom base 
nas sequências de DNA, e agrupados conforme possuam alto ou 
baixo risco oncogênico. Há 15 HPVs de alto risco atualmente 
identificados, mas o HPV-16 sozinho representa quase 60% dos 
casos de câncer cervical, e o HPV-18, outros 10% dos casos; 
outros tipos de HPV contribuem individualmente para menos do 
que 5% dos casos. 
Os HPVs de alto risco também estão associados nos carcinomas 
de células escamosas que surgem em muitos outros locais, 
incluindo a vagina, a vulva, o pênis, ânus, tonsilas palatinas e 
outros locais da orofaringe. Conforme mostrado anteriormente, as 
HPVs de baixo riso oncogênico são a causa das verrugas 
vulvares, perineais e perianais transmitidas sexualmente 
(condiloma acuminado). 
 
 
As infecções genitais por HPV são extremamente comuns; a 
maioria é assintomática e não causa qualquer alteração do tecido, 
não sendo, consequentemente, detectadas no teste de 
Papanicolaou. A prevalência do HPV nos esfregaços cervicais em 
mulheres com resultados normais no exame de Papanicolaou tem 
seu pico entre a idades de 20 e 24 anos, uma relação que tem 
conexão com o início da atividade sexual, enquanto a subsequente 
diminuição na prevalência reflete a aquisição de imunidade e a 
preferência por relações monogâmicas com a idade. 
A maioria das infecções por HPV é transitória e eliminada pela 
resposta imunológica no decorrer de meses. 
Em média, 50% das infecções por HPV são eliminadas dentro de 
8 meses e 90% são eliminadas dentro de 2 anos. A duração da 
infecção é relacionada ao tipo de HPV; em média, as infecções 
com alto risco de HPV duram mais que as infecções com HPVs 
de baixo risco oncogênico (13 meses contra 8 meses, 
respectivamente). A infecção persistente aumenta o risco de 
desenvolvimento das lesões precursoras do colo uterino e do 
carcinoma subsequente. 
Os HPVs infectam as células basais imaturas do epitélio 
escamoso em áreas de ruptura epitelial ou células escamosas 
metaplásicas imaturas presentes na junção escamocolunar. Os 
HPVs não infectam as células superficiais escamosas maduras 
que recobrem a ectocérvice, a vagina e a vulva. 
O estabelecimento da infecção por HPV nesses locais requer lesão 
do epitélio superficial, permitindo o acesso do vírus às células 
imaturas da camada basal do epitélio. 
O colo uterino, com suas áreas relativamente grandes de epitélio 
escamoso metaplásico imaturo, é particularmente vulnerável à 
infecção por HPV, quando comparado, por exemplo, com a pele e 
a mucosa da vulva, que são recobertas por células escamosas 
maduras. 
Essa diferença na suscetibilidade epitelial à infecção por HPV 
explica a acentuada diferença na incidência de cânceres 
relacionados a HPV originados em diferentes locais, e explica a 
alta frequência de câncer cervical em mulheres ou câncer anal em 
homens homossexuais, e a frequência relativamente baixa de 
cânceres vulvar e peniano. 
A capacidade de o HPV agir como carcinógeno depende das 
proteínas virais E6 e E7, que interferem na atividade das proteínas 
supressoras de tumores, que regulam o crescimento e a 
sobrevivência das células. 
Outro fator que contribui para a transformação maligna pelo HPV 
é o estado físico do vírus. O DNA viral está integrado no genoma 
da célula hospedeira na maioria dos cânceres. Essa configuração 
aumenta a expressão dos genes E6 e E7, e também pode 
desregular os oncogenes próximos aos locais de inserção viral, 
como o MYC. Em contraste, o DNA viral é extracromossômico 
(epissomal) nas lesões precursoras associadas com os HPVs de 
alto risco e nos condilomas associados com os HPVs de baixo 
risco. Ainda que o HPV tenha sido estabelecido firmemente como 
uma causa habitual de câncer cervical, não é suficiente para 
causar câncer. 
Essa conclusão é apoiada pelo fato de que uma alta porcentagem 
de mulheres jovens é infectada por um ou mais tipos de HPV 
durante seus anos reprodutivos, mas apenas algumas desenvolvem 
câncer. 
Dessa forma, outros fatores como a exposição a cocarcinógenos e 
o estado imune do hospedeiro influenciam se uma infecção por 
HPV regride ou persiste, e, enfim, evolui para um câncer. 
o Neoplasia Intraepitelial Cervical (Lesões Intraepiteliais 
Escamosas): 
A classificação de lesões precursoras cervicais evoluiu ao longo 
do tempo e os termos de diferentes sistemas de classificação 
atualmente são usados de modo intercambiável. O sistema de 
classificação mais antigo classificava as lesões como 
apresentando displasia leve em uma extremidade e 
displasia/carcinoma grave na outra. Isto foi seguido pela 
classificação de neoplasia intraepitelial cervical (NIC), com a 
displasia leve chamada de NIC I, a displasia moderada de NIC II, 
e a displasia grave chamada de NIC III. 
Já que a decisão relativa à conduta para a paciente tem dois níveis 
(observação versus tratamento cirúrgico), o sistema de 
classificação de três níveis foi simplificado recentemente para um 
sistema de dois níveis, com NIC I renomeada para lesão 
intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL, do inglês, low-grade 
squamous intraepithelial lesion) e NIC II e NIC III combinadas 
em uma categoria citada como lesão intraepitelial escamosa de 
alto grau (HSIL, do inglês, high-grade squamous intraepithelial 
lesion). 
 
