Radiografia toracica

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Radiografia torácica
2 métodos predominates: raio-x tórax e TC de tórax
• Raio-X: exame de triagem
Exames da mesma pessoa
Raio-X: sem muitas alterações, sem consolidação TC: com alterações, circulares
Incidências principais
• Póstero-anterior (PA)*: Raio bate na região posterior e atravessa até a frente; paciente de
costas;
- Faz em PA para o coração ficar mais próximo e, assim, não ficar aumentado.
• Perfil*: faz do lado esquerdo
• AP: raio bate na frente até as costas – em paciente acamados, crianças;
situação em que não é possível fazer PA
• Sempre pedir mais de uma incidência
• Outras incidências:
- Decúbito lateral com raios horizontais (Hjelm-Laurell): para analisar derrame pleural
- Ápico-lordótica: para avaliar melhor o ápice do pulmão; essa incidência exclui a clavícula.
Segunda imagem: solicitou decúbito lateral com raios horizontais -> derrame pleural foi
detectado = derrame escorreu
Técnica (interpretar a técnica)
1. Penetração
• Na penetração adequada vê-se:
- A coluna não é toda nítida
- As vértebras cervicais são melhores visualizadas
- No meio do tórax as vértebras começam a apagar
• Analisar a trama vascular:
- É preciso ver as tramas vasculares (vasos pulmonares)
• Quando pouco penetrado: muito branco - Não vê coluna
- Trama vascular ainda visível
• Muito penetrado
- Não vê trama vascular - Coluna muito visível
2. Inspiração
• Avaliar se está bem insuflado – normal
- Contar arcos costais posteriores: 8 a 11
- Arcos costais anteriores: em torno de de 6 a 8
- Hemicúpula – perto da borda inferior do coração
• Hiperinsuflado: - Acima de 11
- Retificação da hemicúpula diafragmática - Pct com alguma doença: DPOC
• Hipoinsuflado
- Hemicúpula muito para cima; metade do coração - <8
- Pct não inspirou direito
3. Posição
• Ver se o paciente não está rodado
- Distancia entre as clavículas: traça uma linha reta e vê a distância. Deve estar equidistante
4. Angulação
Normal
Pouco penetrado
Muito penetrado
• • •
Pode estar caído para um lado Ápico-lordótica é angulada
Paciente rodado (a linha fica muito mais próxima da direta da imagem) e angulado
Normal – Mostra os arcos
Hiperinsuflado
Anatomia
• Hemicupula direita mais elevada que a esquerda
• Transição do arco aórtico para coração: tronco da artéria pulmonar
• Ventrículo direito sempre em contato com a parede anterior do tórax
• Se o hilo estiver aumentado – “em batata” – suspeitar de linfonodomegalia
• Coluna torácica: avaliar lesões ósseas, metástases
• RS – Espaço retroesternal: espaço entre o coração e parede torácica.
- OBS: Se tiver alguma massa vai obliterar esse espaço (lesão de mediastino)
- Se ele estiver aumentado = sinal de hiperinsuflaçao pulmonar
- Não deve ser >3cm
- >3cm (5/6): pulmão hiperinsuflado
• RV: ventrículo direito – em contato com a parede anterior do tórax
• •
RPA- artéria pulmonar direita – branco mais superior LPA- artéria pulmonar esquerda –
branco mais baixo
•
•
• pulmonar
Sai pelo VD: tronco da artéria pulmonar VD: sempre anterior
Tronco da artéria pulmonar alargado: hipertensão
• Posterior (III) : Coluna para tras
- Pode ter tumor neural (Ex: Xivanoma) - Lesao de vertebras
- Hematopoese extramedular
• Mediastino anterior (I) : Desde da linha retrocardiaca.
- Tem o coração, linfonodos
- Massas que podem ser encontradas (5 T’s) : Timoma (Timo), Terrivel linfoma, Teratoma,
Tumor germinativo, Tireoidopatia (Devido ao bócio mergulhante), Toracica-aorta (aorta
torácica).
• Medio (II) : Vai da linha retrocardiaca ate a linha paravertebral posterior.
