OBSTETRÍCIA - ROTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS OVULARES E PREMATURIDADE

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OBSTETRÍCIA 10 
Marina Prietto 
ROTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS 
OVULARES E PREMATURIDADE 
 
 
CORIOAMNIONITE: 
 
É uma inflamação das membranas fetais (âmnio e córion), do líquido amniótico, placenta e/ou decíduas devido a uma infecção bacteriana; 
Diagnóstico: 
Os sinais clínicos e laboratoriais que sugerem essa afecção são: 
 
 Febre acima de 37,8°C 
 + 2 critérios: 
- Taquicardia materna 
- Taquicardia fetal (cardiotocografia) 
- Leucocitose (>15mil); 
- Aumento da sensibilidade uterina (palpação uterina dolorosa) 
- Líquido amniótico fétido /purulento exteriorizado pela vagina – via exame especular; 
 
 
Fatores de risco: 
 
» RPMO; 
» Número de toques vaginais; 
» Imunossupressão (usa corticoide de forma crônica 
» Está apresentando sinais de SIRS ou de alguma disfunção orgânica (SOFA) 
 
 
Tratamento: 
 
1. Internamento – UTI ou centro obstétrico, dependendo da gravidade 
2. Colher culturas antes de iniciar a ATBterapia; 
3. Antibiótico – gram negativos (gentamicina + ceftriaxone) + anaeróbios (clindamicina ou metronidazol) 
 Caso queira associar uma cobertura para gram positivos, adicionar a ampicilina; 
 
4. Indução do trabalho de parto independentemente da idade gestacional. 
A via vaginal é preferível em relação a cesariana devido ao risco de infecção intra-abdominal. 
 
5. NUNCA usar tocóliticos – pois a conduta consiste em induzir o trabalho de parto. (não dá tempo para corticoide); 
 
 
 
 
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES: 
 
Também chamada de amniorrexe prematura a rotura das membranas ovulares é definida como a rotura espontânea das membranas 
amnióticas antes do início do trabalho de parto. 
 
Diagnóstico: 
 
História clínica bastante sugestiva (perda de líquido claro/amarelado pela vagina, escorrendo pelas pernas, molhando o colchão) 
+ 
Exame especular confirmando a saída de líquido pelo útero (pois pode ser uma incontinência urinaria, corrimento vaginal etc) 
 
 
 
Alguns casos o diagnóstico não será tão simples, e por isso serão necessários alguns exames: 
 
TESTE DO PAPEL DA NITRAZINA: 
 Lembrar que o pH vaginal é ácido (3,7 a 4,2) 
 
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 Em casos de RPMO há liberação do líquido amniótico, é uma alcalinização 
 do ph vaginal – fita reagente torna-se da cor AZUL (ph > 6,0/6,5) 
 
 Lembrando que: sêmen, alguns sabonetes podem deixar o pH alcalino e 
ocasionar um falso positivo. 
 
 
 
 
TESTE EM CRISTALIZAÇÃO 
 
Pode confirmar o diagnóstico da amniorrexe através arborização do líquido em aspecto de 
folha de samambaia após secagem da lâmina – Típico do período ovulatório, com estrogênio; 
(ou com o contato com o líquido amniótico); 
 
Lembrando que durante a gestação NÃO é esperado a cristalização devido ao alto teor de 
progesterona; 
 
 
 
 
ULTRASSONOGRAFIA: 
 
 Não confirma, porém apresenta achados sugestivos, como: Oligodramnia (porém não é exclusivo da RPMO); 
 Oligodramnia: ILA < 50mm ou maior bolsão vertical < 2cm; 
 
 
 
AMNISURE: 
 
 Trata-se de um teste rápido que detecta a proteína alfa microglobulina placentária no fluido vaginal (PAMG 1); 
 A presença na secreção vaginal em altas concentrações é indicativo de rotura; 
 É o um dos melhores métodos para a confirmação da RPMO – porém possui um custo elevado e com baixo acesso; 
 
 
 
CONDUTA: 
 
É necessário descartar infecção precocemente; 
 
Se < 24 semanas: Expectar ou induzir um abortamento; 
Se > 34 semanas: Indução do parto. 
 
