Anestesia: Conceitos e Agentes

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Anestésicos
Gerais e locais
CGRP: calcitonin gene related peptide - É um potente vasodilatador peptídico e pode atuar na transmissão da nocicepção (envio de sinais de dor ao cérebro).
A substância P facilita processos inflamatórios, vômito, ansiedade e nocicepção (resposta a dor). 
Introdução
Anestesia é uma palavra que vem do grego “aisthisis” (que significa : sensibilidade - sensação ) e do prefixo “anef” (que significa sem). 
Portanto anestesia significa: sem sensibilidade, sem dor.
A anestesia é um procedimento médico que visa bloquear temporariamente a capacidade do cérebro de reconhecer um estímulo doloroso. Graças à anestesia, os médicos são capazes de realizar cirurgias e outros procedimentos invasivos sem que o paciente sinta dor.
Para bloquear a sensação de dor, pode-se agir em três pontos:
1. Anestesia local: no local exato onde a injúria está ocorrendo, através do bloqueio dos receptores da dor presentes na pele.
2. 
2. Anestesia regional/parcial: na medula espinhal, bloqueando um sinal doloroso vindo de um nervo periférico, impedindo que o mesmo continue seu trajeto e chegue ao cérebro.
3. 
3. Anestesia geral: no cérebro, impedindo que o mesmo reconheça os sinais dolorosos que chegam a si.
Definição
Droga ou combinação de drogas que induzem anestesia quando administradas adequadamente. 
ANESTESIA GERAL
	 É caracterizada pela ausência da percepção de todas as sensações, com perda da consciência, induzida por drogas.
ANESTESIA LOCAL 
	Estado de insensibilidade localizada, de caráter reversível, sem alteração de consciência
Vias de administração
Anestesia Geral 
	Pode ser administrada como um gás inalado ou um líquido injetado. 
Anestesia Local
	Pode ser administrada como uma injeção ou colocada topicamente nas membranas mucosas.
Anestésicos gerais
A ANESTESIOLOGIA é uma especialidade médica que reúne ciência, arte, conhecimento e que consiste em evitar a dor de um paciente que será submetido a uma intervenção cirúrgica
Objetivos:
· Analgesia
· Inconsciência (hipnose) – amnésia
· Bloqueio neurovegetativo
· Relaxamento muscular
· Estágios da anestesia
Fases da anestesia
Classificação dos anestésicos gerais
Agentes de ação rápida 
· Tiobarbitúricos: tiopental, tiamilal 
· Barbitúricos: meto-hexital 
· Compostos imidazólicos: etomidato
· Alquilfenóis: propofol 
Agentes de ação mais lenta 
· Cetamina
· Benzodiazepínicos: diazepam, midazolam, flunitrazepam 
· Opioides em grandes doses: fentanil, alfentanil, sufentanil 
· Combinações neurolépticas: opioide + neuroléptico
Fármacos adjuvantes da anestesia 
· Benzodiazepínicos (Ansiedade); 
· Barbitúricos (Sedação); 
· Anti-histamínicos (Evitar reações alérgicas); 
· Antieméticos (Prevenir náuseas e vômitos); 
· Opioides (Promover analgesia); 
· Relaxantes musculares (Facilitar a intubação e relaxamento muscular).
AÇÃO SOBRE O SNC
Existem três formas básicas de se inibir a transmissão sináptica: 
· Reduzir a liberação de neurotransmissor; 
· Reduzir a excitabilidade pós-sináptica; 
· Reduzir a atividade do neurotransmissor
Tipos de anestésicos gerais
Anestésicos inalatórios 
	São administrados por via inalatória nas fases de indução e manutenção da anestesia. 
Ex: halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano e desflurano e óxido nitroso.
ANESTÉSICOS INALATÓRIOS: FLURANOS
Principais alvos 
Potencializam a atividade de receptores GABA A; •Bloqueiam receptores nicotínicos; 
Abertura de canais de K+; 
Ativação de receptores de glicina; 
Inibição da fusão das vesículas sináptica.
Glicina:  limita a ativação de neurônios motores e possibilitam o relaxamento muscular
Os principais agentes em uso atualmente nos países desenvolvidos são o isoflurano, desflurano e sevoflurano. O halotano é hepatotóxico. 
Por serem agentes voláteis são administrados com o auxílio de aparelhos vaporizadores; 
Induzem uma anestesia completa: 
· Atividade hipnótica;
· Analgésica; 
· Amnésia; 
· Relaxante Muscular.
Efeitos dos anestésicos inalatórios 
· O halotano, o desflurano, o enflurano e o sevoflurano reduzem a pressão arterial média em proporção direta à sua concentração alveolar; 
· Alteram a frequência cardíaca; 
· Depressão respiratória; 
· Redução do fluxo sanguíneo hepático. 
· Halotano 
· Alta potência 
· Odor não-irritante torna útil para uso pediátrico 
· Pode causar hepatoxicidade fatal
ANESTÉSICOS INALATÓRIOS: ÓXIDO NITROSO
Baixa potência, portanto precisa ser combinado com outros agentes; 
· Rápidas indução e recuperação; 
· Boas propriedades analgésicas; 
· Risco de depressão da medula óssea com a administração prolongada; 
· Acumula-se nas cavidades gasosas. 
· Deve sempre ser administrado com oxigênio.
 
Aspectos farmacocinéticos dos anestésicos inalatórios
Os anestésicos inalatórios são pequenas moléculas lipossolúveis que cruzam rapidamente as membranas alveolares. Os pulmões são a única via quantitativamente importante pela qual os anestésicos inalatórios entram e saem do corpo.
Para os anestésicos inalatórios modernos, a degradação metabólica é geralmente insignificante na determinação da duração de sua ação. 
Os principais fatores que determinam a velocidade da indução e da recuperação: 
Fatores fisiológicos: taxa de ventilação alveolar; débito cardíaco 
· Propriedades do anestésico: coeficiente de partição sangue:gás (i.e., solubilidade no sangue); coeficiente de partição óleo:gás (i.e., solubilidade na gordura).
Solubilidade lipídica
TIPOS DE ANESTÉSICOS GERAIS
Anestésicos intravenosos 
	Pertencem a diferentes grupos farmacológicos, com estruturas químicas e mecanismos de ação diversificados. 
	Ex: Barbitúricos, benzodiazepínicos, propofol, etomidato, cetamida e analgésicos opioides.
Efeitos dos anestésicos intravenosos 
· Sonhos, pesadelos 
· Depressão respiratória e circulatória 
· Severa na anestesia 
· Intoxicações
· Propofol 
· Rapidamente metabolizado
· Útil para cirurgias simples
Fármacos anestésicos intravenosos
1 – Sedativos hipnóticos: 
Propofol. – Anestésico de eleição, mas requer suplementação com narcóticos para analgesia. 
Midazolam – Benzodiazepínico. Muito utilizado. Também em anestesia Pediátrica. 
Tiopental – É um barbitúrico de ação rápida. 
Etomidato – Um derivado imidazólico
 Cetamina - Produz alucinações no período pós-anestésico. 
Agentes anestésicos intravenosos: 
Propofol: 
Potente; 
Ação e distribuição rápidas (em 20-30 s); 
Rapidamente metabolizado; 
Recuperação muito rápida; sem efeito cumulativo; 
Útil para cirurgias simples (alta no mesmo dia); 
Baixa incidência de náusea e êmese; 
Risco de bradicardia; 
Pode induzir a “síndrome da infusão do propofol” quando administrado em doses elevadas por períodos prolongados (acidose metabólica, necrose muscular, hipercalemia, falência renal).
· Tiopental 
•Barbitúrico com alta lipossolubilidade; 
•Ação imediata devido à rápida transferência através da barreira hematoencefálica; 
•Curta duração (cerca de 5 min), em razão da redistribuição, principalmente para o sistema muscular; 
•Lentamente metabolizado e com probabilidade de acumular-se na gordura corporal; 
•Margem estreita entre a dose anestésica e a dose que causa depressão cardiovascular; 
•Risco de dano tecidual se injetado acidentalmente na artéria;
· Etomidato 
•similar ao tiopental, porém metabolizado mais depressa; •menor risco de depressão cardiovascular. 
•Pode causar movimentos involuntários durante a indução e tem alta incidência de náusea; 
•Possível risco de supressão das suprarrenais.
· Quetamina 
•Bloqueia os receptores de glutamato tipo NMDA; 
•O início da ação é relativamente lento (1-2 min); 
•Poderoso analgésico; 
•produz anestesia “dissociativa”, na qual o paciente pode permanecer consciente, embora com amnésia e insensível à dor; 
•Pode causar disforia, alucinações e etc. 
•Usado em pequenos procedimentos em crianças;
COMO É FEITA A ANESTESIA GERAL?
A anestesia geral possui quatro fases: pré-medicação, indução, manutenção e recuperação.
· A fase de pré-medicação é feita para que o paciente chegue ao ato cirúrgico calmo e relaxado. Normalmente é administrado um ansiolítico (calmante) decurta duração, como o midazolam, deixando o paciente já com um grau leve de sedação. Deste modo, ele entra na sala de operação sob menos estresse.
· A fase de indução é normalmente feita com drogas por via intravenosa, sendo o Propofol a mais usada atualmente.
· Após a indução, o paciente rapidamente entra em sedação mais profunda, ou seja, perde a consciência, ficando em um estado popularmente chamado de coma induzido. O paciente apesar de estar inconsciente, ainda pode sentir dor, sendo necessário aprofundar ainda mais a anestesia para a cirurgia poder ser realizada. Para tal, o anestesista também costuma administrar um analgésico opioide (da família da morfina) como o Fentanil.
· Neste momento o paciente já apresenta um grau importante de sedação, não sendo mais capaz de proteger suas vias aéreas das secreções da cavidade oral, como a saliva. Além disso, na maioria das cirurgias com anestesia geral é importante haver relaxamento dos músculos, fazendo com que a musculatura respiratória fique inibida. O paciente, então, precisa ser intubado* e acoplado à ventilação mecânica para poder receber uma oxigenação adequada e não aspirar suas secreções.