 
A LSIL é associada com a infeção de HPV produtiva. Na LSIL, 
há um alto nível de replicação viral e apenas pequenas alterações 
no crescimento das células hospedeiras. A LSIL não progride 
diretamente para carcinoma invasivo, e, na verdade, em muitos 
casos, regride espontaneamente; apenas uma pequena 
porcentagem progride para HSIL. Por esse motivo, a LSIL não é 
tratada como uma lesão pré-maligna. 
Na HSIL, por outro lado, ocorre uma desregulação progressiva do 
ciclo celular pelo HPV, que resulta em aumento da proliferação 
celular, diminuição ou parada da maturação epitelial e uma menor 
taxa de replicação viral, em comparação à LSIL. O desarranjo do 
ciclo celular na HSL pode se tornar irreversível e resultar em um 
fenótipo maligno totalmente transformado. Dessa forma, 
considera-se que as HSILs oferecem um alto risco de progredirem 
para um carcinoma. 
As LSILs são 10 vezes mais comuns do que as HSILs. Mais de 
80% das LSILs e 100% das HSILs são associadas com HPVs de 
alto risco, dos quais o HPV-16 é o tipo mais comum de HPV em 
ambas as categorias de lesões. Embora a maioria das HSILs se 
desenvolva a partir das LSILs, aproximadamente 20% dos casos 
de HSIL se desenvolvem de novo, independentemente de LSILs 
preexistentes. As taxas de progressão não são uniformes de 
maneira alguma, e embora o tipo de HPV — especialmente o 
HPV 16 — esteja associado com o aumento do risco, é difícil 
prever o resultado em um paciente individualmente. 
Esses achados reforçam a ideia de que o risco de desenvolver 
lesões precursoras e câncer deve-se somente em parte ao tipo de 
HPV. A progressão para carcinoma invasivo, quando ocorre, pode 
demorar de poucos meses a mais de 1década. 
Morfologia: 
O diagnóstico de SIL, se baseia na identificação de atipia nuclear 
caracterizada por aumento nuclear, hipercromasia (coloração 
escura), presença de grânulos grosseiros de cromatina e variação 
dos tamanhos e formas nucleares. As mudanças nucleares são 
frequentemente acompanhadas por halos citoplasmáticos. 
No nível ultraestrutural, esses halos consistem em vacúolos 
perinucleares, uma mudança citopática criada em parte por uma 
proteína codificada no HPV chamada E5 que se concentra nas 
membranas do retículo endoplasmático. As alterações nucleares e 
o halo perinuclear associado são chamados de atipia coilocitótica. 
A classificação de SIL em baixo ou alto grau se baseia na 
expansão da camada de células imaturas a partir de sua 
localização basal normal. Se as células escamosas imaturas 
estiverem confinadas ao terço inferior do epitélio, a lesão é 
classificada como LSIL; se houver expansão para dois terçosda 
espessura epitelial, é classificada como HSIL. 
o Carcinoma Cervical 
A idade média das pacientes com carcinoma cervical invasor é de 
45 anos. 
 
