Memento_referente_a_solicitação_de_emissão_de_GE_em_OCS_credenciada

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MINISTÉRIO DA DEFESA 
EXÉRCITO BRASILEIRO 
DEPARTAMENTO-GERAL DO PESSOAL 
DIRETORIA DE SAÚDE
(Repartição do Ciorurgião-Mor / 1808) 
MEMENTO REFERENTE À SOLICITAÇÃO DE EMISSÃO DE GE EM OCS CREDENCIADA
A Seção FUSEx deverá solicitar autorização prévia para emissão de Guia de 
Encaminhamento (GE) para o Escalão Superior, conforme limite estipulado e determinado 
pelo Chefe do Departamento-Geral do Pessoal (Ch DGP), devendo atentar para os 
documentos necessários para análise, conforme o que segue: 
I - Quimioterapia (QT) e Radioterapia (RDT): 
a) Identificação do assunto no email: QUIMIO – NOME COMPLETO DO PACIENTE – Nº 
DO CICLO – DATA PREVISTA DO CICLO. Tal orientação serve para radioterapia. Exemplos: 
QUIMIO – FULANO DE TAL – 12º CICLO – 15/02/2021 
RDT – FULANA DE TAL – 1º CICLO – 18/02/2021 
b) Capeante (ANEXO A) preenchido com dados do paciente, da UG/FUSEx, da OCS,
solicitação do procedimento com informação do número do ciclo e valores estimados 
solicitados; 
c) A solicitação deve ser enviada com antecedência (mínimo de 10 dias antes da data
prevista para terapia) para possibilitar a análise do processo e não atrasar a autorização; 
d) Relatório médico do médico assistente atualizado com justificativa da solicitação,
informando o número do ciclo solicitado, número de ciclos previstos, intervalo previsto 
entre cada ciclo e a data prevista para administração da terapia. Tal relatório deve ser 
homologado por médico auditor militar da UG/FUSEx; 
e) Prescrição atualizada da Quimioterapia ou radioterapia;
f) A prescrição deve considerar medicações em miligramagem;
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g) Verificar a pertinência da indicação da quimioterapia, conforme orientações do Protocolo 
de Oncologia do Exército Brasileiro (disponível na página eletrônica da D Sau); 
h) Verificar se o medicamento tem registro na ANVISA;
i) Orçamento atualizado, com informação dos parâmetros contratuais vigentes (ex.:
Brasíndice, CMED, taxa de comercialização contratual), assinado pelo responsável da 
auditoria prévia; 
j) Exames que subsidiem o pedido para 1ª solicitação de quimioterapia ou radioterapia;
k) Nos casos de mudança do esquema de quimioterapia, a UG/FUSEx deverá encaminhar
relatório médico com justificativa da mudança terapêutica e exame relacionado; 
l) A autorização para realização de quimioterapia ou radioterapia deverá ser mensal; e
m) Caso a medicação solicitada não esteja prevista no Protocolo de Oncologia do Exército 
Brasileiro, a UG/FUSEx deverá solicitar parecer da Câmara Técnica de Oncologia do EB para 
D Sau, via Canal de Comando, por correio eletrônico. 
II - Hemodiálise: 
Identificação do assunto no email: HEMODIÁLISE – NOME COMPLETO DO PACIENTE 
– MÊS DE REFERÊNCIA. Exemplo:
HEMODIÁLISE – FULANA DE TAL – FEVEREIRO/2021
a) Capeante (ANEXO A) preenchido com dados do paciente, da UG/FUSEx, da OCS,
solicitação do procedimento com período solicitado e valores estimados solicitados;
b) A solicitação deve ser enviada com antecedência para possibilitar a análise do processo e
não atrasar a autorização;
c) Relatório do médico assistente atualizado com justificativa da solicitação, informando
tipo de terapia de substituição renal indicada, número de sessões semanais, medicações 
previstas e datas definidas para administração da terapia. Tal relatório deve ser homologado 
por médico auditor militar da UG/FUSEx; 
d) Caso seja indicada terapia domiciliar, enviar relatório médico atualizado da auditoria
concorrente da UG/FUSEx referente à visita in loco; 
e) Prescrição medicamentosa atualizada da hemodiálise, considerando medicações em
miligramagem; 
f) Orçamento atualizado, com informação dos parâmetros contratuais vigentes (ex.:
Brasíndice, CMED, taxa de comercialização contratual), assinado pelo responsável da 
auditoria prévia; 
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g) Exames que justifiquem o pedido; e
h) A autorização para realização da Hemodiálise deverá ser mensal.
III - Procedimento cirúrgico eletivo 
a) Identificação do assunto no email: ELETIVO – NOME COMPLETO DO PACIENTE – NOME
DO PROCEDIMENTO – UG/FUSEx SOLICITANTE. Exemplo:
ELETIVO – FULANA DE TAL – HISTERECTOMIA TOTAL – (IDENTIFICAR UG/FUSEx) 
b) Capeante (ANEXO A) preenchido com dados do paciente, da UG/FUSEx, da OCS,
solicitação do procedimento e valores estimados solicitados;
c) Relatório do médico assistente (OCS) com justificativa para o procedimento, honorários
solicitados e a descrição da OPME (com quantidade) a ser utilizada; 
d) Relatório do médico auditor/especialista da UG/FUSEx homologando (ou não) a
solicitação do procedimento; 
e) Laudos e imagens de exames pré operatórios que justifiquem o pedido;
f) 03 (três) orçamentos de fornecedores diferentes ou informação de acordo com cláusula
contratual vigente; 
g) Informação de taxa de comercialização contratual de OPME. O valor de OPME solicitado 
deve considerar a taxa; 
h) Ata da Comissão de Ética (se for o caso); E
i) Demais documentos que a auditoria prévia da UG/FUSEx julgue necessário.