- Tem linfonodos, esôfago, aorta descendente, traqueia.
• PA: Mediastino alargado
• PERFIL: Espaço retroesternal diminuído (Seta vermelha)
Áreas ocultas
• Existem algumas áreas que precisam de atenção porque a patologia nessa área pode ser
ignorada
• Ápices pulmonares – clavículas ficam em cima
• Zonas dos hilos (circulado de verde)
• Zona retrocardíaca (amarelo)
Deve-se pedir perfil
• Zona das cúpulas diafragmáticas: há parte do pulmão atrás delas. Tem volume pulmonar
atras das cúpulas
Volume pulmonar atrás das cúpulas
• Coluna tem que ficar branca(radiopaca) em cima e ao descer, fica escura (radioluscente)
- Há menos parênquima pulmonar em cima: parênquima é preto, se tem pouco, fica branco
(radiopaca)
• Na seta da segunda imagem: SINAL DA COLUNA
- Há área branca. Deveria estar preta
• Interpreta de acordo com a clínica
• Para avaliar parênquima, mas algumas lesões ósseas podem mimetizar o sinal
• 1 seta: há lesão no parênquima
- FAZ perfil: lesão é visualizada próxima da coluna, mas é no parênquima
Armadilhas
1. Vaso x nódulos
• Não é sinal da coluna(algo no parênquima). É lesão degenerativa da coluna/osteófitos.
Bico de papagaio
• Na seta: área nodular
• Área pulmonar abaixo da cúpula com área nodular
• Mais próximo do hilo: artérias mais calibrosa
- Comparar a estrutura com o calibre das artérias proximas
• Mais longe: mais finas
• Se vê nódulo nas duas incidências – provavelmente
• Se for vaso, no perfil a bolinha desaparece ou fica alongado
• Brônquio e vaso têm calibres parecidos: na seta é artéria com calibre parecido com o do
brônquio (ao lado)
- Se maior o calibre provavelmente é vaso
• Se é um nódulo maior que as estruturas/vasos adjacentes = provavelmente é
nódulo
• Se estrutura perto da pleura: provavelmente é anômala; não há artérias próximas a pleura
2. Fissura/lobo acessório da veia ázigos (seta vermelha da primeira imagem) = não é nódulo
• Veia ázigos passa próxima a pleura,
3. Tumor do estudante
normalmente; Tem aspecto de lagrima com um rabinho.
• Quando há variação anatômica ela tem trajeto como da segunda imagem (TC) – lobo
acessório da veia ázigos (estrela azul ).
• Irregular, esclerótico, bilateral
• É Alteração degenerativa costoclavicular/ costoesternal
• Exatamente na estrutura óssea
• A primeira articulação costoesternal pode ter alterações degenerativas e ficar bastante
esclerótica, e com osteófitos; tais achados podem simular nódulos nos ápices pulmonares.
• Para distinguir tumor do estudante dos nódulos em ápices pulmonares, observa-se:
- Topografia/localização exata dessas opacidades;
- As opacidades/alterações degenerativas do “tumor do estudante” estão presentes na 1a
articulação costoesternal (articulação do primeiro arco costal com esterno), e pode ainda
haver extensão até junção costoclavicular (primeiro arco costal com clavícula);
- Pode haver osteófitos marginais.
- Na dúvida, pode-se fazer radiografia com incidência ápico-lordótica, para “tirar” as
clavículas do campo em ápice pulmonar – tal incidência é realizada na suspeita de nódulos
em ápices pulmonares (caso seja nódulo, estará presente no parênquima pulmonar, abaixo
de onde as costelas foram “retiradas”).
Achados
• Pneumopatias intersticiais – fibrose pulmonar idiopática, pneumonia intersticial usual.
6. Sinal do broncograma aéreo
• Relaciona-se com consolidação (preenchimento total dos alvéolos):
• Os alvéolos estão preenchidos/acometidos (opacidade de padrão alveolar), mas
os brônquios estão pérvios (cheios de ar, sem alterações, pretos), é um sinal de
consolidação.
• Relaciona-se com acometimento alveolar e não intersticial.
• Relacionado com Pneumonia*, Hemorragias alveolares
Atelectasia x derrame pleural
• Pulmões esquerdos completamente preenchidos;
• Não se vê broncograma aéreo, dessa forma, não há
consolidação;
• Imagem da direita:
- Estruturas do mediastino desviadas para o mesmo lado:
atelectasia
- Espaços intercostais diminuídos porque o pulmão colaba
- No pulmão contralateral: hipertransparente
• Imagem da esquerda:
- Estruturas desviadas para o lado contralateral: derrame pleural - Espaços intercostais
alargados
- Pulmão contralateral: menos transparente
1. **Padrão Alveolar:
• Pálido
• Alvéolo preenchido de líquido, pus – fica opaco
• Aspecto Algodonado – parece um “algodão”
• Padrão de pneumonia
2. **Padrão Intersticial
• Interstício: é o tecido conectivo que sustenta o parênquima pulmonar.
• Padrão de linhas, septos
3. Padrão reticular: linhas heterogêneas, com septos e traves;
4. Padrão nodular*: vários micronódulos de distribuição randômica– como múltiplas
metástases nodulares (parece o padrão de tuberculose miliar);
5. Padrão reticulonodular: mistura do que é encontrado dos dois padrões acima (septos,
traves e micronódulos).
• Esquerda: derrame pleural
- EIC alargados a esquerda da imagem - Traqueia desviada para o lado oposto
• Direita: Atelectasia - EIC reduzidos
Tumor Fantasma
• Estrutura, principalmente a direita, no terço médio, horizontal e com duas pontas
“biquinhos”
• É um derrame intercisura
• Líquido entre as fissuras (horizontal**, oblíqua).
• As fissuras são uma continuação da pleura, dessa forma,
quando há derrame pleural, pode haver derrame
intercisural (derrame loculado entre as cisuras).
• Aspecto nodular em forma de limão, no terço médio do
pulmão, homogêneo.
- “biquinhos nas laterais”
Pneumotórax
• Ar dentro da pleura – no espaço interpleural;
• Sinais: Pulmão colabado, alargamento dos EIC
• Marco do pneumotórax: Não há visualização de trama vascular porque está colabado
• Pulmão acometido muito hipertransparente
• Na seta: pulmão colabado
Enfisema lobar congênito / Síndrome do pulmão hipertransparente
• Rx de recém-nascido
• Presença de trama vascular, mesmo no lobo superior do pulmão esquerdo (que
está mais hipertransparente preto) – não é pneumotórax.
• Doença que acomete recém-nascidos. Há má formação congênita (lobo superior
do pulmão esquerdo), com presença de trama vascular.
• Não há desenvolvimento total pulmonar. O lobo pulmonar se torna
hiperinsuflado, cheio de ar, como se tivesse aprisionamento de ar; torna-se
mais radiotransparente.
• O parênquima adjacente é normal, nos lobos não acometidos.
• Não se observa o componente de destruição enfisematosa
Calcular tamanho da área cardíaca/ Índice cardiotorácico.
• Passar linha no maior eixo cardíaco, essa medida deve ser menor que a metade da
medida torácica (maior eixo da caixa torácica que é na base).
• Não é medido em AP porque superestima a medida
• Quando há área cardíaca aumentada, não pode-se dizer que é uma cardiomegalia porque
esse aumento
pode ser decorrente de um derrame pericárdico. Deve-se descrever como “área cardíaca
aumentada”.
• Criança: considera que o coração deve ser até 60% do tamanho da caixa torácica.
Sinais radiológicos
1. Sinal do Crescente: Bola fúngica
• Opacidade regular homogênea, com contorno radiotransparente (mais preto),
representando uma cavitação (preto) com bola fúngica (principalmente: aspergillus) que
cresceu dentro.
• O contorno da opacidade nodular é aerado
• Bolo fúngica de aspergiloma
• Geralmente nos ápices mas pode ocorrer em qualquer lugar
2. Sinal do S de Golden
• Pensar em tumor endobrônquico que acomete o lobo superior
• Fissura desviada cranialmente em forma de S com lobo superior totalmente atelectasiado
devido a obstrução de
brônquio lobar devido a tumor.