 
 
Se estiver entre 24 a 34 semanas: 
 
1. Internar/repouso/hidratação; 
2. Antibiótico 
Ampicilina 2g 6/6 horas por 48 horas + Azitromicina 1g, dose única; 
Depois manter o esquema com: Amoxicilina 500g 8/8h por 5 dias; 
 
3. Corticoide 
Betametasona 12mg 1x ao dia por 2 dias 
 
4. Cultura SGB 
Pra que a presença desse agente está frequentemente associada a sepse neonatal, sendo indicado instituir 
antibioticoprofilaxia até afastar essa possibilidade. 
 
5. Seriar exames; 
 Cardiotocografia diária – avaliar se o feto não está evoluindo para uma corioamnionite; 
 Sinais vitais 6/6 horas – Monitorização de infecção; 
 VSH, PCR e Hemograma a cada 72 horas 
 Exame especular 2x por semana – avaliar se houve alteração do padrão do líquido; 
 
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INSUFICIÊNCIA ISTMO CERVICAL: 
 
 Situação em que há falência do orifício interno em manter a gravidez e o mesmo se abre, permitindo a expulsão de um feto normal 
praticamente sem sintomas. 
 
 Faz parte dos diagnósticos diferenciais de abortamento tardio (após 12 semanas) 
 É uma causa importante de prematuridade. 
 Suspeitar em pacientes que referem história prévia de: 
• Realização de procedimentos no colo uterino 
• Prematuridade (Já chegou no centro obstétrico com dilatação uterina avançada sem sentir muita dor) 
• Indolor 
• Abortamentos precoces 
 
 
A ultrassonografia mostra apagamento do orifício interno e colo uterino curto (o ponto de corte para a medida do colo uterino varia de 15 a 25 
mm entre as referências, sendo um colo considerado curto abaixo desse valor) 
 
 
CONDUTA: 
 
Realização de uma CERCLAGEM 
 
 É um procedimento realizado por meio de uma cirurgia, em que costura o colo uterino para evitar o nascimento prematuro; 
 Teve história de prematuridade? Com 16 sem = realização de cervicometria (2/2 sem) – se colo menor que 25 mm – cerclagem. 
 Indicações: 
- História clássica de insuficiência (perdas indolores com dilatação avançada); 
- História prévia de prematuridade + colo curto (menor que 25mm); 
 
 
TÉCNICA DE MC DONALDS 
o Realização de 4 pontos ao redor do colo uterino (nos pontos cardinais) – fixe bem os pontos para que o colo não ceda ao 
peso fetal com a evolução da gestação. 
 
o a melhor idade gestacional para realizar a cerclagem profilática é entre 12 e 16 semanas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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TRABALHO DE PARTO PREMATURO: 
 
O trabalho de parto é denominado prematuro quando é desencadeado antes de 37 semanas completas de gestação. 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico: 
 
É um pouco diferente do trabalho de parto a termo; 
É necessário a presença de contrações uterinas regulares associado a modificações no colo uterino: 
 
 
Quatro contrações efetivas em 20 min OU oito em 60 min; 
+ 
Associado a uma dilatação > 2cm OU Apagamento >80%; 
 
 
Conduta: 
 
Vai de acordo com a idade fetal; 
 
SE < 24 SEMANAS: 
 
 Nesses casos a criança ainda não é viável, então muitas vezes a condução vai se da de forma similar aos casos de abortamento 
inevitável = apenas observar e conversar com a família;; 
 
 
SE > 34 SEMANAS: 
 
 Indica-se evolução do parto naturalmente; 
 O marco de 34 semanas é referente a maturação pulmonar fetal (já está apto); 
 
 
ENTRE 24 a 34 SEMANAS: 
 
 Já existe uma bebê viável, porém que ainda não atingiu a maturidade (principalmente pulmonar); 
 
 
Indica-se a realização de: 
 
1. Hidratação venosa; 
Deve-se tomar cuidado na hidratação em pacientes em usos de tocolíticos como a TERBUTALINA, que 
apresentam risco de edema agudo de pulmão; 
 
 
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2. Corticoide 
 A sua ação é mais efetiva em 48 horas após o início da administração; 
 Atua acelerando o desenvolvimento de pneumócitos e auxilia na síntese enzimática para produção de surfactantes (pneumócitos II) 
 Betametasona 12mg IM 1x ao dia por 2 dias 
 
 
3. Antibióticoprofilaxia 
 Cultura desconhecida + trabalho de parto prematuro = indicação direta para antibioticoterapia; 
 
 
 
 
 
4. Cultura para SBG: 
 
 Porque a presença desse agente está frequentemente associada a sepse neonatal, sendo indicado instituir antibioticoprofilaxia até 
afastar essa possibilidade. 
 
 
 
 
5. Tocólise 
 
 O principal objetivo dos tocolíticos é retardar o parto e oportunizar o uso do corticóide para acelerar a maturação pulmonar fetal; 
 As principais drogas na tocolise são: 
 
❖ NIFEDIPINA – Éum BCC, droga de primeira linha por ser mais efetiva e com menos efeitos colaterais diretos; 
 
 
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❖ TERBUTALINA – É um beta agonista, que pode ser feito tanto em IV quanto em SC; É preferível por via subcutânea, visto que a via 
endovenoso está mais associada a risco aumentado de edema agudo de pulmão; 
 
❖ INDOMETACINA – É um inibidor de prostaglandina, anti inflamatório. É bastante eficaz, porém só pode ser usada até 32 semanas – 
risco para olidogramnio e fechamento precoce do ducto arterioso. 
 
❖ ATOSIBAN – É um antagonista da ocitocina, o qual não apresenta contraindicações específicas ao seu uso; 
 
❖ SULFATO DE MAGNÉSIO (MGSO4) – Ficar atento ao risco de hipermagnesemia (perda do reflexo patelar, redução da FR e do débito 
urinário) – nesses casos, o antidoto é o gluconato de cálcio a 10%. Lembrar que se o bebe tiver menos de 32 duas semanas, o sulfato 
também auxilia na neuro proteção (diminui o risco de paralisia e disfunção motora grave) – Acaba sendo utilizado em todas as 
gestantes; 
 
 
Contraindicações para a tocolise são: 
 
 RPMO – Amniorrexe (Só realiza tocólise em bolsas íntegras) 
 Corioamnionite 
 Postergar prematuridade (o uso da tocólise é feito APENAS para ter tempo hábil para a terapia com corticoide! Ele não é feito 
diversas vezes até virar um feto a termo); 
 
 
 
Outra conduta bastante eficaz para a prevenção da 
 prematuridade é o uso da PROGESTERONA; 
 
 A suplementação da progesterona na forma de supositórios vaginais diários ou injeções IM semanais, a partir do 2 trimestre até 34 
semanas de gestação tem mostrado uma redução significativa nas taxas de prematuros. 
 
 Preconiza-se o uso de supositórios vaginais na dose de: 100 a 200mg por noite entre 20 a 34 semanas; 
 
 Indicado para: 
 Gestantes com o diagnóstico de colo curto (menor que 25mm); 
 Passado de prematuridade. 
 
 Contraindicado em na prevenção de partos prematuros em gestações gemelares (sem evidências) 
 
 
 
 
RASTREAMENTO PARA SGG: 
 
Atualmente, TODAS gestantes com IG entre 35 e 37 semanas devem ser rastreadas via swab. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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PREVENÇÃO DA PREMATURIDADE: 
 
 
Medidas que NÃO são comprovadas cientificamente: 
 
 Repouso 
 Repouso sexual 
 Tocólise profilática (mesmo a paciente não estando em trabalho de parto); 
 ATB sem indicação 
 Escores de risco 
 
 
Medidas eficazes: 
 
 
 Pacientes que fazem uso de drogas – cessar o uso (Álcool, tabaco, cocaína); 
 Progesterona oral – indicado para gestantes com um colo menor que 25mm e história de prematuridade prévia; 
 Cerclagem – indicado para gestante com história de insuficiência istmo cervical OU colo menor 25mm + prematuridade prévia; 
 Tratar infecções – DST, infecção sistêmica, doença periodontal, pielonefrite e vaginose bacteriana 
 Tratar bacteriúria assintomática – em pacientes não gestantes não é necessário, porém em gestante é indicado! 
 
 
OBS: 
 
 Escherichia coli é o agente etiológico mais frequente na infecção urinária adquirida na comunidade (seja na gestação ou não). 
 Em gestantes, pode ser encontrado em até 70% das ITU, seguida pela Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Proteus mirabillis e 
bactérias gram-positivas. 
 
 
 
LEMBRANDO QUE: 
 
A profilaxia para Estreptococo do grupo B está indicada em: 
 Caso de urocultura positiva para esse agente durante a gestação, 
 Filho anterior infectado por Estreptococo do grupo B, 
 Pesquisa de swab positiva ou 
 Presença de fatores de risco (febre intraparto, parto prematuro ou bolsa rota por mais de 18h).