O carcinoma de células escamosas é o subtipo histológico mais 
comum, representando aproximadamente 80% dos casos. O 
segundo tipo tumoral mais comum é o adenocarcinoma, que 
representa aproximadamente 15% dos casos de câncer cervical e 
se desenvolve a partir de uma lesão precursora chamada 
adenocarcinoma in situ. 
Os carcinomas adenoescamosos e neuroendócrinos são tumores 
cervicais raros que representam 5% dos casos restantes. Todos os 
tipos tumorais citados previamente são causados por HPVs de 
alto risco oncogênico. 
 
O tempo de progressão a partir da forma in situ até o carcinoma 
adenoescamoso e o carcinoma neuroendócrino é mais curto do 
que no carcinoma das células escamosas, e os pacientes com esses 
tumores frequentemente se apresentam em estágios avançados das 
doenças, tendo um prognóstico menos favorável. 
Morfologia 
O carcinoma cervical invasor pode se manifestar como massa 
vegetante (exofítico) ou infiltrativa. O carcinoma de células 
escamosas é composto por ninhos e projeções de epitélio 
escamoso maligno, queratinizado ou não queratinizado, invadindo 
o estroma cervical subjacente. 
Os adenocarcinomas são caracterizados pela proliferação de 
epitélio glandular composto por células endocervicais malignas 
com núcleos grandes, hipercromáticos, e citoplasma com relativa 
diminuição de mucina, resultando em um aspecto escuro das 
glândulas, em comparação ao epitélio endocervical normal. 
Os carcinomas adenoescamosos são tumores compostos por uma 
mistura de epitélio maligno glandular e escamoso. 
O carcinoma cervical neuroendócrino tem uma aparência similar 
à do carcinoma de pequenas células do pulmão, mas a diferença é 
que ele é positivo para HPVs de alto risco. 
Aspectos Clínicos 
Mais da metade dos cânceres cervicais invasores são detectados 
em mulheres que não participaram de triagem regular. 
Embora os cânceres invasores precoces do colo uterino 
(carcinomas microinvasores) possam ser tratados apenas por 
biópsia em cone, a maioria dos cânceres invasivos é tratada por 
histerectomia com dissecção de linfonodos, e, para lesões 
avançadas, irradiação e quimioterapia. 
 
O prognóstico e a sobrevida nos carcinomas invasores dependem 
em grande parte do estádio no qual o câncer é inicialmente 
descoberto e, em certo grau, do tipo celular, com tumores 
neuroendócrinos de pequenas células apresentando um 
prognóstico muito desanimador. 
Com os tratamentos atuais, a taxa de sobrevida em 5 anos é de 
100% para carcinomas microinvasores, e menos do que 50% para 
tumores que se estendem além da pelve. A maioria dos pacientes 
com câncer de colo uterino avançado morre das consequências da 
invasão tumoral local (p. ex., obstrução uretral, uretral, 
pielonefrite e uremia), e não das complicações da doença 
metastática. 
 
Rastreamento e Prevenção do Câncer do Colo Uterino 
Como é bem conhecido, o rastreamento citológico tem reduzido 
significativamente a mortalidade por câncer cervical. Em países 
onde essa triagem não é largamente praticada, o câncer cervical 
continua a cobrar um preço alto. 
O motivo pelo qual o rastreamento citológico é tão eficaz na 
prevenção do câncer cervical é que a maioria dos casos de câncer 
surge de lesões precursoras por longo período. 
Essas lesões descamam células anormais que podem ser 
detectadas no exame histológico. Usando uma espátula ou escova, 
a zona de transformação do colo uterino é raspada de modo 
circunferencial, e as células são vistas em lâminas histológicas 
sob a forma de esfregaços ou após centrifugação. 
Após a fixação e coloração usando o método de Papanicolaou, os 
esfregaços são triados microscopicamente por observação ou (de 
maneira crescente) com sistemas de análise de imagens 
automatizados.