• Traqueia desviada para o mesmo lado devido a atelectasia
• Opacidade que vela o ápice superior do pulmão direito (lobo superior direito);
- Tal velamento forma uma “ondulação” /”S invertido” no resto do pulmão;
- Representa atelectasia do lobo superior direito, a fissura é deslocada para cima
(atelectasia puxa tudo);
3. Sinal de Luftsichel (Muito raro) – Não é importante estudar
• Surge na radiografia como radiotransparência com morfologia crescente próxima ao botão
aórtico e correspondendo ao segmento superior do lobo inferior esquerdo hiperinsuflado.
• Lobo superior atelectasiado -> ficou opaco. Ele puxa o lobo inferior, expandindo-o.
• O lobo inferior em seu segmento superior tenta compensar e acaba sendo
hiperinsuflado.
- Isso faz com que empurre a atelectasia e poupe a área próxima ao botão aórtico que
apresenta-se com ar, radiotransparente com morfologia em crescente.
4. Sinal do diafragma contínuo: pneumomediastino
• Normalmente, não se vê linha contínua do diafragma.
• Na grande maioria das vezes, indica PNEUMOMEDIASTINO.
• Há discreta radiotransparência entre o coração e o diafragma.
• A linha diafragmática é contínua, o que não ocorre na radiografia
normal, em que a área cardíaca impede tal achado porque está em contato com o
diafragma. O ar faz com que ocorra essa continuidade.
- No sinal do diafragma contínuo, vê-se o contorno da linha diafragmática indo de um lado
para o outro (conseguimos traçar a linha de um lado até o outro).
- O sinal representa pneumomediastino – ar no mediastino que fica sobreposto entre
coração e diafragma.
OBS: A imagem da esquerda é uma radiografia de criança.
Vê-se o timo. Padrão alveolar/algodonoso no lobo superior direito.
Opacidade/consolidação bilateral.
Apresenta sinal do diafragma contínuo – ar entre a hemicúpula diafragmática e coração,
separando os dois.
5. Sinal da perda da silhueta
• Padrão alveolar com consolidação.
• O seio costofrênico está livre
• Não é atelectasia
• A borda cardíaca não dá para ser vista porque há
consolidação no parênquima (na insula) que está encostado
no coração, causando borramento da imagem.
• Como há consolidação, o ar não está presente, tirando a
diferença de densidade, apagando a borda cardíaca. É o ar
que permite a visualização da borda cardíaca.
• Se borrou o lado esquerdo: está encostado na insula. (Nessa imagem acima a
consolidação está na língula)
• Se borrou o lado direito: está no lobo médio.
Não há sinal de perda da silhueta = Não houve perda da silhueta cardíaca = a
consolidação esta na parte inferior
Sinal da coluna: presente (Na segunda imagem a coluna ta mais escura em cima)
6. Sinal da asa de borboleta: edema agudo de pulmão
• Edema agudo de pulmão há preenchimento alveolar.
• Se for por ICC, a área cardíaca estará aumentada; poderá ter derrame pleural (na
primeira imagem, há derrame pleural a direita
• Opacidade de padrão alveolar/acinar – aspecto algodonoso, bilateral, que forma
uma imagem em asa de borboleta centralmente;
• Percebe-se que é uma consolidação, central e bilateral.
• Tal achado sugere EDEMA AGUDO DE PULMÃO.
Sinal do duplo contorno: aumento do átrio esquerdo
alargamento do tronco da artéria pulmonar (juntamente com o aumento das câmaras
cardíacas, indica hipertensão pulmonar).
No lado direito do coração: há duplo contorno cardíaco (várias setinhas), indicando aumento
do átrio esquerdo, visto que normalmente só aparece o átrio direito à radiografia.
Pneumoperitônio
Presença de ar na cavidade abdominal
Devido a presença de ar intraperitoneal, há deslocamento do diafragma para cima.
Ocorre em casos de facadas, perfurações de vísceras ocas.
Pode ser bulha gástrica a esquerda
Aumento da transparência: mais escuro
Diminuição: mais claro
Radiopacidade: mais claro