· * Em algumas cirurgias mais rápidas, ou que não abordem o tórax ou o abdômen, pode não ser necessária intubação, ficando o paciente apenas com uma máscara de oxigênio.
· No início da fase de manutenção, os fármacos usados na indução, que têm curta duração, começam a perder efeito, fazendo com que o paciente precise de mais anestésicos para continuar o procedimento. Nesta fase, a anestesia pode ser feita com anestésicos por via inalatória ou por via intravenosa.
· Na maioria dos casos, a via inalatória é a preferida. Os anestésicos são administrados através do tubo orotraqueal na forma de gás (vapores) junto com o oxigênio, sendo absorvidos pelos alvéolos do pulmão, passando rapidamente para a corrente sanguínea.
· Alguns exemplos de anestésicos inalatórios são o óxido nitroso e os anestésicos halogenados (halotano, sevoflurano e desflurano), fármacos que são administradas continuamente durante todo o procedimento cirúrgico.
· Quando a cirurgia entra na sua fase final, o anestesista começa a reduzir a administração das drogas, já planejando uma cessação da anestesia junto com o término do procedimento cirúrgico. Se há relaxamento muscular excessivo, drogas que funcionam como antídotos são administradas.
Nesta fase de recuperação, novamente analgésicos opioides são administrados para que o paciente não acorde da anestesia com dores no local onde foi cortado.
Conforme os anestésicos inalatórios vão sendo eliminados da circulação sanguínea, o paciente começa a recuperar a consciência, passando a ser capaz de voltar a respirar por conta própria. Quando o paciente já se encontra com total controle dos reflexos das vias respiratórias, o tubo orotraqueal pode ser retirado.
Neste momento, apesar do paciente já ter um razoável grau de consciência, ele dificilmente se recordará do que aconteceu nesta fase de recuperação devido aos efeitos amnésicos dos fármacos.
ANESTESIA PARCIAL OU REGIONAL
PERIDURAL E RAQUIANESTESIAS
São indicadas para operações nas pernas, abdômen inferior (apendicite, útero, ovário, bexiga) e cesarianas. Nos dois procedimentos, o paciente pode receber a aplicação deitado, de lado ou sentado.
ANESTESIA RAQUIDIANA OU RAQUIANESTESIA
A anestesia peridural é muito semelhante a anestesia raquidiana, porém há algumas diferenças:
1- Na anestesia peridural o anestésico é injetado na região peridural, que fica ao redor do canal espinhal, e não propriamente dentro, como no caso da raquianestesia. 
2- Na anestesia peridural, o anestésico é injeto por um cateter e anestésico fica sendo administrado constantemente , enquanto na raquianestesia o anestésico é administrado por uma agulha uma única vez
3- A anestesia peridural pode continuar a ser administrada no pós-operatório para controle da dor nas primeiras horas após a cirurgia. Basta manter a infusão de analgésicos pelo cateter.
4- A quantidade de anestésicos administrados é bem menor na anestesia raquidiana.
A anestesia peridural é comumente usada durante o parto normal.
ANESTÉSICOS LOCAIS
São um grupo de agentes quimicamente semelhantes que bloqueiam reversivelmente a geração e a condução de impulsos através da fibra nervosa com que entram em contato localmente.
Resulta da capacidade de deprimir os impulsos oriundos dos nervos aferentes da pele, superfícies das mucosas e músculos, ao sistema nervoso central. 
Estes são amplamente usados em cirurgia, odontologia e oftalmologia para produzir perda da sensação dolorosa, com ou sem perda associada de outras sensações.
A cocaína, isolada das folhas de coca por Niemann em 1860, foi o primeiro anestésico geral a ser utilizado.
MECANISMO DE AÇÃO
Os anestésicos locais bloqueiam a ação de canais iônicos na membrana celular neuronal, impedindo a neurotransmissão do potencial de ação. 
A forma ionizada do anestésico local liga-se de modo específico aos canais de sódio, inativando-os e impedindo a propagação da despolarização celular.
ANESTÉSICOS LOCAIS E FARMACOCINÉTICA
* Antiarrítmico: a lidocaína é indicada nas arritmias ventriculares 
Os anestésicos locais são moléculas anfifílicas com um grupo hidrofóbico um grupo básico amina.
Os anestésicos locais são bases fracas (pKa entre 8 e 9), que provavelmente atuam na sua forma catiônica, mas precisam alcançar seu local de ação, atravessando a bainha nervosa e a membrana axônica, na forma química não ionizada.
AMINAS
· Lidocaína
· Droga padrão 
· Início de Ação: 2 a 3 min. 
· Prilocaína 
· Início de Ação: 2 a 4 min. 
· Associado a Felipressina: indicado quando há contra indicação as aminas simpaticomiméticas.
· ÉSTERES
· Procaína
· Ação curta e baixa potência 
· Rapidamente removida do local de administração pela circulação.
· Anestesia infiltrativa e procedimentos dentários. 
· Cocaína: 
· Protótipo 
· Potência média e duração média de ação 
· Anestesia oftálmica
· EFEITOS ADVERSOS