IV- Atenção Domiciliar
a) Identificação do assunto no email: ATENÇÃO DOMICILIAR – NOME COMPLETO DO
PACIENTE – PERÍODO SOLICITADO – UG/FUSEx SOLICITANTE. Exemplo: 
ATENÇÃO DOMICILIAR – FULANA DE TAL – NOVEMBRO/2020 – (IDENTIFICAR UG/FUSEx) 
b) Capeante (ANEXO A) preenchido com dados do paciente, da UG/FUSEx, da OCS, 
solicitação do procedimento com período e valores estimados solicitados; 
c) Plano Terapêutico de Cuidados em Domicílio (PTCD) composto de: Relatório atualizado da 
equipe multidisciplinar da OCS que prestarão assistência ao beneficiário; 
d) Cópia da prescrição médica do período;
e) Relatório da auditoria concorrente da Unidade Gestora;
f) Tabela de Avaliação para Planejamento de Atenção Domiciliar (NEAD) atualizada;
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g) Proposta Terapêutica Orçamentária (PTO) homologada pela auditoria prévia da
UG/FUSEx. A Proposta Terapêutica Orçamentária deverá ser analisada, conforme pedido 
médico e homologada pela equipe de auditoria prévia da Unidade Gestora, para fins de 
verificação de valores acordados por meio de contrato; 
h) Relatório de Desospitalização no caso da admissão do beneficiário na Atenção 
Domiciliar; e 
i) Termo de Adesão para admissão na Atenção Domiciliar.
V- Prorrogação de internação
a) Identificação do assunto no email: PRORROGAÇÃO CLÍNICA – NOME COMPLETO DO
PACIENTE – PERÍODO SOLICITADO. Exemplo: 
PRORROGAÇÃO CLÍNICA – FULANA DE TAL – 10/01/2020 A 25/01/2020 
b) Capeante (ANEXO A) preenchido com dados do paciente, da UG/FUSEx, da OCS, 
solicitação do procedimento, período e valores estimados solicitados; 
c) Relatório do médico auditor justificando a internação/prorrogação, informando a data de 
admissão e o período solicitado para prorrogação (auditoria concorrente); 
d) Estimativa de custo da internação (item a item), de acordo com o contrato vigente;
e) Períodos que incluam procedimentos cirúrgicos realizados na urgência/emergência (sem
autorização prévia) não são passíveis de solicitação de prorrogação clínica. Estes serão 
autorizados pela UG/FUSEx (conforme DIEx nº 55, de 18 de maio de 2016), e 
f) A internação clínica ou cirúrgica realizada em caráter de urgência/emergência, a primeira 
parcial da fatura deverá ser autorizada pela UG/FUSEx (conforme DIEx nº 55, de 18 de maio 
de 2016). 
VI- Majoração dos valores das faturas autorizadas previamente
a) Identificação do assunto no email: MAJORAÇÃO – NOME COMPLETO DO PACIENTE –
PERÍODO SOLICITADO. Exemplo: 
MAJORAÇÃO – FULANA DE TAL – 10/12/2020 A 25/01/2021 
b) Capeante (ANEXO A) preenchido com dados do paciente, da UG/FUSEx, da OCS, 
solicitação do período a ser majorado e valores solicitados; 
c) Informar o período, o número da autorização emitida e valor autorizado previamente 
referente ao procedimento ou internação que se quer majorar; 
d) Relatório de Auditoria (assinado e carimbado conforme NAuMEx);
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e) Fatura/conta hospitalar auditada (assinada e carimbada conforme NAuMEx);
f) Relatório médico justificando o valor pós faturado maior que o valor previamente
autorizado; e 
g) No caso de acréscimo de OPME, anexar o relatório médico justificando o acréscimo, a 
cópia da descrição cirúrgica e a evidência de uso do material (cópia das etiquetas ou 
embalagens); 
VII- Processos auditados
a) Identificação do assunto no email: FATURA AUDITADA – NOME COMPLETO DO PACIENTE
– PERÍODO SOLICITADO. Exemplo:
FATURA AUDITADA – FULANO DE TAL – 10/12/2020 A 25/01/2021 
b) Capeante (ANEXO A) preenchido com dados do paciente, da UG/FUSEx, da OCS, 
solicitação do período faturado e valores solicitados; 
c) Relatório médico detalhado;
d) Relatório de Auditoria (assinado e carimbado conforme NAuMEx);
h) Fatura/conta hospitalar auditada (assinada e carimbada conforme NauMEx); e
i) No caso de procedimento cirúrgico realizado na urgência/emergência, além das
documentações acima, o processo deverá conter cópia da descrição cirúrgica, quando 
disponível , a evidência de uso do material (cópia das etiquetas ou embalagens) e 
exames que subsidiaram a intervenção cirúrgica na urgência. 
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ANEXO A 
IDENTIFICAÇÃO DOS PROCESSOS (CAPEANTE) 
Nome do Beneficiário: 
Post/Grad: 
CPF / Siape / Prec - Cp: 
OM/OMS: 
OCS credenciada: 
Nome do Procedimento solicitado: 
Especialidade: 
Urgência ou Emergência: ( ) Sim ou ( ) Não 
Período de Internação: 
Valor Estimado / Sem OPME: R$ 
OPME: R$ 
Pacote: (se for o caso): R$ (INFORMAR O QUE INCLUI O PACOTE, NO PROCESSO) 
Glosa: R$ (SE FOR CASO DE CONTA FATURADA) 
Valor Final: R$ 
Informar se é a primeira solicitação da Guia: ( ) Sim ou ( ) Não 
Informar o n° da autorização anterior: 
Justificativa da solicitação: 
Conselho do Profissional Solicitante: 
Assinatura e carimbo do profissional solicitante: