Medicina baseada em evidencias

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Medicina baseada em Evidencia
Fundamentos da mbe
• É uma medicina conscienciosa (evidências relevantes para cada caso) e judiciosa (julga
riscos e benefícios de estratégias diagnósticas e de tratamento de acordo com as condições
clínicas particulares, individuais e desejo do paciente ).
• É a prática da medicina em um contexto em que a experiência clínica é integrada com a
capacidade de analisar criticamente e aplicar de forma racional a informação científica de
forma a melhorar a qualidade da assistência médica.
- Movimento voltado para a formação de médicos com espírito crítico aguçado e aptos a
manter o processo de educação continuada (habilidade de autoaprendizagem).
• Na MBE, as dúvidas que surgem ao resolver problemas de pacientes, são os principais
estímulos para que se procure atualizar os conhecimentos
• A importância da MBE é melhorar a qualidade da assistência, promover o pensamento
crítico, e selecionar profissionais adeptos a atualizar suas condutas de acordo com a
literatura cientifica.
• Dentre as limitações estão a:
- Falta de informações;
- Dificuldade de aplicar as evidências;
- Falta de infraestrutura em alguns locais e pouco tempo para pesquisa e educação
permanente.
- Necessidade do profissional aprender novas habilidades e julgar criticamente as
evidencias.
• Beneficios:
→ Como descrever um problema em MBE?
• O problema deve enfocar o paciente.
• Ao definir o problema, deve ser feito um balanço entre precisão e prolixidade.
• Dependendo de cada situação, existem determinadas características do paciente que
devem ser levadas em consideração na descrição do problema (se lembrando da sua
INDIVIDUALIDADE), e convertendo a uma pergunta passível de resolução, para ser
buscada) , de forma a facilitar a localização das informações necessárias.
→ Passos da MBE
• No processo de praticar MBE, que vai da identificação do problema à escolha da
alternativa a ser adotada, não se pode esquecer que cada pessoa que procura cuidados
médicos é um ser único, apesar de possuir características similares a diversos outros
pacientes.
• Evidências que vêm de estudos realizados com grupos de pacientes ajudam a tomar as
decisões mais acertadas, mas não podem ser desvinculadas da experiência clínica.
• Dessa forma, a MBE exige que o profissional desenvolva perícia em avaliar e validar, de
forma crítica, as publicações científicas, a fim de que a tomada de decisão seja embasada
em evidências.
Demonstração da não utilização da MBE: Justificar a utilização de determinada intervenção
na prática clínica sem ao menos ter comparado sua eficácia com um grupo controle.
Demonstração da utilização da BEM: Comprovar a eficácia de determinado tratamento para
certa doença ou convencer a comunidade científica sobre sua utilização.
- Comparar os efeitos da intervenção de interesse com um grupo controle que é parte vital
do método científico, sendo que esse grupo controle pode receber tanto um tratamento
convencional, nenhuma intervenção ou placebo. Se houver diferença entre os resultados,
há então indícios de que o tratamento faz efeito, considerando que as demais variáveis
entre o grupo de estudo e o controle foram idênticas.
Analise de Artigo
• Qual a importância de saber analisar um artigo científico?
- Para saber a melhor conduta a ser adotada e o que deve ser evitado na nossa prática
clínica.
• A avaliação crítica dos estudos não depende apenas da habilidade do profissional em
interpretar seus resultados ou entender sua metodologia, mas também da maneira como os
pesquisadores e responsáveis por sua divulgação descrevem as informações.
POEM - Patient Oriented Evidence that Matters
• A informação é focada em resultados que podem beneficiar meus pacientes?
• É uma questão comum na minha prática e sua intervenção é factível?
• Se a informação é verdadeira, ela poderá mudar minha prática?
→ DOE - Disease Oriented Evidence (evidências orientadas a doença)
• Estas evidências analisam condições em termos da fisiopatologia, patologia clínica,
farmacologia e etiologia
• Maior número de estudos, mas menos relevantes
• Interessam pouco ao profissional de saúde da família
Base de dados
• Conjunto de registros bibliográficos, uma coleção digital organizada de referências às
literaturas publicadas, incluindo revistas acadêmicas e artigos de jornais.
• Palavra chave, descritor, mesh, term
- Portal Regional da BVS = descritores
- PubMed = mesh
• Descritores devem ser extraídos do vocabulário Descritores em Ciências da Saúde
(DeCS) da BVS/Bireme. - http://decs.bvs.br/.
• Operadores:
- AND” – interseção
- “OR” – união
-“NOT” – subtração
• Sistemas – Up To date
- Informações atuais para a prática clínica, pesquisáveis por problemas médicos
específicos, com base nas melhores evidências disponíveis.
- Resume o estado atual do conhecimento sobre a prevenção e tratamento de condições
clínicas, com base em buscas completas e avaliação da literatura.
- Ele descreve a melhor evidência disponível a partir de revisões sistemáticas, ECRs e
estudos observacionais, quando apropriado, e se não houver boas evidências, é o que diz.
• UP TO DATE: Base de dados de evidências clínicas, cujo conteúdo abrange diversas
especialidades médicas.
- Suas informações e recomendações são submetidas a um extenso processo de avaliação
por pares.
Níveis de evidências e grau de recomendação
• Nível de evidência é o critério de qualidade usado para avaliar os estudos. Não sendo
utilizado para classificar como melhor ou pior, mas sim como confiável ou não.
• O menor nível de evidência dos trabalhos científicos é o relato de casos e o maior é a
metanálise ou trabalhos com randomização e seguimento perfeitos.
• São hierarquizados, conforme o delineamento dos diferentes tipos de estudos primários
(em ordem de importância e qualidade): revisões sistemáticas com ou sem metanálise;
ensaios clínicos randomizados; estudos de coorte; estudos de casos-controle; série de
casos; relato de caso; opiniões de especialistas; in vivo e pesquisas em animal.
• O relato de caso é útil para situações novas e inusitadas.
• A metanálise é o estudo que mais profundamente analisa uma pesquisa, não tem
envolvimento dos autores.
• Um estudo de coorte é um estudo observacional onde os indivíduos são classificados (ou
selecionados) segundo o status de exposição (expostos e não expostos), sendo seguidos
para avaliar a incidência da doença em determinado período de tempo.
- A pesquisa de coorte é definida como uma forma de pesquisa observacional, longitudinal e
analítica que objetiva estabelecer um nexo causal entre os eventos a que o grupo foi
exposto e o desfecho da saúde final dessas pessoas. A pesquisa de coorte pode ser
prospectiva ou retrospectiva.
• O termo "randomizado" diz respeito ao fato de que os grupos utilizados no experimento
têm seus integrantes escolhidos de forma aleatória. O termo "controlado" diz respeito a
determinadas variáveis que são controladas, buscando-se identificar a relação entre
variáveis.
A – Alta = Consiste em estudos de nível 1.
- Estudos provenientes de ensaios clínicos randomizados bem planejados e conduzidos,
com
grupos paralelos, controles e análise de dados e achados consistentes.
- Algumas situações de estudos observacionais podem ser consideradas de alto níveis de
qualidade para apoiar recomendações terapêuticas
- Estudo com forte recomendação na escolha; são excelentes os níveis de evidência para
recomendar rotineiramente a conduta.
- Os benefícios possuem peso maior que o dano. Há boas evidências para apoiar a
recomendação.
• B – Moderada = Consiste em estudos do nível 2 e 3 ou generalização de estudos de nível
1.
- Informações são de ensaios clínicos randomizados com importantes problemas na
condução, inconsistência nos resultados, avaliação de um desfecho substituto em lugar de
um desfecho de maior interesse para médico e paciente. Ou resultados de estudos
observacionais.
- Trabalhos adicionais poderão modificar a confiança na estimativa de efeito.
- Estudo que recomenda a ação; são encontradas evidências importantes no desfecho,e a
conclusão é de que há benefício na escolha da ação em relação aos riscos do dano. Há
evidências razoáveis para apoiar a recomendação.
• C – Baixa = Consiste em estudos de nível 4 ou generalização de estudos de nível 2 ou 3.
- Resultados provenientes de estudos observacionais (coorte e caso-controle), altamente
suscetíveis a vieses. Ensaios clínicos com limitações.
- Assim, outros trabalhos com melhor qualidade metodológica, provavelmente terão um
importante impacto na estimativa de efeito.
• D – Muito baixa = Resultados provenientes de estudos observacionais não controlados e
observações clínicas não sistematizadas, como no relato de caso e série de casos.
- Nesta situação, qualquer estimativa de efeito deve ser vista como incerteza
- Consiste em estudos de nível 5 ou qualquer estudo inconclusivo.
• Para uniformizar os critérios de recomendação é utilizada o GRADE que define a adoção
ou não de nível de evidência científica e força de recomendação de determinada conduta.